臺灣新北地方法院民事判決 103年度保險簡上字第2號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 謝薰儀
許崑寶
黃宇婕
被 上訴人 潘清再
訴訟代理人 張淑嬌
毛順毅律師
上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國103 年
2 月27日臺灣新北地方法院三重簡易庭102 年重保險簡更字第1
號第一審判決提起上訴，經本院於103 年12月5 日言詞辯論終結
，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
一、被上訴人主張：
（一）於原審起訴主張：
1、緣訴外人張淑嬌以自己為被保險人，除於民國84年5月26 日向上訴人投保「國泰美滿人生312終身壽險」（以下簡 稱：系爭保險契約），新臺幣（下同）500,000元，並為 了使家人配偶免於癌症風險，特地額外附加「國泰防癌終 身健康保險附約雙親型」1單位之附約（以下簡稱：系爭 附約）。系爭附約依上訴人所提示之附約約款「從被保險 人」，係指被保險人之配偶即被上訴人及未滿23歲之未婚 子女。
2、查依系爭附約條款第19條約定「被保險人於本附約保險責 任開始後，經診斷罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為 直接原因或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須 接受住院醫療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算 （即每日2,000元）給付癌症住院保險金」，及第21條約 定「被保險人於本附約保險責任後的有效期間內，符合第 19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實 際在家療養日數，以下表計算（即每日1,000元）給付癌 症在家療養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療 日數為限」，於保險期間，訴外人張淑嬌等均按時繳納保 險費，預期於保險期間，其與被上訴人均能受到該主保險 及附約之保障，其與家人如有一方不幸罹患癌症得依上開 保險契約及附約向上訴人請領保險金以填補損害。然不幸
被上訴人罹患癌症，開刀完癌症又復發，狀況每況愈下， 傷害腦部甚深，合計開刀達三次。最後一次開刀完後，仍 因腦惡性神經細胞（即惡性腫瘤）導致左側偏癱、並罹患 水腦症，又因腦部受創引發排尿問題，併發泌尿道感染， 而需住院治療，其住院天數如附表所示，經計算後上訴人 應理賠之金額為440,000元。詎料，被上訴人持上開診斷 與住院證明分別向上訴人請求給付保險金，上訴人均以「 非癌症或其併發症」為由云云，拒絕被上訴人之請求。然 依據被上訴人就診診斷證明書，均明白寫明「惡性腫瘤」 導致「水腦症」、「泌尿道感染」，具相當因果關係甚為 明確，其實已得認上開症狀是以「腦惡性腫瘤」所引起的 併發症。退萬步言，即使上訴人曾主張「水腦」、「泌尿 道感染」為腦惡性腫瘤之「後遺症」，仍應認為符合系爭 附約第19條之「癌症所引起的併發症」要件，且被上訴人 於88年罹患癌症後多次復發，腦瘤手術後合併肢體偏癱， 需住院復健，上訴人曾以相同理由曾一度拒絕95年2月16 日向上訴人申請之各項住院理賠，被上訴人遂與上訴人至 財團法人保險事業發展中心調處，該調處書見解亦與鈞院 99年度保險簡上字第4號見解及臺灣臺北地方法院100年保 險簡上字第2號判決見解類似，認上訴人動輒以「非癌症 或其併發症」拒絕被上訴人之請求為無理由，其理由略為 :「（頁4）…查本案被保險人潘君因腦部惡性腫瘤，分別 於88年、90年；92年間接受外科手術治療，術後因左側肢 體偏癱情形，故持續住院接受復健治療。前開復健住院非 以癌症為直接原因而住院治療，應無疑義；惟是否屬於癌 症所引起之併發症而住院治療，則需視其與腦部惡性腫瘤 或腦部惡性腫瘤之治療行為間是否有相當因果關係而論。 ……」，最後以和解收場。現上訴人又故態復萌，惡意不 給付保險金，導致被上訴人除已蒙受惡性腫瘤之苦外，其 家庭經濟更是深受影響，過去投保之保險實無法達到承擔 風險之功能。是以本件被上訴人自得依保險法第34條、第 125條等規定請求上訴人請求上開理賠金，及上訴人因無 故拒絕給付如附表所示之利息。
3、「因就何謂『癌症所引起的併發症』，綜觀系爭保單條款 並無明文，自應探諸一般社會常情及契約當事人之真意； 就被保險人而言，因多無醫學專業知識，當認為因癌症引 起的其它病狀均稱併發症，而屬保險人承保之範圍；就保 險人而言，系爭保單條款既由其片面擬定，若認後遺症與 併發症有區分之必要，自可將併發症明確定義或將後遺症 以特別條款除外不保，既均捨此未為，自無於保險事故發
生後，方再解釋限縮之理。依此，上訴人雖於本件保險事 故發生後，一再辯稱併發症為因疾病引起的急、慢性病症 ，而後遺症則係指在一次急性病症後，所遺留下來的長期 身體失能或功能異常，兩者確有不同云云。惟依『併發症 』與『後遺症』之表面文義觀之，前者固係與『疾病同時 發生』，後者則為『疾病後所遺留』，即就疾病之發展及 醫學治療期程而言，雖可推論前者當先於後者出現。然就 一般社會常情論，要保人或被保險人既願投保系爭保單條 款，其目的當係為於保險事故發生時，以保險理賠減輕自 身醫療費用負擔，以獲取更完善之醫療處置。則若上訴人 前開所述為可採，即無異係允許保險人於系爭保單條款及 契約當事人之真意外，片面將『被保險人因罹患癌症留有 後遺症』乙情，單方增列為保險人之免責事由，肇致保險 人本應承擔之風險及保險金給付義務，竟將因病症之不利 演變而獲得免除，此一推論實與要保人或被保險人投保健 康保險之目的顯然違背。故參諸上開說明，就何謂『癌症 所引起的併發症』，綜觀系爭保單條款既無明文，自應探 諸一般社會常情及契約當事人之真意而為解釋。上訴人前 開所辯將『併發症』與『後遺症』依字面文義加以區分， 並將所謂『後遺症』情形排除於系爭保單條款第9條約定 範疇之適用外，明顯違背一般社會常情，及契約當事人之 真意，所辯實無足採」，臺灣板橋地方法院99年度保險簡 上字第4號見解參照、臺灣臺北地方法院100年保險簡上字 第2號亦採類似見解。由被上訴人所提出之診斷證明書所 示，被上訴人住院原因不外乎1.腦部惡性神經細胞瘤致左 側肢體偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染。此三病因均為腦瘤 術後所引起之併發症。上訴人雖否認泌尿道感染與腦惡性 腫瘤之關係，但經上開林志遠醫師關於被上訴人之病情單 可明確得知，泌尿道感染乃因腦神經受損所引發之各種併 發症、後遺症相互影響所導致，並排除上訴人所主張攝護 腺肥大之因素。且依民事訴訟法第355條第1項:「文書， 依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正」，臺北市 立聯合醫院正式函覆鈞院之文書為公文書，依上開規定應 推定為真正。是就以專業性、公文書之性質而言，臺北市 立聯合醫院之回函之內容實較上訴人單方指摘更為可信。 又上訴人否認被上訴人有治療癲癇云云，然被上訴人多年 前曾因腦瘤術後引發癲癇，至今除住院治療外，仍一直服 用第四類管制用藥加以控制，非上訴人所稱沒有達到正式 復發就不用管它云云。蓋如林志遠醫師病情單所陳，被上 訴人因腦瘤多次復發，術後引起之症狀複雜，彼此又互相
交互影響，引發一連串複雜其因素又難以一概而論之併發 症與後遺症。其實依照上述之證斷證明，上訴人亦不否認 腦術後左側偏癱、水腦與腦惡性腫瘤有相當因果關係，單 憑此二項病因，上訴人即應給付保險金，更何況依上開病 情單，更能佐證泌尿道感染為腦惡性腫瘤之併發症或後遺 症，上訴人所抗辯均屬無據。
4、按臺灣高等法院臺中分院90年度保險上易字第3號民事確 定判決：「該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃「 經醫師診斷」，足見被保險人是否必須住院治療，其必要 性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住 院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此外，任 何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。兩 造既就「住院」為上開之約定，而被保險人等亦確實因疾 病赴明德醫院就診，經醫師診斷必須住院治療，正式辦理 住院手續並在該院住院接受診療，被上訴人提出診斷證明 書向上訴人請領保險金，上訴人即應依約給付保險金，不 得以其他理由推諉唐塞」，醫生對於病人是否有必要住院 ，有依其專業判斷之餘地，況乎本件被上訴人乃公費住院 ，在各大公立醫院公費病房並不餘裕之情形下，醫生對於 是否有住院之必要判斷上，尤其謹慎。而上訴人援引中央 健康保險金對於腦血管意外導致偏癱之物理治療黃金治療 療程為12個月，而被上訴人惡性腫瘤復發多年，認被上訴 人無住院之必要云云。實增加契約當初所無之限制，且被 上訴人並非腦血管意外，而係因腦惡性腫瘤一連串併發症 、後遺症所致。癌症往往引發一連串併發症、後遺症，並 隨著癌細胞之轉移，治療時間、復健時間均可達相當之時 間。上訴人承保癌症險時，理應已經考量癌症之特性，將 癌症治療、復健之成本考量在內。與中央健保局之社會保 險性質迥然不同，當不可一概而論。否則，當被保險人因 癌症併發多種併發症、後遺症時，保險人反而得脫免責任 而獲得利益，此絕非要保人、被保險人購買癌症險時之本 意，對於被保險人亦顯失公平。為此，爰依據保險契約之 法律關係提起本件訴訟，並求為判決：上訴人給付440,00 0元，及如附表所示之利息起算日起至清償日止，均按年 息10%計算之利息。
（二）於上訴審另補稱：
1、查於原審時，係上訴人請求鈞院簡易庭以函詢醫師之方式 調查被上訴人歷次就診、住院時「是否有住院之必要」及 當次住院之原因是否為「基於以癌症為直接原因或癌症所 引起之併發症」，經調查後，臺北市立聯合醫院萬芳院區
、中興院區武俊傑醫師、陽明院區林志遠醫師均已函覆， 且均不利於上訴人。而陽明院區林志遠醫師對於被上訴人 之病情已經甚為詳述:「病患本次住院的症狀為惡性腫瘤 再一次復發或是惡性腫瘤術後併右側大腦損傷所引起之後 遺症（神經性排尿困難及癲癇）所引發實難完全劃分。據 入院病史詢問及過去病史記載：病患已因惡性腫瘤術後復 發導致大腦功能不良及左側肢體無力長期臥床及倚靠輪椅 ，同時攝護腺肥大已手術處理過，因此排尿困難臨床懷疑 為尿道感染；肢體每天不自主動可能為癲癇發作，因此住 院接受檢查及治療，應符合醫療常規」。
2、被上訴人歷來之診斷證明書內容如下：
⑴由「臺北市立聯合醫院中興院區診斷證明書（主治醫師武 俊傑所開立，住院日期100年12月9日至101年1月2日，住 院共25日）」可知，診斷病名：1.腦瘤術後左側偏癱、2. 水腦、3.泌尿道感染。醫師囑言：病患因上述病因自100 年12月9日住院治療。根據診斷證明書，可知被上訴人乃 因：1.腦瘤術後左側偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染而入院 治療，而上述各病名均乃因腦癌導致腦部受損，故為因基 於以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症而入院。 ⑵由「衛生署立基隆醫院診斷證明書（醫師王慧珺所開立， 住院日期101年1月30日至101年2月28日，住院共30日）」 可知，病名：1.腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2. 水腦、3.泌尿道感染。醫師囑言：病患因上述病因住院治 療，住院日自101年1月30日至101年2月28日出院。根據診 斷證明書，可之被上訴人乃因1.腦部惡性神經細胞瘤致左 側肢體偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染而入院治療，而上述 各病名均乃因腦癌導致腦部受損，故為基於以癌症為直接 原因或癌症所引起之併發症而入院。
⑶由中國醫藥大學附設醫院台北分院診斷證明書（醫師李文 源所開立，住院日期101年2月28日至101年3月13日）」可 知，病名：1.腦瘤術後、2.交通性水腦、3.泌尿道感染。 醫師囑言：患者自民國101年2月28日至101年3月13日出院 。說明：以上病人經本院診斷屬時特予證明。是因腦癌導 致腦部受損，故為因基於以癌症為直接原因或癌症所引起 之併發症而入院。
⑷由「臺北市立萬芳醫院診斷證明書（乙種）（醫師洪國盛 所開立，住院日期101年8月14日至101年8月28日，住院共 30日）」可知，病名：1.腦瘤術後、2.水腦症。醫師囑言 ：病患因上述原因住院於民國101年8月14日至本院住院。 於民國101年8月28日出院，000-00-00、000-00-00、101
-3 -30、101-7-23、101-8-31、102-2-27、000-00-00門 診治療。根據診斷證明書，可知被上訴人乃因：1.腦瘤術 後、2.水腦症而入院治療，而上述各病名均乃因腦癌導致 腦部受損，故為因基於以癌症為直接原因或癌症所引起之 併發症而入院。
⑸由「臺北市立聯合醫院陽明院區診斷證明書（醫師林志遠 所開立，住院日期101年5月14日至101年6月9日，住院共 27日、住院日期101年9月5日至101年10月3日，住院共29 日）」可知，病名分別為：第一次1.癲癇、2.腦惡性腫瘤 、3.神經性膀胱；第二次：1.腦惡性腫瘤、2.全身性抽搐 癲癇併難治之癲癇、3.椎動脈徵候群。輔以臺北市立聯合 醫院之北市○○○○00000000000號回函，林志遠醫師回 覆之病情說明單：
①病患本次住院的症狀為惡性腫瘤再一次復發或是惡性腫瘤 術後併右側大腦損傷所引起之後遺症（神經性排尿困難及 癲癇）所引發實難完全劃分。據入院病史詢問及過去病史 記載：病患已因惡性腫瘤術後復發導致大腦功能不良及左 側肢體無力長期臥床及倚靠輪椅，同時攝護腺肥大已手術 處理過，因此排尿困難臨床懷疑為尿道感染；肢體每天不 自主動可能為癲癇發作，因此住院接受檢查及治療，應符 合醫療常規。
②肌肉鬆弛劑為病患長期用藥，請考量病患惡性腫瘤術後併 大腦損傷之上運動神經元疾患導致左側強直，肌肉鬆弛劑 為醫療常規用藥，同時也是緩解病患肢體僵硬及增進病患 生活品質之重要用藥，請商業保險人及其代理人考量病患 已患「腦惡性腫瘤術後及復發」勿過度簡化病患之泌道感 染為肌肉鬆弛劑所致。
③病患本次住院為尿道細菌培養為大腸桿菌及鏈求菌感染（ 非院內感染）。
④依本院住院相關病例尿路動力學檢查及會診泌尿科相關資 料，本病患已做過攝護腺肥大的手術及長期使用尿道括約 肌放鬆以協助排尿，因此病患有排尿困難及尿道感染，也 須考量多因素所致（例如：大腦損傷導致自我照顧能力下 降及大腦主動啟動解尿困難；肢體強直及可能導致尿道括 約肌肌肉強直導致解尿困難；尿道感染導致解尿困難等， 互為因果循環）。
⑤病患已得不治之症，但是如何解決其臨床症狀及解決問題 以增進生命品質，也是臨床工作及病患與家屬亟需解決的 重點。住院後，病患病情及症狀已有改善。
⑹綜觀上開診斷證明，被上訴人住院原因不外乎：1.腦部惡
性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦、3.泌尿道感染。 此三病因均為腦瘤術後所引起之併發症。上訴人雖否認泌 尿道感染與腦惡性腫瘤之關係，但經上開林志遠醫師關於 被上訴人之病情單可明確得知，泌尿道感染乃因腦神經受 損所引發之各種併發症、後遺症相互影響所導致，並排除 上訴人所主張攝護腺肥大之因素。且依民事訴訟法第355 條第1項：「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推 定為真正」，臺北市立聯合醫院正式函覆鈞院之文書為公 文書，依上開規定應推定為真正。是就以專業性、公文書 之性質而言，臺北市立聯合醫院之回函之內容實較上訴人 單方指摘更為可信。
⑺上訴人否認被上訴人有治療癲癇云云。然查被上訴人多年 前曾因腦瘤術後引發癲癇，至今除住院治療外，仍一直服 用第四類管制用藥加以控制，非上訴人所稱沒有達到正式 復發就不用管它云云。蓋如林志遠醫師病情單所陳，被上 訴人因腦瘤多次復發，術後引起之症狀複雜，彼此又互相 交互影響，引發一連串複雜其因素又難以一概而論之併發 症與後遺症。其實依照上述之證斷證明，上訴人亦不否認 腦術後左側偏癱、水腦與腦惡性腫瘤有相當因果關係，單 憑此二項病因，上訴人即應給付保險金，更何況依上開病 情單，更能佐證泌尿道感染為腦惡性腫瘤之併發症或後遺 症，上訴人所抗辯均屬無據。
⑻上訴人對於臺北市立聯合醫院中興院區武俊傑醫師之回覆 ，又稱排尿正常，而尿道感染只需7-14合理治療天數，質 疑無住院之必要性云云。然查，回函稱「尿導仍有細尿… …利用膀胱超音波評估餘尿」，且有「解尿疼痛、排尿灼 熱等症狀，並安排復健」等，既已用超音波進行詳細檢查 ，而認細菌感染有住院之必要，上訴人援引醫師之文章自 無考量被上訴人當時實際之狀況。且被上訴人尚有做細菌 培養等其他治療行為，自非上訴人單憑文字得取代醫師現 場專業之判斷，乃屬當然。
3、本件被上訴人因上開原因住院，是否有住院之必要性： ⑴經函詢各家醫院，其回函多為肯定之回覆，如陽明醫院回 函「因病患罹患腦部惡性腫瘤，合併許合併症及各種功能 受損（詳如病摘）應符合住院適應症」、萬芳醫院「無法 以門診代為行之」、中興醫院「此類醫療行為不適合門診 為之，宜住院治療」等等，均足證之。而中國醫藥學院附 設台北分院回函:「進行復健雖無百分之百住院之必要性 ，然住院可獲較為妥善之照顧，提昇復健方便性」，仍有 住院之必要，且係以病患之利益為最加考量。
⑵至於上訴人主張被上訴人簽署如之同意書，該同意書係上 訴人基於優勢地位，要求被上訴人簽署，有顯失公平之虞 ，況且亦僅能證明被上訴人有「徵詢」專業醫師之權利， 並不能以此取代為被上訴人為醫療行為醫師之判斷。 ⑶況上訴人為國內最大之保險公司，依照現今保險實務，於 被上訴人聲請理賠時，均要求被上訴人授權其調查被上訴 人之相關病例，事實上被上訴人亦均提出。更查，兩造間 曾試圖就「聯合醫院中興院區」住院之部分試圖單獨和解 ，上訴人有提出給付2萬元之方案，惟不為被上訴人所接 受，當時就已經針對該次住院之相關資料進行審核，上訴 人亦沒有爭執過病例不全或是記載不符之情形，於原審時 亦然。甚至上訴後準備程序，上訴人亦沒有對於住院天數 爭執。何以到了上訴第二審，方才對於病例頁數以及護理 紀錄中住院天數爭執？至於上訴人主張住院天數為0之部 分，係誤繕，蓋中興醫院武俊傑醫師都已經函覆表明住院 情形了，上訴人還要混淆視聽，被上訴人實屬無奈。 4、關於上訴人主張連續兩間醫院住院天數與在家療養天數保 險金是否得合併計算之問題：
⑴查上訴人於原審並不爭執被上訴人於93年7月2日至93年11 月2日間，亦有兩次出院，當日直接進住另一家醫院，兩 次住院均為復健治療，被告仍將住院日數合計，給付被上 訴人在家療養金之紀錄。
⑵再按保險法第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契 約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時， 以作有利於被保險人之解釋為原則」，解釋契約文字時， 更應以有利於被保險人之解釋為原則，而不應將轉院視為 不同次住院，進而喪失保險金請求權。
⑶更查被上訴人乃因復健時有泌尿道感染之症狀，方在署立 基隆醫院住院，住院時復健與泌尿道感染治療並行。後因 泌尿道感染改善，遂轉至中國醫藥學院附設醫院繼續住院 復健，兩者仍亦係同一療程。基於轉院以及契約解釋有利 於被保險人之原則，在家療養金得合併計算，至為顯明。二、上訴人則以下開情詞置辯：
（一）按系爭附約條款第19條約定：「被保險人於本附約保險責 任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌 症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷 必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表 計算給付癌症住院醫療保險金」，另第21條約定：「被保 險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第19條 的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在
家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。但每 次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」，依上述契約 條款約定須以「癌症為直接原因」或以「癌症引起的併發 症」，經醫師或醫院診斷「必須接受住院治療」者，另「 在家療養金」計算方式須為被保險人出院後須按「實際在 家療養日數」計算，符合上開要件，上訴人始負給付相關 保險金之責，合先敘明。又依臺北市立聯合醫院102年10 月16日北市○○○○00000000000號函覆所載被上訴人膀 胱超音波檢查之殘尿量約為10.8﹪，查常人排尿後仍有餘 尿皆屬正常，若解尿後有超過20﹪的尿未排出，就代表泌 尿系統有問題，此有書田泌尿科診所主任吳國鈞醫師所著 「漫談餘尿」一文可參，本件被上訴人主張其之泌尿道感 染乃因神經性膀胱導致殘尿過多而致感染，依上開函覆結 果參照相關醫學文獻記載，足證該並無殘尿量過多之情形 ，復參臺北市立聯合醫院陽明院區林志遠醫師函覆內容謂 無法排除原告之泌尿道感染與原告攝護腺肥大病史等其他 因素有關，既無殘尿量過多導致感染亦無法排除該為攝護 腺肥大病史導致，被上訴人主張其之泌尿道感染乃因神經 性膀胱導致殘尿過多所致，合於系爭條款之保險金給付要 件云云，顯無理由。另被上訴人101年1月30日至2月28日 於衛生署立基隆醫院住院30日，出院後於同日求診中國醫 藥大學附設醫院臺北分院住院期間為101年2月28至3月13 日，依前揭條款內容，被上訴人101年1月30日至2月28日 住院期間共計30日即3萬元，該段住院期間於出院後並無 實際在家療養之事實，上訴人就該部分，自不負給付保險 金之責。被上訴人主張其係因腦惡性腫瘤導致神經性膀胱 ，進而無法正常排尿引發泌尿道感染，然「泌尿道感染」 並非特定發生於神經性膀胱病患之疾病，常人亦有罹患「 泌尿道感染」之可能，且依被上訴人相關病歷及護理記錄 皆無被上訴人所稱「因神經性膀胱導致無法排尿」之情形 ，若非被上訴人能舉證系爭住院之病歷內容係經偽變造或 係醫師登載不實，被上訴人實非因治療癌症（癌症無復發 ）或癌症併發症（無癲癇發作或神經性膀胱引發泌尿道感 染）而住院，顯與系爭契約條款給付要件不相符，被上訴 人之主張，實不足採。
（二）對於被上訴人所提出之住院內容：
1、被上訴人雖於100 年12月9 日起至101 年1 月2 日止，以 腦瘤術後併左側偏癱、水腦、泌尿道感染等疾病，在中興 醫院住院25日，惟依中興醫院「臺北市立聯合醫院北市○ ○○○00000000000號」函覆第4點記載，被上訴人本次住
院主要係治療尿路感染；另施作復健乃為避免廢用性萎縮 ，均非為治療腦瘤或其併發症而住院。又診斷書所載之「 1.腦瘤術後併左側偏癱、2.水腦」等，依病歷及護理紀錄 所載，均為病史，並未在本次住院中進行治療，且被上訴 人未能舉證本次住院與腦瘤或其併發症之治療之關聯性， 上訴人不給付本次癌症住院醫療保險金及癌症在家療養金 ，應有理由。
2、被上訴人雖於101 年1 月30日起至101 年2 月28日止，以 腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、水腦、泌尿道感染 等疾病，在署立基隆住院30日，惟依「行政院衛生署基隆 醫院出院病歷摘要」，「（17）住院治療經過」欄所載， 均為泌尿道感染之治療。診斷書所載之「1.腦部惡性神經 細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦」等均為病史，並未在本 次住院中進行治療。又被上訴人未能舉證本次住院與腦瘤 或其併發症之治療之關聯性，且本次出院後，旋即住院， 並無實際在家療養，與附約條款約定之癌症在家療養保險 金之給付條件不符，上訴人不給付本次癌症住院醫療保險 金及癌症在家療養金，應有理由。
3、被上訴人雖於101年2月28日起至101年3月13日止，以腦瘤 術後、交通性水腦、泌尿道感染等疾病，在中國醫藥住院 14日，惟依「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘要」之10 1/2/ 28出院診斷記載:「condition stable OPD follow up（情況穩定門診追蹤）」。然被上訴人同天出院後，旋 即至中國醫藥大學附設醫院臺北分院繼續住院14天（並非 轉院），依「中國醫藥大學附設醫院臺北分院」病歷及護 理紀錄記載之內容，均為可以門診為之復健。又依被上訴 人96年8月2日書立之同意書，針對防癌附約不再提出復健 住院醫療金之申請。顯見被上訴人本次復健住院實無住院 之必要，且被上訴人前已與上訴人合意放棄非必要之復健 住院之防癌附約保險金請求權，被上訴人請求給付本次癌 症住院醫療保險金及癌症在家療養金，應無理由。 4、被上訴人雖於101年5月14日起至101年6月9日止，以癲癇 、腦惡性腫瘤、神經性膀胱等疾病，在陽明醫院住院27日 ，及自101年9月5日起至10月3日止，以腦惡性腫瘤、癲癇 、椎動脈徵候群等疾在陽明醫院住院29日，惟被上訴人就 「神經性膀胱」為「以癌症為直接原因或癌症所引起的併 發症」未能具體舉證。
（三）又被上訴人於101年2月28日自署立基隆醫院出院（編號2 ）後，依「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘要」出院診 斷記載:「condition stable OPD follow up（情況穩定
門診追蹤）」，惟原告出院後旋轉往中國醫藥學院住院（ 序號3），查其住院病歷，入院主訴為「左側肢體虛弱數 年」，住院治療經過為「the patient was admitted for rehabilitation（復原）and acupuncture（針灸）.afte r PT.（FES.Therapeuticexer cise，肌肉內電刺激之電 熱療法）」，查其每日護理紀錄，均為查看病房有無障礙 物等一般照護，並無其他治療，診斷書所載之「腦瘤術後 、交通性水腦、泌尿道感染」均為病史之記載，並未在本 次住院中有相關治療。復健而須做針灸、電熱療法等物理 治療，並非不能以門診代之，被上訴人因行動或交通不便 等個人因素而需要住院，尚非醫療保險契約所指之「必要 住院」。
（四）另系爭保險附約之復健住院，被上訴人與上訴人前於96年 8 月2 日書立訴訟外之和解書，聲明上訴人給付一定金額 後，被上訴人即放棄對於防癌附約之復健住院醫療保險金 請求權，查本次住院既係以復健為目的，為前揭和解書之 和解內容，前揭和解書係於雙方數度磋商後，出自立書人 之真意，在和平理性之狀況下，互相讓步作成，如被上訴 人未能舉證其他法律上無效或得撤銷之原因，自應拘束雙 方當事人。
（五）被上訴人是否符合系爭附約條款第19條之必要住院，應以 具有相同專業醫師於相同情形判斷而定，非僅依被上訴人 求診醫院之診斷證明即可認定：
1、按「保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身 危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失， 分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之 存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而 將遭受損失人所組成，故基於保險是一共同團體之概念， 面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體 之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬 認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將 致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本 旨，故關於前揭系爭保險契約條款『經醫師診斷有住院之 必要性』之意義，解釋上，不應僅以實際治療之醫師認定 『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定 ，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住 院必要性者，始克相當，俾符合保險為最大善意及最大誠 信契約之契約本旨」，高雄地方法院102年度雄保險簡字 第3號判決及臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字第 7號判決意旨可資參照。
2、次按「當事人間以合意就特定訴訟標的所為關於如何確定 事實，或以何種方法確定事實之證據方法，謂之證據契約 。例如約定：關於一定事實，須提出一定之證據，始有其 證據價值；關於一定事實，不問是否符合真實，均須承認 而不得爭執；火災、海難等一定損害發生之原因或損害額 之算定，須以一定第三人之鑑定為準；關於非明文規定的 舉證責任之變更等。凡契約內容於公益無妨害，且當事人 原有自由處分之權限者，均應承認其為有效」，最高法院 88年台上字第1122號民事判決著有明文。查被上訴人曾簽 立同意書，其上載明其向上訴人申請住院醫療保險金時， 須檢附相關文件、病歷、護理及復健紀錄等，且上訴人保 有徵詢專業醫師意見判斷復健住院必要性及決定核付金額 之權利，被上訴人絕無異議等語。基此，兩造業已同意由 上訴人徵詢專業醫師判斷是否符合住院必要性，以決定是 否給付保險金，至為灼然。詎料，原審徒以系爭附約條款 第19條並無具體明確約定被保險人除符合上開經醫師診斷 有住院之必要且有實際住院治療外，仍須經由保險人委託 之特約醫院或醫師認定有住院診療必要等文字為由，認定 上訴人之主張無理由，除與前揭判決意旨不符外，更有判 決未依卷內證據之違誤。
（六）系爭住院與系爭附約條款第19條約定不符，上訴人無給付 癌症住院醫療保險金之義務：
1、按系爭附約條款第19條約定：「被保險人於本附約保險責 任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌 症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷 必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表 （即每日2,000元）計算給付癌症住院醫療保險金」。是 被上訴人向上訴人公司請求給付癌症住院醫療保險金，除 應舉證有住院之事實外，尚須就其住院之治療是否為「以 癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」且「必須住院治 療」等請求權構成要件事實負舉證之責任，合先敘明。 2、查系爭住院均與系爭附約條款第19條約定之「以癌症為直 接原因或癌症所引起的併發症，且必須住院治療」要件不 符，茲分述如下：
⑴編號1部分（住院日期100年12月9日至101年1月2日）： 查臺北市立聯合醫院102年10月16日北市○○○○0000000 0000號函略謂：「（一）住院原因可由住院護理評估及中 興院區護理計畫表之中文敘述可簡明瞭解，住院之原因係 解尿疼痛及排尿灼熱感，研判為尿道感染，故入院預備以 抗生素治療。……。」。前揭住院期間接受之治療均與癌
症無關，上訴人應不負給付責任。次查被上訴人之診斷書 記載住院日期為100年12月9日至101年1月2日，住院共25 日，惟查前揭醫院第二項第（二）之2點記載「…抗生素 治療合理期為7～14天」，可知被上訴人因尿道感染疾病 住院25天，其超過部分之住院必要性，尚有可議之處。 ⑵編號2部分（住院日期101年1月30日至101年2月28日）： 查署立基隆醫院復健科病歷摘要記載:「17.住院治療經過 ：……he got fever with dysuria and gross hematur iaon 2/16, and we consulted urologist……」，則2/1 6被上訴人發燒併排尿困難、血尿，會診泌尿科，抗生素 治療，顯見被上訴人此次住院係進行泌尿道感染之治療， 與癌症或其併發症之治療無關，上訴人應不負給付責任。 次查系爭附約條款第21條關於「癌症在家療養金」約定： 「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合 第19條的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按 實際在家療養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金 」，退萬步言，縱本次住院應給付癌症住院醫療保險金， 惟被上訴人本次出院後於同日復於中國醫藥大學附設醫院 台北分院住院（即編號2出院當日即住院），並無實際在 家療養之事實，被上訴人主張上訴人公司應給付編號2之
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