業務過失致死
臺灣高等法院 臺南分院(刑事),醫上訴字,103年度,589號
TNHM,103,醫上訴,589,20141106,1

臺灣高等法院臺南分院刑事判決　　　103年度醫上訴字第589號
上　訴　人　臺灣雲林地方法院檢察署檢察官
被　　　告　劉振驊
選任辯護人　謝文明律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣雲林地方法院10
0 年度醫訴字第2 號中華民國103 年4 月30日第一審判決（起訴
案號：臺灣雲林地方法院檢察署98年度偵字第4656號），提起上
訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
壹、公訴意旨略以：被告乙○○擔任胃腸肝膽科醫師已歷7 年， 經驗豐富，迄今仍在國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 （以下簡稱臺大雲林分院）執業，為從事業務之人。被害人 黃月霞自民國96年10月25日起，因Ｃ型肝炎併肝硬化，即在 該院就診，接受被告門診追蹤治療。於97年1 月15日經抽血 檢驗，得知被害人之血小板數值為76K ，為治療黃月霞之Ｃ 型肝炎併肝硬化，被告決定每週1 次施打珮格西施（Pegasy s ）180 微公克合併口服雷巴威林（ribavirin ）1,000 毫 克進行治療。珮格西施合併口服雷巴威林進行治療，為目前 治療Ｃ型肝炎併肝硬化之唯一方式，治療時，應注意上開治 療方法將導致血小板下降，並使身體各種器官及黏膜容易出 血，包括皮膚容易有瘀青、紫班及小出血點、皮膚、黏膜、 鼻孔、牙齦及身體其他器官之出血，而採取其他必要之治療 措施，另國際大型醫療機構關於珮格西施合併雷巴威林治療 之第三期登錄試驗所收錄之病人起始血小板數至少要大於90 ,000至100,000/立方毫公尺（即90K-100K，以下單位均同） ，並在此條件下訂定治療之調整劑量，且依據珮格西施藥物 仿單建議，如病人之血小板降至50K 以下，珮格西施之劑量 應減至90微公克，亦應採取其他必要之治療措施，詎被告於 7 年前擔任胃腸肝膽科醫師，針對Ｃ型肝炎併肝硬化之病患 ，採取珮格西施合併雷巴威林之治療方法，也每年持續參加 國內外研討，留意治療Ｃ型肝炎併肝硬化之新知，竟疏未注 意被害人之起始血小板數低於90K 至100K，投藥過程中，自 97年3 月13日起，至同年10月16日之治療期間止，被害人之 血小板於同年3 月20日、4 月14日、5 月22日、7 月21日、 8 月15日、9 月15日、10月13日，經檢驗後分別為50K 、46 K 、20K 、22K 、31K 、23K 、7K，及同年10月13日被害人 已發生牙齦出血，於同月22日至該醫院牙科門診就診前，仍 持續投以180 微公克之珮格西施藥物治療，且未採取任何其



他必要之治療與處置，致被害人於同月22日因牙齦出血狀況 未改善，前往該院就診，經該院家醫科轉急診室處理，發現 被害人血小板數值9K，且有貧血現象，血紅素僅7mg/dl（正 常值為12mg/dl ），隨即住院治療，經持續之輸血及血小板 治療，仍有鼻出血、黑便（消化道出血）、吐血、高燒及疑 似肺部感染或輸血反應造成之急性呼吸窘迫發生，期間被害 人仍有大量出血及消化道出血併心肺衰竭，於同年11月1 日 （起訴書誤載為11日）自動出院，並因嚴重血小板缺乏合併 黏膜出血（起訴書漏載出血）、Ｃ型肝炎併肝硬化所致之出 血引起呼吸衰竭死亡。因認被告涉犯刑法第276 條第2 項之 業務過失致死罪嫌。
貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑 事訴訟法第154 條第2 項定有明文；且檢察官就被告犯罪事 實，應負舉證責任，並指出證明之方法，不能證明被告犯罪 者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第161 條第1 項、第30 1 條第1 項亦有明文規定。因此，檢察官對於起訴之犯罪事 實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之直 接證據或間接證據，或其所指出之證明方法，並未達到通常 一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，而有 合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，基於 無罪推定之原則，即應為被告無罪判決之諭知（最高法院76 年台上字第4986號、92年台上字第128 號判例意旨參照）。 次按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意而不 注意為成立要件，判斷醫師就醫療行為有無過失，應以其不 注意於可預知之事實，或於防止危險之義務有所懈怠，且以 危害之發生與怠於注意，或懈怠防果行為間有因果之關聯為 要件。如行為人行為時已盡其注意之義務，或結果之發生無 預防之可能者，即無涉過失（最高法院101 年度台上字第 2637號判決意旨參照）。
叁、起訴所憑之依據
起訴意旨認被告本件醫療行為違反珮格西施仿單關於病人起 始血小板數應為90K 至100K，且治療過程中如血小板數下降 至50K 應將珮格西施減量至90微公克，當血小板數降低至25 K 以下時，應停止治療之刊載事項，已違反其注意義務而有 過失責任，係以被告之供述、告訴人甲○○之指述、臺大雲 林分院診斷證明書（起訴書誤載為死亡證明書）、出院病歷 摘要、被害人臺大雲林分院病歷、珮格西施藥物仿單、雲林 縣大埤鄉衛生所死亡證明書、行政院衛生署（改制前，以下 均同）100 年8 月12日衛署醫字第000000000 號函及所附鑑 定書（編號0000000 號，以下稱醫審會鑑定報告1 ）及Yaho



o 奇摩知識+ 干擾素副作用知識問題及解答、華杏機構叢書 當代內外科護理上冊5 版第205 頁、「急性C 型肝炎病人接 受長效型干擾素治療後引起之免疫性血小板缺乏紫斑症：一 病例報告」（吳毅晉等3 人共著，臺灣消化雜誌Vol .26 No .2.2009.06）、「干擾素誘導的嚴重血小板減少性紫癜臨床 特點分析」（李麗等6 人合著，世界華人消化雜誌，2009年 4 月18日）、「當代醫學內科學」（高嘉宏著，第466 、47 1 頁）、「如何妥善因應及減少慢性C 型肝炎病患在接受干 擾素合併使用ribavirin 治療所產生之副作用」（朱啟仁、 林漢傑著）、「慢性C 型肝炎治療」（莊萬龍、余明隆合著 ）、「血小板低下紫斑症」（姚明著）、「消化性潰瘍急性 出血處理」（樊樂遠、蘇建維、彭清霖合著）、「輸血的原 則及其併發症」（林東燦著，第892-899 頁）、「血小板減 少症」（曾光毅、曾嵩智著）等資料為據。
肆、被告之辯解
被告堅詞否認有何業務過失致死犯行，辯稱：⒈被害人罹有 C 型肝炎併有肝硬化之情形，如不接受珮格西施合併雷巴威 林治療，病情將加重，本件對被害人進行珮格西施療程，屬 於核准適應症內之用藥，並非「仿單外使用（off-label u se）」；關於用藥劑量部分，珮格西施每週180 微公克合併 雷巴威林每日1000毫克，為標準劑量，且珮格西施之治療必 須維持於起始標準劑量之80% ，療程中需維持總劑量達80% 以上，方有治療之效果，本件被害人之起始血小板較低（低 於仿單所載之90K ），屬高度難治之情形，與仿單列舉之情 況不同，本無明文規定應以何種劑量治療病患，因被害人各 次臨床徵候穩定，無治療相關之嚴重不良反應，故認為被害 人可以繼續接受珮格西施治療，被告治療方向與方法，並無 錯誤或違反醫療常規。⒉依據醫學文獻指出，病患於血小板 數目達5K以上時，不需接受預防性血小板輸注之治療，且預 防性輸注血小板有一定之風險，於被害人最後1 次門診（即 97年10月16日門診）時，因無出血之主訴，固未對被害人為 預防性血小板輸注，然於考量被害人之狀況後已採取珮格西 施減量之處置，被告對於被害人之血小板狀況已有注意且為 相對應之減量措施，並無未盡注意義務之情事。⒊以客觀理 性之病患而言，其使用珮格西施藥物所欲了解者應為適應症 與預後情形及可能之不良反應，而用量則屬醫療專業之細部 療法部分，非告知義務之範圍，故被告未就珮格西施劑之調 整，另為告知說明，並不違反告知義務。⒋本件被害人之死 因為輸血併發不可預期肺部感染，導致急性肺損傷而呼吸衰 竭死亡，與被害人97年10月22日入院前之血小板低下情形並



無因果關係等語。
伍、本院之判斷
一、被害人之身體狀況及被告採取之醫療處置
㈠被告於96至97年，於臺大雲林分院擔任肝膽腸胃科主治醫師 ，並自96年10月25日起至97年10月16日止，為被害人進行C 型肝炎之門診治療，此為被告所承認，並與甲○○之指述相 符。
㈡被害人自96年10月25日起，前往臺大雲林分院，由被告進行 肝膽腸胃科之門診，當天經被告診斷結果，疑似為慢性肝炎 ，被告於當日門診處方明細中並安排被害人進行全套血液檢 查、C 型肝炎抗體檢查、腹部超音波檢查（地檢病歷卷第67 頁），血液檢驗結果，被害人之血小板數為91K （地檢病歷 卷第119 頁反），肝膽功能指數（GOT 、GTP ）均超越標準 值，C 型肝炎抗體檢查結果均為Reactive（地檢病歷卷第11 9-120 頁），超音波檢查結果則為肝硬化（Cirrhosis of t he liver），以上有門診處方明細表、門診急診病患檢驗總 表可查。同年11月22日門診，確認被害人罹患慢性C 型肝炎 合併肝硬化（Chronic hepa titis C with cirrhosis ，地 檢病歷卷第67頁背面）；同年12月20日門診仍維持病毒性肝 硬化之診斷（HCV-related cirrhosis ），並於門診處方明 細中安排被害人為全套血液檢查（地檢病歷卷第68頁），97 年1 月15日檢驗結果，被害人之血小板為76K （地檢病歷卷 第118 頁）。97年1 月31日門診，維持被害人為病毒性肝硬 化之診斷，並診斷被害人肝硬化之程度為Child A ；97年3 月13日門診，維持被害人為病毒性肝硬化，硬化程度為Chil d A 之診斷，病毒基因型為1a+2b （地檢病歷卷第89頁）， 並於同日決定對被害人採取注射珮格西施合併口服雷巴威林 之方式治療，以上有各該門診處方明細、急診病患檢驗總表 、益揚生物科技股份有限公司基因偵測中心報告在卷可證（ 其他詳如附表一編號1至4所載），先予認定。 ㈢97年3 月13日至同年10月16日間，被告共計對被害人為11次 門診，其各次開立處方、被害人血小板數量、重要輸血紀錄 ，詳如附表一編號5 至15所載，此部分有各次門診處方明細 、門診病患檢驗總表及輸血護理紀錄可參（出處詳如附表一 編號5至15所載），亦堪認定。
㈣被害人於97年10月22日前往臺大雲林分院接受紅血球濃厚液 輸注，並於同日掛號該院牙科部，經牙科部醫師診視後建議 轉掛號家醫科，又經家醫科醫師黃建勳診視，建議轉急診治 療，被害人於同日10時40分轉急診治療後，再轉一般病房住 院，由醫師林裕峯主治，同年月26日，被害人因呼吸衰竭且



有吐血及黑便之出血狀況，轉入加護病房，同年11月1 日辦 理出院，同日5時於雲林縣○○鎮○○里○○路00號住處死 亡。被害人於急診及住院期間之重要身體症狀、醫師之診斷 及處置，詳如附表二所載，以上各情，有臺大雲林分院急診 病歷、長期醫囑單、臨時醫囑單、住院及急診病歷、護理紀 錄、會診申請及會診報告單、住院病患檢驗總表、出院病歷 摘要、診斷證明書及雲林縣大埤鄉衛生所雲府衛醫字第 015450號死亡證明書可憑（以上出處均詳見附表二），足以 認定。
二、被告本件醫療行為有無注意義務之違反
㈠醫療行為固以科學為基礎，惟因每個人之體質差異、病況變 化等，當今醫學知識、技術，仍有其侷限，而具有不可預測 性、複雜性與多樣性，則所謂醫療過失，應係指明顯應為而 不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師 有所懈怠或疏虞。然於醫療過程中，個別病患之具體疾病、 病程進展及身體狀況等主、客觀條件不一，且不時急遽變化 ，當有斟酌、取捨之事項。則如何選擇在最適當之時機，採 取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷 之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無 明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師 採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即 謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法 上之業務過失責任（最高法院102 年度台上字第809 、3161 號判決意旨參照）。
㈡仿單外使用之定義（off-label use）： ⒈藥事法第26條規定：本法所稱仿單，係指藥品或醫療器材 附加之說明書。同法第39條第1 項並規定：製造、輸入藥 品，應將其成分、規格、性能、製法之要旨，檢驗規格與 方法及有關資料或證件，連同原文和中文標籤、原文和中 文仿單及樣品，並繳納費用，申請中央衛生主管機關查驗 登記，經核准發給藥品許可證後，始得製造或輸入。準此 ，就輸入藥品而言，藥物仿單乃藥商於輸入藥品前，應一 併提出於我國主管機關，申請查驗登記，並經核准後，取 得輸入該藥品之資格。又依同法第48條之1 規定：第39條 第1 項製造、輸入藥品，應標示中文標籤、仿單或包裝， 始得買賣、批發、零售。第75條第1 項規定：藥物之標籤 、仿單或包裝，應依核准，分別刊載左列事項：1.廠商名 稱及地址。2.品名及許可證字號。3.批號。4.製造日期及 有效期間或保存期限。5.主要成分含量、用量及用法。6. 主治效能、性能或適應症。7.副作用、禁忌及其他注意事



項。8.其他依規定應刊載事項。是藥品之仿單，乃製造或 輸入之藥商，於藥品經核准上市前，將新藥之人體實驗結 果及相關數據提交主管機關審核，於仿單上依主管機關或 法規之要求刊載必要事項，並依法於核准上市後，將中文 化之仿單附加於藥品販售與醫療機構或零售之個人，此有 行政院衛生署101 年11月26日衛署醫字第0000 000000 號 函可以參照（見原審卷㈠第206 頁）。
⒉藥事法中關於仿單之規範，主要係針對藥商之行政管制手 段，並非以醫師為管制對象，然由醫師與病患間之醫療關 係分析，醫師診療病患後，依醫師法第12條之1 規定，應 向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預 後情形及可能之不良反應。再依同法第13條規定，醫師應 於處方箋上記載藥名、劑量、數量、用法。則醫師於診斷 後，對於病患之疾病決定治療方式，及用藥之種類、數量 及用法，依法均應登載於處方箋上，並將用藥之可能後續 狀況或不良反應告知病患，而關於用藥之後續狀況或不良 反應，主要即來自於藥物仿單之記載，是醫師於醫療行為 時，自不能無視於藥物仿單之刊載。又藥品有醫師處方藥 及成藥之分，此觀藥事法第8 條第1 項、第50條第1 項之 規定即明，醫師處方藥非經醫師處方，不得調劑供應，是 如由醫療機構、醫師及病人之三方關係而論，因醫師處方 藥乃藥商將取得主管機關核准上市之藥品販賣與醫療機構 ，經醫師診斷後開立與病患，而病患於取得藥物時，並無 從知悉該藥物仿單之刊載事項，此與零售藥物顯有差別， 醫師於其所屬醫事機構採購藥品時，已有取得藥物仿單之 管道，且醫師本於其專業性及醫療行為應盡之注意義務， 亦應就藥物仿單之刊載事項充分了解，藉以作為其開立藥 物之重要基礎，此時醫師即擔任藥商與病患間之專業中介 者角色，由醫師本於其知識、經驗為病患之用藥把關，藉 此調整醫病關係間專業及資訊不對等之情形，並保障病患 之生命身體法益及自主決定之人性尊嚴，因而，藥物仿單 之刊載事項，應構成醫師開立處方時注意義務內容之一。 ⒊仿單刊載事項既屬醫師用藥之注意義務內容，則廣義而言 ，醫師用藥之方式與仿單刊載不同者，即可謂違反仿單之 醫療行為。目前學說上對於違反仿單醫療行為之討論，均 導源美國法上「off-label use 」之概念，於我國學說上 之翻譯包括標示外使用、核准標示外使用、非署核適應症 藥物使用等，不一而足。又美國法上「off-label use 」 概念，除仿單適應症外之使用外，尚包括違反仿單關於藥 物使用劑量、治療期間、使用途徑、禁忌症、使用族群之



建議等類型（詳見相關學術論文，附於參考文獻本㈡第82 -86 頁、本院卷㈠第110-132 頁、本院卷㈡第2-48頁）。 如由我國法之規定觀之，依藥事法第75條第1 項規定，藥 物仿單應刊載事項包括藥物用量、用法、副作用、禁忌及 其他注意事項，而藥物仿單上所登載之事項，係藥商經過 動物實驗、臨床試驗，並經專業審查通過後，將實驗之結 果登載於其上，以申請主管機關核准後上市，仿單上應刊 載之事項既為法律所明定，又屬醫師開立處方之注意義務 範圍，則藥物仿單上之刊載事項俱應為開立處方之醫師所 注意，而藥品適應症僅為其中1 項，並非其餘刊載事項均 不需注意，是醫師之醫療行為如違反仿單之刊載，即應屬 仿單外用藥之醫療行為，方屬的論。至於我國藥物主管機 關雖認為「off-label use 」即「仿單核准適應症外的使 用」（行政院衛生署101 年11月26日衛署醫字第00000000 00號函，見原審卷㈠第206 頁正面），然與上開法律規定 及學說之看法均不相符，法院當不受其拘束，況上開函示 是否將「off-label use 」之內涵明示其一（即違反關於 適應症之刊載）而排除其他，亦非明確，尚不能依此作為 認定之標準。
㈢仿單外使用（off-label use ）不等同違法使用或違反醫療 常規：
藥物仿單雖構成醫師用藥之注意義務內容，然醫師用藥如與 仿單之刊載相違，是否即屬不正當之醫療行為，則不可一概 而論，蓋醫師之醫療行為是否有刑法上之過失，仍繫於診斷 與治療過程有無遵循醫療準則為斷。依醫師倫理規範第12條 所揭櫫之醫師專業自主原則，醫師於治療病患時，關於病人 處方、治療方式，應保有專業自主權，不受所屬醫事機構、 藥廠或全民健保制度之干預或限制，而用藥之決定既為醫療 行為之重要內容，自不能完全否定醫師於仿單外使用之自主 性，又參諸我國關於仿單外用藥之實證研究，約有5 成之醫 師有開立過仿單外使用之處方（見本院卷㈡第49-73 頁）； 另如單以成分為Carbamazepine 之用藥為研究對象，91年間 之全民健康保險檔案資料中，約有3 分之2 為仿單外之使用 （見本院卷㈡第74-94 頁），顯見仿單外用藥為醫師常見之 醫療處置，不能單以藥物濫用或醫療疏失之角度論之。探究 醫師為仿單外用藥之原因，乃醫師本於醫學專業知識及經驗 ，期待其醫療行為能對病患之病情發揮最大之治療作用，而 藥物仿單之製作為藥物上市前必備之前置程序，藥商為求最 大之利益，必須在商業效益與申請上市所需之成本間綜合考 量，如藥物之適應症越廣泛，目標族群越大，雖商業效益大



，然亦同時增加藥品上市前之實驗成本，主管機關於上市前 之審核亦越冗長，又實驗過程中，可能排除藥物效果較不顯 著，或治療風險較高之族群，以降低遭主管機關以安全性為 由駁回申請之風險，是藥物仿單上刊載之事項，對於治療族 群之選擇及治療手段之指示上，當力求保守且風險性較低， 然其餘未記載於仿單上之事項，並非一律屬於無效或危險之 用藥，此由目前市面上多數藥物，因基於成本或倫理上之考 量，無法對幼兒、孕婦進行人體試驗，因而於仿單中多以成 年人或未懷孕之女子為適用對象，並未有對幼童或孕婦之用 藥指示，導致目前兒科或婦產科之用藥相當有限，醫師常需 依據臨床經驗或藥品上市後之其他研究數據自行判斷，亦可 見一斑。是仿單刊載或未刊載之事項，可能摻雜藥商對於藥 品上市之利益權衡，此與醫師醫療行為之目的並不全然一致 ；再者，仿單上之刊載事項，係依照藥物上市前之實驗所得 ，於藥物上市後，其他相關之臨床經驗及研究亦不斷進行， 基於為病患最大利益之考量，醫師當得依其治療經驗或可信 之研究及臨床報告，採取對病患最有利之治療方式。是醫師 之用藥行為，雖以藥物仿單為重要之注意義務內容，但並非 唯一或充分之資訊，仍有本於專業及經驗而為用藥決定之空 間，自不待言。
㈣醫師為仿單外使用（off-label use）所應盡之注意義務： ⒈醫療行為並非以醫師為單一之主體，受治療之病患亦有其 生命權、健康權及身體之自主權，醫師為醫療行為時，當 不能不法侵害病患之權利。仿單外之用藥畢竟並未經過藥 品申請上市之前置程序，欠缺主管機關介入管控，而醫師 雖為專業人士，然亦有能力及專業知識之界限，並非所有 仿單外之用藥風險，均能在醫師充分掌握之內，此與仿單 內之用藥行為究不能相提並論，是縱使藥物之仿單外使用 有目的之正當性，然亦應有一定之限制，蓋就病患之角度 而言，醫師將未經上市實驗之用藥方式使用於病患上，已 形同將病人置於新藥上市前之人體試驗對象，醫師應被課 予相較於仿單內用藥更高之注意義務，此由風險創造之角 度論之，乃屬當然，蓋仿單外用藥已製造相對於仿單內用 藥更高之風險，醫師對於風險之實現，自應盡更高之防免 責任。
⒉醫師仿單外用藥之注意義務應提升至何種程度，應視其違 反仿單之態樣及因此產生之風險而定，如醫師所違反者， 係仿單上關於禁用對象之警語，屬於藥品安全性、耐受性 或潛在毒性之問題，即屬最高風險之仿單外用藥行為。其 次，在未變更仿單適應症之前提下，擴大使用之對象，例



如：使用之對象身體條件與人體實驗時所選定之對象不同 ，則其風險性次之。而如醫師於相同適應症下，調整藥物 仿單建議之劑量，則風險性最低。準此，仿單外用藥之醫 療行為，如對病人之身體健康所創造風險越大，醫師必須 更強化風險管控，所謂風險管控，當指醫師為醫療行為時 所依據之專業知識及經驗，是否可支持其所為之醫療行為 ，除考量對於疾病之治療是否有效外，用藥之副作用是否 會損及病患之生命或身體健康亦應一併慮及。具體而言， 醫師於仿單外用藥時，其所應考慮或所憑之依據，應有經 過科學驗證之證據為所本，不得單純以理論、推論經驗或 概念為據，而應以系統性之方式，分析過去發表過之研究 論文所得為基礎，以進行臨床決策，並且應融合臨床專業 素養及病患價值觀，將現有之最佳證據運用於臨床決策上 ，以照顧個別之病患，即所謂「實證醫學」（Evidence Based Medicine）。醫師於決策時，原則上應以參考價值 最高之實驗或報告作為依據，即「最佳證據原則」，然此 並非指醫師於任何決定時，均應有最高等級醫學研究作為 證據，如較高等級之研究方法過於曠日廢時，且有醫學倫 理上之重大疑慮而難以實施時，即應該採取次一級之研究 方法所產生之證據，即便僅剩下專家意見，如無法取得更 高等級之證據或反對證據，在符合臨床專業及患者價值觀 之情況下，仍可進行仿單外用藥，而此亦不違反所謂最佳 證據原則。是仿單外之用藥，如違反禁忌症之用藥，因屬 風險性最高之仿單外用藥類型，除非有高於仿單實驗之醫 學研究作為證據，否則醫師之治療行為即難謂經過充分之 考量；其次，如僅屬適應症或劑量等仿單建議之違反，因 風險性相對較低，得由醫師依據較次等級之醫學研究作為 證據，決定是否為違反仿單之用藥。是如醫師所為仿單外 用藥，符合上開實證醫學之證據要求，即可謂已盡其注意 義務，而無刑法上之過失可言。
㈤被告決定以珮格西施合併雷巴威林治療被害人之C 型肝炎合 併肝硬化病症，屬核准適應症之用藥，非仿單外用藥（off- label use）：
⒈被告於96年10月15日至97年3 月13日為被害人之門診中， 確診被害人罹患C 型肝炎合併肝硬化，病毒基因型為1a+2 b ，已如前述，依珮格西施藥物仿單」「【2.1 適應症】 治療慢性C 型肝炎：單獨或配合ribavirin 使用的珮格西 施，適合用來治療沒有肝硬化的病人以及有代償功能肝硬 化病人之慢性C 型肝炎。」之刊載，被害人所患病症屬仿 單標示之核准適應症範圍。治療週數部分，因被害人屬於



仿單【2.2 用法用量】中，表1 第4 格所指，基因型第1 型或第4 型，未伴有快速病毒反應（RVR ）之病人，治療 時間應為48週，用量則為每週以皮下注射1 次，1 次180 微公克，以上參照仿單之刊載即明，並為鑑定人戴嘉言結 證無誤（見原審卷㈣第25頁反-26 頁）。另依全民健康保 險藥物給付項目及支付標準第6 編第83條之藥品給付規定 ，第8 節免疫製劑8.2.1 ⑵Ⅰ、Ⅲa 之規定，長效干擾素 ，peginterferon alf-a-2a（如Pegasys ）用於慢性病毒 C 型肝炎治療時，應與Ribavirin 併用。療程依Vital Ki netcs 區分，無RVR ，但有EVR 者，給付治療48週（見原 審卷㈢第90、99反-100頁）。本件被害人C 型肝炎之治療 ，合於上開全民健康保險給付規定，且依其藥物動力學及 RVR 之數值，珮格西施合併ribavirin 之全民健保給付週 數為48週（全民健康保險關於給付週數之規定，曾於98年 間由24週修正為48週），亦為鑑定人戴嘉言確認在卷（見 原審卷㈣第28頁）。準此，被告決定以珮格西施合併riba virin 治療被害人之C 型肝炎合併肝硬化之病症，由珮格 西施之藥物仿單及全民健康保險之給付規定觀之，均無不 適當之處。
⒉至於起訴意旨認為：「國際大型醫療機構關於珮格西施合 併雷巴威林治療之第三期登錄試驗所收錄之病人起始血小 板數至少要大於90K-100K，並在此條件下訂定治療之調整 劑量起始血小板」部分，其中「國際大型醫療機構關於珮 格西施合併雷巴威林治療之第三期登錄試驗」意指為何？ 未見明確，經原審與檢察官確認之結果，原意係指珮格西 施藥物仿單2.4.3 關於開始基準點之指標（見原審卷㈠第 64、184 頁），然細究該仿單【2.4.3 實驗室檢驗】係刊 載「在珮格西施單獨使用或與ribavirin 合併使用的臨床 研究中，所採用的參加條件可以考慮作為在開始進行治療 之基準點的參考指標：血小板數目≧90K 」，其本意乃指 該藥物上市前之人體試驗對象收錄之標準，並非謂血小板 數目低於90K 之病人不得接受治療，亦無將之列為禁忌症 或接受該藥物治療之消極條件，此由其以「可以考慮」之 用語刊載於仿單上，亦可見該部分僅為醫師用藥之參考， 並無禁止或警告之目的。再依鑑定人戴嘉言證稱：於臨床 治療上，病患的起始血小板有的只有50 K至60K 甚至10K ，都小於仿單建議，如果要依仿單建議，這種病人一開始 治療就要減量，但是一般臨床上並不會這樣做，這時候應 該要由醫師決定等語（見原審卷㈣第25頁反），亦同此意 旨。況依該仿單【2.6.1.1 實驗室檢驗值異常】血液學部



分記載：「在臨床實驗中，大約有5%的C 型肝炎病人數目 降到50K 以下，其中大部分是有肝硬化的病人，並且在研 究時基準點的血小板數目便低於75K 」等語，足以顯示該 藥物並非僅能對於起始血小板數目大於90K 之病患進行治 療，僅因起始血小板數目低於該標準之病人，於治療後之 血小板降低副作用較為顯著，然此並不能跳躍推論，認為 起始血小板數目低於該標準之C 型肝炎病患，不得接受珮 格西施之治療，起訴意旨應有誤解。
㈥被告於被害人血小板數下降至一定數值時未予減量或停止治 療，與仿單標示內容不同，固屬仿單外使用（off-label us e ），惟其相關醫療處置非不妥適之醫療行為： ⒈被告治療被害人之起始用量，並未超越仿單建議，惟被害 人於97年4 月3 日門診後，血液檢驗結果出現血小板數值 低於50K 之情形（檢驗結果為46K ），於97年4 月17日門 診後之檢驗結果，則恢復高於上開數值（檢驗結果為50K ），經97年5 月1 日、97年5 月29日、97年6 月26日、97 年7 月24日、97年8 月21日、97年9 月18日門診治療之後 ，血小板數值依序為20K 、26K 、22K 、31K 、23K 、7K （詳見附表一編號7 至14所載）。而珮格西施仿單於【2. 2.1 特殊劑量指示】及【2.4 警語及注意事項】中均提及 ，當因為中到重度的不良反應（臨床和/ 或實驗診斷）而 需要調整劑量時，將劑量先降低到135 微公克通常就已足 夠，然而在一些情況下，會有將劑量降低到90微公克或45 微公克的需要。而當不良反應減輕後，可以考慮增加劑量 或調整回原來使用的劑量。假如血小板數低於50K 時，建 議將劑量減低至90微公克；而當血小板數目低於25K 時， 則建議停止治療。是被告上開門診之治療處方，就應否減 量或停止治療部分，與仿單之刊載即有不同，屬仿單外之 治療方式。
⒉就該仿單之刊載方式及內容分析，關於病患血小板數量低 於50K 應減量至90微公克，低於25K 應停止治療之內容， 重複出現於【2.2.1 特殊劑量指示】及【2.4 警語及注意 事項】中，而除上開應減量或停止治療之敘述外，並未見 仿單提及，對於血小板數目低於50K 或25K 之病患，如未 減量或停止治療，將對病患之病情或身體健康有何影響。 而就文字用語觀之，相較於【2.3 禁忌症】中，對於列舉 禁忌症之病患，該仿單係以「禁止使用」之用語，而對於 血小板低下之病患，則係「建議」減量或停止治療，其規 範強度有所不同，違反所生之危害性，當不可相提並論。 另就上開關於減量或停止治療之建議，原審函詢珮格西施



之製造商羅氏大藥廠股份有限公司，經回覆略以：「醫師 可由仿單所刊載之內容瞭解使用珮格西施治療後，預期可 達到的療效，可能發生之相關風險。若病患在使用珮格西 施中發生仿單中所載之血小板降低情形時，仿單內關於調 整藥品劑量之記載，係提供醫師處理此類事件的建議。醫 師在參考仿單所提供的藥品安全性資料及相關建議，應依 患者本身之狀況（例如：病況嚴重程度、改變或停止治療 的可能後果等），進行醫療專業判斷，以決定最佳治療方 式」、「仿單上之記載來源是有接受本藥品治療的病患族 群資料，本公司無法針對個案病人給予醫師任何醫療建議 ，因為最瞭解病患個人狀況的專業人員是醫師」、「本公 司並無未依據上開仿單建議方式治療病患之統合性安全性 資料，無法結論其對病人之影響」等語，有該公司101 年 12月19日羅總字第12001 號函在卷可參（見原審卷㈠第 2077 -208 頁），亦表示該仿單中關於血小板病患之治療 方式，僅屬對於醫師之建議，不能排除醫師於個案中考量 病患具體狀況後，另為用藥處方之決定，該回函並指出， 仿單中雖就血小板數量低於25K 之病患建議停止治療，然 針對「如持續對血小板數量低於25K 進行珮格西施之治療 ，將對病患有何不良影響」乙節，並未進行人體試驗，無 從得知是否持續治療將對病患產生不良影響，由此足以顯 示，該仿單就該部分之刊載，並非本於藥物上市前人體試 驗之結果，已經得知如於該情況下持續珮格西施之治療， 將對病患產生不良影響，此與藥品禁忌症或經實驗證實之 嚴重副作用，厥有差異。因而，依仿單之刊載方式，並不 能證實，被告本件於被害人之血小板數目低於50K 或25K 時，未減量或未停止珮格西施之治療，除血小板數目可能 持續降低外，將可能對被害人之身體健康產生何不良影響 。
⒊該仿單關於血小板數目低於50K 應減量，低於25K 應停止 治療之刊載，並未經藥品人體實驗，因而並無實驗資料可 供參酌，已如前述，復經原審函詢該公司，如未經實驗， 為何仿單以血小板數目低於25K 為標準，建議停止珮格西 施之治療，該公司函覆以「本藥品臨床試驗係參酌Common Termino logy Criteria for Adverse Events（CTCAE ） 標準，限制血小板低於25K 停止治療；本藥品並未就血小 板低於25K 之情況進行臨床試驗。由於藥品上市前並無血 小板低於25K 持續治療之臨床依據，經衛生主管機關審核 後，仿單乃建議血小板低於25K 停止治療」等語，有該公 司103 年2 月27日羅總字第140001號函在卷可參（見原審



卷㈢第117 頁），是該仿單關於血小板數目低於25K 之病 患應停止治療之標準，乃援引自CTCAE ，亦即美國國家癌 症研究所公布之常見不良事件評價標準，依鑑定人戴嘉言 於原審證稱：CTCAE 原係針對癌症治療所產生之副作用或 不良反應所作的分級，依各種身體器官或系統加以分類， 包括血液系統、消化系統、肝臟等，再依據各種症狀或檢 驗數值，依嚴重程度分為1 至5 級，第1 級最為輕微，第 5 級則為死亡。此標準本來用於癌症用藥之研究，後來廣 泛被使用在新藥的人體實驗，許多新藥都引用CTCAE 的分 級來評估藥品的副作用。CTCAE 中與血小板副作用有關的 部分是檢驗報告（Investigations）項目中的血小板數目 減少（Plateletcount decreased ），其中被歸類為嚴重 程度第4 級就是血小板數目小於25K 等語，並提出CTCAE 書面資料1 份附卷可考（見原審卷㈣第30頁、52-54 頁） ，據此，該藥物仿單關於血小板低於25K 應停止治療之刊 載，既非本於藥品上市前，因實驗得知有不良反應或嚴重 副作用，而係援用一般性的藥物副作用分類標準，則仿單 該部分之刊載，不應視為醫師用藥之絕對禁令，而應認為 醫師於具體個案中，雖病人發生仿單所指之血小板數目低 於25K 之不良反應，仍得基於其對病人病情之瞭解以及專