全民健康保險
臺北高等行政法院(行政),訴字,103年度,1503號
TPBA,103,訴,1503,20150128,1

臺北高等行政法院判決
103年度訴字第1503號
104年1月7日辯論終結
原 告　瑞士藥廠股份有限公司
代　表　人　羅文秀
訴訟代理人　蘇嘉瑞　律師
　陳伊盈　律師
　王晨桓　律師
被 告　中央健康保險署
代　表　人　黃三桂
訴訟代理人　洪瑞燦　律師
上列當事人間全民健康保險法事件，原告不服衛生福利部中華民
國103年7月31日衛部法字第1030113932號訴願決定，提起行政訴
訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣被告（原中央健康保險局，民國99年1 月1 日 改制為行政院衛生署中央健康保險局，102 年7 月23日改制 為衛生福利部中央健康保險署）前以97年8 月25日健保審字 第0970012484號函，通知包括原告在內之416 家藥商，進行 96年第4 季至97年第2 季銷售資料之申報作業；嗣以98年7 月16日健保審字第0980095220號公告「全民健康保險第6次 年度藥品支付價格調整原則」（下稱第6 次藥價調整原則） ，依據該調整原則及藥商申報之銷售資料，調整各項藥品支 付價格，並於98年7 月16日函知個別藥品許可證持有藥商其 藥價調整結果，自98年9 月1 日生效，復於98年8 月24日公 告改自98年10月1 日生效。被告於其後進行96年第4 季至97 年第3 季藥商申報資料與醫事服務機構之申報資料及同成分 、同劑型藥品間不同藥商之申報資料比較，經分析及判讀後 ，篩選出原告及其子公司（包括瑞國有限公司、瑞友有限公 司、泰和貿易股份有限公司、濟時藥品股份有限公司、捷瑞 有限公司、瑞誠有限公司及忠大藥行有限公司等）之申報資 料異常，疑涉隱匿交易價格之情形，將上開異常資料檢送臺 灣臺南地方法院檢察署（下稱臺南地檢署）偵辦，經該署檢 察官於101 年11月30日以100 年度偵字第2448號、第10801 號、第11582 號、第3521號及第7290號緩起訴處分書（下稱 臺南地檢署緩起訴處分書），確認原告就B.B.CAP.150mg （ 健保代碼Z000000000）及Zorimin F.C.tablets 10mg（健保



代碼Z000000000）等2 項藥品為不實申報。被告嗣比對原告 與其子公司原申報資料，及經臺南地檢署調查後提出之實際 銷售資料，認定除上述2 項藥品外，尚有159 項藥品於部分 院所96年10月至97年9 月之市場平均交易價格，原申報資料 有高於實際銷售資料之情形，而依全民健康保險藥物給付項 目及支付標準（下稱藥物支付標準）第74條規定，以102 年 1 月9 日健保審字第1010042939A 號函（下稱被告 102 年1 月9 日函），請原告就上述共計161 項藥品涉有不實申報情 形提出說明，原告則以102 年1 月29日瑞會字第0001號函， 說明除B.B.CAP. 150mg等2 項藥品外，其他品項係因折讓單 之開立存有瑕疵，並非故意行為所致。被告依其於101 年9 月26日訂定之「有關藥商於部分院所原申報資料之加權平均 價格（WAP ）高於更正後實際交易資料之加權平均價格（ WAP ），而地檢署處分書或起訴書未記載屬不實申報品項之 處理原則」審查後，認定上述161 項藥品中，共有53項藥品 非屬不實申報品項，就其餘108 項不實申報藥品及其相關品 項、合計109 項藥品（下稱系爭藥品），則依藥物支付標準 規定，以102 年6 月25日健保審字第1020035623號函（下稱 核定函），核定該函附件項號1 、2 、6 至82、108 、109 等藥品不列入給付，附件項號3 至5 、83至107 等藥品則調 降藥價，並自102 年10月1 日生效；嗣以同年7 月31日健保 審字第1020026546B 號函（下稱更正函），將核定函中「第 6 次原核定價格」及「更正後第6 次應核定價格」欄位顯示 至小數點下第一位之數字，更正為顯示至小數點下第二位。 原告不服，提起訴願復經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。二、原告主張：
㈠核定函及更正函係針對原告依全民健康保險法（下稱健保法 ）第51條及藥物支付標準，申請收載於前開藥物支付標準之 系爭藥品，作成27項藥品支付價格調降及82項藥品不列入健 保給付範圍1 年之處理，內容對持有藥品許可證之原告所享 被告核定健保給付之法律上權利，顯已造成影響，應屬行政 處分，且原告為上開處分之相對人。退步言之，縱認上開處 分性質上為對物之不利處分，然該處分將原告經被告核定健 保給付價格之系爭藥品，予以調降價格甚至取消原本健保給 付，已導致原告權利或法律上之利益受影響，則原告亦屬上 開處分之法律上利害關係人，具備提起本件行政訴訟之當事 人適格。
㈡原告於刑事偵查程序中業已提出正確銷售資料，且被告以10 2 年1 月9 日函通知原告陳述意見後，原告亦已依藥物支付 標準第74條規定，於法定期間補齊正確資料，所提更正後申



報資料，除B.B.CAP.150mg （Clindamycin ）及Zorimin F. C. Tablets 10mg兩項係由被告依其調查資料更正外，其餘 159 項藥品均採用原告提出之數據資料，足見被告收受原告 所提前開資料後，均肯認原告就其餘159 項藥品所提數據資 料之正確性與合理性，被告竟以原告未主動確認更正為由， 作成核定函與更正函，顯非合法。
㈢依藥物支付標準第73條規定，藥商之申報行為必須有墊高市 場平均交易價格之情形，被告始得就其持有許可證之藥品作 成不列入健保給付或調降健保給付價格之處分。原處分附表 第43項Mycocin Cream （藥品代碼：Z000000000）、第66項 Ikodin Capsules 500mg （Cephalexin）（藥品代碼：Z000 000000）、第71項likodin Capsules 500mg（Cefadroxil） （藥品代碼：Z000000000）、第75項Fuyou Tablets 500mg （藥品代碼：Z000000000）、第76項Lincomycin Injection （藥品代碼：Z000000000）、第103 項Uliden Tablets 100mg （藥品代碼：Z000000000 ）、第106 項Uliden Capsules 300mg（藥品代碼：Z000000000）等藥品之申報數 據雖有錯誤，惟被告未將原告原始申報資料中較更正後申報 資料低報部分納入，僅計算高報部分，以致該7 項藥品於加 總計算後，實際上係降低市場平均交易價格，卻仍遭被告認 定有墊高市場平均交易價格之情而為處分，則核定函認定事 實之基礎，自屬錯誤。
㈣核定函及更正函未核實計算系爭159 項藥品有無墊高市場平 均價格與其具體數額，一律以不納入健保給付或調降藥價8 折之方式調整藥價，其性質係屬對原告過去不實申報行為予 以制裁之行政罰，依處罰法定原則，須有作用法之授權始得 為之，被告率以性質上僅屬行政規則之第6 次藥價調整原則 作為刪降健保給付藥價之依據，自屬違法。縱認上開處分係 屬對物之管制性不利處分而不具裁罰性，被告未核實計算原 告申報之藥品究竟有無墊高市場交易平均價格，卻一律賦予 不納入健保給付或調降藥價8 折之法律效果，以致有核定函 附件第47項之藥品，實際銷售總額占該藥品之銷售總額GWAP 未達1 ％，卻仍被核定不納入健保給付之情形，顯屬過苛， 有違比例原則。
㈤並聲明：撤銷訴願決定、核定函及更正函。
三、被告抗辯：
㈠核定函及更正函僅對與被告簽約之保險醫事服務機構發生效 力，對於非給付對象之原告，並未直接公法上效力，故僅屬 事實通知，並非行政處分；原告未來縱受有損害，亦係源自 其與保險醫事服務機構就系爭藥品訂定之買賣契約，並非直



接因被告以核定函調整該等藥品之給付價格所致。 ㈡被告作成核定函及更正函，所根據之藥物支付標準，係依健 保法第41條第2 項所訂定，為法規命令，且該2 函係在對藥 品進行管制，非對藥商所為裁罰性處分，自無原告所稱違反 法律保留原則、處罰法定原則或授權明確性之問題。又依藥 物支付標準，被告對於持有許可證之藥商不實申報之情形， 僅有「不列入健保給付範圍1 年」及「調降藥品支付價格」 2 種處理方式，原告主張被告應核實計算原告實際墊高之藥 品價格數額後，據以核定價格，否則有違比例原則云云，與 藥物支付標準之規定不符，自非可採；至於核定函及更正函 附件第47項之藥品，原告之實際銷售總額占該藥品之銷售總 額GWAP未達1 ％，乃因該藥品於市場上與原告競爭者眾多， 銷售量大，原告據此主張該藥品不應遭核定不予健保給付， 並非可採。再者，被告在第6 次藥價調整原則於98年10月1 日生效前，曾數度通知原告應據實申報藥品銷售資料，於98 年7 月16日發函，通知個別藥品許可證持有藥商其藥價調整 結果時，亦說明被告正進行藥價調查正確性之查核作業，如 經查屬不實申報品項將依規定辦理；惟原告於藥價調整前至 調整後之申復期間，皆未提出其原申報資料有誤，直至臺南 地檢署進行偵查後，才提出實際交易資料。且被告於刑事偵 查終結後，係為給予原告確認有無未如實申報藥價之機會， 故依藥物支付標準第74條序文規定，以102 年1 月9 日函通 知原告，並非表示被告對原告先前申報不實之行為，若原告 依其通知再提出說明補齊資料後，即不予處理，否則無異鼓 勵藥商先為不實申報，待通知後再提出正確資料。 ㈣原告就核定函及更正函附件項次第43、66、71、75、76、10 3 、106 等7 項藥品提出之原申報資料，嗣經其更正後，部 分平均銷售價格雖高於更正前，惟因其未墊高市場平均交易 價格，依藥物支付標準第73條規定，被告於計算正確之WAP 及GWAP時，仍以原申報資料計算。至於原告及其子公司對於 核定函及更正函附件之其他藥品所提原申報資料與實際交易 金額之WAP 及GWA 影響結果時，被告於訴願階段提出答辯書 時，已以附表方式提供予原告，原告別無其他指摘，足見被 告核定結果並無違誤。
㈤並聲明：駁回原告之訴。
四、如事實概要欄所載之事實，有改制前中央健康保險局97年8 月25日健保審字第0970012484號函、98年7 月16日健保審字 第0980095220號公告之第6 次藥價調整原則、98年7 月16日 健保審字第0980095220A 號函、臺南地檢署檢察官緩起訴處 分書、被告102 年1 月9 日函、原告102 年1 月29日瑞會字



第0001號函、原處分書及訴願決定書，附本院卷第128 、12 9 、131 至141 、192 至197 、18至68、75至90頁可稽，且 為兩造所不爭執，堪信為真實。
五、經核本件爭點為：核定函及更正函是否為行政處分？若是， 被告認該2 函文附件所示之系爭藥品，屬第6 次藥價調整之 不實申報品項，依藥物支付標準規定，核定附件項號1 、2 、6 至82、108 、109 等藥品不列入給付，另調降項號3 至 5 、83至107 等藥品之價格，並自102 年10月1 日生效，有 無違法？經查：
㈠按健保法第41條第2 項規定：「藥物給付項目及支付標準， 由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫 事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關 專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」 改制前行政院衛生署依前揭法律規定授權，於101 年12月28 日修正、102 年1 月1 日施行之藥物支付標準第2 條規定： 「全民健康保險支付及給付之藥物，以記載於本標準者為限 。」第4 條第1 、6 項規定：「（第1 項）本標準未收載之 品項，由藥物許可證之持有廠商或保險醫事服務機構向保險 人建議收載，並檢具本保險藥物納入給付建議書，新藥及新 功能類別特殊材料品項者，其建議書應含財務衝擊分析資料 ，經保險人同意後，始得納入支付品項；前述品項保險人應 依本標準之收載及支付價格訂定原則，並經全民健康保險藥 物給付項目及支付標準共同擬訂會議（以下稱藥物擬訂會議 ）擬訂後，暫予收載。……（第6 項）保險人每年將暫予收 載結果，報請主管機關公告收載於本標準中。」第73條規定 ：「所稱不實申報係指申報資料有下列情事之一，致墊高市 場平均交易價格者：一、未申報贈藥量或交易金額未扣除折 讓者。二、僅申報部分院所交易資料者。三、其他足以影響 調查結果正確性或完整性之情節。」第74條第1 款規定：「 未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商 ……後，自發文日期3 週內未補齊正確資料或提出合理說明 者，以下列方式處理：一、藥商㈠未申報或不實申報品項無 同成分、同劑型其他產品可供替代，致影響民眾用藥權益者 ：以該品項之加權平均價格之0.8 倍調整且不得高於現行健 保支付價格0.8 倍。……㈢不實申報品項有同成分、同劑型 其他產品可供替代者：⒈不實申報不影響藥價調整結果者： 調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8 倍調整且不得高 於現行健保支付價格0.8 倍）。⒉不實申報會影響藥價調整 結果者，按下列方式處理：⑴不實申報者為下列情形之一者 ：該品項不列入健保給付範圍1 年（含標準包裝規格）①許



可證持有藥商。②許可證持有藥商相關子公司。……」揆諸 前揭規定，可知藥品須經被告同意收載於藥物支付標準，始 可獲得全民健康保險支付，且經收載於該標準之藥品，事後 如經被告查證有市場價格申報不實，致墊高市場平均交易價 格者，被告得決定將該品項藥品不列入健保給付或調降藥價 ，此等決定對於藥品許可證持有廠商之權益均發生不利之法 律效果，自屬行政處分。原告為核定函及更正函附件所列系 爭藥品之許可證持有廠商，被告以該2 函將原已收載公告為 全民健康保險支付之系爭藥品，改為不列入全民健康保險給 付範圍或調降藥價，揆諸上開說明，自屬行政處分。是原告 主張核定函及更正函侵害其權利或法律上利益，其得提起本 件訴訟請求撤銷，於法尚無不合，被告抗辯：核定函及更正 函（下合稱原處分）對原告而言僅屬事實通知，不生行政處 分之效力，原告提起本件行政訴訟，並非合法云云，即無足 取。
㈡次查，被告前於97年8 月25日通知包括原告在內之藥品許可 證持有廠商，進行96年第4 季至97年第2 季銷售資料之申報 作業，嗣於98年5 月4 日再發函督促各藥品供應商應於發文 日起2 週內依規定完成申報；惟經被告於第6 次藥價調整原 則自98年10月1 日生效後，就原告與其子公司申報資料進行 分析及判讀結果，認為原告及其子公司疑涉隱匿交易價格， 函送臺南地檢署偵辦，經該署檢察官以原告實際負責人廖欽 龍、會計部門主管蔡又仁、會計胡蕙齡及原告子公司之會計 李美慧等人，於辦理B.B. CAP. 150mg （健保代碼Z0000000 00）及ZoriminF.C. tablets 10 mg （健保代碼Z000000000 ）等2 項藥物之銷售資料申報時，隱匿藥品銷售資料之折讓 金額，將此不實藥品銷售資料登載於附隨其業務而製作之電 磁紀錄，持向被告申報，共同涉犯行使業務上登載不實文書 及詐欺取財等刑事罪嫌，惟念及上述4 人均坦承犯行，且除 廖欽龍以外之另3 人均為公司員工，被迫聽命行事，未直接 獲得不法利益，犯罪情節輕微；至廖欽龍雖為始作俑者，然 於偵查中就未調查之其他藥品品項自動如實更正申報藥品銷 售資料，供被告得以再次全面性調降藥價，犯後態度良好等 情，對其4 人作成上述緩起訴處分。嗣被告比對原告與其子 公司原申報資料，及經臺南地檢署調查後提出之實際銷售資 料，認定除上述2 項藥品外，尚有159 項藥品於第6 次藥價 調整之申報作業有不實申報情事，以102 年1 月9 日函通知 原告應於3 週內以書面陳述意見，原告則於102 年1 月29日 提出陳述意見及說明書，表示除臺南地檢署緩起訴處分書認 定其申報不實之2 項藥品外，其他品項係因折讓單之開立存



有瑕疵，並非故意行為所致等情，有改制前中央健康保險局 97年8 月25日健保審字第0970012484號函、98年5 月4 日健 保審字第0980032286-A號函、臺南地檢署緩起訴處分書、被 告102 年1 月9 日函、原告陳述意見及說明書，附本院卷第 128 至130 、192 至197 、18至29頁足憑。參諸原告上開陳 述意見及說明書，對系爭藥品之銷售價格有不實申報行為， 並無爭執，僅表示非出於故意，則被告先依其內部針對原申 報資料及實際交易資料有差異，但地檢署處分書或起訴書未 記載屬不實申報品項之處理原則予以審查後，認定上述161 項藥品中，共有53項藥品非屬不實申報品項（參見核定函說 明四，本院卷第29頁），繼而以原處分核定系爭藥品中，如 原處分附件項號1 、2 、6 至82、108 、109 等藥品不列入 給付，附件項號3 至5 、83至107 等藥品則調降藥價，揆諸 前揭規定，尚無不合。
㈢原告雖主張：伊已於刑事偵查程序中提出正確銷售資料，復 依被告102 年1 月9 日函通知，於3 週內補齊正確資料，被 告竟以伊未主動確認更正為由，作成原處分，顯屬違法云云 。惟查，藥物支付標準係依健保法第41條第2 項授權而訂定 ，其目的在實現該法立法意旨，建立合理之健保給付藥品品 項選擇及定價機制，俾使全民健保醫療服務之提供與健保成 本有所平衡，全民健康保險之制度方能長遠；依該標準第67 條規定：「藥品支付價格調整目標如下：一、逐步縮小智慧 財產權或品質較無爭議之同成分、同含量、同規格、同劑型 藥品之價差。二、逐步調整藥品支付價格，使更接近藥品市 場實際之加權平均銷售價格。」則為達上開目標，自有調查 藥品市場實際交易價格之必要，同標準第71、72條因而分別 規定「藥品市場實際交易價格調查之方法」、「機動性藥品 市場實際交易價格調查」，課予直接銷售特約醫事服務機構 之所有藥品供應商，按季申報藥品銷售資料之協力義務，以 協助被告正確判斷市場交易價格，作成合理之藥價核定；故 藥品供應商所申報藥價，未能反應藥品之市場價格，致被告 無從判斷應支付價格時，除該藥品具有不可取代性外，被告 即有必要將藥品除名於藥物支付標準之外，或者適當調降藥 品支付價格，藉此控制健保成本，避免藥價黑洞。至於藥物 支付標準第74條規定被告對於不實申報之藥品，應掛號通知 藥品許可證持有藥商於發文日期3 週內補齊正確資料或提出 合理說明，僅係給予藥品供應商確認是否真有未如實申報情 事之機會，非謂藥商如不實申報在先，惟嗣經被告通知，於 3 週內補齊正確資料或提出合理說明，被告即不得對其不實 申報之藥品予以除名於藥物支付標準外或者調降價格，否則



與藥物支付標準之制定，在使被告得以正確評估藥品應支付 價格之目的，顯有違背。被告於第6 次藥價調整作業進行前 ，曾多次通知原告據實申報藥品銷售資料，其中於98年7 月 16日所發健保審字第0980095220A 號函，通知個別藥品許可 證持有藥商第6 次藥價調整原則時，亦說明被告正進行藥價 調查資料正確性之查核作業，如經查證屬不實申報之藥品品 項，將依該函公告之規定辦理，有上開函附本院卷第139 頁 可參，是被告已促請原告盡據實申報藥價之義務。惟依原告 102 年1 月29日陳述意見及說明書，可知其並未據實申報， 致被告核定藥價有困難，依上說明，被告於此際即得依據藥 物支付標準第74條第1 款規定，就原告不實申報之藥品作成 除名或調價等處分，此與原告接獲被告依同條所為通知後， 是否於3 週內補齊正確資料或提出合理說明無關。是原告主 張：伊已依被告102 年1 月9 日函之通知，於同年月29日提 出陳述意見及說明書，補齊正確資料，被告竟以其未主動確 認更正為由，以原處分核定系爭藥品不列入健保支付或調降 價格，係屬違法云云，尚無可採。
㈣原告復主張：原處分係對伊過去不實申報行為予以制裁，依 處罰法定原則，須有作用法之授權始得為之，被告率以性質 上僅屬行政規則之第6 次藥價調整原則作為刪降健保給付藥 價之依據，自屬違法；縱認原處分不具裁罰性質，被告未核 實計算伊就系爭藥品申報之金額，有無墊高市場平均價格與 其具體數額，復未斟酌伊就原處分附件項號47所示藥品之銷 售數額，僅占該藥品同分組同分類藥品銷售總額不及1 ％之 情，一律以不納入健保給付或調降藥價8 折之方式調整藥價 ，有違比例原則云云。然查：
⒈原處分中之核定函，於主旨及說明一均明確記載係依藥物支 付標準之規定辦理相關藥品之支付價格處理作業之意旨；另 觀諸原處分附件項號1 至108 之說明欄所載：依原告於檢調 單位查核後提出之實際交易資料比對原申報資料，確認該等 品項於96年10月至97年9 月之平均市場交易價格有墊高之情 形，故依藥物支付標準規定作以下處理：Ⅰ、附件項號1 、 2 、6 至82、108 之藥品，因不實申報影響藥價調整結果， 故取消健保給付；Ⅱ、附件項號3 至5 之藥品，因無同成分 、同劑型其他產品可供替代，故於加權平均價格0.8 倍與現 行支付價0.8 倍二者中取最低價而為調整；Ⅲ、附件項號83 至107 之藥品，因不實申報未影響藥價調整結果，故於同分 組品項最低價0.8 倍及現行支付價0.8 倍中取最低價而為調 整等語，可知被告就原告不實申報之系爭藥品，係分別各該 藥品有無同成分、同劑型其他產品可供替代，及不實申報是



否影響藥價調整結果等情形，而為上述Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ之處置， 經核與藥物支付標準第74條第1 款第㈢目第⒉點之⑴、①② 、同條款第㈠目及同條款第㈢目第⒈點等規定，悉相符合； 又原處分就附件項號109 之藥品，於說明欄載明因藥品許可 證廢止，而將支付價歸零，經核亦與藥物支付標準第11條第 1 項第1 款有關必須取得藥品許可證之藥品，始得納入全民 健康保險給付之規定一致。是由原處分以上內容，清楚顯示 其作成之法令依據為藥物支付標準第74條第1 款及第11條第 1 項第1 款等規定，而藥物支付標準係健保法之主管機關即 改制前行政院衛生署，依據健保法第41條第2 項規定之授權 而訂定，性質為法規命令，位階與所授權之法律相同，故非 屬行政程序法第159 條所定行政規則，是原告指稱被告率以 性質為行政規則之第6 次藥價調整原則，作為刪降健保給付 藥價之依據云云，容有誤會，無可採憑。
⒉次查，藥物支付標準考量藥品是否具有替代性及協力義務違 反影響核價結果之程度等因素，決定是否將藥品除名或調降 ，符合健保藥品費用給付制度之本旨，即對藥品品質及價格 予以管控，以謀求國民健康與健保成本之平衡，並未逾越母 法授權之範圍；且被告所為除名及調降價格之處分，主要在 確保健保體系之正常運作，非以之作為對藥品供應商違反協 力義務之行政裁罰，此由該標準第74條係稱：「未申報或不 實申報之藥品，……以下列方式處理」，並未使用行政裁罰 之法制用語，且該條所定協力義務違反主體，與受除名或調 降藥價不利處分之相對人，並非全然相應等情，即可明瞭。 故被告將不實申報藥品不列入支付品項或調降支付價格，係 為控制健保成本，避免藥價黑洞之具有合目的性、必要性之 規制措施，雖其結果對藥商具有經濟上之不利益，惟非屬裁 罰性質之行政處分，原告另主張：原處分具有裁罰性質，卻 無法律依據，有違處罰法定原則云云，並無足取。又依藥物 支付標準第74條第1 款第㈠目、第㈢目之⒈及⒉⑴①②等規 定，被告對於許可證持有藥商及其相關子公司申報不實之藥 品，僅得根據各該藥品有無其他產品可供替代，及不實申報 是否影響藥價調整等情形，作成不列入健保給付價格1 年或 調降藥品支付價格（不得高於現行健保支付價格0.8 倍）之 處分，該標準並未賦與被告得以不實申報行為墊高藥品市場 平均交易價格之實際數額為基準，作成調降藥價處分，或可 因藥商就特定藥品之銷售數額偏低，即不依前揭條文為處置 之權限，則原告復指稱被告未核實計算原告就系爭藥品不實 申報之金額有無墊高市場平均交易價格與其具體數額，一律 以不納入健保給付或調降藥價8 折之方式調整藥價，復未斟



酌原告就原處分附件項號47所示藥品之銷售數額，僅占該藥 品同分組分類藥品銷售總額不及1 ％等情，仍將該項藥品不 予列入健保給付範圍，有違比例原則云云，亦非可採。 ㈤原告再主張：被告計算伊就系爭藥品申報之金額，有無墊高 市場平均交易價格時，未將伊原始申報資料中，較更正後申 報資料「低報」部分納入，僅計算「高報」部分，致使原處 分附件項號43、66、71、75、76、103 、106 等7 項藥品之 申報金額加總計算後，實際上係降低市場平均交易價格，卻 仍遭被告認定有墊高市場平均交易價格之情形，故原處分認 定事實之基礎，顯有違誤云云。惟依前揭藥物支付標準第73 條規定可知，被告判斷藥品供應商對藥品銷售資料申報不實 ，是否導致該藥品市場之平均交易價格被墊高，乃以各藥品 供應商申報之藥品銷售資料為準，至於被告經調查發現藥商 申報不實，致使藥品市場平均交易價格遭墊高，依藥物支付 標準第74條第1 款規定所為通知，僅係給予該藥商陳述意見 之機會，該藥商於受通知後，縱使補提正確之藥品銷售資料 ，亦非得取代原先之不實申報資料，故該事後補提之正確資 料，對於被告依各藥商之原始申報資料計算之「藥品市場平 均交易價格」，不生任何影響。依原告所提起訴狀附表1至7 顯示，原告與其子公司就原處分附表第43、
66、71、75、76、103 、106 等7 項藥品，最初申報之銷售 資料（下稱原始申報資料），及於接獲被告102 年1 月9日 通知後補提之更正資料（下稱更正資料），對於下列醫療院 所之藥品售價，即：㈠原處分附件第43項所示藥品：關於原 告對「蕭志文醫院」、「泓安醫院」及「雙喜婦產科診所」 之售價部分。㈡原處分附件第66項所示藥品：關於原告對「 育仁醫院」、「三和診所」及「鐘耳鼻喉科診所」之售價部 分。㈢原處分附件第71項所示藥品：關於原告子公司瑞國有 限公司對「臺東縣綠島鄉衛生所」，及原告對「蕭志文醫院 」、「佳欣婦幼醫院」、「萬丹社區診所」、「東河診所」 之售價部分。㈣原處分附件第75項所示藥品：關於原告子公 司捷瑞有限公司對「李皮膚科診所」，及原告對「長庚醫療 財團法人林口長庚醫院」、「劉光雄醫院」之售價部分。㈤ 原處分附件第76項所示藥品：關於原告對「顏威裕醫院」、 「德仁醫院」、「劉光雄醫院」、「重安醫院」之售價部分 。㈥原處分附件第103 項所示藥品：關於原告子公司忠大藥 行有限公司（下稱忠大公司）對「莊福仁內科診所」、「大 隱診所」、「呂醫師家庭醫學科診所」、「健康101 診所」 、「金台診所」，泰和貿易股份有限公司對「苑芝珊診所」 ，捷瑞有限公司對「太陽診所」、「穎宣診所」、「洪宗鄰



醫院」、「祥安診所」，瑞國有限公司對「惠仁醫院」、「 高揚威家醫科診所」、「沁田診所」、「南山醫院」，瑞友 有限公司對「李安迪診所」、「建佑醫院」、「穎宣診所」 、「銘亮診所」、「永安家庭醫學科診所」、「黃活診所」 、「明德醫院」，瑞誠有限公司對「明德醫院」、「穎宣診 所」、「賢德醫院」、「仁禾診所」、「高銘診所」、「夏 幸賢診所」，濟時藥品股份有限公司對「育仁醫院」、「陳 皇霖診所」，及原告對「賢德醫院」之售價部分。㈦原處分 附件第107 項所示藥品：關於原告子公司忠大公司對「仁和 診所」，捷瑞有限公司對「楊國君診所」、「盧堂安診所」 ，瑞國有限公司對「吳國欽內科診所」，瑞友有限公司對「 保羅診所」、「林智生診所」，瑞誠有限公司對「宏恩醫院 」，及原告對「蕭志文醫院」、「盧堂安診所」之售價部分 ，均有原始申報資料高於更正資料之情形（參見本院卷第91 至109 頁）。是由原告及其子公司對上開醫療院所銷售前述 7 項藥品之原始申報資料及更正資料兩相對照，清楚可知原 始申報資料高於實際交易價格，故原告及其子公司原始申報 之此等不實銷售資料，已將上述7 項藥品之市場平均交易價 格墊高，致使被告無法正確核計上述7 項藥品之價格，則被 告據以對該7 項藥品作成原處分，核與藥物支付標準第73條 及第74條第1 款第㈠目、第㈢目第⒈點、第⒉點⑴①②之規 定相符。至於原告起訴狀附表1 至7 所示上述7 項藥品銷售 額資料中，固另有原始申報資料低於更正資料之錯誤情形， 惟此際原始申報資料既未產生墊高藥品市場平均交易價格之 結果，被告依藥物支付標準第73條規定，計算各該藥品之市 場平均交易價格時，自仍以原告及其子公司之原始申報資料 為準，要無疑義。原告忽略藥品市場平均交易價格有無被墊 高，依前揭藥物支付標準條文規定，應專以申報金額為根據 ，與其事後經被告通知陳述意見時，提出之更正資料無關， 而主張：上述7 項藥品之原始申報金額加總計算後，較諸其 所提更正資料之銷售額為低，故該7 項藥品之原始申報金額 ，實係降低市場平均交易價格，被告竟認其墊高該7 項藥品 市場平均交易價格，認定事實顯有違誤云云，委無足取。六、綜上所述，被告因原告就持有許可證之系爭藥品價格有申報 不實情事，經通知原告說明後，依藥物支付標準第74條第1 款第㈠目、第㈢目第⒈點、第⒉點⑴①②及第11條第1 款等 規定，核定原處分附件項號1 、2 、6 至82、108 、109 等 藥品不列入給付，附件項號3 至5 、83 至107等藥品則調降 藥價，且自102 年10月1 日生效，並無違法，訴願決定予以 維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。



七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經核與 判決結果不生影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　104 　年　　1 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　臺北高等行政法院第六庭 　　審判長法 官　蕭　惠　芳
　　　 法 官　陳　姿　岑
　 　　 法 官　鍾　啟　煒
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判 決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴 訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同 條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │
│代理人之情形 │ │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│
│ 為訴訟代理人　 │ 立學院公法學教授、副教授者。 │
│ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備會計師資格者。 │
│ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│
│ │ 利代理人者。 │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│
│ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│ ，亦得為上訴審訴│ 。 │
│ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│ │ 依法得為專利代理人者。 │
│ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│
│ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │




├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。 │
└──────────────────────────┘
中　　華　　民　　國　　104 　年　　1 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李　建　德