臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
105年度南保險簡字第2號
原 告 陳聰華
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
黃仕仰
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國105 年12月20日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣叁萬貳仟伍佰元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣叁佰叁拾貳元由被告負擔，餘新台幣壹仟叁佰貳拾捌元由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
事實及理由
一、原告主張兩造成立新美麗人生終身壽險、安心住院保險附約 、綜合醫療保險附約（以下合稱系爭保險契約），嗣於民國 103 年10月14日簽訂和解書（下稱系爭和解書），其中第2 項約定：爾後住院接受血液透析治療，甲方（即被告）不再 給付住院醫療保險金。原告當時係在訴外人即立法委員王定 宇之競選辦公室由訴外人即王定宇之助理楊慧芬陪同簽系爭 和解書，簽系爭和解書前有向被告確認該條款之意義，經訴 外人即被告代表蔡雄繼解釋原告如因他疾病住院、接受治療 ，進而接受血液透析是有理賠，原告認為可以接受才簽立系 爭和解書。而依衛生福利部臺南醫院（下稱臺南醫院) 及臺 南市立安南醫院( 下稱安南醫院）之診斷證明書、病歷摘要 或病歷紀錄，原告非因血液透析而住院，是因它病而入院接 受治療，被告均應理賠，被告固定在原告住院的星期一、三 、五、日就沒有理賠原告的天數，仍應理賠，則原告因其他 病症而於101 年7 月17日至同年月31日，住院15日，被告未 理賠；103 年10月11日至同年月25日，住院15日，被告理賠 9 日，未理賠透析天數6 日；104 年1 月16日至同年月27日 、104 年4 月1 日至同年月14日，共住院26日，被告理賠17 日，未理賠透析天數9 日；104 年7 月10日至同年月23日， 住院14日，被告理賠9 日，未理賠透析天數5 日；104 年8 月7 日至同年月20日，住院14日，被告理賠9 日，未理賠透 析天數5 日；104 年9 月1 日至同年月15日，共住院15日， 被告理賠9 日，未理賠透析天數6 日；104 年9 月27日至同 年10月13日，住院17日，被告理賠11日，未理賠透析天數6
日，總計被告有53日應理賠卻未理賠，原告得請求被告給付 住院保險金，為此依系爭保險契約、系爭和解書提起本件訴 訟等語。並聲明：被告應給付原告新台幣（下同）159,000 元。
二、被告則以依民法第736 條、第737 條規定、最高法院19年上 字第1964號判例意旨，原告應受系爭和解書之拘束，而不得 再請求因接受血液透析治療之住院天數住院保險金。另依最 高法院75年台上字第2028號判決意旨，原告於101 年7 月17 日至101 年7 月31日住院期間之住院保險金應自保險事故發 生時起算2 年。惟原告遲於105 年7 月28日方提起本件訴訟 ，已逾2 年，其間原告亦未向被告為任何該段住院保險金請 求之意思表示，是原告該住院期間之住院保險金請求權已罹 於2 年之消滅時效，被告並無給保險金之義務。又兩造簽訂 之安心住院保險附約第8 條第4 項及綜合醫療保險附約第3 條第5 項均約定關於住院保險金之申請，必須符合必要性及 確實性之要件，惟原告雖於104 年4 月1 日至同年月14日入 住臺南醫院，但依臺南醫院函覆之內容，原告於104 年4 月 1 日至同年月14日因上消化道出血住院之合理天數約1 個星 期，被告已理賠9 日，原告其餘5 日住院顯然無住院必要性 ，不符合申請住院保險金之要件。另依安南醫院函覆之內容 ，原告於安南醫院住院期間，僅104 年9 月27日、同年月28 日、同年10月2 日、同年月5 日等少數日期有為實質治療， 多數日期之住院是無接受實質治療而不符合確實性之要件， 且原告於安南醫院住院期間所為之醫療行為，是能夠改以針 劑或口服藥方式進行治療的，並無不能門診追蹤治療之情形 ，自亦欠缺住院之必要性。又依原告104 年9 月27日至同年 10月13日出院病歷摘要之住院治療經過之記載，可知原告住 院後一直拒絕接受胃鏡檢查，直到主治醫師建議原告出院時 ，原告才接受檢查，且檢查之結果發現原告之潰瘍已經進入 接近痊癒之結痂期而無大礙，此時主治醫師再次建議原告出 院，但原告仍然以上腹痛為由拒絕之，顯見原告住院期間雖 有接受血液透析治療，但除此之外並無其他需要住院之病症 ，況血液透析治療於現今醫學實務上本無須住院即可進行。 故從原告之病歷資料與安南醫院函覆內容相互驗證，原告住 院期間多數天數係原告主觀上要求住院，且住院期間原告拖 延接受檢查，導致多數天數並未實質接受治療，經主治醫師 建議出院仍不願出院而欠缺住院必要性，是縱原告於安南醫 院有住院之必要，但依安南醫院函覆內容，原告合理之住院 期間亦僅7 日至10日，則原告於安南醫院共3 段住院：104 年8 月7 日至同年月20日，共14日、104 年9 月1 日至同年
月15日，共15日、104 年9 月27日至同年10月13日，共17日 ，被告分別已給付9 日、9 日、11日之住院保險金，均合於 或優於合理之住院天數7 日至10日，故原告其餘之住院天數 顯然無住院必要性，不符合申請住院保險金之要件等語資為 抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：
原告於101 年7 月17日至同年月31日，住院15日，被告未理 賠；103 年10月11日至同年月25日，住院15日，被告理賠9 日，未理賠透析天數6 日；104 年1 月16日至同年月27日、 104 年4 月1 日至同年月14日，共住院26日，被告理賠17日 ，未理賠透析天數9 日；104 年7 月10日至同年月23日，住 院14日，被告理賠9 日，未理賠透析天數5 日；104 年8 月 7 日至同年月20日，住院14日，被告理賠9 日，未理賠透析 天數5 日；104 年9 月1 日至同年月15日，共住院15日，被 告理賠9 日，未理賠透析天數6 日；104 年9 月27日至同年 10月13日，住院17日，被告理賠11日，未理賠透析天數6 日 ，總計52日未理賠。
四、兩造爭執之事項在於：（一）被告未理賠原告之系爭住院日 數，是否是原告因血液透析治療而住院？（二）原告請求被 告給付101 年7 月17日至同年月31日共15日之住院保險金是 否罹於時效消滅？（三）原告可否請求被告給付未理賠的住 院日數保險金？經查：
（一）兩造成立系爭保險契約，約定原告發生疾病而住院時，被 告應理賠原告每日2,500 元之住院保險金。嗣兩造於103 年10月14日簽訂系爭和解書，其第2 條約定：乙方（即原 告）同意對於爾後住院申請將提供完整住院病歷及護理紀 錄供甲方（即被告）審閱。爾後住院接受血液透析治療， 甲方不再給付住院醫療保險金等情，有原告提出之系爭保 險契約、系爭和解書各1 件在卷可稽，且為被告所不爭執 ，自堪信原告此部分之主張為真實。又查兩造簽立系爭和 解書時之在場人楊慧芬於105 年3 月1 日在本院104 年度 南保險小字第2 號即原告之前訴請被告給付保險金事件（ 下稱前案）審理中曾證稱：本件是原告來找我們說他要申 請被告理賠，被告拒絕，我就問被告為何不理賠，被告說 保險契約有約定洗腎不理賠，但是我有看到診斷證明書上 是寫胃出血，所以我請被告再去查，後來被告就傳真這份 和解書給我並說如果原告願意簽這份和解書，他們就願意 理賠該次原告的申請，所以我有請原告到服務處看和解書 內容，看原告願不願意簽；我接到被告是跟我說他們的保 單就是洗腎住院是不理賠，如果不是因為洗腎住院就會理
賠，所以原告簽系爭和解書當時我的認知就是如果因為洗 腎而住院就不理賠，如果不是因為洗腎而住院就要理賠等 語，業經本院依職權調閱前案卷宗查對無誤（見前案卷第 69頁背面言詞辯論筆錄），且為兩造所不爭執，堪認系爭 和解書第2 條約定之真意係指原告若因血液透析以外之其 他疾病住院，被告即應給付原告住院保險金。再查原告因 腎臟疾病而自98、99年間起於每週一、三、五規律例行性 進行血液透析治療乙節，業據原告於前案自承在卷，且經 被告於前案自認真實，亦經本院核閱前案卷宗屬實（見前 案卷第71頁言詞辯論筆錄），足見原告須持續進行每週3 次血液透析之必要醫療行為，以維護原告之身體機能，則 原告因其他疾病住院治療期間，原告之血液透析治療自無 中斷或停止之可能，是原告因其他疾病住院治療期間，雖 亦同時進行血液透析治療，被告仍應負原告因其他疾病住 院之住院醫療保險金理賠責任，不得因原告在住院期間同 時有進行血液透析治療而拒絕給付原告住院保險金。是被 告抗辯：原告應受系爭和解契約書之拘束，而不得請求其 接受血液透析治療之住院天數住院保險金云云，顯係排除 被告依系爭保險契約及系爭和解書約定應理賠之保險責任 ，片面增加其理賠之限制，與系爭保險契約之保險目的、 系爭和解書之真意及原告之被保險人權益保障相違，自無 可採。
（二）又查本院依職權函查臺南醫院有關原告於該院住院期間之 治療情形，臺南醫院函覆稱：病患陳聰華（即原告）於本 院各段住院期間病況說明如下：１、103 年10月11日至同 年月25日入住治療說明：⑴上消化道出血及上腹痛：於10 3 年10月14日安排胃鏡檢查。同年月13日至16日給予抗潰 瘍藥物氫離子阻斷劑針劑使用併禁食。同年月16日起逐步 開始進食並改高劑量氫離子阻斷劑口服。同年月20日因持 續腹痛加解痙劑Ca tilon，並於同年月21日進行腹部超音 波檢查。⑵血尿：會診泌尿科及留尿液分析、培養及細胞 學檢查共3 日。⑶高血糖：會診新陳代謝科調整口服藥， 短期胰島素治療。⑷血壓過低：持續使用Midorine每次1 顆，每日3 次及排出因出血或高血糖導致的低血壓。以上 治療建議於住院中進行，理由為：病友住院主因為上消化 道出血，風險評分Rockall 、Score 為8 分（血壓小於lO OmmHg ；有血液透析、肝硬化、糖尿病等高風險因子及胃 鏡下有血漬）；因此預估胃鏡後死亡率為41.1% ，而病友 症狀（上腹痛）持續且間歇存在心跳偏高至每分鐘100 下 以上，血壓偏低、血糖不穩，故門診治療恐有危及生命之
風險。如以上所述，住院日數在10至14日間應為合理範圍 。２、104 年1 月16日至同年月27日入住治療說明：因低 血壓、血糖控制不良及十二指腸潰瘍，因上述疾病而入住 本院，其住院期間給予用藥治療，並調整血糖用藥。以上 疾病住院治療之天數，需依病人病情而定。３、104 年4 月1 日至同年月14日入住治療說明：病患因為解黑便及上 消化道出血掛急診，住院期間除血液透析治療外，仍有針 對十二指腸潰瘍等給予藥物治療。另外因糖尿病有會診內 分泌科及營養協控制。通常上消化道出血因少數有出血性 休克的風險，故仍需住院治療。依醫學臨 床經驗，上消 化道出血合理的住院日數約1 個星期左右。４、104 年7 月10日至同年月23日入住治療說明：因上腹痛（十二指腸 潰瘍）、低血壓及血糖控制不良，因上述疾病而入住本院 ，其住院期間有安排胃鏡檢查，另因糖尿病會診內分泌科 及營養師協助控制，並調整用藥劑量。以上疾病住院治療 之天數，需依病人病情而定等情，有臺南醫院105 年10月 6 日南醫歷字第1050003577號函1 件附卷可稽（見本院卷 第91頁），且為兩造所不爭執，足見原告於１、103 年10 月11日至同年月25日因上消化道出血、上腹痛、血尿、高 血糖及血壓過低住院，有住院14日進行治療之必要。２、 104 年1 月16日至同年月27日因低血壓、血糖控制不良及 十二指腸潰瘍，經臺南醫院依原告之病情給予其住院12天 之治療，原告自有住院12天之醫療上必要性。３、104 年 4 月1 日至同年月14日因解黑便及上消化道出血經由急診 後住院，原告合理之住院治療期間為7 日。４、104 年7 月10日至同年月23日因上腹痛（十二指腸潰瘍）、低血壓 及血糖控制不良，經臺南醫院依原告之病情給予其住院14 天之治療，原告應有住院14日之醫療上必要性，堪認原告 於上開住院期間，因血液透析以外之其他疾病而有47日入 住臺南醫院接受治療之必要性，依系爭保險契約及系爭和 解書之約定，被告自應給付47日住院保險金予原告。原告 主張其於上開期間是因它病而住院接受治療，被告均應理 賠云云，並無可採。被告抗辯原告於104 年4 月1 日至同 年月14日因上消化道出血住院之合理天數約1 個星期，被 告已理賠9 日，原告其餘5 日住院顯然無住院必要性，不 符合申請住院保險金之要件乙節，應為可採。
（三）再查本院依職權函查安南醫院有關原告於該院住院期間之 治療情形，安南醫院函覆表示：１、本院病人陳聰華於10 4 年8 月7 日至同年月20日、104 年9 月1 日至同年月15 日及同年月27日至同年10月13日於本院住院期間，除血液
透析治療外，另有104 年10月2 日EGD （胃鏡）：Gastri c ulcer ,antrum （胃潰瘍，竇部）-> IV （靜脈點滴 ），Nexium（抑制胃酸分泌，加速潰瘍療合之藥物）：Fo llow up Renogram（腎臟造影）：continued to dr op（持續下降，註：從病歷觀之指血色素）：9/27 11.1 、9/28 10.1、10/5 10.3 ２、若無明顯臨床黑便（由 醫護人員判定），且抽血的血色素持續穩定，可考慮在使 用短暫針劑Nexium（抑制胃酸分泌，加速潰瘍癒合）後改 成口服Nexium。３、無非住院不能達到相同醫療效之原因 ，除非需持續輸血或臨床出現休克或大出血之狀況。４、 依醫學臨床經驗，病人陳聰華合理之住院天數為7 至10日 等情，有安南醫院105 年12月6 日安院醫事字第10500044 58號函1 件附卷可憑，且為兩造所不爭執。參以原告於10 4 年9 月27日至同年10月13日住院之安南醫院出院病歷摘 要中有關住院治療經過記載：The patient is 46ye ars old male .This time he suffered from abdominal pain and vomiting so went t ER for help . He complained of hematemesis an d intermittent tarry stool by himself wi thout witness .He refused EGD survey for possible bleeder in the beginning and pr eferred IV nexium use .After 3 day IV nexi um use ,he still complained of vomiting ,in termittent tarry stool and epigastralgia .How ever , he was witness eating lots of frui t and tolerating oral feeding . Follow up data also showed improved serum hemoglobin . I suggested him be discharged ang follow ed at OPD .He decided to receive EGD su rvey 1 week after admission .EDG showed lots of food debris inside the stomach and se veral H1 ulces at antrum .He still compla ined of epigastralgia whenever I suggested him discharged .（他一開始拒絕接受胃鏡檢查以查 出可能出血點並且請求用靜脈點滴注射nexium藥物。經過 3 天的靜脈點滴注射nexium藥物，他仍然抱怨嘔吐、黑便 、上腹痛。然而他卻被目睹吃大量水果並且忍受口部進食 。接下來的日子依然顯示血清血紅素持續改善，我建議他 出院並且門診追蹤，他住院1 週之後，才決定接受胃鏡檢 查。胃鏡顯示有大量食物碎片殘留在胃中並且有數個結痂
期之潰瘍在竇部。每當我建議他出院時，他仍然抱怨上腹 痛。）等語，亦有被告提出之安南醫院出院病歷摘要影本 1 件在卷可查，且為原告所不爭執，堪認一般病患因胃潰 瘍至醫院住院治療，經醫師施以針劑治療後約7 日至10日 ，即可出院改以口服藥物治療，但原告住院後，卻未配合 安南醫院之醫師治療，未依醫囑作胃鏡檢查，又持續進食 、更在醫師建議可以出院改以門診追蹤時拒絕出院，導致 原告在安南醫院之上開住院期間均超出一般合理治療期間 ，是原告於安南醫院上開住院期間即104 年8 月7 日至同 年月20日、104 年9 月1 日至同年月15日、104 年9 月27 日至同年10月13日，每次住院超出10日部分應係原告違反 醫囑所致，而均無住院治療之必要性，則依系爭保險契約 及系爭和解書之約定，原告只得請求被告給付上開期間共 30日之住院保險金理賠，原告請求其於安南醫院上開住院 期間超出30日住院日數之保險金理賠，則屬無據。被告抗 辯：原告於安南醫院住院期間超出7 日至10日之住院天數 ，顯然無住院必要性，不符合申請住院保險金之要件乙節 ，亦為可採。
（四）被告另抗辯原告請求101 年7 月17日至同年月31日共15日 之住院保險金，已罹於時效消滅，被告並無給付之義務乙 節。經查：
１、按請求權因15年不行使而消滅，但法律所定期間較短者， 依其規定。時效完成後債務人得拒絕給付。民法第125 條 、第144 條第1 項定有明文。再按保險契約所生之權利， 自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅。保險法第65 條亦有明文。而保險法第65條規定，保險契約所生之權利 ，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，此項消滅 時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短 之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始 起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知 悉與否而有影響（最高法院75年度台上字第2028號判決意 旨參照）。
２、經查原告請求被告給付101 年7 月17日至同年月31日共15 日之住院保險金，距今已逾2 年。又兩造簽訂之安心住院 保險附約第27條及綜合醫療保險附約條款第23條均約定： 時效：由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅乙節，有原告提出之安心住院保險附約及 綜合醫療保險附約各1 件附卷可憑，可見兩造約定原告於 101 年7 月17日至同年月31日共15日之住院期間，應於住 院後2 年內請求被告給付，否則原告請求理賠住院保險金
之權利即歸消滅，則原告遲於105 年7 月28日始提起本件 訴訟請求被告給付此住院期間之住院保險金，其請求權已 罹於2 年時效期間而消滅。是被告提出消滅時效之抗辯， 拒絕給付原告此住院期間之住院保險金，要屬有據。原告 請求被告給付101 年7 月17日至同年月31日共15日之住院 保險金云云，同屬無據。
（五）綜上所述，原告於臺南醫院47日及安南醫院30日共計77日 之住院期間，除接受例行性之血液透析治療外，亦有治療 胃潰瘍、血壓、血糖等疾病之醫療行為，故原告雖於住院 期間有進行例行性之血液透析治療行為，仍非系爭和解書 第2 條所指被告得不予理賠保險金之情形，依系爭保險契 約及系爭和解書之約定，被告自應理賠原告於103 年10月 11日至104 年10月13日間共77日之住院保險金。而依前述 兩造不爭執之事實顯示：被告已理賠原告64日之住院保險 金，是扣除被告已理賠之住院保險金日數，被告仍有13日 之住院保險金未給付，依系爭保險契約約定之住院保險金 每日2,500 元計算，被告尚應理賠32,500元之住院保險金 予原告，原告主張被告應再理賠其13日之住院保險金乙節 ，要屬有據。至原告請求被告給付其餘未理賠住院日數之 住院保險金部分，或屬非因其他疾病必要之住院治療日數 ，或已經罹於2 年保險金請求權消滅時效，因被告提出時 效抗辯拒絕給付而不得再向被告請求，則屬無據。從而原 告依據系爭保險契約及系爭和解書，請求被告給付32,500 元，為有理由，應予准許；原告逾此數額之請求，為無理 由，不應准許。
五、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判。各當 事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌量情形 ，命兩造以比例分擔或命一造負擔，或命兩造各自負擔其支 出之訴訟費用。民事訴訟法第87條第1 項及第79條分別定有 明文。經核本件訴訟費用為第一審裁判費1,660 元，原告之 請求一部勝訴、一部敗訴，原告勝訴部分32,500元占其請求 159,000 元之比例為百分之20（小數點百位以下4 捨5 入） ，因認本件訴訟費用應由被告負擔百分之20，原告負擔其餘 百分之80，依此計算，被告應負擔訴訟費用332 元，原告應 負擔訴訟費用1,328 元，爰依職權確定如主文第3 項所示。六、本判決原告勝訴部分係關於財產權之訴訟標的金額在50萬元 以下，適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，本院併依民 事訴訟法第389 條第1 項第3 款規定，依職權宣告假執行。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與 判決結果無影響，爰不一一論述，併此說明。
據上論結，本件原告之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第87條第1 項、第436 條第2 項、第389 條第1項第3 款，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 1 月 6 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 林雯娟
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提前上訴者，應於判決送達後20日補提上訴理由書（須附繕本），並按上訴標的金額繳納上訴費用。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 106 年 1 月 6 日
書記官 黃千玲
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