臺灣高等法院民事判決 104年度醫上字第1號
上 訴 人 洪堯欽
訴訟代理人 謝曜焜律師
複 代 理人 吳篤維律師
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
被 上訴 人 林孟暐
共 同
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年11月28
日臺灣臺北地方法院101年度醫字第41號第一審判決提起上訴，
本院於106年1月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)之法 定代理人原為黃冠棠，嗣於民國104年8月1日變更為何弘能 ，有臺北市衛生局核發之開業執照可按（見本院卷二第38頁 )，並經其具狀聲明承受訴訟（見本院卷二第36頁)，經核無 不合，應予准許。
二、上訴人主張：伊於99年7月間在臺大醫院進行例行性健康檢 查，經健檢醫師表示伊淋巴結腫大，須住院進行切片檢查。 伊即於同年月30日在臺大醫院安排下由被上訴人林孟暐醫師 （下稱林孟暐，與臺大醫院合稱被上訴人）進行「縱膈腔淋 巴結切片手術」。詎術後，伊旋即出現強烈咳嗽不止，極易 嗆到、說話無聲沙啞等狀況，經臺大醫院多次診治均未見改 善。伊另行延醫診治，始發現左側聲帶麻痺，經持續追蹤診 療6個月，上開症狀因右側聲帶之代償稍見緩和，但左側聲 帶則無法震動，亦無復原跡象，且說話聲音沙啞情況均無任 何改善。伊另行求診，經判定係林孟暐前為伊進行上開手術 時，不慎損傷伊左側喉返神經所致，且由伊術後迄今聲音沙 啞症狀無復原起色判定，該神經顯已遭林孟暐切斷，致伊左 側聲帶麻痺無法復原。而喉返神經控制人體聲帶活動之重要 功能，該神經走向上緊鄰左側肺部的縱膈表面，同時也沿著 縱膈腔的淋巴結走向，故對於縱膈腔淋巴結進行手術，須謹 慎小心，以免傷及神經，且醫師須與病患於手術前充分說明 ，使病患決定是否接受手術，方符告知後同意法則。然林孟 暐於實施系爭手術前未向伊告知任何神經損傷風險及影響， 亦未與伊就手術進行內容為討論，或就神經損傷風險為說明
，則其未於術前充分說明，又於手術中將喉返神經切斷，均 有未盡專科醫師注意義務之情事，已對伊構成侵權行為、不 完全給付、委任過失責任，應負損害賠償責任。台大醫院為 林孟暐之僱用人，應就林孟暐疏失行為，負連帶賠償之責。 又伊為執業律師，因該手術致喉返神經損害而無法正常發聲 ，聲音因此低沉沙啞，而無法正常亦揚頓挫之發聲，對於伊 身為執業必須進行辯論、辯護之能力受有嚴重之勞動能力減 損。而口語表達能力對伊執業律師具有業務上之重要關聯性 ，並參諸伊於97年至99年間之年收入所得平均約新臺幣（下 同）332萬2,251元，上開手術後次年即100年之所得驟減為8 7萬4,369元，顯然因左側喉返神經受損而減少勞動能力達50 %，伊僅先就20%為計算請求，並依霍夫曼計算法扣除法定利 率計算之中間利息，則伊得1次請求給付勞動能力減損之金 額為550萬0,507元，伊依民事訴訟法第244條第4款規定，先 就此部分為100萬元之請求。另上述損害亦導致伊受有精神 痛苦，且須忍受終生聲音沙啞、低沉之折磨，被上訴人應連 帶賠償伊精神慰撫金600萬元。爰依民法第184條第1項前段 、第188條、第193條、第195條第1項、第227條、第227條之 1、第544條、醫療法第82條之規定，請求被上訴人連帶給付 伊700萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年 息5%計算之利息；並願供擔保請准宣告假執行等語。原審為 上訴人敗訴之判決。上訴人不服提起上訴，上訴聲明求為： ㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人700萬元，及 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息 。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：上訴人於99年7月3日至臺大醫院進行健康檢 查，因其自訴有長期咳嗽問題，於進行檢查時發現其頸部、 鎖骨、縱膈腔與腹腔內有多處淋巴結腫大病變，且正子攝影 亦顯現陽性反應，恐為惡性疾病，遂轉至臺大醫院內科門診 ，於99年7月21日住院安排接受一系列檢查。同年月27日先 接受支氣管鏡超音波淋巴結切片檢查，因檢體不足，無法排 除淋巴癌等血液惡性腫瘤疾病，當時醫師建議仍需進一步安 排其他的切片手術，以獲取較大檢體作為確認診斷。99年7 月29日經內科醫師照會胸腔外科醫師進行「胸腔鏡淋巴結切 片及肺葉切片手術」（下稱系爭手術）以進一步診斷，在與 上訴人詳細討論並說明切片手術取得完整檢體之必要性，經 上訴人同意進行後，於同年月30日由林孟暐醫師執行系爭手 術。且上訴人早於94年、96年間於臺北三軍總醫院（下稱三 總）及臺北榮民總醫院（下稱榮總）檢查時，即已顯示頸部 、腹腔及胸腔有異常淋巴結，並於96年間有淋巴結變大病狀
，其於榮總就診時，榮總檢查醫師亦建請上訴人進行針孔穿 刺或手術切片檢查，足證臺大醫院對上訴人進行之系爭手術 ，並無不當。系爭手術進行前之99年7月29日，臺大胸腔外 科醫師於上訴人之病房護理站，於護理人員在場見聞下，經 醫師向上訴人詳細說明淋巴結病灶位置，預定進行切片採檢 體之部位，可能形成的傷口及切片術後復原情形，另就切片 手術之風險及併發症亦詳盡向上訴人說明，並交付麻醉說明 暨同意書、手術同意書等說明輔助書面交付予上訴人參閱， 足見上訴人實已明瞭系爭手術之目的及術後風險等狀況，並 無其所稱未盡告知後同意法則。且告知同意法則應限於手術 必要性、風險判斷評估有關為限，而非漫無邊際或毫無限制 要求醫師負一切危險說明義務，是喉返神經並非系爭手術會 導致之後遺症與併發症，被上訴人無說明告知義務。況現今 臨床作法，就相同部位進行切片手術，並不會對病患說明喉 返神經傷害與否之風險，上訴人應就被上訴人需為說明告知 ，負舉證之責。再者，系爭手術過程順利，並無切斷或損傷 其喉返神經，且喉返神經部位與系爭手術切片採取檢體部位 相距甚遠尚有4.10公分之距離，並無傷害或損及之可能，術 中並由林孟暐醫師順利取下上訴人胸腔內兩塊淋巴結即右下 肺組織，並將組織送交化驗，過程順利並無任何問題。而上 訴人術後復原狀況良好，除於99年7月31日其曾表示有咳嗽 及傷口疼痛外，其餘進食狀況正常，且無記錄顯示有進食易 噎到或聲音發聲沙啞等情況，其術後於99年8月6日、11日回 診時，亦無聲音沙啞情事。上訴人固於99年8月18日至臺大 醫院外科門診時表示發聲較弱之情形，但於同年月27日門診 時，其復稱發聲異常問題稍有改善，並於同日在臺大醫院耳 鼻喉科就診檢查時，上訴人之雙側聲帶均能活動，僅左側聲 帶呈現功能減低，但減低原因未明，因此安排1個月後追蹤 檢查。惟喉返神經若於系爭手術中遭損害或切斷，於術後當 日即會出現明顯症狀，亦無法進食、喝水，斷無可能於術後 19天，上訴人始表示有聲音低沉之症狀，顯然此與系爭手術 無涉。至術後開立咳嗽藥物與上訴人喉返神經是否遭切斷或 受傷無涉。又原審囑託衛生福利部（下稱衛福部）就系爭手 術為鑑定，經判定無證據顯示，系爭手術有切斷或損傷上訴 人之左側喉返神經，並認定林孟暐醫師術後之處置符合醫療 常規，並無過失，再者左側聲帶輕微麻痺臨床上導因甚多， 衛福部鑑定意見亦認上訴人聲音沙啞、易嗆到與咳嗽無法排 除為類肉瘤引起左側聲帶麻痺所致。是林孟暐醫師於系爭手 術符合醫療水準及常規，系爭手術既無過失，上訴人自不得 請求損害賠償。臺大醫院對於系爭手術已盡善良管理人注意
之責，亦無過失可言，被上訴人亦無債務不履行等情。況上 訴人術後7個月內尚能承辦逾28件案件，顯然工作能力並無 減損，上訴人之請求為無理由等語，資為抗辯。被上訴人對 上訴人之上訴，答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決， 願供擔保請准宣告免為假執行。
四、上訴人主張：林孟暐於99年7月30日於臺大醫院為上訴人進 行系爭手術，事後上訴人有左側聲帶麻痺情形，林孟暐於系 爭手術當日曾開立生達鎮咳袪痰液藥物予上訴人服用，有臺 大醫院手術紀錄、臺北長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）診斷 證明書、臺大醫院手術同意書、臺大醫院病歷、麻醉說明暨 同意書、護理過程紀錄、手術照片、榮總病歷等影本為證〔 見原審101年度司北調字第722號卷（下稱調字卷）第11至15 頁、第21至22頁、原審卷一第54至62頁、第117至132頁、第 207頁、第256至257頁、第279頁、第288至291頁、外放之臺 大醫院病歷、榮總病歷影本〕，並為兩造所不爭執，應堪信 為真正。
五、上訴人主張林孟暐實施系爭手術，誤將上訴人喉返神經切斷 ，導致其受有咳嗽不止，極易嗆到、說話無聲沙啞等情形， 林孟暐有未盡專科醫師注意義務之情事，應負損害賠償責任 等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。本院審酌分述如 下：
㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及 其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限 ，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。是病患依侵權 行為或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠 償損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受 有損害。而侵權行為法規範目的，在於合理分配損害，因此 過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行 為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵 害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫 療行為須符合醫療常規而言。從而，行為人只要依循一般公 認臨床醫療行為準則，以及正確地保持相當方式與程度之注 意，即屬已為應有之注意。又醫療行為係屬可容許之危險行 為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況 ，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性， 以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影 響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他 潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫 療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成 預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程
中恪遵醫療規則，且善盡注意義務；如醫師實施醫療行為， 已符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為 過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院10 4年度台上字第700號裁判意旨參照）。況醫學非萬能，本有 其限制，醫師之臨床臆診雖未必完全正確，但只要已依照一 般醫療常規進行合理檢查與診斷，即應認為無過失。 ㈡上訴人主張：林孟暐實施系爭手術，不慎將上訴人喉返神經 切斷，導致上訴人受有咳嗽不止，極易嗆到、說話無聲沙啞 等情，為被上訴人所否認，辯稱：系爭手術過程順利，並無 切斷或損傷上訴人喉返神經，且喉返神經部位與系爭手術切 片採取檢體部位相距甚遠尚有4.10公分之距離，並無傷害或 損及之可能；上訴人術後復原狀況良好，除於99年7月31日 曾表示有咳嗽及傷口疼痛外，其餘進食狀況正常，並無記錄 顯示有進食易噎到或聲音沙啞等情況，其術後於99年8月6日 、11日回診時，亦無聲音沙啞情事等語。經查：林孟暐所實 施之系爭手術，經原審函請衛福部醫事審議委員會（下稱醫 審會）鑑定結果認：「…十、鑑定意見：㈠1.因三軍總醫院 之正子攝影檢查結果發現病人縱膈腔及胰臟附近有淋巴結顯 影，故病人分別於94年7月13日、7月20日、7月27日、10月 19日、10月26日及12月28日至臺大醫院內科就診，期間94年 7月25日腹部超音波檢查及12月24日腹部電腦斷層掃描檢查 等結果均無發現明顯異常；病人同時另於94年6月22日、6月 23日及97年6月26日至臺北榮民總醫院家醫科就診，該院之6 月22日胸部X光檢查發現雙側肺氣腫、雙側肺尖肋膜增厚、 左肺底黏連、主動脈弓鈣化、胸椎及上腰椎退化性關節疾病 及雙側下肋骨軟骨骨化，當日腹部超音波檢查結果發現胰臟 附近有兩小淋巴結及頸部兩側淋巴結；94年7月8日腹部磁振 造影掃描檢查結果顯示肝十二指腸韌帶有腫大之淋巴結，97 年7月4日胸部電腦斷層掃描檢查結果顯示左下肺結節、雙側 下肺部浸潤及縱膈腔淋巴結。之後99年7月22日臺大醫院之 電腦斷層掃描檢查結果顯示有增大之肋膜下毛玻璃狀陰影及 縱膈腔淋巴結增大。以99年7月22日臺大醫院之電腦斷層掃 描與94年臺大醫院之腹部電腦斷層掃描及97年臺北榮民總醫 院之胸部電腦斷層掃描等檢查結果，均可見有增大之肋膜下 毛玻璃狀陰影及縱膈腔淋巴結增大。為判斷病人縱膈腔淋巴 結增大之病因，診斷病人有無『縱膈腔淋巴結病變』、『左 下肺病變』或其他惡性疾病，可採取以縱膈腔鏡切片、支氣 管鏡超音波導引切片或胸腔鏡縱膈腔淋巴結切片手術等方式 。惟依臺大醫院病歷紀錄，99年7月27日經支氣管鏡超音波 導引施行切片，7月30日之病理報告中提及該切片標本因過
小，且缺乏淋巴結結構，故無法評估血液學疾病。而若實行 縱膈腔鏡切片，則無法評估新增之肋膜下毛玻璃狀陰影，故 有施作『縱膈腔淋巴結切片手術』之必要，且符合醫療常規 。2.依手術紀錄，林孟暐醫師於手術中發現有些許黏連主動 脈肺動脈窗淋巴結增大，經用內視鏡電燒器將黏連分離後， 以內視鏡血管夾、內視鏡剪刀及內視鏡電燒器切下主動脈肺 動脈窗淋巴結，並以內視鏡胃腸自動縫合器切除部分左下肺 葉等，其醫療處置，符合醫療常規，且醫療過程無疏失。㈡ 1.就喉返神經遭切斷或損傷之案例而言，大多數病人會有單 側聲帶麻痺或有一些語音缺損，從輕微之聲帶疲勞至嚴重聲 音嘶啞。發生聲帶單側麻痺最嚴重情況時，聲門為無功能， 亦即此類病人無法發音，且吞嚥東西時，東西會被吸入氣道 。大多數有此症狀之病人，其嚴重程度居中間。喉返神經麻 痺亦可能會損害其他需要嚴格聲門閉合功能之運動（如咳嗽 、排便及負重時胸腔之穩定）。症狀往往隨著時間而改變， 因癱瘓側聲帶功能之恢復，對側聲帶之代償功能或聲帶向中 線位置轉移發展，會影響癱瘓側聲帶功能運動之恢復。因此 ，聲帶麻痺的原因之一，即為喉返神經受損（包含切斷、拉 扯及熱損傷），而左側喉返神經如有損傷，會出現『咳嗽』 、『聲音沙啞』、『易嗆到』等症狀。2.依教科書（Jati n Shah's Head and Neck Surgery and Oncology,Fourth Edition,第10章），聲帶麻痺有多種原因，可能由喉部腫瘤 或其他條件，如腦血管疾病、中樞神經系統病變、影響迷走 神經之腫瘤或手術、甲狀腺癌侵犯喉返神經及縱隔腔疾病或 醫源性迷走神經或喉返神經損傷。依手術紀錄，99年7月30 日林孟暐醫師施行『左下肺葉楔狀切除手術』及『縱膈腔淋 巴結切片手術』，並未提及左側喉返神經，故無法判斷是否 此項手術有無損及病人之左側喉返神經；病人喉返神經若有 『切斷』或『損傷』，將立即出現『咳嗽』、『聲音沙啞』 及『易嗆到』等症狀，惟相對於術後，依護理紀錄，99年7 月30日至8月2日期間，均未記載病人有『咳嗽』、『聲音沙 啞』及『易嗆到』等症狀，故無醫學上證據足以認定林孟暐 醫師施行手術過程中有『切斷」或『損傷」左側喉返神經之 可能。3.左側喉返神經如有損傷，依教科書（Surgery of t he Thyroid and Parsthr oid Glands 2003出版，第28章） ，其症狀因不同程度之損傷及神經再支配之準確性量而有所 不同。而目前對於喉返神經嚴重損傷之治療方式尚在發展階 段。因此，受損程度輕微，則有自行恢復之可能，惟若屬嚴 重損傷，則可能無法復原。4.林孟暐醫師安排及施行手術治 療，並無違背醫療常規，其手術之過程亦未發現疏失，且依
本案病人術後並未立即出現『咳嗽』、『聲音沙啞』及『易 嗆到』等喉返神經受損之症狀以觀，難認定其喉返神經之損 傷與本案手術有關。另臺大醫院病歷紀錄，病人於99年8月2 日出院，出院藥物有乙醯胺苯酚（止痛藥）必要時每6小時 每次1顆、氧化鎂（緩瀉劑）每日4次每次1顆、鎮咳袪痰液 每日3次每次15毫升、氨溴素（化痰）每日4次每次1顆及通 安（止痛藥）每日4次每次1顆等。99年8月11日病人回診時 ，林孟暐醫師開立鎮咳袪痰液15毫升每日3次，其中雖有止 咳藥物，惟依病歷紀錄，並無咳嗽之主訴或記載，而8月18 日回診時，始有主訴「咳嗽」及「聲音沙啞」之症狀，林孟 暐醫師給予Regrow（鎮咳）每日2次每次1顆、鎮咳袪痰液每 日3次每次15毫升及乙醯胺苯酚（止痛藥）每天4次每次1顆 等藥物治療。99年8月27日病人至內科侯信安醫師門診就診 時，再主訴『喉嚨痛』、『聲音沙啞』及『嗆到』。侯醫師 於當日轉介其到耳鼻喉科門診進行檢查，醫療行為及處置符 合醫療常規，且醫療過程無疏失。㈢左側聲帶麻痺之臨床表 現，如上述鑑定意見㈡1.之說明，左側聲帶麻痺會出現『咳 嗽』、『聲音沙啞』及『易嗆到』等症狀。若對側聲帶無法 代償，則於吞嚥時聲門關閉困難，有可能會造成食物吸入。 若吸入後，病人無法將食物咳出，則可能造成吸入性肺炎。 而聲帶單側麻痺於最嚴重情況時，此類病人將無法發音，故 有可能會造成說話困難、聲音低沉，與人溝通對話困難。林 孟暐醫師之醫療行為及處置，符合醫療常規，未發現其醫療 過程有疏失之處，已如上述鑑定意見㈠及㈡之說明。㈣1.類 肉瘤病為一種可侵犯全身各系統之非乾酪性肉芽腫病變，其 發生原因不明，可侵犯全身器官，週邊淋巴結、肝、脾、腎 、眼、中樞神經系統、心臟、骨骼系統等皆有可能受到侵犯 ，惟大多以雙側肺門淋巴腺腫大及肺浸潤性病變表現，初期 肺部X光檢查影像可見肺門及縱膈之淋巴結腫大。如前所述 ，本案病人於99年7月30日接受臺大醫院林孟暐醫師施行『 左下肺葉楔狀切除手術』及『「縱膈腔淋巴結切片手術』， 術後病理報告顯示為非乾酪性肉芽腫；而依臺北榮民總醫院 病歷紀錄，100年4月23日及5月25日病人至胸腔內科蕭光明 醫師就診時，蕭醫師依臺大醫院之切片病理報告為非乾酪性 肉芽腫，而診斷為類肉瘤，因依臺北榮民總醫院病歷紀錄， 並未見蕭醫師為病人安排切片手術，故推測蕭醫師應係依臺 大醫院林孟暐醫師所施行之手術位置及病理報告，為上述診 斷。2.類肉瘤之臨床表現，即為淋巴結腫大，故可能造成病 人之持續縱膈腔淋巴結腫大。3.依文獻報告（Journal of Voice,Vol.NO.2,2003,pp.265-268），類肉瘤可直接影響喉
嚨，引起聲音嘶啞，另外非乾酪性肉芽腫壓迫疑核（nucleu s ambiguus）、迷走神經或喉返神經分支，亦有可能引起聲 音嘶啞。類肉瘤影響神經系統之病例約5%至10%。固若類肉 瘤導致喉返神經受有壓迫，則可能會出現『「左側聲帶麻痺 』、『咳嗽』、『聲帶沙啞』及『易嗆到』等症狀，依前述 類肉瘤可能造成之症狀及相關病歷紀錄，無法排除病人之『 左側聲帶麻痺』是由類肉瘤所導致。」等語，有醫審會編號 0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書）可稽（見原審卷一第 237頁至第243頁）。依上開鑑定書結果可知醫師為判斷上訴 人縱膈腔淋巴結增大之病因，診斷上訴人有無縱膈腔淋巴結 病變、左下肺病變或其他惡性疾病，於99年7月27日先經支 氣管鏡超音波導引施行切片，因該切片標本過小，且缺乏淋 巴結結構，無法評估血液學疾病，故施作系爭手術確有必要 ，且符合醫療常規。上訴人指稱被上訴人無施作系爭手術之 必要云云，不足信憑。又聲帶麻痺有多種原因，本件依病歷 等資料鑑定結果並無醫學上證據足認林孟暐施行系爭手術過 程中有切斷或損傷上訴人左側喉返神經之可能。是上訴人主 張林孟暐進行系爭手術有疏失切斷、損傷上訴人左側喉返神 經之情事，尚難遽信。
㈢雖上訴人主張本件林孟暐進行系爭手術無疏失情事，應由被 上訴人負舉證責任云云。惟查：按損害賠償之債，以有損害 之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係 為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成 立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台 上字第481號判例要旨參照）。次按損害賠償之債之成立， 其損害之發生與有責原因事實間，所謂之相當因果關係，係 指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之 事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件 ，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件 ，其行為與結果為有相當之因果關係，反之，若在一般情形 上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果 ，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結 果間即難認為有相當因果關係（最高法院96年度台上字第20 32號判決要旨參照）。再按當事人主張有利於己之事實者， 就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文 ，此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有 特殊情形，仍貫徹此一原則，對於該當事人顯失公平時，即 不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或 依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。是以，倘有 該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，僅不受上述舉證
責任分配原則之限制而已。亦即於斯時該當事人之舉證責任 ，究應減輕或予以免除？或轉換由他方當事人為之？法院應 本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。 非謂因此得將舉任責任一概轉換予否認其事實之他方當事人 負擔，始符公平正義之本旨。本件上訴人於99年7月30日接 受臺大醫院林孟暐施行系爭手術，術後病理報告顯示為非乾 酪性肉芽腫；而依榮總病歷紀錄，100年4月23日及5月25日 上訴人至蕭光明醫師就診時，蕭醫師依臺大醫院之切片病理 報告為非乾酪性肉芽腫，而診斷為類肉瘤，業經系爭鑑定書 所明載，並為兩造所不爭執。而類肉瘤病為一種可侵犯全身 各系統之非乾酪性肉芽腫病變，其發生原因不明，可侵犯全 身器官，週邊淋巴結、肝、脾、腎、眼、中樞神經系統、心 臟、骨骼系統等皆有可能受到侵犯，惟大多以雙側肺門淋巴 腺腫大及肺浸潤性病變表現，初期肺部X光檢查影像可見肺 門及縱膈之淋巴結腫大。依文獻報告，類肉瘤可直接影響喉 嚨，引起聲音嘶啞，另外非乾酪性肉芽腫壓迫疑核、迷走神 經或喉返神經分支，亦有可能引起聲音嘶啞。類肉瘤影響神 經系統之病例約5%至10%。固若類肉瘤導致喉返神經受有壓 迫，則可能會出現「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲帶沙 啞」及「易嗆到」等症狀，依前述類肉瘤可能造成之症狀及 相關病歷紀錄，無法排除上訴人之左側聲帶麻痺是由類肉瘤 所導致，亦為系爭鑑定書所明載。如苛責被上訴人須就上訴 人之左側聲帶麻痺非因其過失所致之消極事實，負舉證責任 ，顯有失公平，是仍應依民事訴訟法第277條前段所定舉證 責任之分配原則，由上訴人就其主張因被上訴人系爭手術有 疏失，導致上訴人受有咳嗽不止，極易嗆到、說話無聲沙啞 之結果，有相當因果關係，負舉證責任。
㈣上訴人雖聲請傳訊證人長庚醫院吳禹利醫師為證，觀諸吳禹 利醫師於本院105年2月25日審理中證稱：99年10月16日上訴 人有到長庚醫院伊門診看診，上訴人主訴在臺大醫院作完系 爭手術後，有聲音沙啞情形。上訴人告訴伊他曾經在伊門診 前，99年8月20日看過本院耳鼻喉科李學禹的門診，李學禹 醫師有幫他做了喉鏡檢查，直接可以看到喉嚨狀況，李學禹 醫師結論是左聲帶麻痺。伊由上訴人聲音沙啞狀況判斷，應 該是聲帶麻痺造成的，伊當時沒有辦法確認聲帶麻痺的原因 ，但是上訴人有跟伊陳述，聲帶麻痺是在臺大醫院手術後發 生的，這完全是上訴人的陳述。急性聲帶麻痺通常的原因是 嚴重的上呼吸道感染，或是氣管插管後或喉返神經傷害引起 。伊根據上訴人陳述來判斷是急性的聲帶麻痺。慢性的聲帶 麻痺通常它的狀況是漸進性的。客觀上判斷上訴人聲帶沙啞
非常清楚、嚴重，所以伊判斷這是急性的聲帶麻痺。伊沒有 辦法確定是什麼原因造成的。伊對上訴人在臺大所作的手術 ，只知道大略的過程，詳細的開刀位置，伊不瞭解。根據上 訴人這6次門診，伊沒有辦法明確做出結論來判斷上訴人的 聲音沙啞確是由臺大醫院在99年7月30日所作的系爭手術而 造成的，但時間上的推論是有這個可能性。伊是根據病人的 描述，瞭解病人聲音沙啞的狀況。伊診斷跟手術整個過程也 許相關，伊推論也許是麻醉插管過程或是執行淋巴切片手術 過程也許相關。伊無法判斷系爭手術採樣淋巴結與喉返神經 的距離。就伊的專業，伊沒有辦法判斷。喉返神經的功能是 控制聲帶活動與咽喉部分的感覺，傷害所造成的症狀是聲音 沙啞，其他的都是較不重要的附屬症狀，例如有時候會容易 嗆到。關於手術中造成喉返神經切斷或是受傷，有沒有可能 在過了好幾天後才出現聲音沙啞的狀況這問題，跟開刀程序 相關，伊不是這方面專家，沒有辦法回答。伊的專長是神經 內科，癲癇症是伊特別的專門領域，喉返神經屬於神經內科 。伊在99年10月16日前，沒有診察過上訴人。伊從來沒有進 行過這方面手術，也沒有看過上訴人在臺大醫院的全部病歷 包含他在臺大醫院所作的電腦斷層檢查影像及其他檢查報告 及各次手術的紀錄。上訴人門診時沒有告訴伊他之前的病歷 。伊對上訴人的類肉瘤病史及他所因此接受治療內容完全不 瞭解，也不知道上訴人的類肉瘤淋巴結病變共有多少顆。99 年10月16日門診當中，伊做了神經理學檢查，重點在檢查腦 神經部分，除了上訴人有聲音沙啞外，其他沒有異常的理學 檢查發現。所謂理學檢查不是侵入性的神經檢查。當日門診 當時，喉返神經的檢查主要是聽病人的聲音，沒有特別的檢 查，可以知道喉返神經是否異常。喉返神經非常細，沒有生 理檢查可做。只能用喉鏡看聲帶有無麻痺。聲帶麻痺原因很 多，依麻痺的單雙側及特徵，有諸多原因。病程的發生跟病 因是息息相關，腫瘤引起的神經傷害，除了直接壓迫神經外 ，其他都是漸進性的。上訴人沒有告訴伊他有類肉瘤病史， 所以伊沒有作影像學的檢查來證實是否類肉瘤與聲音沙啞相 關。伊沒有治療類肉瘤的經驗，伊不知類肉瘤應該如何治療 等語（見本院卷二第9至12頁）。由上開證詞可知吳禹利醫 師對上訴人之類肉瘤病史及治療毫無所悉，亦未作任何影像 學檢查來證實上訴人是否有類肉瘤及確定聲音沙啞是什麼原 因造成的。且對上訴人在臺大醫院所作手術，亦只知大略過 程，詳細的開刀位置，均不瞭解。證人吳禹利醫師亦無法明 確做出結論來判斷上訴人的聲音沙啞確由臺大醫院所作系爭 手術而造成的，不過依時間推論及依上訴人陳述而認為有這
個可能，是依吳禹利醫師之證述，不足為有利於上訴人之認 定。
㈤稽諸下列證人證述：
⒈證人侯信安醫師於本院105年2月25日審理中具結證稱：上 訴人99年7月22日病歷（見原審卷一第131頁）是由黃馨頤 醫師填寫，下面註解則由伊所填載。伊不是很清楚記得上 訴人進行系爭手術，手術完成出院前，有無去看過上訴人 ，若有去查訪，通常會在病歷上記載。幫上訴人轉診臺大 醫院耳鼻喉科，是在上訴人出院後門診時所為。依99年7 月30日晚上7點50分之病歷記載，伊有去看過上訴人。從 病歷記載，伊沒有特別提到上訴人有反應喉嚨、聲音有問 題這部分，實際情形伊不太記得。一般伊習慣，如果病患 有任何的描述，伊都會在病歷上記載。上訴人於99年8月 27日到伊門診時，主訴喉嚨有點疼痛、沙啞，似乎有點吞 嚥困難，伊在病歷上打「？」的意思，是針對吞嚥有點困 難這部分不是那麼明確，所以伊打「？」。因為耳鼻喉科 是比較專業的領域，所以轉診到耳鼻喉科。依照上開病歷 ，除了吞嚥困難外，是否還有其他狀況？嗆到的部分，伊 寫+/-的意思是指似乎有嗆到的表現，不是很明確，所以 伊在病歷上這樣記載。病歷上記載吞嚥困難、嗆到、咳嗽 ，是病患主訴，伊作客觀評估。應該是有這樣的症狀存在 ，但是造成這個症狀的原因，需要作相關檢查或釐清，所 以才轉介到耳鼻喉科。根據病歷記載，病患第一次跟伊提 到這樣症狀，應該是在99年8月27日門診的紀錄。上訴人 主訴咳嗽超過2年時間。99年7月21日上訴人住院後，原本 是由伊照顧，因為上訴人出現縱膈腔與血管旁不正常的淋 巴結增大，正子攝影的代謝訊號增加，代表組織有異常的 變化。這樣的狀況，醫生一定要取到組織樣本去釐清原因 。醫生最擔心的是惡性腫瘤。一定要做切片才有辦法判斷 是否為惡性的腫瘤，根據伊之專業判斷，作切片是有必要 的，就上訴人淋巴結增生的位置，類肉瘤是有可能壓迫到 上訴人的喉返神經，如淋巴結增生的位置壓迫到喉返神經 ，就學理上視它壓迫的程度，在早期如果是輕微壓迫，不 見得會有症狀。如果是明顯壓迫，可能會造成聲音沙啞， 或是聲門閉鎖不全，有些人會有吞嚥困難、或是容易嗆到 等語（見本院卷二第4至6頁）。
⒉證人王美玲護理師同日具結證稱：手術後7月31日、8月2 日這兩天伊有接觸上訴人。這兩天上訴人沒有跟伊反應有 聲音或喉嚨的問題，上訴人有跟伊說話，沒有反應會嗆到 。上訴人在手術後到出院前，根據伊值班時照顧上訴人的
過程評估，上訴人說話跟進食狀況都沒有問題，也沒有聲 音沙啞或吞嚥困難的症狀。一直到出院時，上訴人沒有向 伊反應過有聲音沙啞或吞嚥困難的問題。根據病歷記載， 伊是在術後7月31日照顧上訴人。假如病人有跟伊反應， 如果有任何的不適或症狀，包括聲音沙啞、吞嚥困難等， 伊一定會記載在病歷上等語（見本院卷二第6至7頁）。 ⒊證人林志峰醫師同日具結證稱：侯信安醫師將上訴人轉介 至伊耳鼻喉科門診時，當日伊有幫上訴人進行內視鏡檢查 ，檢查顯示雙側聲帶皆有活動，惟左側活動力稍低，此外 並無發現食物積存在食道出口或唾液難以嚥下的情況，並 無左側聲帶完全麻痺之情形，故囑咐病人於1個月後追蹤 ，後來也沒有來追蹤。如果左側完全麻痺，就會有食物或 唾液難以吞下而卡在下咽部。正常來說，兩邊聲帶的動作 應該要對稱，當天內視鏡所見左側聲帶活動力比較弱，兩 邊聲帶沒有對稱，但是都能活動，所以伊說他沒有完全麻 痺。這原因非常多，沒有辦法判斷。99年8月27日當天有 做內視鏡檢查，內視鏡檢查不可能看到上訴人喉返神經有 無被切斷或神經受傷。除非用手術把原傷口打開，否則內 視鏡是不可能看到喉返神經切斷或受傷。如果喉返神經被 外力切斷或受傷，看損傷程度，如果被外力切斷或受傷， 會有嚴重聲音沙啞，進食困難，或嗆到、咳嗽等等嚴重症 狀。術後麻醉清醒數小時內會出現。若是開刀包括切片傷 到或是切斷神經，必定是完全麻痺，麻醉清醒後就會出現 症狀，不可能數日後才出現，但是如果因為麻醉、插管或 是一些腫瘤壓迫等等，程度上可能比較輕微，若是麻醉、 插管，也是麻醉清醒後幾小時出現，也不會說好幾天才出 現。若是腫瘤壓迫就比較不一定，有可能時好時壞。根據 臺大醫院99年8月27日耳鼻喉部初診病歷表，伊當天判斷 上訴人為左側聲帶輕癱等語（見本院卷二第7頁）。 ⒋本院依上開實際於系爭手術術後即接觸上訴人之證人侯信 安醫師及王美玲護理師之證述，可知手術後上訴人尚無立 即反應聲音或喉嚨有問題，或會嗆到。上訴人在手術後到 出院前，根據病歷及證人王美玲值班照顧的過程評估，上 訴人說話跟進食狀況並無問題，也沒有聲音沙啞或吞嚥困 難症狀。雖上訴人復聲請本院傳訊其妻子、妹妹、妻弟、 連襟、受雇之助理、律師等至親、僱用人等，以證明上訴 人術後隨即出現強烈咳嗽不止，極易嗆到、說話無聲沙啞 等狀況，本院認已無必要，特此指明。
㈥另上訴人聲請本院以書面查詢長庚醫院李學禹、方端仁醫師 ，其2人之書面函覆略稱：未曾診治過類肉瘤病症亦未曾執
行相關切片手術之臨床經驗。無上訴人他院病歷留存。依現 今之醫學水準，尚無方法可由醫師肉眼見到病患胸腔部分之 淋巴結、類肉瘤數量及喉返神經。臨床上聲帶麻痺之可能原 因眾多，單側聲帶麻痺可能由全身麻醉插管引起，也可能由 本身縱膈腔腫瘤或淋巴腫大情形導致壓迫引起，亦有文獻報 導可能由胸腔鏡手術引起，但根據該院病歷資料，無法判定 原因，須依當時臺大醫院之影像、病歷及手術記錄為主等語 （見本院卷二第88至92頁、第110至114頁），是依李學禹、 方端仁醫師之書面函覆內容不足為有利於上訴人之認定。上 訴人請求本院再行檢送他機關鑑定或原機關補充鑑定，惟上 訴人所有病歷、醫療光碟等資料均全部檢送醫審會鑑定，並 經其作成系爭鑑定書，其鑑定結果詳如前述，於無新病歷資 料之情形下，本院認已無再送請鑑定或補充鑑定之必要。 ㈦上訴人復提出其本院審理中其私自電聯證人侯信安醫師之手 機對話並錄音之紀錄，據此欲證本件被上訴人有醫療疏失， 惟稽諸該對話紀錄內容，侯信安醫師大半沈默或以安慰口吻 稱其了解等語，其內容僅上訴人單方陳詞，實難認有何有利 於上訴人之情形，上訴人據此聲請本院再度傳訊證人侯信安 醫師詢問其是否因此前往詢問林孟暐醫師手術確失敗云云， 本院認侯信安醫師已到院作證，並無再度傳訊之必要。