公務員懲戒委員會議決書 103 年度再審字第 1949 號
再審議聲請人 柯文哲
上列再審議聲請人因違法失職案件對於本會 102 年 8 月 2
日鑑字第 12568 號議決聲請再審議，本會議決如下
主 文
再審議之聲請駁回。
事 實
再審議聲請人柯文哲聲請再審議意旨：
再審議之聲明：
請求撤銷 102 年度鑑字第 12568 號議決，另為不受懲戒處分之議決。
再審議之理由：
一、按「懲戒案件之議決，有左列各款情形之一者，原移送機關 或受懲戒處分人，得移請或聲請再審議：…一、適用法規顯 有錯誤者。…六、就足以影響原議決之重要證據，漏未斟酌 者。」公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 1 款及第 6 款 定有明文。原議決確有適用法規顯有錯誤及就足以影響原議 決之重要證據，漏未斟酌者之處，如下。
二、原議決主文「柯文哲降貳級改敘」，有不符司法院大法官釋 字第 308 號解釋之違法：
（一）查，公務員服務法第 24 條規定：「本法於受有俸給之文 武職公務員，及其他公營事業機關服務人員，均適用之。 」；司法院大法官釋字第 308 號解釋：「公立學校聘任 之教師不屬於公務員服務法第 24 條所稱之公務員。惟兼 任學校行政職務之教師，就其兼任之行政職務，則有公務 員服務法之適用。」
（二）經核上開釋字第 308 號解釋後段：「…惟兼任學校行政 職務之教師，就其兼任之行政職務，則有公務員服務法之 適用。」亦即在本案而言，就聲請人兼任之「職務」，才 有公務員服務法之適用，亦為公務員懲戒法之適用對象。 然，本案原議決主文「柯文哲降貳級改敘」，聲請人所兼 任學校（臺大醫學院）行政之職務不論是貴會所指之外科 部主治醫師、創傷部主任或器官移植管理委員會委員兼執 行秘書，均未核敘薪級，並無級可降。
（三）故，議決書議決主文所謂「降貳級改敘」，即是將聲請人 教師身分即副教授之薪級降二級改敘（聲請人目前副教授 之核敘薪額為 710 元，其實並無薪級可降，如勉強降二 級薪額則改為薪額 650 元），明顯是混淆釋字 308 號 解釋所闡示公教分途之意旨，違反 308 號解釋「公立學 校聘任之教師不屬於公務員服務法第 24 條之公務員」之
規定，原議決當屬適用法規（308 號解釋）顯有錯誤。（四）申言之，基於公教分離，聲請人之教職乃副教授，不受懲 戒審查，也不是懲戒對象。
1.原議決主文雖認兼任職務部分有懲戒之理由，但卻對教 職部分予以降級懲戒，自不適法。
2.關於兼任職務部分是行政職才有適用，也不能對之處罰 。
3.本件議決未對行政職處罰，卻對教職處罰，自不適法， 自有適用法規顯有錯誤情形。
（五）因原議決就適用釋字 308 號解釋有上開明顯錯誤，因請 貴會同意給予聲請人充分程序保障之機會，通知聲請人到 庭說明，始符合大法官解釋，貫徹正當法律程序原則之意 旨。
三、原議決適用公務員服務法第 24 條規定顯有錯誤，並有足以 影響原議決之重要證據漏未斟酌之處：
（一）原議決書第 112 頁：「…被付懲戒人於上開醫療事故發 生時，為國立臺灣大學醫學院外科專任副教授，兼該醫學 院附設醫院（即臺大醫院）外科部主治醫師、創傷醫學部 主任，並兼任臺大醫院與登錄中心簽訂上開捐助計畫契約 書時所提附之計畫書所載之主治醫師（上開捐助計畫執行 期間自 100 年 1 月 1 日起至 100 年 12 月 31 日 止，被付懲戒人在該計畫申請與執行期間有兼任外科加護 病房主任，於 100 年 8 月 1 日起未兼任時，仍負責 處理器官捐贈相關醫療事務之管理）、計畫主持人，臺大 醫院 OPO 小組計畫主持人，臺大醫院器官移植管理委員 會委員兼執行秘書，上開勸募小組負責醫師等行政職務， 為被付懲戒人所不否認…」。
（二）本案器捐案件與聲請人於 100 年 8 月 23 日時唯一兼 任之創傷醫學部主任之行政職務無關；況且創傷部業務內 容為創傷病患之診療、教學及研究事項，與本案器捐事件 亦無干涉。
（三）聲請人兼任外科部主治醫師乙職，乃是聲請人在教職之外 ，於醫事專業領域兼外科部主治醫師一職，然此並非行政 職。此由臺大醫院外科部醫師介紹網頁所載（證 1），主 治醫師乃一醫事人員職稱，可以明瞭，故聲請人所兼任外 科部主治醫師，因非行政職，尚無公務員服務法之適用。（四）聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、臺大醫院 OPO 小組計畫主持人、器官勸募主責醫師，乃源於臺大醫院與 衛生署間之私法契約而來，亦非行政職，原議決就此有足 以影響原議決之重要證據，漏未斟酌者之違法：
1.按公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要證 據漏未斟酌，係指該項重要證據已於原議決前提出，而 本會漏未加以審酌，或對之不予採用，而於原議決書中 並未敘明其理由者而言（貴會 74 年再審字第 10 號議 決書參照）。
2.依臺大醫院與衛生署捐助成立之財團法人器官捐贈移植 登錄中心於 100 年 4 月 8 日簽訂財團法人器官捐 贈移植登錄中心捐助計畫契約書（下稱捐助計畫契約書 ），其履約內容要項乃是第十二點之成果報告，性質上 為民法上勞務契約；再觀捐助計畫契約書第十九點約定 遇有爭議時，以臺北地方法院為第一審管轄法院，便可 得知契約屬性為私法契約。
3.聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、器官勸募主 責醫師，均為臺大醫院為履行此私法契約所設置，此等 職務並非臺大醫院組織規程所明訂，簡言之：
（1）捐贈計畫契約書計畫主持人乃是臺大醫院為與登錄中 心締結財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約 書，就臺大醫院申請辦理 100 年度器官勸募網絡計 畫之計畫書上，必須填載計畫主持人，此職務是基於 締結私法契約前之計畫書所衍生。
（2）器官勸募主責醫師為臺大醫院內部基於私法契約關係 衍生之器官勸募業務交由聲請人規劃、負責所兼任， 其依據為器官勸募網路－勸募醫院計畫，此非行政職 。
（3）臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書設立旨 在監督、審查及規劃發展器官摘取、移植事宜，純屬 臺大醫院內部為特定目的所設之任務型委員會，其依 據為器官移植管理委員會設置要點，聲請人所任委員 及執行秘書一職，亦非行政職。
4.聲請人所兼任捐贈計畫契約書計畫主持人、器官勸募主 責醫師及臺大醫院器官移植管理委員會委員兼執行秘書 職務，既非臺大醫院組織規程上所載「部」、「中心」 及「室」，而純屬臺大醫院為履行私法契約所設置，聲 請人兼任該此職務，僅是基於處理器官摘取、移植之特 定目的所兼任，自不適用公務員服務法，原議決漏未加 以審酌，於原議決書中亦未敘明其理由，已嫌失據。 5.準此，原議決漏未審酌捐助計畫契約書內容及臺大醫院 102 年 4 月 12 日所附聲請人兼任臺大醫院職務之依 據，而為實體懲戒處罰，有違公務員懲戒法第 26 條第 1 款規定：「懲戒案件有左列各款情形之一者，應為不
受理之議決：一、移送審議之程序違背規定者。」規定 ，貴會未為不受理之議決自有違誤，聲請人聲請再審議 ，即有理由。
（五）聲請人就所兼任創傷醫學部行政職尚無任何違失，便無公 務員服務法之適用，貴會即應為不受懲戒處分之議決，始 資適法。
四、原議決認定聲請人應開立檢驗單始得進行器官捐贈者血液檢 驗，有適用醫師法第 28 條及第 11 條及醫事檢驗師法第 12 條第 2 項規定之明顯錯誤：
（一）原議決書第 122 頁（一）指出依臺大醫院為與登錄中心 締結財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書中貳 、提供服務能力說明，臺大醫院移植與捐贈人員欄記載， 主治醫師 1 名，職務內容：外科加護病房主任兼任，處 理器官捐贈相關醫療事務之管理及同計畫書中捌、人力配 置欄記載，計畫主持人：柯文哲，擔任之具體工作性質： （2） 捐贈業務醫療相關問題，據以開立檢驗單為聲請人 應負之職責，云云。
（二）聲請人自 100 年 8 月 1 日起已無兼任外科加護病房 主任。復因財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫執行 期間自 100 年 1 月 1 日至 100 年 12 月 31 日， 聲請人基於臺大醫院履約所需，自無法半途而廢，損及臺 大醫院履約承諾。原議決書所指捐贈業務醫療相關問題， 乃是指該計畫中之參、成效預估、問題、現況檢討；肆、 計畫目標、目的及伍、計畫實施方法等等所涉及捐贈業務 醫療相關問題而言，並無器官捐贈開立檢驗單之事，原議 決指稱聲請人有違反該計畫書等情，顯是有重大誤認。（三）原議決書所引衛生署 101 年 10 月 11 日號函釋醫師法 第 28 條所謂「醫療業務」之行為，乃是一般疾病之檢查 、診斷、治療之醫療業務過程，臨床治療醫師當就該醫療 業務之行為有開立醫囑之責任，並應就檢查之結果親自判 讀，此為醫療業務之核心，醫師本應親力親為，然此與器 官移植手術前之血液檢驗，無病人、製作病歷及醫師親自 診療病人過程，尚有不同。衛生署既未確認此「醫療業務 」包含器官移植手術前之血液檢驗，便無原議決書所指違 反醫師法第 28 條問題。
（四）又，原議決書第 131 頁所引衛生署 84 年 10 月 11 日 號函認定捐血可得視同在醫療機構醫師指示下行為，足證 捐血站亦有負責之醫師，云云。然，政府於 94 年 1 月 19 日公布血液製劑條例及該條例第 14 條第 2 項所授 權之「捐血者健康標準」之附表已訂定那些項目為法定必
檢項目。換言之，此法定必檢項目，均無須醫師開立醫囑 ，亦無須醫師判讀，經血液檢驗後認定為不得捐血者，即 為不符捐血者之健康標準，不得將所採血液供他人使用。 血液製劑條例既未明文規定醫師須親自開立檢驗單，與捐 血相同之器官捐贈者血液檢驗，自亦無開立檢驗單之必要 。原議決書引用新法前之舊函釋，論述捐血視同有在醫師 指示下行為，顯然牽強。
（五）故，醫事檢驗師法第 12 條第 2 項規定：「醫事檢驗師 執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。但經中央衛生主 管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目，不在此限。 」，上開條項之適用，係指醫師執行診療病人業務後，有 進行檢驗之需求時，應由醫師開立檢驗單，指示醫事檢驗 師為應檢驗項目之檢驗，始有開立檢驗單之必要。關於器 官移植前之血液檢驗，是由聲請人服務之臺大醫院由「器 官移植經費」或「OPO 經費」進行送驗並支付費用，參照 上開但書之自費規定並無須由醫師開具檢驗單。原議決書 卻認醫療機構與醫事檢驗所不同，卻無法清楚交代說明同 為血液檢驗，醫事檢驗所之檢驗可適用上開條項但書規定 ，臺大醫院卻無法適用，又無敘明不能適用之理由，當有 公務員懲戒法第 33 條第 1 項第 6 款所稱重要證據漏 未斟酌情節。
（六）捐贈者血液檢體檢查，於衛生署所訂之「器官捐贈移植作 業手冊」中之「屍體器官捐贈者登錄表格」內，已列實驗 室器官檢查之項目，此為血液檢體「固定檢驗項目」，無 須醫師開立醫囑及判讀，否則衛生署又何須明訂固定檢查 項目；更何況，衛生署所訂之死後器官捐贈者標準，係關 於捐贈者禁忌症之規定，均無在器官移植作業前，器官捐 贈者之檢體檢驗，須由醫師開立檢驗單，及判讀檢驗結果 之規定。
（七）依臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序」第 2 點規定，臺大醫院在接獲通知有器官組織捐贈者，即由 醫事檢驗師負責執行檢驗，亦無所謂應由醫師開立檢驗單 並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果之規定。（八）再者，器官移植作業是分秒必爭，需要團隊分工合作，捐 贈器官之血液檢查，既有規定之「固定檢驗項目」，而非 由醫師按不同之捐贈者，開立不同之檢驗單，再進行檢驗 。捐贈者之血液，如經檢驗出有 HIV 陽性反應，捐贈者 之器官將無法使用而直接放棄，自無須親自開立檢驗單始 能檢驗。
（九）當時的 OPO 制度下，OPO 負責醫師無法親自開立檢驗醫
囑之理由：
1.距離障礙：當時的 OPO 制度，合作醫院遍佈臺灣各處 ，例如臺東馬偕有捐贈者，OPO 醫師如何去開單？實務 上不可能。
2.隱私權障礙：捐贈者所在醫院就有他自己的醫師，OPO 醫師反而沒有權限去開處方。甚至該醫院以病人隱私權 為理由，不讓你直接接觸捐贈者之資料。所以流程設計 上，本來就沒要求 OPO 負責醫師親自開檢驗單。（十）捐贈者有官方（衛生署）規定的「死後器官捐贈者標準」 ，有官方（器官捐贈移植登錄中心）規定的檢查項目，臺 大醫院依據這些規定制定器官捐贈者術前檢查項目，所有 的捐贈者皆做相同的血清學檢驗。所有捐贈者有相同且固 定的血清檢驗項目，協調師只是在醫師授權下開立檢驗項 目。這和醫師依據病人病情做判斷，開立個別的檢驗項目 之情形不同。至於開立檢驗醫囑若是要定義為醫師親自打 電腦開單，那麼各大醫院之門診助理所為何事？助理依據 固定的檢驗項目開立檢驗單，也沒有開錯檢驗項目，因此 以醫師未親自開立檢驗單為懲處之理由是不符合醫界實務 的。
五、當時的 OPO 制度下，OPO 負責醫師無法親自查看檢驗結果 之理由如下，也因為這些現實之限制，因此在流程設計上， 沒有規定 OPO 負責醫師必須要在移植前查看電腦資料，都 是以電話聯絡。
（一）當時的 OPO 制度，合作醫院遍佈臺灣各處，若檢驗執行 地點非在臺大醫院，實務上也無法親自查看檢驗結果。必 須仰賴該醫院之電話告知。因此當時之常規就是電話連絡 ，紀錄資料後，登錄於器官捐贈移植登錄系統之網站上， 進行線上分配，再依電腦之排序連絡第一順位受贈者醫院 之聯絡人員。受贈者醫院接獲通知後，就其獲得之資料決 定是否接受該捐贈器官？就不接受，OPO 就通知下一順位 受贈者之醫院及其連絡人。所以決定是否接受該捐贈器官 是兩階段決定的。OPO 依照官方之規定決定是否可進行線 上分配？移植醫師再決定是否接受該器官？
（二）臺大 OPO 年度計畫書，只有計畫主持人一名，如果要由 此人在每次移植前查看所有捐贈者資料並做判讀以決定是 否進行器官移植？那麼一年 365 天，一天 24 小時，只 有一人之編制，顯然不合理。因此不會是如此運作。臺大 OPO 白皮書所載「於捐贈日後 10 個工作天內完成捐贈者 登錄表格，並呈內勤後確認內容簽名後呈柯醫師簽名後， 影印給移植小組存檔。」10 個工作天內簽名，表示 OPO
負責醫師主要是品管工作，並非是第一線直接臨床操作。（三）臺大醫院是在事發之後，才緊急修改流程（2011 年 08 月 29 日新訂），要求「OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始 可分配器官。」衛生署事發後緊急傳真要求以後捐贈者醫 院必須提供捐贈者之資料給受贈者醫院。表示之前制度上 有缺陷，OPO 醫師和移植醫師往往都無法直接接觸到捐贈 者之資料，所以也無從檢視資料。
六、事實之真相
（一）葉玉芝協調師已擔任本職超過兩年（0000-00-00 到職） ，處理過 100 名捐贈者，沒有理由在 0000-00-00 那晚 突然聽不懂檢驗室對捐贈者的血清檢驗之電話報告。臺大 醫院通過國際醫院認證（JCI） ，JCI 要求口頭通報檢驗 結果，都要「記錄、覆誦、確認」（write down,read back,confirm）。依照臺大醫院給衛生署之報告「臺大醫 院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（100 年 8 月 30 日）附件二所載：醫檢師和協調師彼此覆誦給對方聽 ，雙方在當時都沒有疑義，若真是如此，既不是「說錯」 也不是「聽錯」，而是「做錯」才有可能！否則協調師覆 誦”Non-reactive”為何醫檢師沒反應？難道有其他原因 可造成協調師覆誦”Non-reactive”時，醫檢師無法反應 ？醫檢師在監察院的作證及臺大醫院的正式報告，均說晚 間 11 時 3 分就發出報告是「reactive」，但協調師 11 時 10 分打電話詢問，追問 56.7 是「positive」？ 還是「negative」？為何醫檢師卻答不出來？（二）為何該晚緊急檢查室對於捐贈者的血清檢驗結果之電話報 告要用三個人輪流報告，才能完成？到底原因何在？ Anti-HIV 之檢查平常是病毒檢驗室執行，偶而由緊急檢 查室執行，HIV 捐贈者是緊急檢查室執行的第五例 anti-HIV 檢查。前 4 筆 anti-HIV 檢驗結果都是 negative，出事的這次是第一次檢驗結果是 positive ， 是否因不熟練無法確認檢驗結果而造成混亂。
（三）緊急檢查室對於 anti-HIV 檢驗結果每次的呈現方式都不 同，包括：數字（negative），negative，nonreactive （數字），數字？顯然未建立固定的 SOP，造成每次檢驗 結果之報告方式不同。以下為出事前緊急檢查室的四筆 Anti-HIV 檢驗報告。
證 2 號，數字（negative）
科室：RL 登入：2011/06/27 11：01 No：1000031 BLOOD 報告：2011/06/27 11：09 操作者：機房操作員 審核者：洪宜君┌────┬────────┬──┬───────┬───┬────┐
│檢驗項目│檢驗值 │單位│參考值 │說明 │特別醫囑│
├────┼────────┼──┼───────┼───┼────┤
│Anti-HIV│0.06（Negative）│S/CO│Negative＜0.9,│L0H0I0│ │
│ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │
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證 3 號，negative
科室：RL 登入：2011/07/05 13：02 No：1002101 BLOOD 報告：2011/07/05 14：06 操作者：機房操作員 審核者：趙曉玲┌────┬────┬──┬───────┬──┬────┐
│檢驗項目│檢驗值 │單位│參考值 │說明│特別醫囑│
├────┼────┼──┼───────┼──┼────┤
│Anti-HIV│Negative│S/CO│Negative＜0.9,│ │ │
│ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │
└────┴────┴──┴───────┴──┴────┘
證 4 號，nonreactive（數字）
科室：RL 登入：2011/08/17 02：02 No：1002230 BLOOD 報告：2011/08/17 02：55 操作者：機房操作員 審核者：林明華┌────┬────────┬──┬───────┬───┬────┐
│檢驗項目│檢驗值 │單位│參考值 │說明 │特別醫囑│
├────┼────────┼──┼───────┼───┼────┤
│Anti-HIV│Nonreactive │S/CO│Negative＜0.9,│L0H1I0│ │
│ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │
└────┴────────┴──┴───────┴───┴────┘
證 5 號，數字
科室：RL 登入：2011/08/23 00：00 No：3046414 BLOOD 報告：2011/08/23 23：01 操作者：賴香合 審核者：┌────────┬───┬───┬───────┬─────┬──┐
│檢驗項目 │檢驗值│單位 │參考值 │說明 │特別│
│ │ │ │ │ │醫囑│
├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤
│HBsAg │0.12 │S/CO │Negative＜0.9,│NEGATIVE │ │
│ │ │ │Positive≧1.0 │ │ │
├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤
│Anti-HBs │1090 │mIU/mL│Negative＜8, │ANTIBODY │ │
│ │ │ │Positive＞12 │POSTIVE │ │
├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤
│Anti-HBc │0.55 │S/CO │Negative≧1.2,│REACTIVE │ │
│ │ │ │Positive＜1.0 │ │ │
├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤
│Anti-Hepatitis C│0.11 │S/CO │Negative＜0.9,│NEGATIVE │ │
│Virus │ │ │Positive≧1.0 │ │ │
├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤
│PS │ │* │ │ │ │
├────────┼───┼───┼───────┼─────┼──┤
│Anti-HIV │56.7 │S/CO │Negative＜0.9,│REACTIVE, │ │
│ │ │ │Positive≧1.0 │L0H0I0 │ │
└────────┴───┴───┴───────┴─────┴──┘
病毒檢驗室關於 anti-HIV 結果之報告，都是直接給予（ positive，negative）。為何緊急檢查室不和病毒檢驗室 一樣直接報告（positive，negative）而要報告數字造成 混淆？
以下兩筆為病毒檢驗組之 anti-HIV 報告方式。證 6 號
病毒檢驗組 VF
科室：VF 登入：2011/09/06 19：43 No：8031031 BLOOD 報告：2011/09/06 20：37 操作者：機房操作員 審核者：鐘明義┌────────┬────┬──┬───┬───┬────┐
│檢驗項目 │檢驗值 │單位│參考值│說明 │特別醫囑│
├────────┼────┼──┼───┼───┼────┤
│Anti-HIV 1/2 │Negative│* │ │ │ │
│screening（OPO │ │ │ │ │ │
│Transplantation │ │ │ │ │ │
│only） │ │ │ │ │ │
└────────┴────┴──┴───┴───┴────┘
證 7 號
病毒檢驗組 VF
科室：VF 登入：2011/09/20 13：46 No：0005181 BLOOD 報告：2011/09/20 16：06 操作者：機房操作員 審核者：邱娥梅┌────────┬────┬──┬───┬───┬────┐
│檢驗項目 │檢驗值 │單位│參考值│說明 │特別醫囑│
├────────┼────┼──┼───┼───┼────┤
│Anti-HTLVⅠ+Ⅱ │Negative│* │ │ │ │
│（OPO │ │ │ │ │ │
│Transplantation │ │ │ │ │ │
│only） │ │ │ │ │ │
└────────┴────┴──┴───┴───┴────┘
都是直接顯示 negative， 並不提供令人混淆的數字。（四）臺大醫院檢驗醫學部竄改檢驗報告之證據： 目前關於愛滋器捐者 anti-HIV 檢驗報告，前後可發現五 個版本。
第一版：
2011/8/30 臺大醫院給衛生署的檢討報告「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（100 年 8 月 30 日）， （證 8 號）（電腦畫面無顯示「登記時間」，這是不正 常的檢驗結果畫面。因為沒有登記無法在電腦建立該筆資 料。
第二版：
2011/09/25 由電腦下載之資料（證 9 號）：anti-HIV 沒有參考值。只有 56.7 ，而沒有參考值，不足以確定其 為「reactive」，同一筆資料的報告後來的版本則有參考 值。所以後來版本報告之參考值應是後來才補上去的。 第三版：
HIV 捐贈者之檢驗報告（證 10 號，2011/11/08 從臺大 醫院網站下載），該筆檢驗有操作者沒有審核者，對照其 他檢驗皆有操作者和審核者。沒有審核者，該筆檢驗不算 是程序完整，不應發出報告。為何這一筆檢驗沒有審核者 ？還是另有隱情，所以沒人要當審核者。審核者必需為醫 檢師或醫師或相關主管，怎麼會沒有審核者？沒有審核者 根本不應發出正式報告。
第四版：
1.相同的資料，（證 10 號）是 2012/11/08 下載，（證 11 號）是 2012/12/05 下載（且有公證，公證全文證 12 號）。他們為了解決沒有審核者不應發出正式報告 之問題，又竄改報告，對調「操作者」和「審核者」， 但是連帶的其他的檢驗報告之「操作者」和「審核者」 也對調了，這是明顯事後竄改檢驗報告之行為。但是竄 改之結果，最關鍵之登入（log in）時間還是沒改到， 只能說是「法網恢恢」。
2.登入時間為 2011/8/23 00:00，報告時間為 2011/08/23 23:03，檢驗過程居然要 23 小時！登入時 間甚至早於捐贈者發生意外之時間，明顯不合理。如果 所有人的所有檢驗報告之登入時間都正確，只有這個病 人的這一筆檢驗的登入時間不正確，那麼這筆檢驗報告 是被動過手腳的，只是修改時，「時間」沒改到？ 3.登錄時間為 2011/8/23 00:00，檢醫部有未卜先知之能 力，且可以在未開立檢驗項目，就直接登錄某人要做的 檢驗項目？或是事後變造檢驗結果，卻忘記一併修改電 腦登入時間的結果？電腦記錄之更改是誰授權要求更改 ？能更改電腦紀錄就涉及相當高的層級！
第五版：
1.0000-00-00 毛小薇在貴會應訊時無法回答為何該筆檢 驗之登入時間為 00:00。事後由臺大醫院資訊室提供所 謂原始資料，並由毛小薇蓋章（且有臺大醫院檢驗醫學 部官章）在 0000-00-00 回覆貴會（證 13 號），該份 文件之附件一：檢體編號 000000000000 anti-HIV 1/2 screening（EIA）SIGNIN（登入時間）是 2011/8/23 下午 08:38:57 。臺大醫院此次之資料（附 件一）顯示檢體登入時間下午 08:38:57 ，可是所有以 前的筆錄，例如：
2.臺大醫院函監察院監查調查處（校附醫秘字第 1000015325 號，100 年 9 月 14 日）。記載：8 月 23 日 8:45~8:50 本院 OPO 小組葉姓協調員收到計 程車司機送來新竹南門醫院的捐贈者血液檢體後，分送 至檢醫部輸血暨移植檢驗組沈姓醫檢師及緊急檢驗組值 班醫檢師進行檢驗（證 14 號）。
3.臺大醫院函行政院衛生署、臺北市政府衛生局（校附醫 秘字第 1000903912 號，100 年 8 月 30 日）。記載 ：8/23 20:45~20:50 本院收到新竹南門醫院的捐贈者 血液檢體，並開始進行必要檢驗（含 HIV 篩檢）（證 15 號）。
4.以上之資料皆證實臺大醫院收到檢體時間約在下午 8:45~8:50 ，協調師收到檢體經整理後再送檢醫部進行 檢驗，所以登入時間應在下午 8:50 之後，現在資訊室 之資料顯示登入時間下午 08:38:57 ，這是不符合的。 但是該批檢體其他檢驗項目（詳證 9 號）之登入時間 皆合理，例如 RPR/VDRL test 登入時間 21：01,HTLV I+II Antibody 登入時間 22:02（這個檢 查是病毒室執行，人員從家中來醫院執行，所以時間較 慢）。同一批檢體，其他檢查登入時間皆合理，只有有 爭議的檢查登入時間不合理。為什麼？
5.事實上，不同時間由臺大醫院下載之病人檢驗報告一直 不同，表示一直在修改，為什麼？最早的報告根本沒有 顯示參考值，REACTIVE 是寫在說明欄，是否是當時就 寫入的？有爭議的這一筆檢驗資料沒有登入時間，對照 前後同時送檢的血液檢體都有正確的登入時間，只有這 一筆登入時間錯誤，顯然這一筆報告是有問題的。（五）0000-00-00 檢醫部發現捐贈者為 anti-HIV positive， 沒發簡訊。OPO 小組以為沒有收到特別通知應該就是沒事 ，所以持續進行捐贈作業。這也是本案發生的重要原因。 平時檢驗室發現 anti-HIV positive 例行會發簡訊（證
16 號，同一個捐贈者，同一個檢驗項目，協調師為了確 認檢查結果，在 8/26 又重送一次檢驗，這次就有發送警 告之簡訊）。臺大醫院宣稱 anti-HIV screening test 不發簡訊通知，只有較準確之 western blot anti-HIV test 才會發簡訊是為了掩蓋本案之關鍵缺失：「檢醫部 在遇到 anti-HIVpositive ，竟然沒發簡訊通知！」事實 上，同一個檢查 anti-HIV screening test 在其他病人 若遇到陽性檢驗結果都會發簡訊，只有本案例沒發簡訊。 至於毛小薇在監察院所稱：「院內 SOP 有要求發簡訊， 但 OPO 是直接打電話通知，我們與柯醫師經過協商後， 達成以電話及查詢檢驗報告方式來申報的作業程序，所以 器捐 donor 之檢驗結果，不在院內簡訊流程之中。」第 一線實際工作之協調師皆否認毛小薇之說法（證 17 號） 。就常識而言，只會要求對方發簡訊，不會特意要求對方 不要發簡訊。這段偽證只是為了掩飾本案關鍵失誤之原因 ：沒發簡訊通知 anti-HIV positive。（六）2011 年 4 月以後將捐贈者血清檢查移回院內執行，至 事發前共有 10 次捐贈者 anti-HIV test（證 18 號）， 6 次由病毒室執行，4 次由緊急檢查室執行，為什麼不一 致？為何同樣是 OPO 送的捐贈者血清檢查，相同項目在 不同地方執行？管理之混亂造成本案發生之原因。（七）為何衛生署、監察院都只針對聲請人一人？ 1.因為臺大醫院送給衛生署之檢討報告「臺大醫院 HIV 陽性器官移植事件檢討報告」（100 年 8 月 30 日） （證 19 號）就已經將責任推給聲請人。附件五之現行 流程圖是編造的，因為當時根本沒有這個流程圖。根本 原因（二）之敘述也是編造的。
2.所有相關人證（2011 年 8 月，當時任職的協調師， 共有外勤 2 名、內勤 1 名）皆可作證這個流程是不 存在的（證 20 號），之前離職的協調師也可作證（證 21 號）。事發當時也沒有任何文件可證實這個流程之 存在。當時 OPO 小組並未建立網路通訊設備，沒有申 請 VPN，也沒有配備 iPhone，iPAD，notebook ，所以 不會和檢醫部有共識要再上網查詢檢驗結果。
3.證人毛小薇在貴會面對委員詢問是否有共識於移植之前 醫師須先去看檢驗報告，已不敢回答「有共識」。（證 22 號，毛小薇在貴會之調查筆錄 page 5） 因此毛小 薇在監察院相關之筆錄是偽證。
（八）醫策會受衛生署委託進行調查，其結案報告依據臺大醫院 給衛生署之檢討報告作出 OPO 有誤失之結論。
醫策會的調查報告有以下之文字：
依臺大院原本的作業程序（步驟三）「OPO 小組成員應進 入電腦資訊系統確核檢驗結果」，因此在外的協調師及其 它 OPO 小組成員均沒有執行規定的程序（人為因素）。 （醫策會調查報告page 17）。
「臺大原本就有要求 OPO 成員應進入電腦資訊系統確核 檢驗結果」（醫策會調查報告 page 18）。 醫策會之調查報告所稱的「臺大醫院原本的作業程序」， 應是依據 8/30 臺大醫院給衛生署的檢討報告，在第 8 頁「1.根本原因 （2）未執行醫療常規中應以正式報告為 確認依據之流程。本院 OPO 小組成員需於電腦資訊系統 上再次確認檢驗結果（如附件五），並據以決定是否通知 相關單位進行移植手術。」及附件五，「院外捐贈者檢體 在本院執行檢驗及器官捐贈移植之現行流程。」 但事實上，附件五之流程是事發後才制定出來的。8/29 緊急修訂流程：必須 OPO 輪值醫師簽字確認完畢，始可 分配器官，可為證明。
OPO 協調師皆可作證在事發前沒有這個流程。臺大醫院送 出不實的檢討報告（內含原本不存在的流程圖，並在根本 原因分析謊稱：OPO 小組成員需於電腦資訊系統上再次確