臺灣高雄地方法院民事判決 103年度雄保險小字第1號
原 告 劉家家（原名劉瓊文）
訴訟代理人 李日暢
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人即財團法人保險安定基金
訴訟代理人 吳彥明
陳乾仁
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103 年11月18日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
被告之法定代理人原為葉佳瑛，於民國103 年8 月20日變更 為接管人即財團法人保險安定基金，有金融監督管理委員會 函及公司變更登記表在卷可稽（見本院卷第139 頁至第143 頁），並據被告於103 年9 月16日具狀聲明承受訴訟（見本 院卷第137 頁），於法尚無不合，應予准許。貳、實體方面
一、原告主張：原告配偶即原告訴訟代理人李日暢於92年8 月27 日以原告為被保險人，向被告投保國寶人壽永泰終身保險（ 保單號碼00000000000 號），並簽訂國寶人壽住院醫療保險 附約（下稱系爭保險附約），約定原告因住院醫療所生費用 應由被告給付保險金，嗣原告於保險期間內之101 年11月20 日因急性腸胃炎併急性膀胱炎等病症至國軍高雄總醫院左營 分院（下稱國軍醫院左營分院）住院治療，同年11月27日出 院，並於12月1 日向被告申請給付保險金，詎被告僅願給付 原告住院日額保險金新臺幣（下同）12,000元及遲延利息39 元，至原告出院時依醫師指示自費購買之「MIYARISAN （妙 利散）」1000單位及「ALL-RIGHT （生達優乳鈣乳劑）」30 單位之藥品（下稱系爭藥品）費用22,767元，遭被告拒絕給 付，然系爭藥品對治療原告病症具有療效，原告更係依醫生 指示購買系爭藥品於出院後持續服用，可見系爭藥品費用屬 於住院期間所生之醫師指示用藥費用，為此，爰依系爭保險 附約，請求被告給付原告系爭藥品費用之保險金等語。並聲 明：被告應給付原告22,767元，及自101 年12月16日起至清 償日止按週年利率10﹪計算之利息。
二、被告則以：原告出院時自費購買系爭藥品，其中「妙利散」 為1000單位；「生達優乳鈣乳劑」為30單位，依上開藥品每
次服用劑量及頻率計算，各可供原告服用333 日及360 日， 顯異於醫療常規而非治療所須，且國軍醫院左營分院之醫師 僅告知原告可視需要自費購買系爭藥品，並非確認原告所患 疾病確有服用系爭藥品必要才為指示，應非系爭保險附約所 稱之「醫師指示用藥」，況系爭藥品係供原告出院後使用， 非原告於住院期間服用，其費用自非系爭保險附約所稱之「 住院期間內所發生」之費用，被告並無給付保險金義務等語 ，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項
（一）原告配偶即原告訴訟代理人李日暢於92年8 月27日以原告 為被保險人，向被告投保國寶人壽永泰終身保險（保單號碼 00000000000 號），並簽訂系爭保險附約。（二）原告於101 年11月20日因懷孕34週併急性腸胃炎、急性膀 胱炎等病症至國軍醫院左營分院住院治療，嗣於101 年11月 27日出院時自費購買系爭藥品，共支出費用22,767元，而系 爭藥品皆供原告出院後使用。
（三）原告於101 年12月1 日向被告申請給付保險金，經被告於 101 年12月24日賠付原告住院日額保險金12,000元暨遲延利 息39元，並無給付系爭藥品費用之保險金。
四、本院得心證之理由
原告主張被告應給付上開保險金，為被告所否認，並以前揭 情詞置辯，是本件爭點厥為系爭藥品是否為系爭保險附約約 定之「住院期間內所發生」之「醫師指示用藥」？原告請求 被告給付保險金22,767元，有無理由？
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為 原則，保險法第54條第2 項定有明文。系爭保險附約第1 條 第3 項復約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意 ，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險 人的解釋為原則。」（見本院卷第8 頁），業將保險法第54 條第2 項規範意旨明白揭示。蓋保險契約大多為定型化契約 ，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之 變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能 力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果， 決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之 解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則 之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保 險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當 之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之 正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善
意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依 一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以 契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法 理之合理期待原則，最高法院96年度台上字第133 號、100 年度台上字第2026號判決要旨可供參照。然按解釋契約，固 須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契 約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨 契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例意旨 可資參照。
（二）參以系爭保險附約第5 條就保險金之給付約定：「甲型（ 實支實付型）. . . 三、住院醫療費用保險金：被保險人因 第四條約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時， 本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規 定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下 列各項費用核付；但同一住院期間以本附約所載的『住院醫 療費用保險金限額』為限。. . .2、醫師指定用藥。. . . 。倘被保險人於住院期間之前後七日內，因同一住院期間必 需門診醫療時，該項門診醫療費用將併入住院期間內之『住 院醫療費用保險金』計算，惟每日以一次且每次給付金額以 每一投保單位新臺幣五十元為限」等語，所稱「住院期間內 所發生」之「醫師指示用藥」，依其文義，顯指被保險人於 住院期間內因有醫療需求而經醫師指示服用之藥品。再衡之 系爭保險附約約定之住院醫療費用保險金乃實支實付型，其 保險標的本係針對被保險人於「住院治療期間」所需負擔之 醫療費用，此與一般醫療費用保險顯有不同，是被保險人於 出院後所需醫療之花費，尚非系爭保險附約之承保範圍，且 不因上開醫療係住院期間內由醫師預先指示而改變其屬出院 後醫療之本質。又審之上揭約款就門診醫療費用部分約定以 「倘被保險人於住院期間之前後七日內，因同一住院期間必 需門診醫療時，該項門診醫療費用將併入住院期間內之『住 院醫療費用保險金』計算，惟每日以一次且每次給付金額以 每一投保單位新臺幣五十元為限」等語，足見非住院期間之 門診醫療縱與住院醫療具密切關連性，其費用仍非「住院期 間內所發生」之醫療費用，基此系爭保險附約始需例外以上 揭約款明納為保險給付範圍以杜爭議，並就被保險人得請求 之期間、醫療次數甚至保險金額予以限制，亦徵系爭保險附 約所稱「住院期間內所發生」醫療費用，其排除被保險人於 出院後所需之醫療費用甚明。
（三）經查，原告於101 年11月20日因懷孕34週併急性腸胃炎、 急性膀胱炎等病症至國軍醫院左營分院急診住院治療，嗣於
101 年11月27日出院，並自費22,767元購買系爭藥品供出院 後使用等情，為兩造所不爭執，並有國軍醫院左營分院出院 病歷摘要及103 年3 月12日、10月8 日復本院函等件在卷可 稽（見本院卷第55頁、第67頁、第157 頁），審以上揭國軍 醫院左營分院103 年10月8 日函載以「案內病患因急性腸胃 炎住院治療，後因症狀緩解於是出院，返家仍需修養且持續 服用藥物至完全康復」、「出院指示用藥Miyarisan1000 包 及All-Right30 瓶係出院使用」等語，可證系爭藥品係供原 告出院後之醫療需求，揆諸前揭說明，原告購買系爭藥品之 費用非系爭保險附約所指之住院期間內所發生之醫療費用甚 明，被告所辯，為有理由。原告主張住院期間經醫師指示供 出院使用之藥品費用亦屬「住院期間內所發生」之醫療費用 乙節，即所無據。
（四）原告復主張系爭保險附約應依保險法第54條規定為有利於 被保險人之解釋云云。然系爭保險附約關於住院期間內所發 生之醫療費用應為前揭解釋至為明灼，並無疑義之處，即無 保險法第54條第2 項後段規定或系爭保險附約第1 條第3 項 約定後段之適用，原告此部分主張，容有誤會。原告又質以 出院指示藥品AVERINE 、CIPROFLO及TALEX 亦為原告出院後 使用之藥品，其費用卻經被告給付保險金，可徵凡屬醫師指 示之出院用藥亦應理賠等語，惟上開藥品非原告住院期間內 之醫療所需，揆諸前揭說明，被告自可依約拒絕給付上開藥 品費用，然其斟酌上開藥品與住院醫療之關連性，並評估拒 絕給付可能衍生訴訟費用之經濟性而酌予給付，顯非基於系 爭保險附約之要求，是原告據此例外之給付主張被告應理賠 系爭藥品費用，顯無理由。況參以國軍醫院左營分院就上開 藥品開立之劑量及服用方式，僅可供原告出院後3 至4 日內 服用，而系爭藥品劑量足以服用達300 日以上，有前揭出院 病歷摘要可稽，足見系爭藥品顯已脫溢被保險人住院醫療之 需求，被告衡此拒不給付系爭藥品費用，亦難謂有何顯失公 平之情事。
四、綜上所述，原告依系爭保險附約，請求被告給付22,767元， 及自101 年12月16日起至清償日止按週年利率10﹪計算之利 息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 103 年 12 月 12 日
高雄簡易庭 法 官 宋恩同
以上正本係正原本作成。
民事訴訟法第436 條之24第2 項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之理由。
書 記 官 陳麗靜
中 華 民 國 103 年 12 月 12 日
訴訟費用計算式：
裁判費(新臺幣) 1,000元
合計 1,000元
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