臺灣桃園地方法院民事判決 101年度醫字第21號
原 告 高培晉
被 告 陳建川即福康牙醫診所
訴訟代理人 袁健峰律師
複 代理人 陽文瑜律師
被 告 宋鴻鈞
顧樹勳
共 同
訴訟代理人 陳慶瑞律師
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國103 年12月11日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴暨假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項但 書第2 款定有明文。而上開條文所稱之「請求之基礎事實同 一」者，係指變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性 ，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關連，而就 原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍 內具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理予以利用， 俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而 為統一解決紛爭者即屬之（最高法院100 年度台抗字第716 號裁判意旨參照）。查本件原告起訴時，原僅列陳建川即福 康牙醫診所（下稱福康診所）及宋鴻鈞為被告，請求被告陳 建川、宋鴻鈞連帶賠償原告新臺幣（下同）500 萬元，及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之 利息等語（參見本院卷㈠第4 頁）；嗣於民國102 年2 月19 日具狀追加被告福康診所內另名看診醫師顧樹勳為被告，請 求被告陳建川、宋鴻鈞、顧樹勳連帶給付原告500 萬元等語 （參見本院卷㈠第162 頁）。核原告上開所為訴之追加，係 基於如後所述被告之診治行為所涉醫療過失及不完全給付之 同一基礎事實，揆諸首揭規定，要無不合，應予准許。貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠原告前因牙齒疼痛問題，自87年12月12日起至93年7 月10日 止至被告福康診所進行治療，期間分別由該診所之院長、醫 師即被告陳建川、宋鴻鈞及顧樹勳為原告施予診療。詎料，
被告隱瞞渠等不具牙周病專科之常規醫療照護能力，且未踐 行全民健保之分級醫療、轉診制度等規定，協助原告轉診至 其他有能力之醫療院所就醫，即逕自為原告進行治療，除未 依牙醫總額－初診診察費執行率治療醫令，即病患每年至牙 醫診所就診，至少應作4 張根尖周Ｘ光照片之規定，為原告 作Ｘ光片檢查，以查看原告牙周之病變外，亦未曾依牙周病 科常規醫療原則及全民健保牙醫門診總額臨床治療指引等規 定，施以能去除或改變原告口腔中容易留置牙菌斑之環境， 及處置牙周基本治療項目即牙周完整檢查、臨床Ｘ光檢查與 診療紀錄、分區域刮除整平牙根深層牙結石、牙菌斑控制， 暨教導原告正確之潔牙技巧並願意落實於日常生活中，延宕 牙周病早期發現早期治療之最佳效果，對於原告牙周診斷處 置僅以牙結石清除－全口（91004C），即俗稱洗牙之清除淺 層牙結石方式，實非根治牙周病之處置方法。又被告於93年 7 月10日拔除原告第27號牙齒前，從未為Ｘ光檢查，且未曾 經齒內治療，顯係故意拔除原告之健康牙齒，以圖植牙之利 益。
㈡綜上，被告於本件診療過程均未善盡說明、告知牙周病因、 病況、治療程序及潔牙技巧，且未為臨床Ｘ光檢查以評估口 腔內、外結構，記錄所有檢查之發現，復倘原告之牙周病已 呈嚴重之狀，被告即應採取牙根整平術進行治療，然卻未見 被告曾為此等醫療之行為，又如原告之牙周病已達重度之程 度，被告即應採取翻瓣手術牙根整平術進行治療，惟被告亦 未曾施以此等醫療行為，致使原告飽受牙周病症狀之牙齦炎 、牙周炎引起之牙齦紅腫出血、牙周膿腫、齒槽骨流失、牙 肉萎縮、牙根敏感，牙齒動搖而導致咀嚼困難併發腸胃疾病 之嚴重牙周病，身心靈受極大創傷，被告自應連帶賠償原告 精神慰撫金500 萬元。為此，爰依債務不履行及侵權行為等 法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應連帶給付原 告500 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週 年利率5 ％計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。二、被告陳建川即福康診所則以：被告福康診所及其所屬看診醫 師針對患者就診時之病情需要，均會對患者施予Ｘ光片之拍 攝，原告亦無例外，而原告對於自身罹患牙周病乙情，知之 甚詳，與被告是否於每年第一次就診時，為原告拍攝4 張Ｘ 光根尖片，要無因果關係。又被告宋鴻鈞於82年12月4 日取 得牙醫師資格，自86年間起任職於被告福康診所迄今，於本 件訴訟前，從未因故意或過失而涉有醫療糾紛事件，抑或遭 病患投訴有何醫療品質不當之情形，且衡諸實務，牙醫師之 門診醫療行為，均係獨立診斷、處置、操作，尤無於執行醫
療業務之際，需更受他人監督或服從指示之必要，故被告福 康診所對被告宋鴻鈞之選任、監督並無疏懈，自無與被告宋 鴻鈞負連帶賠償責任之必要。再被告福康診所一向備有衛教 文宣品－「福康口腔衛生健康教室」、「口腔衛生保健系列 牙周治療須知」、「正確潔牙方式，日常應用手冊」，俾以 提醒患者應養成勤於刷牙之習慣，及教導正確刷牙方法，甚 就牙周病之形成原因、症狀、治療過程情形，亦均有詳盡之 說明，此外，看診醫師亦均會針對患者之病情，施以相關口 頭解釋及教導，故原告主張被告未教導病患正確之潔牙技巧 並願意落實於日常生活中云云，顯與事實未符。復原告本件 侵權行為損害賠償請求權及債務不履行損害賠償請求權均已 罹於時效而消滅。另中華民國牙醫師公會全國聯合會（下稱 牙醫師全聯會）牙周病統合照護計劃係於99年間核定施行， 於本件門診當時並無適用等語，資為抗辯，並聲明：原告之 訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、被告宋鴻鈞、顧樹勳則以：
㈠牙科之門診看診主要係依病患當日求診之主要主訴，而適時 決定是否對該主訴之牙齒施行Ｘ光照射檢查，且Ｘ光檢查係 端視具體個案之病情而定，縱有進行照射Ｘ光檢查之需，醫 師亦會先行告知病患進行照射Ｘ光檢查之必要，經病患同意 後，始進行之；而被告宋鴻鈞於看診時，均係針對病患求診 時主訴之狀況，查究緣由，進而解決病患之病痛，舒緩其症 狀，如有必要，則輔以Ｘ光檢查，俾助探究病痛之原因，是 原告空言泛稱被告宋鴻鈞未曾為臨床Ｘ光檢查，以評估其口 腔內、外結構，造成其牙菌斑侵害牙周組織而崩解云云，已 無足採。又原告本有抽菸之習慣，因其牙齒表面累積許多菸 垢而至被告福康診所要求洗牙，被告宋鴻鈞均先清洗去除其 口腔內之結石菌斑後，再將其牙齒表面之染色清除；則原告 主張被告宋鴻鈞僅對其施以洗牙之診療方法，致未能控制菌 斑細菌而放任其牙齒敗壞云云，亦顯有誤解。再被告宋鴻鈞 對於原告牙齒之診療，均先就其損壞情況，分別施予根管治 療，如損壞嚴重需拔除者，亦均先曉以拔除之緣由，並經原 告同意後始行之，而原告於93年7 月10日看診時，其第27顆 牙齒非常鬆動，遂施以簡易之拔除，絕無故意拔除原告尚可 診治牙齒之行為，且之前近2 年期間，原告未曾至被告福康 診所看診，是難以該顆牙齒之拔除而要求被告負責。 ㈡原告於91年2 月23日至被告福康診所治療牙齒時，被告顧樹 勳即施以Ｘ光片檢查，繼於同年2 月25日、3 月6 日亦均有 作Ｘ光片檢查，而原告於同年2 月23日至被告福康診所求診 時，主述其右上第2 大臼齒即第17顆牙齒疼痛，經被告顧樹
勳檢視後，認該顆牙齒嚴重浮腫，遂施以牙周緊急處理，緩 解其浮腫、疼痛，嗣原告於同年2 月25日回診時，主述其該 顆牙齒仍疼痛不已，被告顧樹勳經原告同意後，即施行根管 治療，繼於同年3 月6 日完成根管封填治療，此後被告顧樹 勳於被告福康診所服務期間，原告均未再就該顆牙齒求診， 足證上開醫療過程均依根管治療標準作業程序，要無何疏失 之情。又被告福康診所及其看診醫師對於看診之民眾均會適 時提醒口腔衛生之重要及正確之刷牙方法，暨提供「福康口 腔衛生健康教室」、「口腔衛生保健系列牙周治療需知」、 「正確潔牙方式日常應用手冊」等衛教文宣品，而觀諸原告 之94年9 月20日就診紀錄處置上登載之「FM scaling+OHI」 ，「OHI 」即係宣導口腔衛生及刷牙方法；是原告主張被告 未對其宣導口腔衛生及刷牙方法云云，顯與事實未符。 ㈢綜上，被告宋鴻鈞、顧樹勳均係按原告主訴之病情進行診斷 或治療，並無誤診或未能為適當治療致原告受有傷害等情， 況當時治療之結果迨無疑義，要無不完全給付之情，且全民 健保牙醫門診總額臨床治療指引、行政院衛生署中央健康保 險局牙醫總額指標、牙周病統合照護計畫等相關指引，均與 本件醫療行為是否有疏失無涉，此有牙醫師全聯會對於本件 所為之鑑定書為憑。復原告迄未證明被告宋鴻鈞、顧樹勳有 何醫療過失行為，自亦無由本於侵權行為之法律關係，請求 被告負連帶損害賠償之責等語，資為抗辯。並聲明：原告之 訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執之事實（參見本院卷㈡第261 頁背面、第262 頁 、第263 頁）：
㈠原告自87年12月12日起至93年7 月10日止至被告福康診所診 療之時序、看診醫師、診療內容如下所示（參見本院卷㈠第 18至20、104 至107-1 、139 至143 頁）： ⒈87年12月12日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齲齒（46 ）銀粉充填。
⒉87年12月19日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行慢性牙周 病牙結石清除。
⒊87年12月23日：由被告陳建川負責看診，並進行齲齒（14 、15、16）後牙複合樹脂充填。
⒊88年11月9 日：由被告陳建川負責看診，並進行齲齒（26 ）銀粉充填。
⒋88年11月16日：由被告陳建川負責看診，並進行急性牙周 炎（16、17、18）牙周病緊急處置。
⒌88年12月22日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齒髓炎（ 46）根管開擴及清創。
⒍88年12月24日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行急性牙周 炎牙結石清除。
⒎88年12月27日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齒髓炎（ 46）恆牙根管治療、齲齒（46）銀粉充填。 ⒏88年12月29日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行假牙製作 、齒髓炎（46）恆牙根管治療。
⒐89年1 月3 日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行裝牙、齒 髓炎（46）恆牙根管治療。
⒑91年2 月23日：由被告顧樹勳負責看診，並進行急性牙周 炎（17）牙周病緊急處置。
⒒91年2 月25日：由被告顧樹勳負責看診，並進行齒髓炎（ 17）根管開擴及清創。
⒓91年2 月27日：由被告顧樹勳負責看診，並進行齒髓炎（ 17）根管開擴及清創。
⒔91年2 月27日：由被告顧樹勳負責看診，並進行齲齒（14 、15）後牙複合樹脂充填。
⒕91年3 月4 日：由被告顧樹勳負責看診，並進行齒髓炎（ 17）根管開擴及清創。
⒖91年3 月6 日：由被告顧樹勳負責看診，並進行齒髓炎（ 17）恆牙根恆牙根管治療。
⒗91年3 月14日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齒髓炎（ 16）根管開擴及清創。
⒘91年3 月19日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齒髓炎（ 16）根管開擴及清創。
⒙91年3 月23日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齒髓炎（ 16）恆牙根管治療。
⒚91年3 月23日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齲齒（16 ）銀粉充填。
⒛91年4 月4 日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齲齒（16 、17、26）銀粉充填。
91年5 月8 日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行齲齒（24 、25）後牙複合樹脂充填。
91年6 月10日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行急性牙周 炎牙結石清除。
93年7 月8 日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行急性牙周 炎牙結石清除。
93年7 月10日：由被告宋鴻鈞負責看診，並進行慢性牙周 病（27）複雜性拔牙。
㈡被告顧樹勳於91年2 月25日、3 月6 日為原告進行根管治療 療程時，曾拍取Ｘ光根尖片檢查（參見本院卷㈠證物袋內小
張Ｘ光片之左袋編號4 、5 ）。
㈢原告於101 年3 月12日、11月14日分別以桃園慈文郵局第36 8 號、第1760號存證信函，請求被告福康診所提供其在87年 12月23日、88年11月9 日及16日、91年2 月23日及25日與27 日、91年3 月4 日及6 日之診治醫師之中文姓名及牙醫師證 照號碼（參見本院卷㈠第184 至189 頁），嗣被告福康診所 委由律師於101 年11月23日以桃園府前（21支）郵局第1810 號存證信函表示業已於100 年12月8 日交付原告相關就診病 歷紀錄，並婉拒原告上開所為請求（參見本院卷㈠第190 、 191 頁）。後原告復於101 年12月17日以桃園慈文郵局第19 18號存證信函，請求被告福康診所提供其自98年7 月起在被 告福康診所自費植牙療程之中文全本病歷，及訴外人即其配 偶與子女盧秀娥、高梓根、高子婷之中文全本病歷（參見本 院卷㈠第207 至212 頁）。
㈣原告於87年12月12日起至93年7 月10日止之牙齒就診紀錄， 均係至被告福康診所看診，惟其中89、90、92年間未有至牙 醫診所看診紀錄（參見本院卷㈡第159 至162 頁）。 ㈤原告前於101 年3 月19日就被告陳建川、宋鴻鈞涉嫌詐欺取 財及偽造文書等罪行，向臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃 園地檢署）提起告訴，經桃園地檢署檢察官以101 年度他字 第1819號進行偵查後，以查無涉及犯罪事實，予以簽結在案 ，原告不服遂向監察院就桃園地檢署檢察官涉嫌瀆職乙事予 以陳情（參見本院卷㈠第231 至240 頁）。嗣原告復於102 年3月21 日就被告陳建川、宋鴻鈞涉嫌偽造及變造文書等罪 行，向桃園地檢署提起告訴，經桃園地檢署檢察官偵查後， 以102 年度偵字第13309 號為不起訴處分在案（參見本院卷 ㈠246 、247 頁及卷㈡第78、257 至259 頁）。 ㈥本院前於103 年2 月13日將本件醫療事件委請牙醫師全聯會 進行鑑定，嗣該公會完成鑑定後，於同年5 月13日函覆本院 略以：「本事件被告陳建川、宋鴻鈞及顧樹勳醫師之診療行 為並無違反任何醫療常規或臨床治療應注意之事項。被告陳 建川、宋鴻鈞及顧樹勳醫師之診療行為與原告主訴其罹患牙 周病、擴大齒槽骨流失、牙齦萎縮、齒列不整、鬆動掉牙、 第27號牙齒拔牙、消化性胃潰瘍、胃食道逆流等症狀，尚難 謂有因果關係。被告陳建川等醫師之診療行為並非導致原告 主訴上開症狀之惡化原因。」等語（參見本院卷㈡第224 至 229 頁）。
㈦全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫係自99年起 始行實施（參見本院卷㈡第24至28頁）。
㈧桃園市政府衛生局於85年12月7 日以桃衛牙診字第00000000
00號核發醫療機構開業執照予被告福康診所，開業地址為桃 園市○○區○○街000 號1 、2 樓及408 號1 樓，負責人為 被告陳建川（參見本院卷㈠第123 頁）。又被告福康診所曾 製有「福康口腔衛生健康教室」之宣傳品乙式，宣導口腔衛 生及正確刷牙方式（參見本院卷㈠第108 頁）。 ㈨原告前於99年3 月15日因長期上腹痛及胃酸逆流等症狀，至 訴外人鍾尚分即良佑診所求診，經診斷後判定原告罹患消化 性潰瘍、胃食道逆流性疾病及消化不良等病症（參見本院卷 ㈡第6 頁）。
㈩被告顧樹勳前經考試院牙醫師考試及格，經行政院衛生署（ 現為衛生福利部）於85年4 月30日依醫師法規定，以牙字第 008482號頒發牙醫師證書以資證明（參見本院卷㈠第220 頁 ）。
五、兩造於本院103 年7 月4 日言詞辯論期日，協議簡化本件爭 點如下（參見本院卷㈡第263 頁背面）：
㈠原告主張依侵權行為之法律關係，請求被告負連帶損害賠償 責任，有無理由？如有，其得請求賠償之金額應為若干？ ㈡原告復主張依債務不履行侵害人格權之法律關係，請求被告 負連帶損害賠償責任，有無理由？如有，其得請求賠償之金 額應為若干？
㈢被告主張原告本件侵權行為損害賠償請求權及債務不履行侵 害人格權之請求權，均已罹於時效而消滅，有無理由？六、本院之判斷：
㈠原告主張依侵權行為及債務不履行侵害人格權等法律關係， 請求被告負連帶損害賠償責任，無理由：
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277 條前段定有明文。又民事訴訟如係由 原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能 舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事 實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告 之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。再 認定事實所憑之證據，固不以直接證據為限，惟採用間接 證據時，必其所成立之證據，在直接關係上，雖僅足以證 明他項事實，但由此他項事實，本於推理之作用足以證明 待證事實者而後可，斷不能以單純論理為臆測之根據，就 待證事實為推定之判斷（最高法院100 年度台上字第454 號裁判意旨參照）。
⒉次按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機 構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過 失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。又按
因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人 與行為人連帶負損害賠償責任；不法侵害他人之身體、健 康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人 格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請 求賠償相當之金額，民法第184 條第1 項前段、第188 條 第1 項前段、第195 條第1 項前段亦分別有明文規定。第 按債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失 時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任；因可歸責 於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給 付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生 前項以外之損害者，債權人並得請求賠償；債務人因債務 不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192 條至第 195 條及第197 條之規定，負損害賠償責任，民法第224 條前段、第227 條、第227 條之1 亦分別規定甚明。 ⒊然按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失 不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過 失，即無賠償之可言（最高法院49年度台上字第2323號判 例意旨參照）。又債務不履行之債務人之所以應負損害賠 償責任，係以有可歸責之事由存在為要件（最高法院97年 度台上字第1000號裁判意旨參照）。而損害賠償之債，以 有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當 因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不 合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最 高法院48年度台上字第481 號判例意旨參照）。再民法第 184 條第1 項前項規定侵權行為以故意或過失不法侵害他 人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者， 應就對造之有故意或過失負舉證責任。又在債務不履行， 債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在 為要件。故債務人苟證明債之關係存在，債權人因債務人 不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損 害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損 害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由其負舉 證責任，如未能舉證證明，自不能免責。二者關於舉證責 任分配之原則有間（最高法院82年度台上字第267 號裁判 意旨參照）。
⒋復按一般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不 可歸責於己之事由負舉證責任，然醫療行為於本質上通常 伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫護人員於 醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必
須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫護人員就具體個案之 裁量性、病患之特異體質等為因素而為綜合之判斷；而醫 療契約不完全給付之可歸責事由是否存在，究應由醫護人 員或病患負舉證責任，主張雖有不同，惟病患至少應就醫 護人員於醫療過程中究有何過失之具體事實負主張責任， 若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，則基於醫療行為 具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約 非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫 護人員具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明 。又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的 雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，惟同時必須體認受 限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能 出現不同病況變化等諸多變數交互影響，參以現今醫學中 尚有許多不可知、亦無法預測及掌握之範圍，要難僅因醫 療結果之不圓滿即全然歸咎醫師之責任。是有關醫療過失 判斷之重點應在於實施醫療之過程，而非結果，亦即法律 並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著 眼於醫師在實施醫療行為過程中是否業已恪遵醫療規則， 且已善盡其應有之注意義務。基此，醫師於實施醫療之過 程中之醫療行為，如符合醫療常規，且未能舉證證明醫師 實施醫療行為過程中有何疏失，自難認醫師有何不法侵權 行為。
⒌經查，本院於審理中就本件醫療事件之「被告陳建川、宋 鴻鈞及顧樹勳醫師之歷次診療行為有無違反任何醫療常規 或臨床治療應注意之事項？（原告所主張被告陳建川等醫 師所違反之相關醫療常規或臨床治療應注意事項，請參見 本院卷㈡第4 、5 頁之爭點整理表及第19頁之爭執事項） 」及「被告陳建川、宋鴻鈞及顧樹勳醫師之診療行為如有 違反醫療常規或臨床治療應注意事項之情形，則原告主訴 其罹患牙周病、擴大齒槽骨流失、牙齦萎縮、齒列不整、 鬆動掉牙、第27號牙齒拔牙、消化性胃潰瘍、胃食道逆流 等症狀（原告相關就診病歷資料請參見本院卷證物袋內之 重安中醫診所病歷資料、當代牙醫診所病歷資料、良佑診 所病歷資料），與被告陳建川等醫師之診療行為間有無因 果關係？被告陳建川等醫師之診療行為是否可能為導致原 告主訴上開症狀之惡化原因？」等事項，囑託牙醫師全聯 會鑑定，該會回覆之鑑定意見（參見本院卷㈡第224 至22 9 頁）略以：
①臨床上，病人持健保卡至醫事服務機構就診，陳述具體 問題（主訴），醫師據以檢查、診斷，決定做必要之處
置，再依所做之處置申報健保醫療費用或收取自費。如 於上述過程中發現其他問題，應告知病人，經其同意， 另安排做治療或處置，並非病人一就醫，醫師即必須對 病人之所有問題做徹底而全面之檢查與治療，而負無限 量之義務。換言之，牙醫師不會只因洗牙、補牙、拔牙 或根管治療，就應負檢查、告知、治療全口牙周病之義 務，何況洗牙、補牙、拔牙、根管治療、牙周病檢查、 治療牙周病（包括牙齦下刮除、牙根切除術、牙周翻瓣 手術…）均為不同之健保給付項目。
②「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」係針對全民健 康保險各個給付項目，分別訂定處置之內容，使各醫事 服務機構能有參考依據，以期能標準化各項處置之內容 ，避免醫療品質落差太大。「全民健保牙醫門診總額臨 床治療指引」於「總論」即明文「臨床治療指引與照護 標準（Standards ）不同，臨床治療指引較照護標準具 有彈性；雖然，對於大多數的個案而言，應該遵守臨床 治療指引；但是我們亦認同，治療方法可以而且應該依 具體個案情形而作適當的調整。」。因此，臨床治療指 引並非判斷是否有醫療過失之照護標準（注意義務）。 遑論以不同處置之不同臨床治療指引（如00127C初診診 察費診療），做為質疑某一特定處置（如89002C雙面銀 粉充填）違反醫療常規。如本事件原告以00127C之臨床 治療指引做為質疑89002C之處置違反醫療常規，難謂合 理。
③「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」係92年6 月11 日通過。本事件爭執期間87年12月12日至93年7 月10日 ，除93年7 月8 日與93年7 月10日二次處置外，均與「 全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」無關。
④每年一次「門診初診診察，至少4 張根尖周Ｘ光」，該 處置之項目代碼為「00127C初診診察費診療」，95年4 月1 日起才有該給付項目，與本事件所爭執之醫療處置 （包括93年7月8日與93年7月10日二次處置）無關。 ⑤「牙周疾病控制基本處置」項目代碼91014C「牙周疾病 控制基本處置」，96年1 月1 日才有該診療項目，與本 事件所爭執之醫療處置無關。
⑥「行政院衛生署中央健康保險局牙醫總額指標」係中央 健保局從94年初起，陸續公布，該局強調指標之使用有 其限制性，並指出「醫療適當性仍需就病人情形由醫療 專業認定，不應直接認定反應品質，請使用者解讀時審 慎」。因此該指標並非判斷是否有醫療疏失之照顧標準
，且與爭執期間（87年12月12日至93年7 月10日）之醫 療處置是否有疏失無關。
⑦原告之病歷於88年11月16日記載：「診斷：18、17、16 急性牙周炎（5233），治療：牙周病緊急處置（91001C ）。」。91年2 月25日至91年3 月6 日期間原告接受#1 7 根管治療，依根管治療所附Ｘ光片顯示，#16 、#17 、#18 之牙齒周圍齒槽骨確有嚴重損壞之情形。又88年 12 月27 日原告接受#46 根管治療，依根管治療所附Ｘ 光片顯示，#47 、#48 亦有牙周病之情形，應可推論原 告已知自己罹患牙周病。
⑧原告認為當代牙醫診所有做充分之衛教與告知，而被告 福康診所則未盡告知義務，惟當代牙醫診所病歷記載方 式與被告福康診所相似，均僅記載「OHI 」，可證牙醫 師於診察治療時是否做充分之衛教與告知，一般而言， 不見得會鉅細靡遺一一記載其細節，尚難僅因病歷未鉅 細靡遺一一記載衛教與告知細節，即認定醫師未盡告知 義務。
⑨據被告福康診所病患診療紀錄於93年7 月10日在被告福 康診所之第24次診療，就醫序號0002Dx：#27 慢性牙周 炎（5234），Tx：複雜性拔牙（92014C）。原告主張： 「經檢視原告診療紀錄，被告在拔除#27 牙齒前共有23 次診療紀錄，卻無#27 牙齒之診療紀錄。顯然#27 牙齒 （左上顎第二大臼齒）沒有Ｘ光檢查，並且係從未經齒 內治療過之健康牙齒。顯然被告是故意拔除原告健康之 牙齒、導致植牙之後果。」。惟是否可申報健保複雜性 拔牙，不以經齒內治療之牙齒為限，未經齒內治療之牙 齒如符合申報規定仍得申報複雜性拔牙，尚難因該牙未 經齒內治療，即推論「故意拔除原告健康之牙齒」。 ⑩依本院卷㈡第4 、5 頁之爭點整理表：
⑴原告主張被告「違反全民健保牙醫門診臨床治療指引 及初診診察Ｘ光片牙周檢查給付義務」；惟「全民健 保牙醫門診總額臨床治療指引」係92年6 月11日通過 ，而本事件爭執期間87年12月12日至93年7 月10日， 除93年7 月8 日與93年7 月10日二次處置外，均與「 全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」無關，且臨床 治療指引並非判斷是否有醫療過失之照護標準（注意 義務）。
⑵「初診診察Ｘ光片牙周檢查」，該處置之項目代碼為 「00127C初診診察費診療」，惟該給付項目係95年4 月1 日起才有，亦與本事件所爭執之所有醫療處置無
關。
⑪依本院卷㈡第19頁之爭執事項：
⑴「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」係92年6 月 11日通過，尚難謂被告之醫療行為不履行「全民健保 牙醫門診總額臨床治療指引」。
⑵「初診診察Ｘ光片牙周檢查」，該處置之項目代碼為 「00127C初診診察費診療」，係95年4 月1 日起才有 該給付項目。「行政院衛生署中央健康保險局牙醫總 額指標」係中央健保局從94年初起，陸續公布，該局 強調指標的使用有其限制性，並指出「醫療適當性仍 需就病人情形由醫療專業認定，不應直接認定反應品 質，請使用者解讀時審慎」，因此該指標並非判斷是 否有醫療疏失之照顧標準，尚難謂被告醫療行為不履 行牙醫總額指標執行醫令之「牙醫門診初診診察」義 務。
⑶「牙周病統合照護計畫」係自99年起才有，與爭執期 間（87年12月12日至93年7 月10日）之醫療行為是否 有疏失無關，尚難謂被告之醫療行為不履行「全民健 康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫」。
⑫全身性之原因（如營養因素、內分泌因素、血液疾病、 糖尿病…等）及局部性之原因（如牙菌斑、牙結石、咬 合問題、假牙問題…等）均為牙周病之發生原因，牙周 病之治療僅能緩和牙周病之繼續惡化，使牙周情況穩定 ，並不能使牙周狀況回復正常。即使牙周情況因治療而 穩定，亦可能因上述原因或病人口腔衛生維持不佳而再 繼續惡化。牙周病即使經積極治療，甚難確保其療效； 治療成功，亦難確保其不復發。
⑬有消化性胃潰瘍、胃食道逆流等症狀病人，並不見得有 牙周病；有牙周病之病人，亦不見得有消化性胃潰瘍、 食道逆流等症狀。
⑭綜上，依本院所檢送資料，本事件被告陳建川、宋鴻鈞 及顧樹勳醫師之診療行為並無違反任何醫療常規或臨床 治療應注意之事項。被告陳建川、宋鴻鈞及顧樹勳醫師 之診療行為與原告主訴其罹患牙周病、擴大齒槽骨流失 、牙齦萎縮、齒列不整、鬆動掉牙、第27號牙齒拔牙、 消化性胃潰瘍、胃食道逆流等症狀，尚難謂有因果關係 。被告陳建川等醫師之診療行為並非導致原告主訴上開 症狀之惡化原因。
⒍本院審酌牙醫師全聯會係經由全國牙醫師公會所組合而成 ，就齒科之相關醫療專業能力應無庸置疑，且該會與兩造
間並無何利害關係，而審諸其鑑定理由與結果間亦無何明 顯矛盾或顯不可信之處，是其前揭鑑定報告內容應堪憑採 。基此，依上開鑑定意見所示，佐以被告陳建川、宋鴻鈞 於本院審理中業已就渠等本件醫療行為，逐一具體說明其 治療原因、方式與相關治療情形（參見本院卷第289 頁背 面至第294 頁），足徵被告陳建川、宋鴻鈞及顧樹勳對於 原告所為之本件診療行為，均已盡相當之注意義務，並無 違反醫療常規或臨床治療應注意事項之情；另原告主張其 罹患牙周病、擴大齒槽骨流失牙齦萎縮、齒列不整、鬆動 掉牙、第27號牙齒拔牙、消化性胃潰瘍、胃食道逆流等症 狀，亦難謂與被告陳建川、宋鴻鈞及顧樹勳本件診療行為 間有何因果關係。
⒎至原告雖主張：被告未依全民健保牙醫門診總額臨床治療 指引，教導原告正確之潔牙方式，並願意落實於日常生活 中，係導致其牙周病越趨嚴重之主要因素等語；被告陳建 川、宋鴻鈞、顧樹勳則辯以：被告福康診所向備有「福康 口腔衛生健康教室」、「口腔衛生保健系列牙周治療須知 」、「正確潔牙方式，日常應用手冊」等衛教文宣品，並 針對患者之病情，適時給予相關口頭解釋及教導等語。經 查，原告於94年9 月20日至被告福康診所求診時，被告宋