高雄高等行政法院判決
103年度訴字第193號
民國103年11月19日辯論終結
原 告 鄭水德
法定代理人 鄭安婷
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 蔣啟明
上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國103
年3月11日勞動法3字第1020027103號、103年5月1日勞動法3字第
1030006586號、103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定
，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰
緣宏穩資源回收有限公司被保險人即原告以其於民國100年5 月16日騎機車遇到訴外人戴裕民告知有資源回收物要出售， 因回收物體積太大，機車無法載回，於返回公司換車途中發 生車禍，於當日因「頭部外傷、股骨骨折」等症入住台南市 立醫院、100年8月16日因「右側股骨閉鎖性骨折術後脫位」 入住財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）及至國立成功大學 醫院附設醫院（下稱成大醫院）、奇美醫院門診。（一）原 告嗣於102年3月14日(被告收文日)以因「右側股骨癒合不良 」，檢據申請職業傷害失能年金給付。案經被告審查，以其 失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等 級，非屬「終身無工作能力」者，不能領取失能年金，乃以 102年4月8日保給核字第102031006794號函（下稱102年4月8 日函）核定所請按1次金發給240日（含職災增給50％）職業 傷害失能給付計新臺幣（下同）266,400元。原告不服，申 請審議，經改制前勞工保險監理委員會（下稱監理會）102 年7月12日102保監審字第1837號爭議審定申請審議駁回，原 告不服，提起訴願，遭勞動部（即改制前行政院勞工委員會 ，下稱勞動部）102年12月4日勞訴字第1020021213號訴願決 定駁回（此部分原告未提行政訴訟）。（二）原告另於102 年1月24日以全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請 書向被告申請核退職業傷害自墊醫療費用，被告審查後，核 定按職業傷害給付，並將原告前開兩次住院申請書件，轉送 被告委託辦理職業災害保險醫療給付之衛生福利部中央健康
保險署（原行政院衛生署中央健康保險局，下稱健保署）南 區業務組（下稱南區業務組）辦理核退，並經健保署審查後 ，已由健保署核退原告前開2次住院之部分負擔，計765元； 就原告申請核退之其他自墊醫療費用部分，經被告審查後， 以102年5月9日保給核字第102082003463號函（下稱102年5 月9日函）同意核退部分負擔金額，計4,220元。原告對上開 102年5月9日函不服，申請審議，經監理會102年8月20日102 保監審字第2536號爭議審定申請審議駁回，原告不服，提起 訴願，遭勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴 願決定駁回。（三）原告對於被告102年4月8日函所發給並 匯入原告指定之郵局帳戶之職業傷害失能給付金266,400元 ，復多次以郵寄匯票方式退還該筆給付款表示不服，亦經被 告多次以函覆檢還，嗣被告再以103年1月3日保給殘字第102 60767580號函（下稱103年1月3日函）隨文檢還該匯票予原 告，原告不服，提起訴願，遭勞動部103年5月1日勞動法3字 第1030006586號訴願決定不受理。（四）被告復以103年1月 28日保給核字第103021015754號函（下稱103年1月28日函） 通知原告就其本件職業傷病事故申請傷病給付案，經被告審 核，應按事故當月起前6個月之平均日投保薪資1,110元之70 %，365日；50%，365日，發給自100年5月19日至102年5月17 日期間給付730日，計486,180元，已於103年1月28日核付， 並轉匯入原告指定之郵局帳號。且請領至102年5月17日止， 已領滿2年最高給付期限，餘所請期間不予給付。（五）原 告嗣於103年2月6日(被告收文日)復對於被告102年4月8日函 提起訴願，經勞動部以103年5月5日勞動法3字第1030006193 號訴願決定不受理。原告對上開(1)被告102年5月9日函、監 理會102年8月20日102保監審字第2536號審議決定、勞動部 103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願決定，(2)被告 102年4月8日函、勞動部103年5月5日勞動法3字第103000619 3號訴願決定、(3)被告103年1月3日函、勞動部103年5月1日 勞動法3字第1030006586號訴願決定及(4)被告103年1月28日 函均表不服，遂合併提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
（一）對於職業災害保險應依勞工保險條例（下稱勞保條例）之 規定為之：
1、依該條例第2條規定，勞工保險之分類及其給付種類如下 ，第2款：職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡給 付4種；第1款普通事故保險始不包括醫療給付。本件原告 應適用該條例第4章第4節醫療給付，其中第39條醫療給付 即包括門診及住院診療。依第41條（門診醫療給付範圍）
、第43條（住院診療給付範圍）、第44條（疾病給付中之 除外不保項目）、第48條（疾病給付與其他保險給付請求 權之併存）、第49條（醫療費用之支存）、第76條之1（ 停止適用範圍）等規定可知，關於被告與健保署簽訂之「 勞工保險局委託中央健康保險局辦理勞工保險職業災害保 險醫療給付契約書」並不能牴觸前揭職業災害保險之規定 ；且全民健康保險不給付項目與勞保條例第44條不同者， 應優先適用勞保條例第44條明確列舉之規定，此參中央法 規標準法第16條（特別法優於普通法）、行政程序法第5 條（明確性原則）均定有明文，故本件應優先適用勞保條 例第2條、第44條、第39條、第41條、第43條、第76條之1 等規定，不適用全民健康保險給付之規定。
2、身體障害生活津貼及職業災害勞工看護補助部分，因僅對 確定永久失能等無法回復健康狀況之津貼給與補助，對於 如本件原告之未確定永久失能前之醫療給付並未給付，顯 對參加保險人權益造成嚴重之損害，故應予給付。（二）勞工保險被保險人既繳交2種保險費，應享有2種保險給付 ：
1、繳交全民健康保險保險費，依全民健康保險法（下稱健保 法）之規定享有第1條第2項及第5章之保險給付。而繳交 勞工保險保險費依勞保條例規定，享有第2條、第39條、 第41條、第42條、第43條、第44條之保險給付。又勞保條 例第44條為特別法、健保法第94條為普通法，兩者競合時 ，依中央法規標準法第11條規定應優先適用勞保條例第44 條之規定，最高行政法院82年判字第1857號判例參照。 2、被告雖主張本件係依健保法第94條及全民健康保險保險人 受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法（下稱償付 辦法）第2條、第4條第1項、第7條等規定辦理云云，惟償 付辦法為法規命令，其法位階在勞保條例之下，依中央法 規標準法第11條之規定，自不得牴觸勞保條例之規定。另 償付辦法第2條、第4條第1項、第7條籠統之規定顯違反行 政程序法第5條明確性原則。因勞保條例第44條既已對於 醫療給付不包括之項目明確列舉，自應適用該條之規定， 而全民健保不給付項目，除違反勞保條例第44條所規定不 給付項目外，均應由被告給付予原告。
3、關於原告高壓氧治療費用部分，因勞保條例第44條已明定 不給付之項目，該項費用仍須由患者自行負擔，被告自應 歸還予原告。本件申請給付之高壓氧治療等費用，計231, 611元。其明細為台南醫院急診自付額21,847元（特殊材 料費3,297元、治療處置6,900元、血液血漿費150元、放
射線費10,000元、會診費700元、其他費用800元。）、奇 美醫院治療處置費24,000元＋24,240元＋24,000元＋20,0 00元＋20,000元＋20,000元＋20,000元＋20,000元＋16,0 00元＋16,000元、其他費用1,680元＋2,670元＋1,174元 。
4、輸血費用部分：勞保條例第44條但書明定被保險人因緊急 傷病，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須輸血者， 不在此限等語，本件原告既經醫師診斷必須輸血，被告自 應給付原告輸血費用之醫療給付。
5、勞保條例第44條雖規定，醫療給付不包括「特別」護士費 ，惟仍應給與「一般」看護費。原告車禍至今，全身癱瘓 ，其母乙○○全天候看護甲○○，依勞保條例第44條規定 雖不能給與特別看護費，並未規定不能給與一般看護費， 其母所花費之工時，非不能以金錢衡量，應按強制險第1 個月36,000元計算其一般看護費每日1,200元，惟由加害 者投保之強制險公司賠償1個月36,000元應予扣除外，應 由被告負擔乙○○照顧原告全天候工時之一般看護費用， 每月36,000元×（自被告103年5月2日給付看護補助11,70 0元＋殘障年金6,000元＋生活津貼8,200元＝25,900元－ 發生車禍日期100年5月16日住院＋1個月）＝36,000元× 34.5個月＝1,242,000元之一般看護費。該看護費依被告 103年1月28日函關於「餘所請期間不予給付」爭議，並經 過訴願程序，故被告仍應支付原告醫療給付之一般看護費 。
6、關於原告因職業災害所生之住院及門急診費用合計1,318, 668元（包括台南醫院806,052元＋奇美醫院511,397元＋ 成大醫院1,219元）部分，依勞保條例第41條、第43條、 第76條之1等規定，被告自應給付予原告。而此項費用， 依健保法第95條第1項第3款規定，健保署得向肇事者請求 代位求償。就上開費用之明細詳列如下：
(1)台南醫院806,052元，包含掛號費：自費730元。住院病床 費：健保110,276元＋自費1,000元。護理處置費：健保16 2,250元。診療費：健保38,026元＋自費600元。治療處置 費：健保128,754元＋自費6,900元。口服藥：健保5,352 元。外用藥：健保1,373元。高價外用藥：健保277元。注 射藥：健保66,088元。高價注射藥：健保22,733元。注射 技術費：健保4,365元。特殊材料費：健保25,795元+自費 4,026元。血液血漿費：健保20,240元＋自費158元。管灌 飲食：健保22,230元。手術技術費：健保46,307元。麻醉 技術費：健保14,550元。放射線費：健保40,647元＋自費
10,000元。檢驗費：健保48,029元。各項檢查：健保2,55 3元。復健治療費：健保14,640元。會診費：健保1,835元 ＋自費700元。一般診斷書費：自費1,350元。其他費用： 自費1,410元。藥事服務費：健保4,768元。住院部分負擔 ：自費765元。人工折扣：600元。合計健保總額782,093 元、自費總額2,739元、折扣總額：600元，總共809,132 元，再扣除掛號費730元、住院病床費1,000元、診斷書費 1,350元＝806,052元。
(2)奇美醫院511,397元：包含以下門診、住院診療明細：100 /07/21診察費228元、藥費129元、復健治療費240元、檢 查費620元，計1,024元；100/07/21診察費228元、檢查費 200元、放射線診療費200元，計628元，應予刪除；100/0 7/25治療處置費24,000元；100/07/25掛號費100元、診察 費340元、特殊材料費50元，計490元；100/07/26掛號費 100元、診察費228元、復健治療費10,800元，計11,128元 ；100/08/02掛號費120元、診察費340元，計460元，應予 刪除；100/08/12掛號費120元、診察費340元，計460元； 100/08/16治療處置費200元；100/08/16治療處置費24,00 0元、復健治療費240元、證明書費550元，計24,790元；1 00/08/16診察費9,895元、病房費10,605元、護理費11,61 1元、膳食費8,550元、檢查費8,670元、放射線診療費1,0 80元、治療處置費4,040元、手術費14,091元、復健治療 費14,000元、血液暨處理費3,510元（自費24元）、麻醉 費6790元、特殊材料費34,009元、藥費9,153元（自費190 元）、藥事服務費2,288元、注射技術費1,350元、其他費 用960元，計140,816元，重複應予刪除。100/08/16治療 處置費200元（自費），重複應予刪除；100/08/16診察費 367元、治療處置費200元（自費），計567元；100/09/13 治療處置費24,000元；100/09/16掛號費120元、診察費22 8元、放射線診療費360元、治療處置費63元、藥費133元 、藥事服務費59元，計963元；100/09/17掛號費120元、 診察費443元、藥費41元、藥事服務費69元，計673元，應 予刪除。100/09/17掛號費120元、診察費228元、放射線 診療費6,500元，計6,848元；100/09/26治療處置費20,00 0元；100/10/1掛號費120元、診察費228元、藥費5,223元 （自費2,139元）、藥事服務費69元，計7,779元；100/10 /11治療處置費20,000元；100/10/14掛號費120元、診察 費228元、藥費133元、藥事服務費59元，計540元；100/1 0/24治療處置費20,000元；100/10/1掛號費120元、診察 費228元、藥費5,087元（自費896元）、藥事服務費69元
，計6,400元；100/11/01掛號費120元、診察費228元、證 明書費170元，計518元；100/11/01掛號費120元、診察費 228元、復健治療費10,080元，計10,428元；100/11/07掛 號費120元、診察費228元、檢查費1,332元、藥費310元、 藥事服務費69元，計2,059元；100/11/07掛號費120元、 診察費228元、檢查費1,068元、藥費189元、藥事服務費 59元，計1,664元；100/11/08治療處置費20,000元；100/ 11/10掛號費120元、診察費228元、檢查費675元，計1,02 3元；100/11/21掛號費120元、診察費228元、藥費189元 、藥事服務費59元，計596元；100/11/22治療處置費20,0 00元；100/11/22掛號費120元、診察費228元、藥費5,087 元（自費896元）、藥事服務費69元，計6,400元；100/11 /22掛號費120元、診察費228元、復健治療費10,320元， 計10,668元；100/11/29掛號費120元、診察費228元、復 健治療費10,520元，計10,868元；100/12/07治療處置費 16,000元；100/12/09掛號費120元、診察費228元、藥費 321元、藥事服務費69元，計738元；100/12/10掛號費120 元、診察費443元、藥費41元、藥事服務費69元，計673元 ，應予刪除。100/12/20掛號費120元、診察費228元、復 健治療費10,080元，計10,428元；100/12/21治療處置費 16,000元；101/01/05治療處置費8,000元；101/01/05掛 號費120元、診察費228元、藥費5,002元（自費896元）、 藥事服務費69元，計6,315元；101/01/08掛號費240元診 察費764元、檢查費2,821元、放射線診療費480元、特殊 材料費120元、藥費222元、藥事服務費47元、注射技術費 150元，計4,844元；101/01/10掛號費120元、診察費228 元、治療處置費440元，計788元；101/01/10掛號費120元 、診察費228元、復健治療費10,080元，計10,428元；101 /01/11掛號費120元、診察費228元、藥費111元、藥事服 務費47元計506元；101/01/11掛號費120元、診察費228元 、治療處置費95元、藥費192元、藥事服務費47元，計682 元；101/01/13掛號費120元、診察費228元、放射線診療 費360元、藥費126元、藥事服務費59元，計893元；101/0 2/02掛號費120元、診察費228元、藥費5,089元、藥事服 務費69元，計5,506元；101/02/03掛號費120元、診察費2 28元、復健治療費10,080元、證明書費360元，計10,788 元；101/04/30掛號費120元、診察費228元、檢查費800元 、藥費36元（自費80元）、藥事服務費47元，計1,311元 ；101/05/11掛號費120元（自費）、診察費326元（自費 ）、藥費112元（自費），計558元；101/06/11掛號費120
元、診察費228元、放射線診療費360元、藥費126元、藥 事服務費59元、證明書費170元，計1,063元；101/06/14 掛號費120元、診察費228元、藥費5,089元、藥事服務費 59元、證明書費120元，計5,626元；101/08/03掛號費120 元、診察費228元、復健治療費3,600元、證明書費360元 ，計4,308元；101/08/22掛號費120元、診察費228元、復 健治療費1,920元（自費240元）、證明書費500元，計3,0 08元；101/08/24掛號費120元、診察費228元、復健治療 費1,920元（自費240元），計2,508元；101/08/25掛號費 120元、診察費228元、檢查費460元，計808元；101/09/2 5藥費126元、藥事服務費59元，計185元；101/09/25掛號 費120元、診察費228元、放射線診療費680元，計1,028元 ；101/09/28證明書費210元；101/10/05掛號費120元、診 察費228元、證明書費270元，計803元；101/10/05掛號費 120元、診察費228元、復健治療費600元、證明書費270元 ，計1,218元；101/10/30放射線診療費300元、其他費用 50元，計350元；101/11/30放其他費用1,680元，計1,680 元；101/11/30證明書費180元，計180元（非醫療，應刪 除）；101/12/18掛號費120元、診察費228元、復健治療 費600元、證明書費170元，計1,118元；101年12月8日至 101年12月15日計5日，藥劑費7,500元，合計663,057元。 又原告於奇美醫院職業傷病住院診療：健保費用139,642 元、自費1,174元，計140,816元【包括100/08/16診察費9 ,895元、病房費10,605元、護理費11,611元、膳食費8,55 0元、檢查費8,670元、放射線診療費1,080元、治療處置 費4,040元、手術費14,091元、復健治療費14,000元、血 液暨處理費3,510元（自費24元）、麻醉費6,790元、特殊 材料費34,009元、藥費9,153元（自費190元）、藥事服務 費2,288元、注射技術費1,350元、其他費用960元】，及1 00/08/16治療處置費200元（自費）為重覆收據，及101/1 1/30證明書費180元，非屬醫療行為，應予扣除；另被告1 02年5月9日函核退職業傷害病門診自墊健保規定應自行部 分負擔之醫療費用案4,220元亦應予扣除；再扣除掛號費 、證明書費合計8,030元，以上總計663,057元－140,816 元－200元－180元－2,434元－8,030元＝511,397元。 (3)成大醫院1,219元部分：成大醫院醫療費用繳費通知單（ 2012/12/19藥品120元、檢查560元、其他336元、掛號費 150元、基本360元、藥品20元，計1,546元；2012/12/25 其他228元、掛號費150元、部分負擔金額360元，計738元 ）計2,284元－掛號費150元×2＝1,984元，扣除住院負擔
765元。
7、又上開1,318,668元中有關掛號費、證件費、強制險1個月 之一般看護費，原告已刪除；另雖排除特別看護費，惟仍 應給付一般看護費用，以每日超過強制險一般看護費1,20 0元部分，由原告吸收2,000元－1,200元＝800元。故本件 被告應支付予原告之費用為，「醫療給付」包含輸血、高 壓氧治療等費用在內共計1,318,668元－200,000元＋36,0 00元＝1,154,668元及「一般看護費」1,242,000元。（三）關於被告103年1月28日函部分，原告雖未對該函申請審議 ，惟職權已轉移至勞動部，職權變更屬程序事項應由勞動 部受理訴願決定。本件原告因執行職務而致傷害，被告已 核發原告實際月投保薪資33,300元之職業傷害補償費，惟 因該函仍記載「餘所請期間不予給付」，其語意不明，仍 應撤銷之等情。並聲明求為判決：（一）被告102年5月9 日函、監理會102年8月20日102保監審字第2536號審議決 定、勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願 決定均撤銷。（二）被告102年4月8日函及勞動部103年5 月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定均撤銷。（三） 被告103年1月3日函及勞動部103年5月1日勞動法3字第103 0006586號訴願決定均撤銷。（四）被告103年1月28日函 關於「餘所請期間不予給付」部分撤銷。（五）被告應給 與原告職業災害醫療給付1,154,668元。（六）被告應給 付原告一般看護費1,242,000元，再轉給乙○○。三、被告則以︰
（一）自84年3月1日起全民健康保險開辦，原勞保普通事故醫療 給付業務劃歸健保署辦理，職業災害保險醫療給付則仍由 被告續辦。為達便民與精簡之原則，勞工保險職業災害醫 療給付業務中，性質及程序與全民健保類似者，如醫療院 所之特約與管理及醫療費用之申報與審核等事項，由被告 委託健保署代辦，被告並與該署簽訂「勞工保險局委託中 央健康保險局辦理勞工保險職業災害保險醫療給付契約書 」，該契約書第1條即明訂，該署辦理受託業務時，除依 照勞保條例及其施行細則等有關規定辦理外，醫療相關作 業應比照健保法相關規定辦理。即職業災害醫療給付雖由 被告支付，惟支付標準係比照全民健康保險相關規定，故 健保不予給付之醫療費用，勞工保險職業災害醫療給付亦 不予給付。本件原告100年5月16日入住台南市立醫院，申 請核退職業傷病自墊醫療費用，業由被告核定予以給付， 該次「血液血漿費」亦已歸墊予健保署。又勞保條例第44 條訂定不給付項目，探求其立法理由，蓋因勞工保險財源
有限，且既係採保險制度，給付範圍與保險費間即應維持 一定程度之對價平衡，因此，對保險給付之內容作適當之 限制，應屬合理且有其必要，惟勞工保險為強制性之社會 保險，攸關勞工之福祉至鉅，故對於因考量保險財務不予 給付之項目，自應有明確之規範。如(1)法定傳染病：因 已另由中央主管機關編列預算支應，基於社會資源不宜重 複分配，故不予給付，惟被保險人移送指定醫院施行隔離 治療前及非屬必要強制住院者，其醫療費用非依傳染病防 治法第35條規定，由中央主管機關編列預算支應部分，得 由勞工保險職業災害保險給付。(2)麻醉藥品嗜好症：係 因被保險人故意將自己置於隨時可能發生危險之狀態，其 因而發生之保險事故，勞工保險自不應給付。(3)接生、 流產：考量已給予現金給付（勞工保險生育給付）而不予 給付。(4)美容外科：基於社會保險財源有限，應用於對 增進國民健康最具成本效益之處，美容外科對於增進健康 並無直接助益故不予給付。(5)義齒、義眼、眼鏡或其他 附屬品之裝置：因非具積極治療性不予給付。(6)特別護 士看護：基於社會保險係提供基本、適切之醫療服務，為 保險公平不予給付。(7 )病人運輸、掛號費、證件費：因 與醫療行為無關不予給付。(8)醫療院、所無設備之診療 及第41條、第43條未包括之項目：因已逾越醫療保險給付 範圍，不予給付。是以由上開說明可知，本件被告核定原 告所請核退健保自費項目之職業傷害自墊醫療費用不予給 付，依法並無不合。
（二）被告102年5月9日函及監理會102年8月20日102保監審字第 2536號審議決定、勞動部103年3月11日勞動法3字第10200 27103號訴願決定，均係針對原告於100年5月16日起因「 頭部外傷併蜘蛛膜下腔出血、氣腦、顱骨骨折；右肋骨、 肩胛骨、股骨骨折；十二指腸潰瘍出血」入住台南市立醫 院及至該院門診、100年8月16日因「右側股骨閉鎖性骨折 術後脫位」入住奇美醫院及101年12月19日起因「右股骨 粉碎性骨折術後、創傷性腦傷併四肢癱瘓」至成大醫院門 診，所申請核退職災自墊醫療費用，前經被告核定按職業 傷害給付，並將原告上開兩次住院申請書件轉送南區業務 組辦理核退，經該業務組審查，核退原告前開兩次住院之 部分負擔金額合計765元；原告門診核退部分，業經被告 審查核付部分負擔金額合計4,220元予以審理。而原告係 勞工保險被保險人，其因加保生效期間遭遇職業傷害向全 民健康保險特約醫院或診所就醫，原由健保支付醫院之醫 療費用，依照勞保條例、健保法及償付辦法相關等規定，
已轉由被告支付予醫院，原告稱應將兩次住院及門診健保 記帳款項給付原告，顯係誤解法令，委無可採。是本案原 告主張被告依法給與原告因職業傷害事件住院、門（急） 診醫療所花費用：台南市立醫院住院806,052元+奇美醫院 住院門診費511,397元+成大醫院2次門診醫療費用1,984元 - 被告核退2次住院部分負擔765元=1,318,668元，此金額 即為原告之行政救濟範圍。
（三）另就被告102年5月9日函核退原告關於職業傷害門診自墊 醫療費用明細資料部分，經被告函詢奇美醫院，據該院10 2年8月2日奇醫字第1020003902號覆函所載，經查原告門 診醫療收據，除100年10月1日神經外科收據所載自費項目 為自費藥品外(Magnesium(250mg)與Takepron(30mg))，其 餘來文所示日期之收據所載自費項目均為高壓氧治療療程 費用，並檢附原告於100年7月21日門診所簽立並由其妹鄭 珠英擔任連帶保證人之高壓氧治療自付費用同意書影本乙 紙，且據該同意書載：「立同意書人(患者)甲○○，於住 院診療中因病情所需，須行高壓氧治療，為健保不核付之 項目，患者須自行負擔。」故被告核定原告所請核退健保 自費項目之職業傷害自墊醫療費用不予給付，依法並無不 合。又本件原告已另向勞動部職業安全衛生署申請身體障 害生活津貼及職業災害勞工看護補助，並經該署核定准予 給付各在案；又原告並未對被告103年1月28日保給核字第 103021015754號函申請審議，併予敘明。（四）原告於102年3月14日檢據申請職業傷害失能給付，被告基 於法定職權，自當據以審查核定。又當時所送失能診斷書 僅記載其右髖關節遺存運動失能，並無其他部位失能之記 載，則被告僅就當時原告所請該部分失能予以審查核定， 應無違誤。再查，被保險人之傷病症狀及失能程度常涉及 醫學專業領域之判斷，須有客觀就診資料為憑並經由醫師 審查認定，非被保險人個人主張或被告一般行政人員得逕 予認定。本案經被告及監理會特約專科醫師據卷附資料審 查，咸認原告右髖關節運動失能程度符合失能給付標準附 表第12-29項第11等級。故被告102年4月8日函針對原告10 2年3月14日申請之失能給付所為之核定應無不當。嗣後原 告於102年7月25日由成大醫院診斷出具失能診斷書，載其 於同日診斷失能時終身無工作能力，該院於102年7月31日 （被告收文日期）將失能診斷書逕寄被告，被告據以另案 受理，俟其申請書件齊備後予以審核，業於103年3月27日 以保職失字第10360058530號函，核定其於102年7月25日 診斷失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第
2-2項第2等級，勞保失能年金給付為4,000元，符合眷屬 補助條件者2人，加計50%眷屬補助為2,000元，自102年12 月起每月合計發給失能年金給付（含加發眷屬補助）6,00 0元；另一次發給20個月職業傷病失能補償一次金577,200 元，並通知原告在案。原告如不服該核定，應於收受該函 之翌日起60日內申請審議等語，資為抗辯。並聲明求為判 決駁回原告之訴。
四、本件事實概要欄所載之事實，業經兩造各自陳述在卷，並有 全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、勞工保險 傷病給付申請書及給付收據、職業災害勞工保護法看護補助 申請書暨補助收據、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核 退申請書、被告102年4月8日函、102年5月9日函、103年1月 3日函、103年1月28日函、勞動部103年3月11日勞動法3字第 1020027103號、103年5月5日勞動法3字第1030006193號、10 3年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定書等附訴願卷 及本院卷可稽，堪以認定。茲就原告各項訴之聲明，分述如 下：
（一）關於請求撤銷被告102年5月9日函、監理會102年8月20日1 02保監審字第2536號審議決定、勞動部103年3月11日勞動 法3字第1020027103號訴願決定及被告應給與原告職業災 害醫療給付1,154,668元部分，兩造之爭點為：被告否准 原告請領之職業傷害醫療給付1,154,668元，是否合法？ 1、按「醫療給付分門診及住院診療。」「(第1項)門診給付 範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治 療材料。三、處置、手術或治療。」「(第1項)住院診療 給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑 或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日 內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。」「 醫療給付不包括法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、接生、流 產、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、 病人運輸、特別護士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療 院、所無設備之診療及第41條、第43條未包括之項目。但 被保險人因緊急傷病，經保險人自設或特約醫療院、所診 斷必須輸血者，不在此限。」「被保險人診療所需之費用 ，由保險人逕付其自設或特約醫療院、所，被保險人不得 請領現金。」「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經 中央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。其委託契 約書由保險人會同中央健康保險局擬訂，報請中央主管機 關會同中央衛生主管機關核定。保險人依前項規定委託中 央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭
遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診 所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付 之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」「被保 險人參加職業災害保險者，其因職業災害事故所發生之醫 療費用，由職業災害保險給付。保險人得接受勞工保險保 險人之委託，辦理職業災害保險之醫療給付事宜。前項職 業災害保險醫療給付委託之範圍、費用償付及其他相關事 項之辦法，由主管機關會同中央勞工保險主管機關定之。 」「本辦法依全民健康保險法第94條第3項規定訂定之。 」「行政院衛生署中央健康保險局（以下簡稱健保局）受 託辦理職業災害保險醫療給付業務之下列費用，由勞工保 險局（以下簡稱勞保局）償付：一、住院及門診醫療費用 。二、預防職業病健康檢查費用。三、住院膳食費。」「 第2條第1款之門診醫療費用，其計算方式如下：一、全民 健康保險特約醫事服務機構（以下簡稱特約醫事服務機構 ）依據勞工保險職業傷病門診就診單申報職業傷害或職業 病門診醫療費用之案件，依健保局核付之醫療費用計算。 二、勞工未持前款門診就診單就醫，而由行政院衛生署審 定合格具有診療職業病資格之醫師或地區教學醫院以上之 醫院專科醫師開具勞工保險職業病門診單，申報職業病門 診醫療費用之案件，依健保局核付之醫療費用計算。三、 特約醫事服務機構逕依就醫者主訴診斷申報職業傷害門診 醫療費用之案件，經勞保局與其承保檔比對成功者，依健 保局核付之醫療費用計算。四、被保險人申請核退職災門 診自墊醫療費用經勞保局核定給付者，依健保局核付之醫 療費用計算。前項第1款及第2款經勞保局核定不給付之案 件，依據全民健康保險相關法令屬健保局負擔之醫療費用 ，及其加報之診察費已由健保局於特約醫事服務機構申報 之費用內扣還者，不予計入。」「勞保局應於每年1月底 及7月底前預撥該半年度之費用予健保局，預撥數依前一 會計年度發生之費用加計年成長率計算。」勞保條例第39 條、第41條第1項、第43條第1項、第44條、第49條、同條 例施行細則第59條、健保法第94條、行為時償付辦法第1 條、第2條、第4條、第7條定有明文。同條例施行細則第5 9條係本於依勞保條例第77條之授權所訂定，其第2項規定 ：「除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費 用，準用全民健康保險有關規定辦理。」就保險人支付醫 療費用之範圍之技術性、細節性事項，除另有規定外，均 準用全民健康保險有關規定辦理，並未逾越母法之授權， 自得援用。
2、次按，自84年3月1日起全民健康保險開辦，原勞保普通事 故醫療給付業務劃歸健保署辦理，依勞保條例第76條之1 規定，該條例第39條至第52條有關普通事故保險醫療給付 部分，於全民健康保險施行後，停止適用。至於勞工保險 職業災害醫療給付部分，依勞保條例施行細則第59條及健 保法第94條之規定，雖仍由被告續辦，惟為達便民與精簡 之原則，將該職業災害醫療給付業務中，性質及程序與全 民健保類似者，如醫療院所之特約與管理及醫療費用之申 報與審核等事項，由被告與健保署簽訂「勞工保險局委託 中央健康保險局辦理勞工保險職業災害保險醫療給付契約 書」，委託健保署代為辦理，該契約第1條即明訂，該署 辦理受託業務時，除依照勞保條例及其施行細則等有關規 定辦理外，醫療相關作業應比照健保法相關規定辦理。 3、經查，本件原告請求被告應給付之職業災害醫療給付1,15 4,668元，均屬健保署給付予特約醫院之醫療費用及健保 不給付而由原告自己負擔之費用：
(1)就健保署給付予特約醫院之醫療費用部分，原告雖主張勞 工保險被保險人既有同時繳納健保費及勞保費，自應享有 2種保險給付，健保署給付醫院之費用乃因原告係用健保 住院，屬健保給付，故被告仍應將該費用另給付予原告云
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