臺灣士林地方法院民事判決 102年度保險字第13號
原 告 吳紫宇
訴訟代理人 李珮琴律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
蔡維倫
吳靜怡
黃宇婕
徐詠智
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國103 年12月
17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣叁拾玖萬貳仟伍佰零柒元及自民國一０二年十一月十六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之七；餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分得假執行；但被告如以新臺幣叁拾玖萬貳仟伍佰零柒元或同額之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、兩造爭執要旨：
一、原告起訴主張：
㈠原告於民國88年1 月25日、92年8 月6 日及93年5 月31日以 自己為被保險人，分別向被告投保「國泰新溫心住院日額醫 療保險附約」（保單號碼：0000000000）、「國泰安和住院 醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000）及「國泰達 康101 終身壽險」、「國泰金平安傷害保險附約」、「國泰 全意住院醫療健康保險附約」（保單號碼：0000000000）。 嗣原告於96年4 月間經檢查發現左側乳房患有乳癌，立即於 振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）進行手術治療 ，原告術後併發急性氣管炎、纖維肌痛、腰椎退化性關節炎 、雙側膝關節退化性關節炎、胸椎腰椎骨刺、雙側肩膀允腱 炎等多種併發症，令原告痛苦不堪，除有頭暈、頭痛、身體 腫脹、盜汗、暈眩、身體多處僵硬、疼痛外，精神狀況亦極 度疲倦而無法從事任何工作，嚴重時，甚連日常生活起居均 難以自行處理，幸於99年間，中山醫療社團法人中山醫院（ 下稱中山醫院）及行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮
民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）引進「血管內雷射」（又 名氦氖生化雷射）治療法，原告於接受該治療後，上述併發 症產生之痛楚雖獲減輕，然原告仍因上述多重併發症產生嚴 重倦怠、精神不佳、體力不濟等後遺症，尤其乳癌併發之纖 維肌痛症所造成之痛楚，猶如萬蟻鑽洞，令原告疼痛不已， 甚連行動、出門等簡單生活起居事宜都遭受影響，是原告自 99年間開始，每次接受血管內雷射治療均須住院，並於接受 血管內雷射治療時，配合其他復健、關節水療等治療，方能 達到治療之目的，而無法採取連續往返門診之治療方式。原 告自99年間開始接受血管內雷射、復健、關節水療等治療或 住院後，曾依前述三份保險契約向被告請求給付保險金，被 告均按契約約定給付保險金予原告；嗣原告再因上述併發症 ，分別於①102 年1 月21日至同年1 月24日、②102 年3 月 13日至同年4 月8 日、③102 年4 月24日至同年5 月6 日、 ④102 年5 月22日至同年6 月4 日、⑤102 年6 月6 日至同 年月19日、⑥102 年7 月14日至同年月25日、⑦102 年7 月 28日至同年8 月3 日住院共7 次，並於出院後檢附相關資料 及收據向被告請求給付保險金，詎被告除給付102 年1 月21 日至同年月24日第1 次住院之部分保險金新臺幣（下同）2 萬3,911 元並全額給付102 年6 月6 日至同年月19日第5 次 住院之保險金6 萬2,126 元外，其餘住院部分皆以原告「內 雷射治療與入院原因無關」或「非必須入住醫院診療」為由 ，拒絕給付保險金。
㈡然原告前述編號①至⑦之7 次住院，均係因為乳癌或乳癌併 發症即急性氣管炎、纖維肌痛、腰椎退化性關節炎、雙側膝 關節退化性關節炎、胸椎腰椎骨刺、雙側肩膀允腱炎等疾病 ，經醫師診斷後，必須入住醫院診療，符合「國泰新溫心住 院日額醫療保險附約」第2 條第11項、「國泰安和住院醫療 終身健康保險契約」第4 條第5 項、「國泰全意住院醫療健 康保險附約」第2 條第9 項約定「住院」之定義，被告自應 依上開保險契約給付原告保險金。為此，爰依「國泰新溫心 住院日額醫療保險附約」第11條第1 項第1 款、第12條第1 項約定，「國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第11條第 1 項第1 款約定，「國泰全意住院醫療健康保險附約」第5 條第1 項第1 款約定，請求被告就前述編號①至④及編號⑥ 至⑦之住院，給付原告保險金57萬3,841 元，併依上開3 份 保險契約第18條第2 項中段之約定，請求被告給付自起訴狀 繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息等 語。
㈢並聲明：
⒈被告應給付原告57萬3,841 元及自起訴狀繕本送達翌日即 102 年11月16日起至清償日止，按年息百分之十計算之利 息。
⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則抗辯：
㈠依「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第2 條第11項、「 國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第4 條第5 項、「國 泰全意住院醫療健康保險附約」第2 條第9 項約定，於符合 「必須且經住院治療」之要件時，被告方負給付住院保險金 之義務。又保險契約為最大善意及最大誠信之射倖性契約， 保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約 ，始能避免肇致道德危險，是保險契約條款關於「經醫師診 斷，必須入住醫院診療」及「經醫師診斷其疾病或傷害必須 入住醫院接受診療」之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫 師認定有住院必要性，即屬符合保險契約條款之約定，而應 認以具有相同專業醫師，於相同情形皆會診斷具有住院之必 要性者，始屬之。
㈡依原告之護理紀錄，原告於102 年1 月21日至同年月24日第 1 次住院期間，由急診室步行入病室、連續4 日皆無不適之 主訴、精神活動力可；原告於102 年3 月13日至同年4 月8 日第2 次住院期間，由兒子陪伴步行入病室、住院前期（10 2 年3 月13日至同年4 月2 日）自述疼痛狀況僅屬輕/ 中度 疼痛，在可忍受範圍，期間二度請假外出，且無不適主訴； 原告於102 年5 月22日至同年6 月4 日第4 次住院期間，門 診步行入院，無不適主訴，可下床走動、活動，步態穩；原 告於102 年7 月14日至同年月25日第6 次住院期間，步行入 病房，精神可，無不適之主訴，肢體活動力可；原告於102 年7 月28日至同年8 月3 日第7 次住院期間，無不適之主訴 ，偶下床步行，步態尚穩，顯見原告確無住院之必要性。另 依馬偕醫院所為之系爭鑑定報告，原告於102 年1 月12日至 同年月24日第1 次住院時，其主訴內容僅為「噁心、胸痛」 ，並無重大不適，且所有檢查結果皆為正常，護理紀錄亦無 不適之情形，應無住院必要；原告於102 年4 月24至同年5 月6 日第3 次住院時，並無進行必須住院施行之檢查或治療 ，應無住院必要；原告於102 年7 月14日至同年月25日第6 次住院時，縱確有住院必要性，但於病情改善後即可出院， 而原告住院兩天後，病情即改善，故至多僅102 年7 月14日 、15日有住院之必要；原告於102 年7 月28日至同年8 月3 日第7 次住院時，得以門診進行，無住院必要；原告於102 年3 月13日至同年4 月8 日第2 次住院及103 年5 月22日至
同年6 月4 日第4 次住院時，其所進行之治療並無確定療效 ，且得以門診進行，並無住院必要。
㈢依「國泰新溫心住院日額醫療保險」附約第17條第2 項第4 款、「國泰安和住院醫療終身健康保險」契約第17條第2 項 第4 款、「國泰全意住院醫療健康保險」附約第14條第2 項 第4 款均約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受門 診手術者，本公司不負給付各項保險金的責任：…四、健康 檢查、療養或靜養…」，則原告住院原因乃避免門診往返， 其住院事故皆屬療養性質，核屬前揭條款所約定之除外責任 ，且原告於住院期間進行之大腸鏡、胃鏡檢查屬除外責任之 「健康檢查」，故被告自無給付保險金之責任。況且，由原 告頻繁入出院狀況研判，其住院一日，至少得向被告及訴外 人全球保險公司請領保險金共9,500 元，考量原告經濟壓力 ，本案實存有道德危險等語。
㈣並聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保，請求准 予免為假執行。
貳、本件經兩造整理不爭執事項並協議簡化爭點結果如下（見本 院卷㈡第57至58頁）：
一、兩造不爭執事項：
㈠原告於88年1 月25日以自己為被保險人向被告投保「國泰新 溫心住院日額醫療保險附約」（保單號碼：0000000000）， 依該保險附約第11條第1 項第1 款、第12條第1 項約定，原 告於住院30日內可請領「住院日額醫療保險金（日額1,000 元×實際住院日數）」及「出院療養保險金（日額二分之一 500 元×實際住院日數）」（見本院卷㈠第20至24頁）。 ㈡原告於92年8 月6 日以自己為被保險人向被告投保「國泰安 和住院醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000），依 該保險契約第11條第1 項第1 款約定，原告於住院30日內可 請領「住院醫療保險金（日額1,000 元×實際住院日數）」 （見本院卷㈠第30至37頁）。
㈢原告於93年5 月31日以自己為被保險人向被告投保「國泰達 康101 終身壽險」、「國泰金平安傷害保險附約」、「國泰 全意住院醫療健康保險附約」（保單號碼：0000000000）， 依上開「國泰全意住院醫療健康保險附約」第5 條第1 項第 1 款約定，原告可按「實支實付型」請領「每日住院經常費 用保險金（每日住院經常費用保險金限額1,000 元×實際住 院日數）」及「每次住院醫療費用保險金（每次住院醫療費 用保險金限額10萬元）」（見本院卷㈠第43至47頁、第60至
63頁）。
㈣原告於102 年1 月21日至同年月24日在中山醫院住院（見本 院卷㈠第64、65頁）。
㈤原告於102 年3 月13日至同年4 月8 日在臺北榮民總醫院住 院（見本院卷㈠第70、71頁）。
㈥原告於102 年4 月24日至同年5 月6 日在中山醫院住院（見 本院卷㈠第75、76頁）。
㈦原告於102 年5 月22日至同年6 月4 日在振興醫院住院（見 本院卷㈠第80、81頁）。
㈧原告於102 年7 月14日至同年月25日在中山醫院住院（見本 院卷㈠第88、89頁）。
㈨原告於102 年7 月28日至同年8 月3 日在振興醫院住院（見 本院卷㈠第93、94頁）。
㈩本件被保險人即原告於上開㈣至㈨住院期間，如確有入住醫 院診療之必要，原告得請領之保險金如起訴狀所附之附表 1 所示為57萬3,841 元（惟兩造就原告是否入住醫院診療之必 要有爭執）。
二、本件爭點限縮為：
㈠原告於上開不爭執事項㈣至㈨之住院期間，是否有入住醫院 診療之必要？
㈡原告依「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第11條第1 項 第1 款、第12條第1 項約定，「國泰安和住院醫療終身健康 保險契約」第11條第1項第1款約定，及「國泰全意住院醫療 健康保險附約」第5 條第1項第1款約定，請求被告給付保險 金57萬3,841元，有無理由？
叁、本院之判斷：
一、原告於上開不爭執事項㈣至㈨之住院期間，是否有入住醫院 診療之必要部分：
㈠關於原告於不爭執事項㈣、㈥、㈧在中山醫院住院期間部分 ：
原告主張其於不爭執事項㈣、㈥、㈧在中山醫院住院期間有 入住醫院診療必要乙情，固據提出中山醫院診斷證明書為證 （見本院卷㈠第64、75、88頁）。惟查，本院調取原告在中 山醫院、臺北榮民總醫院及振興醫院自96年4 月至102 年8 月3 日所有病歷資料，囑託財團法人臺灣基督長老教會馬偕 紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（以下簡稱馬偕醫院）針 對原告有無住院診療必要乙節進行鑑定，其鑑定結果認為： 「（一）民國102 年1 月21日至同年月24日在中山醫院就醫 時之病情：主訴為噁心、胸痛數日，體檢發現除外觀虛弱以 及病態以外以外，其他紀錄皆為正常，診斷為胃食道逆流症
狀以及急性氣管炎，但胸部呼吸音皆為clear ，護理紀錄無 不適，血液白血球檢查亦在正常範圍內，心臟超音波正常。 （二）民國102 年4 月24日至同年5 月6 日在中山醫院就醫 時之病情：主訴為嚴重上腹痛、噁心嘔吐，兩天內吐7-8 次 ，同時主訴兩膝疼痛，主要問題為急性腹痛（照顧醫師在病 歷上打問號）、逆流性食道炎、肝腫瘤、兩膝關節骨性關節 炎、急性氣管炎，102 年4 月25日、4 月26日、4 月27日、 4 月29日、4 月30日、5 月1 日、5 月2 日、5 月3 日、5 月4 日、5 月5 日、5 月6 日病情摘要電子檔以外皆以手寫 加註咳痰，但在檢查呼吸因皆為clear 。（三）民國102 年 7 月14日至同年月25日在中山醫院就醫時之病情：以虛弱噁 心嘔吐無法進食，以及右肩疼痛為主訴，有血色素稍低，右 肩旋轉肌肌腱鈣化現象，依病歷中之醫囑及病情紀錄，病人 住院兩天後無病徵，情況穩定且從102 年7 月20日起，病人 拒絕點滴補充體液，至7 月25日出院止。…。以上三次於中 山醫院之住院，主訴之嚴重性無法由病歷記載判斷，但依症 狀記載、入院理學檢查紀錄、護理紀錄以及臨床檢驗之數據 ，容或病人有住院之必要性，但應於改善後即可出院。」以 及「（一）民國102 年1 月21日至同年月24日在中山醫院就 醫時之病情主要為胸痛，檢查心臟超音波正常以及觀察之後 皆無異常，經觀察3 日予以出院應仍在可接受之臨床處理。 （二）102 年4 月24日至同年5 月6 日在中山醫院就醫時主 訴為嚴重上腹痛，照顧醫師在入院病歷記載上對於上復疼痛 打問號。4 月25日主治醫師summary 之病程記載以手寫方式 更改病理學檢查之紀錄由no tenderness 改為 tenderness of epigastric 之外，其他之病程紀錄皆未見不適，且住院 後會診骨科PRP （platelet rich plasma）治療，應為門診 療程不需於住院中施行。（三）民國102 年7 月14日至同年 月25日在中山醫院時以虛弱噁心嘔吐無法進食為住院之主訴 ，於住院後當日院方即給予正常飲食且每日給予靜脈輸液1 瓶（500 ㏄）於臨床治療上為無實質必要治療，且並人於7 月20日起拒絕點滴注射補充體液，可以認定於7 月20日即無 住院必要性。…」，此有馬偕醫院103 年6 月12日馬院醫外 字第0000000000號函及103 年9 月2 日馬院醫外字第000000 0000號暨所附鑑定報告（下稱馬偕醫院鑑定報告，見本院卷 ㈠第319 至320 頁，卷㈡第24至25頁）附卷可按。則由馬偕 醫院鑑定報告可知，原告於102 年1 月21日因胸痛入住中山 醫院，中山醫院進行檢查並予以觀察3 日後，令原告於同年 月24日出院，係屬合理之臨床處理，故原告於不爭執事項㈣ 之住院期間，確有入住醫院診療之必要；而原告於不爭執事
項㈥之102 年4 月24日至同年5 月6 日因上腹痛入住中山醫 院，依上述照顧醫師所為病歷記載、主治醫師所為病程記載 及會診治療情形，原告僅需接受門診治療即可，顯見原告於 此期間實無住院診療之必要；另原告於不爭執事項㈧之102 年7 月14日至同年月25日因虛弱噁心嘔吐無法進食而入住中 山醫院，惟中山醫院於首日即給予原告正常飲食，且原告自 7 月20日起拒絕點滴注射補充體液，是原告僅於102 年7 月 14日至同年月19日期間有住院診療之必要，自同年月20日起 至25日即無住院之必要，足堪認定。
㈡關於原告於不爭執事項㈤、㈦期間分別在臺北榮民總醫院、 振興醫院住院部分：
⒈馬偕醫院鑑定報告針對原告於不爭執事項㈤、㈦分別在臺 北榮民總醫院、振興醫院住院期間之疾患及療法之背景說 明表示：「1.纖維肌痛：台大醫院神經部楊智超醫師及小 兒部小兒神經科翁妏謹醫師曾經對纖維肌痛的症狀進行臨 床試驗，並曾於台大醫院神經部的網頁上表示：纖維肌痛 是一種很神秘的疼痛症，臨床上主要的症狀為慢性廣泛疼 痛與壓痛，患者常抱怨身體到處在痛，同時身體也很容易 的因按壓而引發疼痛，通常做了一堆檢查也查不出個所以 然來。纖維肌痛的患者有許多臨床常見的共病症，如憂鬱 症、焦慮症、睡眠障礙、疲勞無力、頭痛、顳顎關節障礙 症、麻木刺痛、大腸急躁症、忘東忘西、無法專心等，這 些症狀會大大降低了患者的生活品質。纖維肌痛常因合併 肌肉痛以外的器官症狀，有時便以纖維肌痛症候群（Fib- r omyalgiasyndrome）概括稱之。…目前已知，患者疼痛 處的肌肉組織並無特地的病理改變，但無論肌肉、皮膚或 骨骼等組織，其對按壓刺激產生疼痛的閾質都較正常人或 局部疼痛患者來得低，而這種廣泛性疼痛閾質降低的現象 便是慢性廣泛疼痛最主要的特色……。」、「2.靜脈管內 雷射療法：……另外另有一種所謂低能量靜脈雷射（Intr avenous Laser Irradiadtion of Blood ，ILIB），俗稱 低能量雷射血管內照療法，光量子能量療法，能量導入療 法…。則是利用光纖導管把較低波長及功率的低能量紅色 雷射光經由靜脈導入血管做照射，為時約一小時，號稱可 使癌症患者恢復體力，並改善微循環。但其於實證醫學之 療效仍不確定，因此這種療法目前全世界都還是將之歸類 於一種輔助療法，也就是說，並不能因為接受靜脈雷射（ LIB ）治療而中斷原本的正規治療。…，此即此患者於台 北榮總所接受的血管內雷射輔助療法，期間也進行正規的 抗乳癌藥物治療。」、「3.高壓氧治療：以高壓氧療法來
治療纖維肌痛，是著眼於高壓氧療法對於慢性疼痛的控制 似乎略有療效，且已有少量論文被發表；但美國FDA 、美 國海底及高壓醫學會、我國衛生福利部及健康保險署皆仍 尚未將治療纖維肌痛列為高壓氧療法的適應症，且無健保 給付。…」（見本院卷㈠第320 至322 頁）。上開纖維肌 痛、低能量靜脈雷射及高壓氧治療之背景說明，除低能量 靜脈雷射部分，證人即臺北榮民總醫院醫師莊天佑在庭證 稱低能量靜脈雷射療法是衛生署核可治療適應症包含疼痛 及組織修補，是用來治療癌症副作用，尤其是疼痛的選擇 治療項目之一，鑑定報告說是癌症的輔助療法，並不精確 等語（見本院卷㈡第36頁正反面）外，證人即臺北榮民總 醫院醫師莊天佑、振興醫院醫師劉復康對於鑑定報告上開 背景說明內容在庭均表示無意見（見本院卷㈡第36頁、第 38頁反面），且證人莊天佑醫師、劉復康醫師在庭亦證稱 原告於不爭執事項㈤、㈦住院期間患有肌纖維疼痛症候群 ，且醫師有各別使用低能量靜脈管內雷射療法、高壓氧療 法等語（見本院卷㈡第36、38頁）。是原告於不爭執事項 ㈤、㈦住院期間，確實經醫師診斷患有肌纖維疼痛症候群 ，而施以低能量靜脈雷射治療及高壓氧治療，且上開療法 核屬目前醫學界臨床可能採行之治療方法之一，應堪認定 。
⒉又查，馬偕醫院鑑定報告對於原告於不爭執事項㈤、㈦在 臺北榮民總醫院、振興醫院住院期間有無住院診療之必要 乙節，固然認為：「⑴民國102 年3 月13日至同年4 月8 日在臺北榮總住院相關事宜：…依病歷記載，此病患此次 住院之主訴為雙膝及雙肩疼痛。其住院日所執行的理學檢 查及神經學檢查全屬正常，僅於當科專有檢查項目內記載 患者有雙膝內側、斜方肌及雙側第二肋骨壓痛。此次住院 主要之治療計劃與目標亦為安排水療與靜脈內雷射治療（ ILIB）。與其之前在台北榮總8 次之住院狀況及原因類似 。住院期間之日常生活活動評估記錄表、生命徵象表、肌 力評估記錄表、肌肉力量記錄表及肢體動作記錄表之記錄 皆為正常或近乎正常，疼痛評估記錄表之疼痛強度記錄為 3 分。由前述背景說明的陳述可知，患者此次住院期間所 接受的數種治療，分開而言皆無住院診療的絕對必要性。 ……⑵民國102 年5 月22日至同年6 月4 日在振興醫院住 院相關事宜：…依病歷記載，此病患此次住院之主訴為雙 膝、頸部及下背部疼痛。其住院日所執行的理學檢查及神 經學檢查除頸部及下背部壓痛及雙膝蹲踞痛外全屬正常。 …。此次住院主要之治療計劃與目標亦為安排復健治療、
高壓氧治療及藥物投予。與其之前在振興醫院7 次之住院 狀況及原因類似。由前述背景說明的陳述可知，患者此次 住院期間所接受的數種治療，分開而言皆無住院診療的絕 對必要性。」等語（見本院卷㈠第322 至323 頁），惟鑑 定報告同段內容最後亦均載明：「考量此患者先前曾以相 同或相似的住院主訴與治療內容已在台北榮總住院8 次可 知，此患者於102 年3 月13日～4 月18日之間在台北榮總 住院之是否必要，當端視當責主治醫師針對患者當時的生 理及心理狀況之評估以及患者對其本身徵候之認知與意願 而定，並不易單純以書面病歷記載來評斷其住院診療之必 要性。……考量此患者先前曾以相同或相似的住院主訴與 治療內容已在振興醫院復健部或胸腔內科住院7 次可知， 此患者由100 年3 月10日起至101 年9 月18日間（按應為 「102 年5 月22日至同年6 月4 日」之誤植）在振興醫院 住院之是否必要，當端視當責主治醫師針對患者當時的生 理及心理狀況之評估以及患者對其本身徵候之認知與意願 而定，並不易單純以書面病歷記載來評斷其住院診療之必 要性。」等語明確（見本院卷㈠第323 至324 頁），則由 上開鑑定報告內容可知，鑑定報告依據原告之書面病歷資 料記載，雖認原告於不爭執事項㈤、㈦住院期間接受之治 療，並無住院診療之絕對必要性，惟基於原告先前多次曾 在臺北榮民總醫院及振興醫院有相同或相似的住院主訴與 治療內容之因素，故判斷原告於不爭執事項㈤、㈦在臺北 榮民總醫院、振興醫院住院期間有無住院診療之必要，不 宜僅依憑鑑定機關單純以書面病歷記載所為之判斷結論， 而應當視當責主治醫師針對患者當時的生理及心理狀況之 評估以及患者對其本身徵候之認知與意願而為判斷。 ⒊復參酌證人即臺北榮民總醫院復健醫學科主任莊天佑醫師 於本院審理時證述：「原告吳紫宇在102 年3 月13日到10 2 年4 月8 日住院，是根據病患當時身體狀況和專業判斷 認為病患需住院，是醫生判斷病患必須住院。」、「（問 ：依照原告吳紫宇病情，醫生診斷結果，原告吳紫宇是否 必須住院治療或是門診治療即可？）…，第一次看到原告 吳紫宇，我覺得原告吳紫宇他有肌纖維疼痛症候群，會沒 力氣、疲勞，所有肌纖維疼痛症候群會一直這樣，所以他 會一直到處住院，我不意外，因為這種病症很難治癒，所 以不可能要原告吳紫宇去排隊做復健，因為不能在門診處 理。原告吳紫宇之所以必須住院，是因為他的疼痛沒有辦 法在門診治療治癒，且他有沮喪、虛弱無力、病患會對自 己病症感到惶恐，需要時間做輔導溝通。對這類病人不只
是看到的疼痛，還有心理因素，所以不是門診就可以處理 的事情，…。這類肌纖維疼痛的病人精神狀況有住院的必 要，因為他們可能自殺。現在癌症患者變成慢性病人，會 因為疼痛而住院。」、「（問：原告吳紫宇肌纖維疼痛症 候群無法用門診治療嗎？）我有提到有心理因素，而且他 會容易疲憊，不是門診短暫時間就可以治癒。在門診可以 用運動治療，但當時我覺得原告吳紫宇當時不適合以門診 治療，因為依原告吳紫宇當時體力及精神狀況已達住院程 度。臺北榮總以我自己為例，我只分配到5 床，因此我不 會隨便讓病人住院。」、「…鑑定意見認為這些治療只要 門診即可，是因為鑑定醫生並沒有看到病患當時狀態。」 等語（見本院卷㈡第35頁反面至第37頁）；以及證人即振 興醫院復健醫學部主任劉復康醫師到院證述：「原告吳紫 宇在102 年5 月22日到6 月4 日在這段時間住院，是醫生 診斷後認為原告吳紫宇必須住院。」、「「（問：該段期 間的住院，依照原告吳紫宇當時病情，該病患是否必須住 院治療或是門診即可？）必須要住院治療，因為原告吳紫 宇當時是全身性疼痛，且全身無力、肌肉無力、失眠，當 時身心狀況不好，認知功能有影響，關節會僵硬，對日常 生活執行能力有困難，就是吃飯、穿衣、洗澡、出去買東 西這些有困難，日常生活自理能力受影響，這時候生活品 質受影響。因為原告吳紫宇從家裡到門診都有困難，且這 種肌纖維疼痛症候群是沒有任何藥物及方法可以治癒，這 種病症會反覆發作，生活會有急性或慢性壓力，都會引發 變成更嚴重，因此原告吳紫宇住院期間有做全身水療（可 以在水中進行有氧運動，可以控制症狀）及高壓氧治療， 全身水療可以減輕疼痛症狀，對自我料理能力更好，還有 高壓氧治療後可以改善，肌纖維疼痛症候群會造成全身疼 痛，會有其他症狀，例如關節僵硬、感覺變差。…。」、 「…我們是依據病人臨床症狀，根據我們的臨床經驗判定 應否住院，要考量到病患有其他病，像原告吳紫宇有很多 問題，我們要考慮這些問題的整體，就病人當時病況做一 個整體的判斷。」、「原告吳紫宇是因為病情需要住院， 因為他的症狀對日常生活自理及照顧會發生問題，所以需 要住院，並不是因為擔心原告吳紫宇前往門診中會有危險 ，才需要住院。」、「（問：如何判斷疼痛程度導致必須 住院？）如果只有疼痛問題不會讓他住院，是因為綜合原 告吳紫宇各種症狀，例如：四肢無力、頭暈、睡眠不好、 關節僵硬、焦慮等症狀來判斷他應住院，住院的適應症（ 判斷是否有住院必要）是依據病患對日常生活是否已造成
影響，以及住院以後接受治療是否能讓病情得到控制來決 定。」、「…全身水療可以控制原告吳紫宇病情，效果可 以感覺到改善，原告吳紫宇沒有那麼疼痛，病人會睡得比 較好，要醫生訪視病患後才知道病患的反應，整個臨床來 判斷。全身水療治療期間要多久，要看病患治療狀況來決 定，沒有一定，而且原告吳紫宇住院並不是我們要照顧原 告吳紫宇，而是要住院治療改善症狀。」等語（見本院卷 ㈡第37頁反面至第40頁反面），顯見原告於不爭執事項㈤ 、㈦住院期間之主治醫師均係按原告當時所患肌纖維疼痛 症候群及其他疾病病徵與原告當時心理狀況，綜合評估認 定原告有住院接受低能量靜脈管內雷射療法、高壓氧療法 等治療之必要。
⒋綜上，原告於不爭執事項㈤、㈦分別在臺北榮民總醫院、 振興醫院住院期間，既經主治醫師親自診斷原告患有肌纖 維疼痛症候群等疾病而有住院接受低能量靜脈管內雷射療 法、高壓氧療法等治療之必要，揆諸前述鑑定報告認為原 告此次住院診療之必要性，不宜單純以書面病歷記載來評 斷，應端視當責主治醫師之評估及患者對本身徵候之認知 與意願而定等內容（見本院卷㈠第322 至324 頁），堪認 原告於不爭執事項㈤、㈦分別在臺北榮民總醫院、振興醫 院住院期間，確有入住醫院診療之必要。
⒌被告雖抗辯原告住院原因乃避免門診往返，其住院事故皆 屬療養性質，核屬「國泰新溫心住院日額醫療保險」附約 第17條第2 項第4 款、「國泰安和住院醫療終身健康保險 」契約第17條第2 項第4 款、「國泰全意住院醫療健康保 險」附約第14條第2 項第4 款約定：「被保險人因下列事 故而住院診療或接受門診手術者，本公司不負給付各項保 險金的責任：…四、健康檢查、療養或靜養…」之除外責 任云云。然查，依證人莊天佑醫師、劉復康醫師之前揭證 詞，原告於上開期間住院確實係因醫師評估原告當時之病 情及為改善病症而認定原告須住院治療，且證人劉復康醫 師在庭亦明確證述：「…原告吳紫宇住院並不是我們要照 顧原告吳紫宇，而是要住院治療改善症狀。」等語（見本 院卷㈡第40頁反面），足見原告於上開期間住院，並非僅 為療養性質，而係確有治療之目的。是被告前開所辯，顯 非可採。
㈢關於原告於不爭執事項㈨在振興醫院住院期間部分： ⒈經查，證人即振興醫院腫瘤外科主任常傳訓醫師於本院審 理時結證稱：「原告吳紫宇在102 年7 月28日到8 月3 日 在這段時間住院，是醫生診斷後認為原告吳紫宇必須住院
。」、「原告吳紫宇是第2 期乳癌病人合併3 個腋下淋巴 結轉移的病患，接受乳房手術和化學治療、放射治療，仍 持續接受抗癌內分泌藥物治療，病人定期在門診做追蹤， 接受藥物治療，並評估是否有轉移的跡象，病患在門診時 主述全身無力，胃口變差，有腹瀉現象，因此才安排原告 吳紫宇在102 年7 月28日住院，這次住院是為了評估乳癌 是否有復發、變化或轉移現象。」、「（問：評估乳癌是 否有復發、變化或轉移現象一定要住院嗎？）平常常規是 以門診作檢查，但因為原告吳紫宇那次狀況有變化（有上 述症狀），門診無法檢查，需要住院做詳細檢查。乳癌是 否有復發、變化或轉移現象，於門診臨床判斷不容易，不 能隨便給予藥物，會耽誤病情。」、「臨床初步身體觸診 檢查（理學檢查）不能完全排除病人主述病情是否有關， 臨床有懷疑乳癌有轉移、復發機率時，此症狀無法完全以 臨床檢查身體觸診檢查（理學檢查）到底是否有乳癌復發 、轉移，因此進一步住院中安排檢查，以排除癌症復發之 可能性。」、「原告吳紫宇該次住院主要是針對乳癌有無 轉移、復發來做檢查，因此原告吳紫宇門診主述內容，住 院時檢查腹部超音波，也是因為要檢查其乳癌有無轉移到 腹部，造成可能之全身無力、腹瀉、胃口變差的症狀，並 非完全無關。」、「原告吳紫宇是屬於乳癌高危險病患， 是第2 期乳癌病人合併3 個腋下淋巴結轉移，且為停經前 女性，有一定程度復發轉移風險，所以依照他症狀檢查評 估轉移復發，所以安排進一步檢查，住院日數是依照醫院 檢查狀況而定。」等語綦詳（見本院卷㈡第38至40頁）， 足見證人常傳訓醫師係因原告是屬於乳癌高危險病患，為 第2 期乳癌病人合併3 個腋下淋巴結轉移，且為停經前女 性，其乳癌有一定程度復發、變化或轉移之風險，原告復 於門診時主述有全身無力、胃口變差及腹瀉現象，需檢查 乳癌有無移轉至腹部，基於乳癌是否有復發、變化或轉移 現象，於門診臨床判斷不易，且為免耽誤病情，因此安排 原告於102 年7 月28日到8 月3 日期間住院接受詳細檢查 ，以評估確認原告之乳癌有無復發、變化或轉移現象；核 與診斷證明書記載病名「女性乳房惡性腫瘤」（見本院卷 ㈠第93頁）及鑑定報告記載「（四）民國102 年7 月28日 至同年8 月3 日在振興醫院就醫時之病情：入院主訴為虛 弱、食慾不振及腹瀉，…，病人入院後立即安排一連串之 乳癌追蹤檢查以及多科會診…。」（見本院卷㈠第320 頁 ）等情相符，是原告於不爭執事項㈨在振興醫院住院期間 確有住院診療之必要，堪以認定。
⒉至於馬偕醫院鑑定報告對於原告於不爭執事項㈨在振興醫 院住院期間之住院診療必要性，雖認定：「…（四）民國 102 年7 月28日至同年8 月3 日在振興醫院就醫時之病情 ：入院主訴為虛弱、食慾不振及腹瀉，但入院之體檢紀錄 以及護理紀錄皆無相關症狀記載，理學檢查也無異常，病 人入院後立即安排一連串之乳癌追蹤檢查以及多科會診， 以上檢查和住院主訴無相關，門診安排即可。」等語（見 本院卷㈠第320 頁）。然查，證人常傳訓醫師在庭證稱： 「臨床初步身體觸診檢查（理學檢查）不能完全排除病人 主述病情是否有關，臨床有懷疑乳癌有轉移、復發機率時 ，此症狀無法完全以臨床檢查身體觸診檢查（理學檢查） 到底是否有乳癌復發、轉移，因此進一步住院中安排檢查 ，以排除癌症復發之可能性。」等語明確（見本院卷㈡第 38頁反面），是馬偕醫院此部分鑑定意見，未考量原告乳 癌之病史，及門診臨床判斷乳癌有無復發、變化或轉移之 困難，以及原告門診主訴為虛弱、食慾不振及腹瀉與乳癌 移轉之關連，僅憑原告書面病歷資料無入院主訴相關症狀 記載及理學檢查無異常，遽認原告於上開期間無住院檢查 之必要，尚難憑採。
⒊另被告雖辯稱原告於102 年7 月30日及8 月1 日在振興醫
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