臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第32號
上 訴 人 陽永妤
訴訟代理人 唐興秀
盧仲昱律師
張峪嘉律師
被 上訴人 周介仁
國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理人 王之軍
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年8月
29日臺灣臺北地方法院99年度醫字第38號第一審判決提起上訴，
本院於105年12月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
本件上訴人係民國（下同）84年4月間生，嗣於本院審理時已 成年；另被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫 院）法定代理人原為黃冠棠，於104年8月1日變更為何弘能， 有上訴人之戶籍謄本及臺大醫院開業執照可按，並據上訴人本 人及何弘能分別具狀聲明承受訴訟（見原審卷㈠第23頁、本院 卷㈠第106至108、210至211頁），經核均無不合，應予准許。上訴人主張：伊於97年8月7日因右眼視力模糊、視野缺損，赴 臺大醫院接受該院眼科主治醫師即被上訴人周介仁（下稱周介 仁，另與臺大醫院合稱被上訴人）診療，其本應注意視力模糊 、視野缺損為視網膜剝離及視神經炎之共同病徵，臨床上應對 伊右眼散瞳作眼底鏡檢查，以確認有無罹患視網膜剝離，竟未 經散瞳後再為前述檢查及安排「視網膜剝離」相關儀器檢查， 即率爾診斷伊罹患視神經炎，並為伊施打3天類固醇，伊視力 雖先有短暫數日好轉，旋即持續惡化；同年月19日伊再次應診 時，已告知周介仁右眼視物呈扭曲狀況，臨床上周介仁亦應再 對伊散瞳後作眼底鏡檢查以確認是否罹患視網膜剝離，然其仍 僅施作與此無關之阿姆斯勒式檢查後即告知沒問題；伊復於同 年9月9日應診，周介仁竟以門診時間已過而未做任何處置，要 伊自行掛急診，致伊錯失發現視網膜剝離之黃金診療時間。迄 至97年10月8日伊於臺北榮民總醫院（下稱榮總）眼科門診檢 查時，始發現罹患視網膜剝離，並已出現視網膜下纖維化等症 狀，周介仁顯未善盡醫療常規之注意義務而過失侵害伊之身體
健康權利，造成伊受有住院醫療費用、轉學費用、右眼傷殘、 保健食品支出及精神慰撫金等合計新臺幣（下同）176萬元之 損害，為此依民法第184條第1項前段、第188條第1項規定之侵 權行為之法律關係，請求被上訴人如數連帶賠償。原審為上訴 人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴，並上訴聲明：㈠ 原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人176萬元。被上訴人則以：上訴人於97年8月7日因右眼視力模糊、惡化向 臺大醫院眼科掛診前，曾於同年7月26、30日因感冒發燒於他 診所就醫並診斷為鼻炎，其掛診後葉伯廷醫師診察為「右眼急 性視神經炎」，建議住院接受類固醇靜脈注射治療，經其同意 後轉周介仁醫師安排住院診治。住院後，周介仁除安排進行多 項視覺功能檢查，發現上訴人右眼視野、瞳孔及色覺功能均有 異常且視覺傳導速度遲緩，並曾經散瞳後進行眼底鏡檢查、「 視網膜神經纖維層光學同調斷層掃描」及「眼底視網膜檢查」 等，均未顯示其當時有視網膜裂孔、剝離或其他病變；另針對 其右眼急性視神經炎問題，同意依照臨床常規給予類固醇靜脈 注射治療，其視力確有好轉、未再惡化，同年月11日出院，並 預約當月19日回診，該日回診時，上訴人雖表示右眼視物扭曲 ，然經周介仁進行「中央視野檢查（Amsler Grid）」結果並 顯示該情狀，亦無視網膜剝離之情，乃再預約同年9月30日回 診追蹤。又上訴人雖曾於同年9月9日下午4點40分突然臨時至 周介仁門診要求診察，然已逾門診掛號診療時間，乃建議其循 院內急診掛號程序就醫，經急診眼科醫師檢查後亦未發現其右 眼有視神經炎以外之其他病變或視網膜剝離。其後，上訴人曾 多次至榮總眼科就診，直至97年9月26日前該院醫師亦均未見 其有右眼視網膜剝離之事，足見周介仁對上訴人右眼所為急性 視神經炎之診斷、檢查與治療均無過失，已符合現今眼科之標 準與常規，且改制前行政院衛生署及眼科醫學會之鑑定意見， 亦認周介仁並無診斷錯誤且治療方式正確。因此，上訴人之視 網膜剝離應係同年9月9日後所新生，與被上訴人之醫療處置等 並無因果關係。況上訴人所為各項損害主張，亦均無理由且未 舉證證明，應予駁回等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁 回。㈡如受不利益之裁判，願供擔保請准免為假執行。兩造不爭執之事項（見本院卷㈠第4、196頁）：㈠上訴人於97年8月7日因右眼視力模糊、視野缺損，赴臺大醫院 接受周介仁診療，經診斷為視神經炎，並施打3天類固醇進行 治療，上訴人於周介仁診療期間未診斷出右眼有視網膜剝離， 有上訴人前開期間於臺大醫院之病歷資料（含檢驗報告、出院 病歷摘要等）可稽（見原審卷㈠第32至42頁、卷㈣第2至46頁 ）。
㈡上訴人97年10月8日於榮總眼科門診檢查時，發現罹患視網膜 剝離，並已出現視網膜下纖維化等症狀，有上訴人前開期間於 榮總之眼科病歷資料可稽（見原審卷㈡第139至140頁、卷㈤第 141至142頁）。
查上訴人主張伊於97年8月7日至臺大醫院眼科門診暨其後至同 年月11日止住院期間及同年8月19日眼科門診，負責診治之醫 師周介仁違反醫療常規，均未對伊散瞳後施作眼底鏡檢查，致 伊當時應已存在之眼視網膜剝離病症，誤診為視神經炎而延誤 治療，造成伊受有右眼視力永久減損、視野受限之結果，故臺 大醫院與周介仁應依民法第184條第1項前段、第188條第1項規 定之侵權行為之法律關係連帶賠償伊財產及非財產損害合計17 6萬元，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。是本件爭點 為：㈠上訴人於97年8月7日門診及其後住院期間，周介仁是否 未經散瞳即對上訴人施做眼底鏡檢查？同年8月19日門診是否 應對上訴人再為散瞳進行眼底鏡檢查？㈡上訴人之視網膜剝離 病症，是否於前揭醫療期間即已存在？周介仁所為視神經炎診 斷有無誤診情事？㈢前述病症如已存在，周介仁未發現此病症 而未給予醫療處置，與上訴人現存右眼視力永久減損、視野受 限間，有無相當因果關係？㈣上訴人依侵權行為之法律關係， 請求被上訴人連帶賠償之各項請求，有無理由？合理金額若干 ？爰析述如下：
有關周介仁有無散瞳後對上訴人施作眼底鏡檢查部分：㈠查本件上訴人於97年7月26日至30日曾因感冒發燒至診所就診 並經診斷為鼻炎，嗣同年8月7日因右眼視力模糊、惡化另至臺 大醫院眼科門診，經醫師葉伯廷看診後轉介醫師周介仁，並診 斷為視神經炎，施打3天類固醇進行治療，於周介仁診療期間 未經診斷出右眼有視網膜剝離，其後上訴人於同年10月8日於 榮總醫院眼科門診檢查時發現罹患視網膜剝離，並已出現視網 膜下纖維化等症狀等事實，乃為兩造所不爭執（見原審卷㈠第 18頁反面、本院卷㈡第102至103頁），並如前述不爭執事項㈠ ㈡所載。依臺大醫院病歷之記載，上訴人於97年8月7日及8日 於臺大醫院門診及住院治療時，周介仁曾對其進行包括視力、 眼壓、瞳孔反射、「眼底」及色盲檢查等一般性眼部檢查，發 現其右眼最佳矯正視力0.3、平均眼壓14mmHg（與左眼相差4mm Hg），並有瞳孔反射異常、田原式色盲檢查右眼辨色異常等異 常發現，另施行自動視野、視神經電位及視網膜神經纖維層掃 描等3樣眼科特殊檢查，發現其右眼半側偏盲、左眼正常，其 餘檢查結果雙眼均無明顯差異（見原審卷㈡第35頁反面至36頁 ）；同年8月19日回診時，周介仁另為其進行視力、眼底、瞳 孔反射及中央視野等4項檢查，其中央視野檢查結果顯示雙眼
正常（見原審卷㈡第36頁反面）。又視網膜剝離發生之原因， 包括視網膜裂孔、視網膜退化及外力撞擊等，臨床上視網膜剝 離或裂孔之症狀為飛蚊症、視野缺損、視力模糊及有焛（閃） 光感，其診斷標準為經散瞳狀況下，檢查眼底發現視網膜有裂 孔或剝離，本件依上訴人於臺大醫院之病歷記載，無法得知其 有無上開臨床症狀之主訴及醫師有無為其散瞳檢查眼底（見原 審卷㈡第36正反面）；但確有執行視網膜眼底檢查（即使用眼 底鏡進行視網膜檢查）之記錄，且依一般常規無須記載該檢驗 過程，上訴人檢查結果為右眼之「視神經凹陷/視神經盤」為 0.6、左眼為0.4，右眼之視神經凹陷比左眼有擴大情形，並畫 有眼底圖，但未記載散瞳檢查（見原審卷㈡第36頁正反面、本 院卷㈠第176頁反面）等情，有衛生福利部醫事審議委員會（ 下稱醫審會）出具之編號0000000、0000000、0000000及00000 00號鑑定及補充鑑定書（見原審卷㈡第34至37、235至234頁， 本院卷㈠第175至180頁、卷㈡第78至85頁）可稽，並有上訴人 於臺大醫院之病歷資料（見原審卷㈣全卷）可按。上訴人雖據 前揭鑑定書認依前揭病歷之記載，周介仁雖有為伊執行視網膜 眼底檢查之記錄，但未記載散瞳檢查而無法得知「醫師有無為 其散瞳檢查眼底」，並舉衛生福利部中央健康保險署（下稱健 保署）之眼科審查注意事項及臺大醫院本件健保給付並無申請 散瞳費用記錄（見本院卷㈡第20、23至25頁）等情，主張周介 仁於97年8月7日門診及其後住院期間未經散瞳即施做眼底鏡檢 查，暨同年月19日回診時未為眼底鏡檢查，致未發現伊當時應 已存在之眼視網膜剝離病症，而違反醫療常規云云。㈡然查，前揭醫審會鑑定書雖另載稱於未經散瞳之情況下，要明 確排除視網膜剝離或裂孔之可能性，雖屬困難（見原審卷㈡第 238頁），但當視網膜影響黃斑部時，病患有可能感到影像扭 曲，醫生會依病情需要做進一步檢查，如視網膜眼底檢查或視 神經誘發電位檢查，以「間接眼底鏡檢查」視網膜時，可以依 病患眼睛瞳孔大小，使用大的或小的頭燈光源來操作眼底檢查 ，因此資深眼科醫師是有能力在不事先散瞳下做眼底檢查，而 不致於沒有發現病灶，且「間接眼底鏡檢查」是最直接且最清 楚可以看出視網膜剝離或裂孔部位的檢查方式，有卷附中華民 國眼科學會101年4月11日函文可參（見原審卷第㈡第211頁） 。且被上訴人抗辯：周介仁於前開時地為眼底檢查前確曾為上 訴人散瞳，依臺大醫院眼科流程就診前助理師均會為病人做散 瞳檢查，僅未要求病歷○定記載，且依上訴人所舉健保署眼科 審查注意事項，門診或住院時有關視網膜疾病檢查均不得另申 請散瞳檢查費用，因此本件方無該項費用記錄（見原審卷㈡第 60頁反面、本院卷㈠第61頁、第216頁反面、本院卷㈡第35頁
正反面），並舉周介仁於原審依民事訴訟法第367條之1規定進 行當事人訊問及證人葉伯廷之證述為佐（見原審卷㈡第79至84 頁反面、本院卷㈠第214至218頁）。而查：⒈依前開健保署之眼科審查注意事項所列「瞳孔散大23803C」申 報原則，明載門診時所為之間接式眼底鏡檢查，已包括散瞳費 用在內，另住院期間之每日例行散瞳檢查，亦不另為給付（見 本院卷㈡第20頁），是上訴人逕以臺大醫院就本件健保給付並 無單獨申請散瞳費用之記錄，推論周介仁對伊所為前揭眼底檢 查前即無進行散瞳云云，已嫌速斷，並無可採。⒉又證人葉伯廷證述：上訴人於97年8月7日拿診所轉診單到伊門 診就診，轉診單提到右眼視力模糊，門診時先由護士以儀器進 行一般視力及眼壓的檢查後再到伊診間，伊做簡單的細隙燈檢 查其角膜及水晶體及眼睛外觀，其右眼視力較差矯正視力只有 0.3，且瞳孔反射似乎有些問題，因為瞳孔反射有問題，會懷 疑是否視神經有問題，所以另做辨色力檢查，發現其右眼除了 第1個12可以辨色外，其他都沒有辦法辨識。當出現這些現象 ，還要排除視網膜的問題，所以伊進一步做眼底鏡檢查並要先 散瞳，且不能在當初進診間的時候就做，否則之前的瞳孔檢查 結果就不正確，故伊決定做眼底鏡檢查時便請護士幫其點散瞳 劑，散瞳後要等至少半小時，所以上訴人點完散瞳劑後，又過 了一段時間才回到診間，伊以眼底鏡去檢查並沒有發現她的視 網膜有任何問題，所以特別註記NP。伊是專門看視網膜的，每 次門診需做散瞳（檢查）大概10幾20位，從病歷（即原審卷㈣ 第40頁）可以看得出來伊有做眼底鏡檢查，眼底檢查原則上會 散瞳，如果沒有散瞳進行眼底鏡檢查很困難，且上訴人當時只 有十多歲，並無青光眼或高度遠視，所以做之前一定有進行散 瞳，但病歷上並不會特別註記，臺大醫院於97年間針對點散瞳 並沒有標準作業流程要求須在病歷登載，後來也沒有硬性規定 。伊確定為上訴人做眼底檢查時有點散瞳，因為點了散瞳劑瞳 孔會放大，當時伊看起來上訴人的瞳孔有放大，遇到光線不會 縮小，所以才有辦法看眼底。（檢查結果）因其視力模糊、辨 色力異常、瞳孔反射異常，加上視網膜檢查沒有異常，所以伊 懷疑是視神經炎，雖然視網膜剝離也會出現視力模糊、辨色力 異常、瞳孔反射異常這3種現象，但是辨色力異常的症狀不一 樣，在辨色力是否正常檢查時所使用的色盲本，第1頁的12這 個數字是測驗有無詐盲，如果不是嚴重的視網膜剝離，色盲本 檢查是全部頁數數字都看得出來，因為視力是正常的，但嚴重 剝離時就什麼都看不到，故視網膜剝離出現辨色力異常，是什 麼都看不到，連第1頁的12都看不到，但上訴人當天檢查第1頁 的12是看得出來，之後的頁數才看不出來，在書上和伊臨床病
例沒有出現過這種部分看得到、部分看不到的視網膜剝離病患 ，所以是屬於視神經炎的症狀。伊便打電話聯絡該院專門做眼 神經的周介仁醫師，請他幫忙收住院進一步檢查，因周介仁門 診為週五下午，週六放假，上訴人只有十多歲，怕如果拖到隔 週一檢查完再治療時間太久，故直接以電話跟周醫師聯絡請他 幫忙，後續都是交給周醫師等語（見本院卷㈠第214至218頁） 。足證臺大醫院之眼科病歷並無硬性規定，眼科醫師執行眼底 鏡檢查時一定要登載散瞳檢查之要求，且上訴人於97年8月7日 門診時，確曾經專門看視網膜之醫師葉伯廷散瞳後進行眼底鏡 檢查，並未發現其視網膜有何異常，並經綜合判斷疑為視神經 炎，才轉介專門看視神經炎之周介仁收治，洵堪認定。⒊再就事實審理而言，因當事人本人通常為最知悉紛爭事實之人 ，故最有可能提供案情資料，以協助法官發現真實及促進訴訟 ，進而達到審理集中化之目標。是法院認為必要時，得依職權 訊問當事人。前項情形，審判長得於訊問前或訊問後命當事人 具結，並準用第312條第2項、第313條及第314條第1項之規定 ，民事訴訟法第367條之1第1項、第2項亦分別定有明文。蓋民 事訴訟法於89年2月修正，增列當事人訊問制度之規定，使法 院認為必要時得依職權訊問當事人，以其陳述為證據方法。當 事人依此規定所為之陳述，性質上屬於證據資料，與民事訴訟 法第195條所稱之當事人陳述，係屬訴訟資料之範圍，有所不 同（民事訴訟法第367條之1立法理由及最高法院104年度臺上 字第609號民事裁判意旨參照）。而周介仁於原審依前開民事 訴訟法第367條之1規定到庭證述：上訴人於97年8月7日臺大醫 院門診，葉醫師檢查後認為係右眼視神經炎，建議住院治療， 後來葉醫師打電話請伊照顧這位病人，伊於同年月8日早上8點 半之間到眼科病房看上訴人，並先帶他們到眼科檢查室，看完 後伊跟上訴人母親說因為葉醫師認為是視神經炎，伊認為需要 散瞳，只有散瞳右眼，之後請他們到檢查室外面等20分鐘，之 後請上訴人進入眼科病房的暗室，再用頭戴式間接眼底鏡檢查 眼底，包括視神經及視網膜，當時發現視神經盤凹陷稍大，沒 有看到黃斑部跟其他視網膜有破洞或剝離的狀況。散瞳基本上 在住院當中的檢查，藥水本身不計費用，所以使用散瞳劑藥水 本身不會有記錄，雖可在病歷上寫有散瞳，但本件因為散瞳後 接下來安排作檢查，所以伊當時檢查完病歷上沒有特別註記有 散瞳。8月19日回診時上訴人有描述扭曲變形，伊請住院醫師 做中心視野十度的視野檢查，檢查出來是正常的，上訴人一開 始視力就只有0.2，一般單純視網膜裂孔若沒有造成黃斑部或 比較大範圍視網膜積水，並不會影響視力，除非有黃斑部積水 或其他視網膜造成大片積水，如視網膜剝離造成水波狀、扭曲
變形，當時黃斑部檢查應該看的出來，且中央視野檢查也會出 現異常，造成視力影響不會只有1個裂孔就讓視力變得這麼壞 ，以此檢查且眼底黃斑部也沒有出現水腫，沒有看出眼睛有新 的問題。8月19日結束後預約9月30日，但上訴人在9月9日下午 4時40分左右到伊門診說視力有變壞，當時已過門診掛號時間 ，所以建議其馬上到臺大醫院急診處，由眼科部負責急診的醫 師來處理，依據病歷記載其視力跟住院差不多都是0.2，當時 負責急診的醫師也有檢查眼底，沒有看到任何黃斑部水腫或出 血等語綦詳（見原審卷㈡第79至82頁反面），並有上訴人於97 年8月8日及同年9月9日曾為眼底檢查之病歷記錄可佐（見原審 卷㈣第12、51至52頁）。觀諸前述上訴人於97年8月7日門診、 同年月8日住院期間及同年9月9日急診時在臺大醫院所為之眼 底檢查，分由葉柏廷、周介仁及另名急診眼科醫師執行，渠等 登載之病歷資料均無記載散瞳檢查乙節，益證被上訴人抗辯臺 大醫院之眼科病歷並無硬性規定，眼科醫師執行眼底鏡檢查時 一定要登載散瞳檢查之要求，應屬真實，自難僅因前述病歷無 此節散瞳之記載，即認周介仁於97年8月8日所為之眼底檢查必 無先行散瞳。況未經散瞳之眼底鏡檢查執行較為困難，且此項 檢查以散瞳為原則，並僅需以散瞳劑（即點藥水）之簡易方式 行之，操作並非耗時困難亦無另增費用，眼科醫師如非特殊考 量，衡情依理，應無省卻此步驟逕為眼底檢查，憑添看診困難 或誤判之風險；且有無先行散瞳使瞳孔有放大、遇光不會收縮 ，復為一般醫師即得輕易察覺，是周介仁證述其於前述時、地 為眼底檢查前，確已先為上訴人散瞳，僅因後續執行眼底檢查 已為記載，散瞳劑無需申報費用，臺大醫院亦未要求應為散瞳 檢查之記載，所以未加登載等語，應可為採。
㈢是綜合上述各情，堪認周介仁於97年8月8日對上訴人所為之眼 底檢查應無違反醫療常情之事，難認此節有上訴人所稱之過失 ，是其雖另引護理人員法第24、25條及醫療法第68條等規定（ 見本院卷㈡第13至15頁），認護理人員執行醫療輔助行為時應 在醫師之指示下為之，並應製作記錄，且醫療機構應督導其所 屬醫事人員執行業務時，親自記載病歷或製作記錄，並簽名或 蓋章及加註執行年月日，認臺大醫院所屬護理人員或醫事人員 為前述散瞳時應登載病歷云云。然前開散瞳行為僅為眼底檢查 之先行步驟，並非已構成檢查之行為，是以前述醫審會鑑定書 亦稱執行視網膜眼底檢查，依一般常規無須記載該檢驗過程（ 見原審卷㈡第36頁），自難認此項檢查步驟，即屬前述法規所 稱應製作記錄或記載於病歷中之範疇，而難據此即為有利於上 訴人之內容。再周介仁雖證述其為上訴人執行散瞳眼底鏡檢查 者僅有97年8月8日住院該次（見原審卷㈡第81頁），據此固可
認周介仁於同年月19日上訴人回診時應未另執行眼底檢查，然 本件上訴人於97年8月7、8日與19日在臺大醫院所為之眼底檢 查具有關聯性，依病歷記錄因周介仁已於97年8月8日為上訴人 做檢查，確定未有視網膜剝離，加上周介仁當時之臨床判斷為 右眼急性視神經炎，且其間僅經過10日，故於同月19日未再對 上訴人進行檢查，難謂違反醫療常規，亦有前述醫審會鑑定書 可稽（見原審卷㈡第238頁、本院卷㈠第176頁反面、第180頁 ）。故上訴人主張被上訴人於97年8月19日回診時未再對其執 行散瞳眼底檢查，已違反醫療常規而有疏失云云，亦無可採。有關上訴人之視網膜剝離病症，是否於前揭醫療期間即已存在 ？周介仁所為視神經炎診斷有無誤診情事？
㈠查上訴人97年10月8日於榮總眼科門診檢查時，發現罹患視網 膜剝離，並已出現視網膜下纖維化等症狀，如前述不爭執事項 ㈡所載，上訴人據此主張該視網膜下纖維化症狀應已發生一段 時間，而伊於98年8月7日至臺大醫院就診時，周介仁本應注意 伊視力模糊、視野缺損為「視網膜剝離」及「視神經炎」之共 同病徵，且同年月19日回診時亦告知其右眼視物有扭曲之狀況 ，另同年9月9日伊再次前往周介仁門診，其卻告知門診時間已 過，要伊急診而未為任何處置，而於前述過程中均未對伊為散 瞳眼底檢查，或安排「視網膜剝離」相關儀器檢測，率爾診斷 伊罹患「視神經炎」，並施打3天之類固醇，致伊視力雖有好 轉，旋即持續惡化，終致錯失發現視網膜剝離之黃金診療時機 ，顯未遵循醫療常規及善盡注意義務，是被上訴人應依侵權行 為之法律關係連帶負賠償之責云云。
㈡然查：
⒈本件上訴人於97年7月26日至30日曾因感冒發燒至診所就診並 經診斷為鼻炎，嗣同年8月7日因右眼視力模糊、惡化另至臺大 醫院眼科門診，經專門看視網膜之證人葉伯廷看診，門診時先 由護士以儀器進行一般視力及眼壓的檢查後，再由葉伯廷進行 簡單之細隙燈檢查其角膜及水晶體及眼睛外觀，發現其右眼視 力較差矯正視力只有0.3，且瞳孔反射似乎有些問題，另進行 辨色力檢查，發現其右眼除了第1個12可以辨色外，其他都沒 有辦法辨識，其後為確認視網膜有無問題，亦再經散瞳後為間 接眼底檢查無異狀，葉伯廷綜合其視力模糊、辨色力異常（部 分看得見、部分看不見）、瞳孔反射異常，加上視網膜檢查沒 有異常等情狀，綜合判斷其屬視神經炎的症狀，建議住院治療 並轉介該院專門做眼神經的醫師周介仁。翌（8）日周介仁再 為上訴人散瞳後進行間接眼底檢查，檢查結果右眼之「視神經 凹陷/視神經盤」為0.6、左眼為0.4，右眼之視神經凹陷比左 眼有擴大情形，但並無視網膜剝離之異狀，及於住院期間進行
包括視力、眼壓、瞳孔反射及色盲檢查等一般性眼部檢查，發 現其右眼最佳矯正視力0.3、平均眼壓14mmHg（與左眼相差4mm Hg），並有瞳孔反射異常、田原式色盲檢查右眼辨色異常等異 常發現，另施行自動視野、視神經電位及視網膜神經纖維層掃 描等3樣眼科特殊檢查，發現其右眼半側偏盲、左眼正常，其 餘檢查結果雙眼均無明顯差異，故診斷為視神經炎，並施打3 天類固醇進行治療，治療結果上訴人之視力於出院時確有好轉 。其後同年8月19日上訴人回診時，雖描述右眼有扭曲變形， 經進行中心視野檢查檢查結果正常，且眼底黃斑部並無出現水 腫，故再預約同年9月30日回診，其間上訴人雖於同年9月9日 下午4時40分至周介仁門診表示右眼視力惡化，當時已過門診 掛號時間，周介仁建議其馬上到該院急診處，由眼科部負責急 診的醫師來處理，依急診病歷記載其視力並無明顯惡化，急診 之眼科醫師亦有檢查眼底，沒有看到任何黃斑部水腫或出血。 而「間接眼底鏡檢查」乃為最直接且最清楚可以看出視網膜剝 離或裂孔部位的檢查方式，葉伯廷及周介仁先後於97年8月7日 門診及同年月8日住院期間對上訴人散瞳後進行眼底檢查，均 無發現其視網膜有何異狀，堪認周介仁於97年8月8日對上訴人 所為之眼底檢查應無違反醫療常情之事；另周介仁於同年月19 日上訴人回診時雖未再執行散瞳眼底檢查，然前述診療與上訴 人於97年8月7、8日與19日在臺大醫院所為之眼底檢查具有關 聯性，依病歷記錄因周介仁已於97年8月8日為上訴人做檢查， 確定未有視網膜剝離，加上周介仁當時之臨床判斷為右眼急性 視神經炎，且其間僅經過10日，故於同月19日未再對上訴人進 行檢查，亦難謂違反醫療常規，已均詳如前述。⒉再上訴人於97年9月26日曾另至榮總眼科門診，同年月28至30 日住院檢查，其右眼視力檢測結果並無明顯惡化，亦未發現有 視神經炎以外之病變，且曾經該院眼科醫師於散瞳後進行間接 眼底檢查，或安排視神經MRI核磁共振檢查，亦均未發現上訴 人有右眼視網膜剝離之情，直至同年10月8日門診時，始首次 經發現其右眼視網膜剝離，並於同年10月12日住院進行手術治 療等情，除有上訴人於榮總眼科之病歷資料可稽（見原審卷㈣ 第138至299頁），並經證人顏美媛即榮總眼肌神經外科主任證 述：伊擔任眼科醫師已35年餘，上訴人於97年9月26日經伊散 瞳後做間接眼底檢查，檢查結果看不出來有視網膜剝離，病歷 記載顯示其眼部沒有視網膜剝離狀況。當時上訴人主訴於臺大 醫院因視神經炎接受過類固醇治療，視力稍微恢復，但沒有恢 復很好，所以建議其做核磁共振檢查，檢查結果左側額顳葉有 1個囊腫，慢性血腫約1.5公分，眼睛沒有看到有問題，兩側視 神經也是正常的，核磁共振結果看不出視網膜有何問題，另視
野檢查顯示右眼鼻側有視野缺損，故同年月30日出院時因上訴 人前述視野缺損，懷疑有東西壓迫到視神經（即壓迫性視神經 病變）。上訴人出院後伊轉介給同事，王醫師（即王安國）後 來以OCT光學同步斷層掃描，診斷出上訴人有視網膜剝離，當 時診斷出其視網膜剝離不是很典型，一般視網膜剝離伊等叫大 泡（像氣球泡泡中間有水），但上訴人的視網膜剝離是淺淺的 分開，事實上不容易看出來，伊沒有看過這種情形，醫學上無 法直接推斷上訴人之視網膜剝離病症於同年9月26日前即已存 在，視網膜發生原因有自發性，也有外力可能，高度近視也是 原因之一，病因成因歷時多久無法確定，視網膜剝離也有可能 一天就造成，而上訴人於9月26日來時伊的感覺就是視神經炎 ，散了瞳仍然看不出來有視網膜剝離，典型的大泡型視網膜剝 離無法因類固醇治療而改善，視野缺損是很多疾病都有可能， 無法靠此診斷出任何疾病（見原審卷㈡第105至110頁）；證人 王安國即榮總眼科主治醫師證述：上訴人於97年10月8日求診 主訴視力模糊，當初在臺大醫院診斷是視神經炎，經治療後家 屬表示有部分改善但沒有完全好，檢查過程中發現其視網膜顏 色看起來有點怪怪的，但又無法確認有什麼問題，所以幫其安 排OCT光學同步斷層掃描，針對黃斑部，散瞳掃描後可以看出 視網膜剝離的現象，且視網膜下有纖維化，視網膜剝離有一段 時間就會發生纖維化，一段時間是多久不一定，要看每個人代 謝狀況，最短時間伊無法確認，點類固醇應該無法改善視網膜 纖維化情形，但打類固醇積水有可能退掉，根據上訴人97年9 月26日榮總門診及同年月28日住院治療，檢查結果病歷沒有記 載看到視網膜剝離，同年月29日病歷記載眼底檢查也沒有看到 右眼有視網膜剝離情形，是否在97年9月29日以前上訴人沒有 存在視網膜剝離，或如上訴人所稱97年8月5日即有，或可能9 月26日到30日間沒有被發現，因有多種可能，故無法回答這樣 假設性問題，本件是非常少見的視網膜剝離，大部分視網膜呈 現隆起狀，上面有些有破洞、有些沒有，上訴人沒有隆起，是 一個非常平坦的剝離，只比原來平面稍微高一點，所以不容易 診斷。視神經炎如果用類固醇治療大部分病患會有改善，雖然 臺大醫院針對視神經的OCT光學同步斷層掃描看起來沒有特別 異常，但視神經炎有兩種，1種是視乳突炎，另1種是球後視神 經炎，後者如用OCT光學同步斷層掃描看起來可能是正常的。 視網膜剝離雖然可能有視物扭曲，但較少見到（見原審卷㈡第 155至161頁）；證人劉怜英即榮總視網膜專科醫師證述：上訴 人於10月9日經王醫師安國看診後，懷疑是視網膜問題，所以 會診伊，伊看到上訴人時已經瞳孔放大，做好螢光攝影檢查， 伊用間接式眼底鏡檢查看到視網膜有裂孔及剝離，因為瞳孔遇
到光線會收縮，無法檢查周邊視網膜，所以做間接眼底鏡檢查 會散瞳，照光之後也不會收縮，才會看到周邊整體視網膜狀況 ，依據伊畫的圖（即原審卷㈡第10頁）上訴人右眼上方有格子 狀退化及視網膜裂孔，同時在外側有另1條格子狀退化，視網 膜剝離範圍剛好跨過黃斑部中央，外側下方有一些視網膜纖維 化，格子狀退化不一定會視網膜剝離，另視網膜下纖維化是在 視網膜剝離後產生，伊不知道視網膜剝離後多久會產生（纖維 化），據伊所知沒有文獻探討這個問題（見原審卷㈢第23頁反 面至26頁反面）各等語綦詳。
⒊是由上情，雖可知上訴人於97年10月8日首次經發覺有右眼視 網膜剝離時，已有視網膜下纖維化之情形，且纖維化應係視網 膜剝離後一段時間始發生。然視網膜剝離之成因眾多，且不排 除一天即有造成可能，而視網膜剝離後到發生視網膜下纖維化 之最短時間（即一段時間）究為多久，由於每個人代謝狀況不 同，難以斷定，且據證人所知醫學文獻上亦無就此加以討論。 是上訴人既曾先後於97年9月26日至榮總眼科門診、同年月28 至30日住院檢查，檢查結果均未發現其右眼視力有明顯惡化， 或發現有視神經炎以外之其他病變，且曾經榮總眼科醫師顏美 媛確認散瞳後進行間接眼底檢查，仍未發現上訴人有右眼視網 膜剝離之情，係直到同年10月8日門診時始首次發現上訴人有 右眼視網膜剝離之情。再參以本件前送請醫審會鑑定及補充鑑 定結果，亦認上訴人雖於97年10月8日經榮總診斷為右眼視網 膜剝離，惟於同年9月30日至10月8日間並無就診記錄，「臨床 上無法確定其罹患右眼視網膜剝離之發生時間」；又其於97年 10月8日雖經診斷右眼視網膜剝離合併視網膜內纖維化，表示 罹患視網膜剝離已有一段時間，惟其「確切時間無法判斷」。 而臨床上上訴人於臺大醫院就診時，症狀為辨色力異常、瞳孔 反射異常及視野缺損，前述症狀為視神經炎之症狀，視野缺損 雖亦可為視網膜剝離之症狀，惟「辨色力異常及瞳孔反射異常 ，則非視網膜剝離之症狀」，且上訴人於臺大醫院住院接受類 固醇治療後，辨色力改善，此皆符合視神經炎之診斷（見本院 卷㈡第79頁反面至第80頁）；而上訴人於臺大醫院所為視神經 電位檢查雖無異常，但符合辨色力異常、瞳孔反射異常及視野 缺損之診斷標準，故無法排除上訴人罹患視神經炎之可能，周 介仁所為視神經炎之診斷並無錯誤，另97年8月7至11日上訴人 住院期間，周介仁給予類固醇注射治療，亦符合治療急性視神 經炎之醫療常規（見原審卷㈡第36頁正反面）。⒋又前述鑑定書雖另認本件依上訴人之臨床症狀，無法排除同時 罹患視網膜剝離或裂孔之可能，或排除其視網膜剝離是發生在 97年8月7日至19日間之可能，及上訴人於97年8月7日於臺大醫
院之視野圖與同年9月26日於榮總之視野圖（即原審卷㈡第136 、137頁之原證7、8）所示視野缺損位置可解讀為其罹患視網 膜剝離之位置，並與榮總病歷（即原審卷㈡第138頁之原證9） 所示視網膜剝離位置可認相符（見原審卷㈡第237、本院卷㈠ 第176、177頁）之情，據此或可認上訴人於97年8月7日至臺大 醫院就診時除罹患急性視神經炎外，尚同時有視網膜剝離病症 之可能。然證人葉伯廷證述：從臨床的症狀來說，上訴人做了 類固醇脈衝治療，她的辨色力有恢復，如果是視網膜剝離的話 不會有這樣的進步，雖就上訴人的個案（事後）來看伊沒有辦 法百分之百的排除同時併存上開兩病症之可能性，只是「臨床 上兩者並存的個案，伊沒有碰過，伊有問過其他同科的視網膜 醫師，他們也說沒碰過，所以這種情形如果有，也是非常罕見 」，之所以說無法百分之百完全排除97年8月間上訴人在臺大 醫院治療時有視網膜剝離問題，是因為醫學上本來就無法給一 個百分之百的答案（見本院卷㈠第216頁正反面）。另觀之上 訴人事後求診之榮總眼科醫師即證人顏美媛亦證述：伊擔任眼 科醫師已35年餘，上訴人於97年9月26日經伊散瞳後做間接眼 底檢查，檢查結果看不出來有視網膜剝離，且上訴人主訴於臺 大醫院因視神經炎接受過類固醇治療，視力稍微恢復，所以建 議其做核磁共振檢查，檢查結果左側額顳葉有1個囊腫，核磁 共振結果看不出視網膜有何問題，另視野檢查顯示右眼鼻側有 視野缺損，故同年月30日出院時因上訴人前述視野缺損，懷疑 有東西壓迫到視神經（即壓迫性視神經病變）。後來回診時伊 同事診斷出上訴人有視網膜剝離，其視網膜剝離不是很典型， 「事實上不容易看出來，伊沒有看過這種情形」。當時上訴人 來看時伊的感覺就是視神經炎，伊散了瞳，但仍然看不出來（ 有視網膜剝離），視野缺損很多疾病都有可能。老實說「伊沒 有看過上訴人這種視網膜剝離狀況」，無法直接推斷上訴人之 視網膜剝離病症於同年9月26日前即已存在等語（見原審卷㈡ 第105頁反面至108頁反面）；另證人王安國亦證述：本件是「 非常少見的視網膜剝離」，大部分視網膜呈現隆起狀，上面有 些有破洞、有些沒有，上訴人沒有隆起，是一個非常平坦的剝 離，只比原來平面稍微高一點，所以不容易診斷。且視神經炎 如果用類固醇治療大部分病患會有改善（見原審卷㈡第159頁 正反面）等語，均詳如前述。足見縱上訴人於97年8月間至臺 大醫院求診時確實除了罹患急性神經炎外，尚同時有視網膜剝 離病症，然因前述兩病症同時併存之情形已屬罕見，且上訴人 之視網膜剝離情形，復為少有之非典型症狀，縱經前述執業多 年之多名眼科醫師先後散瞳後以間接眼底鏡檢查，均無法發現 其有該病症存在，加以周介仁醫師按其急性視神經炎病症施以
類固醇治療後，其臨床治療結果視力亦有改善。此情，堪認周 介仁當時對上訴人所為之檢查及治療，應已盡其應盡之注意義 務而可認符合醫療常規，否則何以上訴人於同年9月26日即另 至榮總眼科求診，並經顏美媛醫師散瞳後進行間接眼底檢查， 亦未發現其有右眼視網膜剝離病症之情事？而前述醫審會鑑定 書亦認97年9月26日上訴人至榮總顏醫師門診，依眼科門診檢 查記錄，其眼底檢查結果並無特殊異常發現，然因上訴人右眼 鼻側視野缺損且右眼視力較模糊，並依臺大醫院診斷為右眼視 神經炎之病史，故認為係右眼視神經炎復發，安排其於9月28 日住院檢查治療，依病歷記錄（9月26日視野檢查），9月29日 上訴人接受頭部磁振造影檢查，結果發現疑似蜘蛛膜囊腫合併 慢性硬腦膜下出血，故懷疑其本次右眼視力模糊可能是腦部血 塊壓迫視神經所導致，因此安排其至外科門診，依病歷記錄， 顏醫師已盡當時之注意義務，難認顏美媛醫師有醫療疏失之認 定（見本院卷㈡第80頁）。從而，本件既經無醫療疏失之顏美 媛醫師於97年9月26日另為上訴人進行散瞳後眼底檢查，仍未 察覺上訴人存有上述罕見之視網膜剝離病症存在，自難以上訴 人事後於97年10月間始經發覺之右眼視網膜剝離病症，無法排 除其除急性視神經炎外尚同時罹患視網膜剝離或裂孔之可能， 或其視網膜剝離是發生在97年8月7日至19日間之可能，及上訴