臺灣高等法院民事判決 101年度醫上字第19號
上 訴 人 張啟靖
張育勝
共 同
訴訟代理人 李聖隆律師
被 上訴人 財團法人新光吳火獅紀念醫院
法定代理人 侯勝茂
被 上訴人 蔡明成
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
上 一 人
複 代理人 劉雅雲律師
黃雅鈴律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民
國101年5月8日臺灣士林地方法院97年度醫字第7號第一審判決提
起上訴，經本院於103年10月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：訴外人王宥螢於民國（下同）97年 1月30 日下午 1時許，將家中垃圾分批拿至樓下丟棄時，不慎踩滑 仰倒，致後腦勺撞及地面中華電信鐵蓋（下稱系爭事件）， 經送天主教耕莘醫院永和分院（下稱耕莘永和分院）救治， 嗣再轉送被上訴人財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光 醫院），由該醫院受僱人即被上訴人蔡明成（下稱蔡明成， 與新光醫院合稱被上訴人）醫師負責診治。乃蔡明成未即時 處理王宥螢之頭部外傷，於入院第 9天才開始治療並換藥， 未針對頭部外傷可能造成顱內出血變化部分一併治療，且對 於王宥螢因滑倒受有頭部外傷造成蜘蛛網膜下腔出血之病名 ，一直未弄清楚，嗣後對於病因、病情、實施開顱手術之必 要性及危險性、有無治癒可能、有無可代替之醫療方法、手 術後未夾出動脈瘤之原因、為何未針對頭部外傷造成腦病變 之病因予以治療、新光醫院之設備及照護能力等事項，未向 病人家屬說明告知，就病歷及死亡證明書之記載亦有不實， 違反醫療法第67條第2項第1款、第1項、 第82條、醫師法第 12條之1及醫師倫理規範第8條等規定。病人家屬在醫療資訊 欠缺情況下貿然同意開刀，該「同意」並非知情同意而有瑕 疵，蔡明成依該無效同意而為手術，自屬不法侵害王宥螢之
身體完整性。又蔡明成決定自王宥螢額頂上方頭顱部位開刀 ，造成腦壓升高，手術無法進行而中止，並未夾除所謂動脈 瘤，嗣將王宥螢轉送內科加護病房治療後，王宥螢因開腦傷 口溢出腦漿，造成腦幹衰竭而於97年 2月24日死亡。蔡明成 因上開醫療過失造成王宥螢死亡，應負民法第184條第1項前 段、第 2項之侵權行為損害賠償責任，新光醫院為蔡明成之 僱用人，依民法第 188條規定，亦應連帶負賠償責任。又新 光醫院與王宥螢間訂有醫療契約，其使用人蔡明成關於債之 履行既有上開過失，新光醫院應負債務不履行之損害賠償責 任。上訴人張育勝、張啟靖（以下以姓名稱之，二人合稱上 訴人）分別為王宥螢之配偶及兒子，張育勝因王宥螢死亡而 支出殯葬費新臺幣（下同） 40萬9,600元，上訴人並因此受 有精神上之痛苦，請求賠償非財產上損害各 100萬元等情， 爰先位本於侵權行為之法則，備位本於債務不履行之法律關 係，求為命：㈠先位聲明：被上訴人應連帶給付張育勝 140 萬9,600元、張啟靖100萬元及法定遲延利息。㈡備位聲明： 新光醫院應給付張育勝140萬9,600元、張啟靖 100萬元及法 定遲延利息之判決（上訴人在原審另請求被上訴人賠償50萬 元保險金損害部分，業經原審判決駁回，上訴人提起上訴後 ，復就該部分撤回上訴而告確定─見本院卷第179、181頁， 於茲不再贅述）。原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服， 提起上訴，聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡⒈先位聲明： 被上訴人應連帶給付張育勝140萬9,600元、張啟靖 100萬元 ，及均自起訴狀繕本送達翌日起，至清償日止，按年息5%計 算之利息。⒉備位聲明：新光醫院應給付張育勝140萬9,600 元、張啟靖 100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起，至清 償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行 （見本院卷第179頁背面、第181頁）。
被上訴人則以：王宥螢係因動脈瘤破裂而導致腦出血，非因 跌倒頭部外傷所致，而不論其腦出血之原因為何，蔡明成業 已針對腦出血為手術及減壓等治療，惟因王宥螢顱內高壓造 成大腦腫脹，致施行手術時未能接觸腦部基質底部，以夾除 位於該處之動脈瘤，蔡明成所為處置均符合醫療常規，並無 過失，亦符合醫療契約債之本旨；蔡明成施行手術前，對於 手術之原因、步驟、範圍、風險、成功率、併發症、其他替 代治療方式、不施行手術之風險等，均逐一詳盡說明，經張 育勝知悉了解並同意後，始於手術同意書簽名，上訴人指稱 被上訴人未善盡告知說明義務，並非事實；又上訴人提出殯 葬費用之單據並非真正，亦非屬殯葬必要之費用等語，資為 抗辯。答辯聲明求為判決：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，
願預供擔保，請准宣告免為假執行。
二、經查上訴人主張張育勝、張啟靖分別為訴外人王宥螢之配偶 及兒子，王宥螢因系爭事件，於97年1月30日下午1時50分許 先送耕莘永和分院救治，嗣於同日下午 4時35分許再轉送新 光醫院，由該院之受僱人即蔡明成醫師負責診治，蔡明成並 於97年 1月31日為王宥螢從額頂進行開顱手術。嗣王宥螢於 97年 2月24日下午8時3分因腦幹衰竭而死亡之事實，業據其 提出戶籍謄本、臺北縣政府消防局執行救護服務證明、耕莘 永和分院轉診單及診斷證明書為證（見原審士調字卷第15、 16、22、24、25頁），且為被上訴人所不爭，自堪信為真實 。惟上訴人主張王宥螢係因跌倒頭部外傷導致顱內出血，蔡 明成未針對該部分一併治療，亦未善盡說明告知義務，且就 病歷及死亡證明書之記載亦有不實，故對於王宥螢之死亡結 果，應由蔡明成及其僱用人即新光醫院連帶負侵權行為損害 賠償責任，新光醫院且應負醫療契約債務不履行之損害賠償 責任云云，則為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。三、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 ，民法第184條第1項前段定有明文；違反保護他人之法律， 致生損害於他人者，負賠償責任，但能證明其行為無過失者 ，不在此限，則為同條第 2項所明定。前者為權利侵害之侵 權行為類型，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要 件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言。後者為違 反保護他人法律之侵權行為類型，其保護之標的為「保護他 人為目的之法律」所規定之權利或利益，違反保護他人之法 律，不問是否出於故意或過失，於加害人應負損害賠償責任 均無影響，僅採舉證責任之倒置，得由加害人證明「其行為 無過失」而免責。所謂過失，係指應注意能注意而不注意， 即行為人預見其行為的侵害結果卻未為避免。醫療法第82條 第 1項規定：「醫療業務之施行，應盡醫療上必要之注意。 」所謂醫療上必要之注意，就醫師之醫療行為而言，應係指 具備其所屬職務通常所具之智識能力，即所謂「常規診療義 務」，其具體內涵應以當時之醫療準則為斷，由醫師中之專 家們集體依高度的專業知識，自主地經過討論而形成，是以 ，醫師如已依循一般公認之臨床醫療行為準則，並正確地保 持相當方式與程度之注意，以從事醫療行為，即無違反醫療 常規之處，應認其已盡應有之注意義務而無過失。而不論何 種侵權行為類型，均以行為與損害之發生間具有相當因果關 係為必要。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉 證之責任，民事訟法第 277條前段定有明文，此即舉證責任 之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫
徹此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定 之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公 平者，不在此限」之立法意旨。是以，倘有該條但書所定， 依其情形顯失公平之情事，僅不受上述舉證責任分配原則之 限制而已。亦即於斯時該當事人之舉證責任，究應減輕或予 以免除？或轉換由他方當事人為之？法院應本於誠實信用原 則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。非謂因此得將舉 證責任一概轉換予否認其事實之他方當事人負擔，始符公平 正義之本旨（最高法院99年度台上字第 575號判決參照）。 經查：
㈠王宥螢發生系爭事件後，先送耕莘永和分院再轉送新光醫院 診治之過程，前經臺灣士林地方法院檢察署（下稱士林地檢 署）檢送王宥螢之耕莘永和分院病歷、新光醫院病歷、耕莘 醫院及新光醫院之影像光碟片及該署98年度他字第1073號偵 查案件（下稱系爭偵查案件）全案卷宗，囑託行政院衛生署 （現已更名為衛生福利部）醫事審議委員會鑑定結果，其「 案情概要」略以：王宥螢於97年1月30日13:00左右倒垃圾時 因跌倒並出現暫時性意識障礙，於 13:50被送至耕莘永和分 院急診就診，經電腦斷層檢查發現腦部有蜘蛛網膜下腔出血 ；抽血檢查酒精濃度118.8毫克/百毫升，偏高（正常 0～50 毫克/百毫升）， 診斷為：1.蜘蛛網膜下腔出血；2.頭部外 傷；3.酒精中毒，因需進一步診斷及進一步治療，在接受氣 管內插管後，轉送新光醫院。病人於當日（1月30日）17:01 轉達新光醫院急診室，當時病人血壓164/100mmHg， 脈搏84 次/分， 急診林依玲醫師進行身體檢查，發現病人意識昏迷 指數E1VTM4，右側瞳孔2.5毫米，左側瞳孔4.5毫米，光照反 應不明顯，初步診斷為蜘蛛網膜下腔出血後，即會診神經外 科醫師蔡明成，因懷疑腦動脈瘤破裂，蔡明成醫師建議頭部 之電腦斷層血管攝影檢查（CT angiography）及入住加護病 房治療，遂由急診吳亮廷醫師醫囑安排電腦斷層血管攝影檢 查。 17:41（依影像光碟記錄）進行檢查，結果發現蜘蛛網 膜下腔出血，左、右額葉腦出血，腦室內出血及腦動脈瘤（ 位於前交通枝動脈）。 18:00病人進入外科加護病房接受治 療（當班護士陳儷文） ， 住院醫師邱毅平醫囑給予75毫升 Mannitol（降腦壓製劑），每隔 6小時靜脈注射一次及其他 相關治療。 1月31日蔡明成醫師醫囑安排腦部數位減影血管 攝影檢查（Digital Subtraction angiography）， 以確認 血管瘤之相對位置。15:00病人血壓下降至82/43毫米汞柱， 蔡明成醫師醫囑給予靜脈注射Dopamine（升壓劑） 0～40毫 升/小時，維持收縮壓大於或等於 100毫米汞柱。16:00病人
昏迷指數下降E1VTM1。 16:14（依影像光碟記錄）病人接受 腦部數位減影血管攝影檢查，因血管顯影劑無法完全顯示右 側內頸動脈及基底動脈（可能原因為腦壓過高），故無法顯 示動脈瘤所在 【依病歷記載，此份報告於2月1日10:44由放 射線診斷科張家千醫師繕打檢查結果 （Failed of intra -cranial angiography due to severe IICP and brain edema. The intracranial vessels can't opacified from right lCA and bil. Vas.）】。17:00蔡明成醫師醫囑給予 靜脈注射 Levophed（升壓劑）稀釋液10毫升/小時，維持收 縮壓大於或等於100毫米汞柱及靜脈注射300毫升mannitol（ 降腦壓製劑）。因血管顯影檢查無法診斷，神經外科住院醫 師林范旭峰醫囑腦部電腦斷層（CT）檢查， 18:48（依影像 光碟紀錄）病人再接受腦部電腦斷層檢查【依病歷記載，此 份報告於2月4日 11:30由放射診斷科蔡裕豐醫師繕打檢查結 果（ CTA shows a saccular aneurysm at right A-com. Artery point downward about 4-5mm in diameter）。】 。蔡明成醫師向家屬解釋病情並請其簽立手術同意書，疾病 名稱為動脈瘤併腦出血，建議手術為動脈瘤夾除術。 20:25 蔡明成醫師開始為病人進行手術，手術中發現嚴重腦浮腫， 無法進行動脈瘤夾除，於是採取右側額及顳部顱骨切除、右 側額葉切除、摘除腦血腫、硬腦膜擴大及置入顱內壓監測器 等手術步驟。病人於 23:25返回外科加護病房，林范旭峰醫 師醫囑給予靜脈注射 100毫升mannitol（降腦壓製劑），在 收縮壓大於 100毫米汞柱條件下，每 4小時 1次，靜脈注射 Dopamine（升壓劑）稀釋液4～40毫升/小時，靜派注射Levo -phed（升壓劑）稀釋液 0～20毫升/小時，維持收縮壓大於 100毫米汞柱及腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure） 大於60毫米汞柱。 2月1日病人昏迷指數E1VTM1， 左側瞳孔 6.5毫米，右側瞳孔7.0毫米，無光照反應，腦壓介於27～87 毫米汞柱（正常約15）之間，藉由升壓劑控制血壓介於68～ 169/39～97毫米汞柱之間，因出現中樞性尿崩症，林醫師醫 囑皮下注射 Pitressin（抗利尿劑）10單位，每6小時1次。 2月2日至2月9日病人病情無甚變化。 2月10日病人昏迷指數 E1VTM1，左側瞳孔7毫米，右側瞳孔7毫米，無光照反應，腦 壓介於20～28毫米汞柱之間，藉由升壓劑控制血壓介於97～ 168/67～123毫米汞柱之間， 蔡明成醫師醫囑拔除顱內壓監 測器。2月11日病人昏迷指數E1VTM1，左側瞳孔7毫米，右側 瞳孔7毫米，無光照反應，藉由升壓劑控制血壓介於77～171 /54～135毫米汞柱之間，手術傷口紅腫，專科護理師鄒玉芬 抽取 2毫升滲出液，並進行傷口護理照料。2月12日至2月15
日病人病情無甚變化。 2月16日病人昏迷指數E1VTM1，左側 瞳孔8毫米，右側瞳孔8毫米，無光照反應，藉由升壓劑控制 血壓介於 111～172/60～110毫米汞柱之間， 血壓曾上升至 236毫米汞柱。蔡明成醫師醫囑逐步調降 Dopamine（升壓劑 ）劑量。 2月18日病人由外科加護病房轉至腦神經加護病房 。 2月19日病人手術傷口組織液滲出，蔡明成醫師指示傷口 敷藥及照護。2月20日至2月23日病人病情無甚變化。 2月24 日02:00病人血壓下降至77/44毫米汞柱，神經外科住院醫師 曾邵勇醫囑給予靜脈注射HAES（賀氏血得利；血漿代用液） 溶液半瓶，並逐步調升Levophed（升壓劑）稀釋液靜脈注射 量。08:00病人血壓下降至65/34毫米汞柱，曾醫師醫囑給予 靜脈注射HEAS溶液半瓶，並調升Levophed稀釋液靜脈注射量 。13:30病人血壓下降至72/41毫米汞柱，神經外科醫師張瑞 峰醫師醫囑給予靜脈注射HEAS溶液半瓶，並調升Dopamine稀 釋液靜脈注射量。 18:50病人血壓無法測得，林范旭峰醫師 開始進行急救。19:30林醫師告知家屬病人病情不樂觀。20: 02林醫師宣告病人死亡等情，有該會編號 0000000號鑑定書 （下稱系爭鑑定報告）「案情概要」欄之記載可稽（見原審 醫字卷㈡第70至73頁）。
㈡依前述㈠之說明，王宥螢曾先後於97年1月30日下午5時41分 、97年1月31日下午6時48分許，分別施作由蔡明成醫師建議 ，由訴外人吳亮廷醫師醫囑之CT電腦斷層血管攝影檢查，及 由訴外人林范旭峰醫師醫囑之腦部電腦斷層檢查，而王宥螢 因腦壓過高無法施打顯影劑，致未能施作之檢查，則為97年 1 月31日之腦部數位減影血管攝影檢查（Digital Subtrac -tion angiography），並非上開CT電腦斷層檢查。 是上訴 人主張由吳亮廷醫師醫囑之腦部電腦斷層檢查因無法施打顯 影劑而未施作云云，自不足取。
㈢訴外人張家千醫師於97年4月2日製作之影像報告，係依據97 年 1月30日由吳亮廷醫師醫囑施作之電腦斷層血管攝影檢查 ，並於製作完成後黏貼於急診檢查報告單黏貼紙頁上，有新 光醫院王宥螢病歷資料附卷可稽（見原審醫字卷㈠第 127頁 ），且系爭鑑定報告亦認該影像報告與影像光碟中97年 1月 30日電腦斷層血管攝影檢查資料相符；而訴外人蔡裕豐醫師 於97年2月4日以電腦繕打電腦斷層血管攝影報告單，其報告 由電腦印列貼附於病歷內，內載檢查日期為97年 1月31日由 林范旭峰醫師醫囑安排腦部電腦斷層檢查（見原審醫字卷㈠ 第63頁），惟經上開鑑定結果，認為該報告內容相符於影像 光碟資料內97年 1月30日由吳亮廷醫師醫囑安排之電腦斷層 血管攝影檢查。故有關97年 1月30日由吳亮廷醫師醫囑之電
腦斷層攝影檢查報告，蔡裕豐醫師與張家千醫師重覆繕打， 兩報告內容與影像光碟中97年 1月30日電腦斷層血管攝影檢 查資料皆相符，而97年 1月31日由林范旭峰醫師醫囑安排之 腦部電腦斷層檢查，則未發現與影像光碟中資料相符之書面 報告，此業經上開鑑定屬實，有系爭鑑報告鑑定意見㈢之 記載可按（見原審醫字卷㈡第75、76頁）。 ㈣至張家千醫師於97年4月2日補作影像報告之原因，業據張家 千於系爭偵查案件中供稱：97年 1月30日確實有做電腦斷層 血管攝影檢查，發現王宥螢有動脈瘤，檢查出來後就有與蔡 明成討論，但可能漏印報告，是事後醫院通知要補印，才去 印出來等語（見外放系爭偵查案卷98年 6月25日偵查筆錄） ；經核對王宥螢新光醫院病歷資料內「 X光、影像類檢查報 告黏貼紙頁」上「放射診斷科檢查會診報告單」之影像報告 5 份，其中蔡裕豐製作之電腦斷層血管攝影檢查影像報告， 檢查日期記載為「97年 1月31日」（見原審醫字卷㈠63頁， 實係97年 1月30日之誤載，詳如前述），自形式上觀之，缺 漏97年 1月30日之電腦斷層血管攝影檢查報告，故醫院為使 病歷資料完整，隨即通知張家千補行製作後黏貼於上，尚稱 合理。且系爭鑑定報告亦認不論張家千、蔡裕豐醫師所製作 之檢查報告，均係依據97年 1月30日之腦部電腦斷層血管攝 影檢查之影像所製作，且與該影像內容相符，業經詳述如㈢ 所示。是上訴人主張由張家千醫師補作之影像報告係屬偽造 云云，自不足取。
㈤97年 1月30日電腦斷層血管攝影檢查報告雖係事後補作，然 蔡明成得經由新光醫院電腦影像系統看到檢查結果，並據以 診斷及決定治療方式，此業據蔡明成在系爭偵查案件中陳稱 ：「我們從電腦螢幕上看到血管攝影片，不一定要把報告印 出來，所以我知道檢驗結果」等語（見外放系爭偵查案卷98 年 6月25日偵查筆錄），及證人吳亮廷於系爭偵查案件中證 稱：「（問：急診所做的攝影或斷層報告，多久結果會出來 ？）影像結果做完 5、10分鐘，就會上傳全院影像系統，所 有的醫生都可以看，紙本報告我就不確定，我沒有特別注意 多久，因為電腦斷層已經出來，醫生不會特別等」等語綦詳 （見外放系爭偵查案卷98年11月12日偵查筆錄），經核與吾 人至醫院就診之經驗相符，自堪憑信。且系爭鑑定報告亦認 ：「…按大型醫院檢查之影像，主治醫師可由電腦調閱自行 判讀，不需等放射診斷科之報告…」等語，有系爭鑑定報告 鑑定意見㈠可憑（見原審醫字卷㈡第74頁）。準此，堪認 蔡明成於97年 1月30日即已經由電腦影像系統知悉王宥螢之 電腦斷層血管攝影檢查結果，則其在放射診斷科未製作報告
前對王宥螢施以治療，其醫療行為尚無不符醫療常規之處。 ㈥茲查，王宥螢於97年 1月30日在耕莘永和分院接受腦部電腦 斷層檢查，該檢查報告單即記載：「Conclusion: SAH,most likely aneurysm related （結論：蜘蛛網膜下腔出血，最 可能是與動脈瘤有關）」（見原審醫字卷㈠第 106頁背面） ；而新光醫院檢查日期為97年 1月30日之放射診斷科檢查會 診報告單」則記載：「An outpouch sized about 0.4㎝ in maximum diameter arising from AcomA, suggest AcomA aneurysm」（一個在前交通動脈處有一個直徑大小為 0.4公 分大小的外突物，判斷是前交通動脈瘤）（見原審醫字卷㈠ 第 127頁），另檢查日期為97年1月31日（應為97年1月30日 之誤植，詳如前述）之放射診斷科檢查會診報告單亦記載： 「CTA shows a saccular（囊狀）aneurysm（動脈瘤）…」 （見原審醫字卷㈠第63頁），足見王宥螢顱內確有動脈瘤存 在。且系爭鑑定報告認為：「根據所附兩家醫院光碟資料顯 示，姓名及出生日期均相同，判斷為同一病人所攝。從97年 1 月30日頭部CT檢查，可見病人有明顯瀰漫性蜘蛛膜下腔出 血（diffuse SAH）， 腦室略為增大，且無明顯頭部外傷跡 象；即為自發性蜘蛛網膜下出血，最有可能引發原因為顱內 動脈瘤破裂（intracranial aneurysm rupture）。97年1月 31日頭部CT檢查顯示，右額葉（frontal lobe）大片出血， 並延伸至腦室造成腦室出血（IVH）， 可判斷為動脈瘤再破 裂（Re-rupture），同時大腦灰白質邊界模糊不清，表示已 出現腦水腫（brain edema)現象，明顯顯示出前交通支動脈 瘤（anterior communicating artery aneurysm）。」（見 原審醫字卷㈡第74至75頁），亦見王宥螢係因顱內動脈瘤破 裂引發自發性蜘蛛網膜下出血及腦水腫。上訴人雖以：手術 時並未夾取動脈瘤，且蔡明成於97年 2月24日開立之乙種診 斷證明書醫囑欄已將「移除動脈瘤」之記載刪除等情，主張 王宥螢非因顱內動脈瘤破裂導致顱內出血云云。惟經本院囑 託衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定結果認為：「依醫療 常規，動脈瘤可由電腦斷層血管攝影檢查或數位血管攝影檢 查，作為診斷依據，醫師會依上述檢查之結果，建議病人接 受治療，於手術中再確定為動脈瘤後，予以夾除。本案經查 閱97年1月底電腦斷層血管攝影檢查（CTA）及製作之3D立體 影像，顯示病人腦部底側威立氏血管環前方右側前大腦交通 動脈部位，有一明顯動脈瘤，加以電腦斷層掃描影像顯示病 人動脈瘤破裂後導致之出血，蔓延至右前額葉及腦室及蜘蛛 網膜下腔出血，導致腦壓極高，此為動脈瘤破裂之典型腦出 血型態，故蔡明成醫師就此部分之診斷，並無錯誤及疏失」
等語，有該會編號 0000000號鑑定書（下稱系爭補充鑑定報 告）可按，益見引發王宥螢蜘蛛網膜下出血及腦水腫之原因 ，確為顱內動脈瘤破裂所致，自不得僅因手術中發現嚴重腦 浮腫，致無法夾除動脈瘤一事，即得否定上開事實。復參諸 蔡明成在原審到場陳稱：「因為那個手術沒有夾到動脈瘤， 本來預期要夾除動脈瘤，因為腦腫所以沒有辦法夾除，也看 不到動脈瘤」等語（見原審醫字卷㈡第153頁背面、第154頁 ），顯見該手術之目的原確為夾除動脈瘤，惟開刀後因王宥 螢病況而無法移除，其因而在診斷證明書上先寫上移除動脈 瘤，後再刪除此段記載（見原審醫字卷㈡第 148頁），僅為 求依據實際手術之目的、結果如實記載，自無法據為王宥螢 並未患有動脈瘤之證明。
㈦依耕莘永和分院所開立轉診單之病歷摘要欄內，其診斷項目 包括Head injury乙項；依該院於97年2月26日開立之乙種診 斷證明書之醫囑欄亦記載：「此病人（指王宥螢）於97年 1 月30日下午 1時50分因頭部外傷至本院急診就診，於同日下 午 4時35分轉院」；而新光醫院所出具出院病歷摘要之入院 及出院診斷欄內，皆有記載 Head injury之項目，此業據上 訴人提出耕莘永和分院轉診單、乙種診斷證明書及新光醫院 出院病歷摘要為證（見原審士調字卷第24、25、27頁），固 見上訴人主張王宥螢因系爭事件而受有頭部外傷乙節，堪信 為真。惟依耕莘永和分院急診病歷理學檢查(Physical Exam ）欄所載， 王宥螢頭部並無明顯外傷（ Head- no obvious external injury）（見原審醫字卷㈠第98頁背面）， 核與 蔡明成在原審到場陳述：王宥螢的頭部外傷很輕微只是枕部 有擦傷等語相符（見原審醫字卷㈡第 155頁）；參諸系爭鑑 定報告認為：「所有（頭部CT檢查）影像中並無顯示明顯後 腦有碰撞外傷證據」（見原審醫字卷㈡第75頁）；系爭補充 鑑定報告亦認為：「頭部外傷雖有可能造成蜘蛛網膜下腔出 血及顱內壓升高，惟如上述鑑定意見㈠之說明，本案依電腦 斷層掃描檢查、電腦斷層血管攝影檢查（CTA）及製作之 3D 立體影像，病人腦部底側立氏血管環前方右側前大腦交通動 脈部位，有一明顯動脈瘤，且尚有右側額葉腦內血腫、腦室 內出血及蜘蛛網膜下腔出血，導致腦壓極高，此型態之出血 為動脈瘤破裂所造成，可排除頭部外傷所致」等語（見本院 卷第 138頁背面），即已排除王宥螢係因頭部外傷引發顱內 出血之可能性。是上訴人主張王宥螢係因頭部外傷造成蜘蛛 網膜下腔出血云云，已非可取。復參諸系爭鑑定報告認為： 「腦動脈瘤可在病人行動時破裂出血，若出血造成病人意識 障礙而跌倒，頭部亦可能碰撞而併發頭部外傷，兩病治療以
嚴重者優先處理或採兩病同時治療。依耕莘醫院急診及新光 醫院住院病（歷）理學檢查，並無明顯頭皮外傷，且兩家醫 院電腦斷層檢查顯示之腦傷，為動脈瘤破裂引起之可能性最 高，新光醫院電腦斷層血管攝影檢查，亦高度懷疑有腦前交 通枝動脈瘤。故醫療行為以處理腦動脈瘤破裂或減壓為主， 並無不妥。」、「按嚴重腦浮腫，動脈瘤手術不易進行，可 採其他手術方式降低腦浮腫導致之二度腦傷害。依手術紀錄 ，病人之腦嚴重浮腫，蔡（明成）醫師所施行手術步驟為右 側額及顳部顱骨切除、右側額葉切除、摘除腦血腫、硬腦膜 擴大及置入顱內壓監測器等，應有助於治療腦浮腫引起之併 發症，故其醫療行為，尚符合醫療常規。」、「按使用升壓 劑可拮抗升高之顱內壓及增加腦灌注壓，進而保護腦組織， 控制血壓數值由醫師於醫囑中載明，護士以血壓監測器監測 血壓數值於醫囑之範圍，超出醫囑範圍，護士需告知醫師處 理。查病歷醫囑自1月31日至2月24日持續以升壓劑控制病人 之血壓；2月17日病人血壓曾上升至236毫米汞柱，蔡醫師在 護士告知後，醫囑逐步調降Dopamine（升壓劑）劑量，病歷 並無專科護理師醫囑調升血壓監測數值之記載，故其醫療行 為，並未違反醫療常規」等語（見原審醫字卷㈡第73、74頁 ），足見蔡明成對王宥螢採取處理腦動脈瘤破裂及減壓之醫 療行為，應屬符合醫療常規。況觀諸上訴人所提出由台北榮 總一般神經外科主任陳敏雄等人撰寫之「疾病簡介─頭部外 傷」一文，內載：頭部外傷的治療目的在避免續發性腦傷害 ，續發性腦傷害大多來自於顱內血腫、腦缺血、顱內壓增加 、腦脫出和腦感染，其治療要點包括顱內壓監視系統、大腦 血流灌注壓及全身血壓的控制等項，並謂：「當顱內壓持續 增高時，應先查明原因，再選擇適當方法降低腦壓。如有顱 內血腫，應立即手術；如是因腦水腫引起，則應積極給予藥 物控制腦水腫」等語（見本院卷第54頁背面、第55頁），亦 見縱如上訴人主張王宥螢係因頭部外傷造成顱內出血，其處 理方式仍以手術處理顱內血腫及降低腦壓為主，並無不同。 是上訴人主張蔡明成未針對頭部外傷可能造成顱內出血部分 一併治療，係有疏失云云，自非可取。
㈧上訴人主張由新光醫院所出具王宥螢之死亡證明書，其死亡 原因欄係記載：「1.直接引起死亡之疾病或傷害：甲、腦幹 衰竭。乙、（甲之原因）：出血性中風併動脈瘤破裂。丙、 （乙之原因）：頭部外傷。」（見原審士調字卷第28頁）， 參考行政院衛生署編印之「死亡證明書─『死亡原因』欄填 寫指引」（見本院卷第49、50頁），可知王宥螢係因頭部外 傷引發出血性中風併動脈瘤破裂，再引發腦幹衰竭致死云云
。惟查，上開死亡證明書係由蔡明成開立，而參諸蔡明成在 原審到場陳述：「甲就是直接引起死亡的原因，乙是造成腦 幹衰竭的原因，病患入院的時候有兩個診斷，一個診斷是出 血性中風併動脈瘤破裂，另一個診斷是頭部外傷，所以是講 這兩個診斷。丙不是乙的原因，是合併有這個診斷」、「（ 法官問：所謂『出血性中風併動脈瘤破裂』的『併』字是指 何意？與『動脈瘤破裂併出血性中風』有何不同？）答：就 是動脈瘤破裂造成出血性中風。這兩個同時存在，但是必須 要有動脈瘤破裂才會造成出血性中風」等語（見原審醫字卷 ㈡第 153頁背面），足見依蔡明成填寫上開死亡證明書時之 本意，係指王宥螢之動脈瘤破裂造成出血性中風，造成腦幹 衰竭死亡，至於頭部外傷祇是合併有此診斷，並非造成動脈 瘤破裂併出血性中風之原因，此雖與上開填寫指引方式不同 ，惟就王宥螢之死因為何，仍應依事實認定，尚不得僅憑死 亡證明書之記載遽為認定。而王宥螢係因顱內動脈瘤破裂引 發自發性蜘蛛網膜下出血及腦水腫，排除因頭部外傷引發顱 內出血之可能性，業經本院認定如前，則上訴人執上開死亡 證明書主張王宥螢係因頭部外傷引發顱內出血云云，自不足 取。
㈨上訴人雖主張蔡明成錯誤施用強心劑及升壓劑，導致王宥螢 血壓上升至 236毫米汞柱，造成其腦漿（按：實係傷口組織 液）溢出云云（見原審醫字卷㈠第92頁、本院卷第82頁背面 ）。惟查，使用升壓劑控制血壓之目的，係為拮抗顱內壓之 升高，此有系爭鑑定報告之意見可按（見原審醫字卷㈡第74 頁），足見以升壓劑升高血壓之結果，應不會造成王宥螢腦 壓增高而使其「腦漿」溢出。況依前述，蔡明成在護士告知 上開情形後，業已醫囑逐步調降升壓劑之劑量，亦未違反醫 療常規。是上訴人此部分主張，應非可採。
㈩按醫師法第12條之 1規定：「醫師診治病人時，應向病人或 其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可 能之不良反應。」醫師倫理規範第 8條規定：「醫師對於診 治之病人應提供相關醫療資訊，向病人或其家屬說明其病情 、治療方針及預後情形。」又醫療法第63條第 1項本文規定 ：「醫療機構實施手術，應向病人或其他法定代理人、配偶 、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併 發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書， 始得為之。」第 2項規定：「前項同意書之簽具，病人為未 成年人或無法簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關 係人簽具。」是以醫師應負有依上開規定告知、說明之義務 。醫師之說明義務，以實質上已予說明為必要，蓋患者之意
思決定，於不違反法律強制、禁止規定及公序良俗之情形下 ，醫師即有依其意思而提供醫療之義務。換言之，醫師不能 以維持生命係其使命，而擅自決定治療方式。為使病患之自 己決定權得以充分行使，醫師自應善盡說明義務。於有多數 治療法時，應就各療法之特徵、具體方法、優缺點、危險性 等向病患說明，由病患選擇。如病患之選擇醫師認為不妥， 應再說明促其考慮，如病患堅持，應予尊重。本件上訴人雖 主張蔡明成對於王宥螢因滑倒受有頭部外傷造成蜘蛛網膜下 腔出血之病名，一直未弄清楚，嗣後對於病因、病情、實施 開顱手術之必要性及危險性、有無治癒可能、有無可代替之 醫療方法、手術後未夾出動脈瘤之原因、為何未針對頭部外 傷造成腦病變之病因予以治療、新光醫院之設備及照護能力 等事項，未向病人家屬說明告知云云。然查，本件病患王宥 螢到院之初，其配偶即上訴人張育勝即在住院診療計畫說明 書上簽名，該住院診療計畫說明書業已載明住院的主要目的 ：「治療腦出血，腦血管瘤」、檢查計劃：心電圖、胸部Ｘ 光、腦部血管攝影等、治療及處置計劃：「開顱手術」（見 原審醫字卷㈠第23頁）；且系爭手術施行前，上訴人張育勝 亦已簽署手術同意書，其內載明「疾病名稱：動脈瘤並腦出 血」、「建議手術名稱：動脈瘤夾除術」、「建議手術原因 ：動脈瘤破裂」，「病人之聲明：1.醫師已向我解釋，並 且我已經瞭解施行這個手術之必要性、步驟、風險、成功率 之相關資訊。2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他 治療方式之風險。3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術 可能預後情況和不進行手術之風險。4.我瞭解這個手術必要 時可能會輸血。5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等 ，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。6.我瞭解 在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院 可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹 慎依法處理。7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇， 但是這個手術無法保證一定能改善病情。」（見原審醫字卷 ㈠第27、28頁），足認上訴人張育勝自始即已知悉病患王宥 螢係「出血性中風併動脈瘤破裂」，並經蔡明成醫師告知及 說明病情、手術必要性、風險、成功率及預後情況等事項後 ，始同意接受手術。按民事訴訟法第 358條規定：「私文書 經本人或其代理人簽名、蓋章或按指印或有法院或公證人之 認證者，推定為真正。」上開住院診療計劃說明書之重要事 項均需個別填載，則簽署者必先確認內容後再為簽名，始符 常情，而上訴人張育勝既在其上簽名，即推定其內容為真正 ，是上訴人張育勝未據舉證，空言主張其簽署該說明書時，
其上僅有印刷體文字，書寫體文字係由他人事後補填云云， 自非可取。再者，本件病患王宥螢於97年 1月31日之護理紀 錄已記載「2pm丈夫、兒子及親友前來探視，予P't浸潤嘴唇 ，詢問現況，已告知目前生命徵象情形，可瞭解並接受之… 」、「7pmP't的先生及兒子有來探視中，已告知目前現況及 需行Angio、Brain CT等檢查，可同意…」、 「8pm…Dr.蔡 明成有向family解釋後填permit…」等語（見原審醫字卷㈠ 第79至81頁）；參諸蔡明成在原審到場陳稱：「【法官問： 你有無向病人配偶張育勝說明病人王宥螢的病情為何？（指 ①頭部外傷的病情輕重？②頭部外傷與出血性中風是否有關 ？）手術的成功率（失敗率）及風（危）險？（如血壓飆昇 、腦動脈瘤無法清除、腦組織液流出、腦幹衰竭而死亡）】 答：有，在入院的時候就有講，我那時跟他說頭部外傷沒有 那麼嚴重，應該是先出血性中風才造成病患跌倒所引起。那 時有跟他說手術是為了救命，如果可以夾除動脈瘤，手術才 能夠說成功，我有跟病患家屬說救命的機率很小，有說死亡 的風險很大。腦動脈瘤無法清除的可能這點有說，其他的血 壓或滲出液是後面才發生的狀況，這是根據病情的變化後面 才解釋。」、「【法官問：新光醫院對於上述手術風險有無 事先預防或事後完善處置的能力？有無告知說明？】答：有