臺灣彰化地方法院民事判決 102年度醫字第17號
原 告 陳來富
陳來興
兼共 同
訴訟代理人 陳來和
被 告 洪敦杰
楊琬婷
彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（原名財
團法人彰化基督教醫院）
法定代理人 郭守仁
追 加被 告 陳威良
張妤欣
張振書
共 同
訴訟代理人 洪良凡律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國103年10
月31日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一者；擴張或減縮應受判決事項之聲明者；或不 甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。民事訴訟法第 255條第1項第2、3、7款分別定有明文。本件原告原起訴第 一項請求「被告應連帶給付原告陳來富新臺幣（下同）723, 520元，連帶給付原告陳來和838,322元，連帶給付原告陳來 興1,028,520元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止 ，按週年利率百分之5計算之利息。」，於訴狀送達後，原 告擴張請求金額並追加被告陳威良、張妤欣及張振書為被告 ，變更聲明為「被告陳威良、張妤欣、張振書、洪敦杰、楊 琬婷、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院連帶給付原 告陳來富800,000元、原告陳來和914,802元及原告陳來興1, 105,000元，及均至起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 週年利率百分之5計算之利息。」核其追加陳威良、張妤欣 及張振書為被告及擴張損害額之請求，與上開法條規定均無 不合，自應准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
(一)原告主張醫療過程如下：
⒈原告陳來富、陳來和、陳來興為死者即訴外人陳潤之子，陳 潤因罹患口腔腫瘤於民國100年7月30日至彰化基督教醫院門 診做磁振造影(MRI)檢查後，被告洪敦杰醫師診斷為良性腫 瘤，而未做病理組織切片檢查，即安排陳潤於100年9月5日 住院手術，術中取活體組織作冰凍切片病理檢查，100年9月 19日第00000000號病理檢查報告記載「唾液腺癌，癌細胞未 擴散到顏面神經、淋巴結及腫瘤邊緣」，陳潤於手術出院後 ，分別於100年9月14日、9月21日及9月24日回診時，被告均 未醫囑陳潤做電腦斷層掃描檢查(CT SCAN)，至100年10月4 日施行第2次手術當天，被告洪敦杰及楊琬婷醫師才立即醫 囑緊急施行頭頸部電腦斷層掃描檢查，依據醫事審議委員會 第0000000號鑑定書第3頁第2段記載「頭頸部電腦斷層掃描 檢查結果顯示，左側腮腺前部有異質性增強結節，當日病人 於全身麻醉下，接受洪醫師施行左側腮腺切除術 (包括面神 經 )及左側頸部淋巴結廓清術。術前留置導尿管，手術於18 ：30開始…」，及被告陳威良於該檢查報告中記載「1.左側 腮腺前部有異質性增強結節，認為是殘存腫瘤。2.頸部淋巴 結沒有腫大」，參考臺灣奇美醫院常見頭頸癌手術簡介之「 唾液腺癌症」手術記載及中國吉林省輝南縣第三人民醫院周 淑妍有關腮腺黏液表皮樣癌67例臨床分析記載，被告洪敦杰 醫師應採取保留顏面神經的「腮腺全葉切除術」並於術後必 要時再加上放療或同步放化療以預防癌症復發，不須施行「 頸部淋巴結廓清術」，由此可證，本次手術範圍不符醫療常 規。且當陳潤於100年10月4日晚上6時進入手術室準備完成 後，被告洪敦杰醫師才突然告知陳潤必須追加切除顏面神經 及頸部淋巴等組織，如腮腺腫瘤手術同意書追加頸部淋巴切 除，可知被告洪敦杰醫師可能依據另一被告陳威良醫師之頭 頸部電腦斷層掃描檢查判讀結果而臨時做出追加切除陳潤顏 面神經及頸部淋巴等組織之決定，並致陳潤頸部有嚴重血腫 及滲血，且依據100年10月4日手術送檢之第00000000號活體 組織病理檢查報告記載「顏面神經及頸部淋巴結等週邊活體 組織病理檢查結果均未發現癌細胞」。故陳潤因被告陳威良 醫師之頭頸部電腦斷層掃描檢查結果判讀錯誤，使另一被告 洪敦杰醫師臨時決定切除陳潤之顏面神經及頸部淋巴等組織 ，因手術時間急迫陳潤及家屬無法仔細評估利弊得失，又在 被告洪敦杰醫師慫恿下迫於無奈只能勉為其難同意手術，被 告洪敦杰醫師違背門診時多次向陳潤保證手術時會注意儘量 不傷及顏面神經之主張，且從未向陳潤及家屬說明要施行左 側「頸部淋巴結廓清術」，被告洪敦杰醫師臨時做如此重大
之決定使陳潤及家屬反應不及，且被告洪敦杰、楊琬婷醫師 手術時疏忽未注意手術傷口引流管已阻塞，應及時給予處理 而沒處理妥當，致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，同時手術安 排也不恰當，陳潤自100年10月3日晚上12時開始禁食至10月 5日中午才恢復少量進食，由於禁食期間太久，致陳潤術後 血糖檢驗值陡降至53，因此陳潤不能於一般住院療程5日內 出院，被告洪敦杰、楊琬婷與陳威良醫師施行本次手術及術 前之安排、頭頸部電腦斷層掃描檢查報告之判讀及手術同意 書之簽屬等均有違醫療常規，渠等共同涉有業務過失之責， 事證明確。
⒉依據100年10月24日精神科會診單回覆內容第1段之記載「病 人在最近一周有視幻覺及失去定向感之症狀」至100年10月2 3日起因「瞻妄」引起視幻覺之症狀加重，且喃喃自語、神 情驚恐無法入眠如護理紀錄，疑似被告於100年10月15日起 開立之BZD類精神科藥物Xanax錠0.5mg所致，如100年10月15 日之常規醫囑及Xanax藥商仿單記載，至100年10月24日被告 會診精神科後改由精神科醫師陳佳儒開立非BZD類精神科Ser oquel錠25mg (Quetiapine)服用以免瞻妄症狀加重，如10月 24日精神科會診單第2頁記載。依據文獻「癲癇的診斷與治 療」第1頁記載「單純型局部發作之運動性發作：包括單側 身體動作、肢體無力與姿勢的異常」，均與護理紀錄所載陳 潤之症狀不符，該文獻第2頁之鑑別診斷並記載「有些精神 疾病會引起轉化反應(conversion reaction)，進一步造成 非癲癇性精神發作(non-epileptic psychogenic seizure) ，與癲癇比較，非癲癇性精神發作會逐漸發作、不會在睡覺 時發生、沒有意識喪失、頭部會左右轉動、臀部擺動、四肢 抽動、不對稱與大幅度的肢體動作、發生期間有哭泣與說話 的表現。」與陳潤100年10月月25日2時30分護理紀錄「病人 會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全身抖動情形， coma scale E4M6V4，予抽體液電解質」、2時40分護理紀錄 「病人持續一直有視幻覺情形，且一直說話，對人、時、地 偶答對偶答錯」、3時5分護理紀錄「現病人仍會有瞻望之情 形」、4時30分護理紀錄「現病人仍瞻望情形存，對人時地 偶而清楚偶而不清楚，抽血值皆正常」、8時護理紀錄「現 病人仍會一直有雙腳抽筋之情形，對人時地偶清楚偶混亂， 且會有答非所問之情形」、10時10分護理紀錄「病人現陸續 有四肢抽搐抖動情形，情緒激動時人、時、地點會不清楚， 安撫後情緒可緩和，緩和後GCS：E4M6V5」、13時30分護理 紀錄：「病人現有時還是會有躁動及抽搐情形」及14時37分 護理紀錄：「病人在樓下檢查室躁動不安，無法配合做檢查
」記載之症狀吻合，而鑑定意見記載「100年10月25日病人 發生雙腳抽筋及全身抖動等症狀」，查係100年10月25日2時 30分護理紀錄「現發現病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形 劇烈，會有全身抖動情形」之記載，當時原告陳來和隨侍在 被害人身邊照顧，即問陳潤何以有此行為？陳潤回答「因我 坐的輪椅正向下滑，為了撐住輪椅而雙腳抖動」，陳潤係因 急性「瞻妄」之視幻覺以為自己坐在輪椅上且輪椅正往下滑 ，欲用雙腳停住輪椅，原告即將此病況告訴住院醫師張妤欣 ，張醫師臨床診斷陳潤為急性「瞻妄」致躁動不安並於100 年10月25日2時24分立即醫囑給予注射精神科用Haloperidol 鎮靜劑2.5mg治療，而護理紀錄記載之「病人會雙腳抽筋之 情形，且抽筋情形劇烈」應是護士對陳潤之病況有所誤解， 將陳潤因急性「瞻妄」致躁動不安誤解為「病人會雙腳抽筋 」，依據前述文獻「癲癇的診斷與治療」記載「癲癇發作與 非癲癇性精神發作之鑑別診斷」及100年10月25日陳潤腦部 電腦斷層掃描檢查結果未發現異常，可證，張妤欣醫師臨床 鑑別診斷陳潤為急性「瞻妄」正確無誤，且100年10月25日 13時35分護理紀錄記載「病人因抽搐及躁動情形，無法配合 電腦斷層檢查，告知楊琬婷醫師表示予藥物使用，by order 予Olanzapine (金普薩Zyprexa) INJ 10mg使用」及100年10 月25日14時37分護理紀錄「檢查室打電話來病房通知，病人 在樓下檢查室躁動不安，無法配合做檢查，告知楊琬婷醫師 表示予藥物治療，by order予Olanzapine(金普薩Zyprexa) INJ 10mg IM10mg使用。」，被告當時給予被害人之處方均 為精神科治療「躁動」之金普薩(Zyprexa)鎮靜劑，從未使 用抗癲癇藥物治療，被告答辯診斷及醫審會鑑定意見判斷陳 潤100年10月24日至10月25日可能有「癲癇」發作之症狀不 合醫理。因100年10月25日護士對陳潤之病況有所誤解，及 陳潤在服用精神科醫師陳佳儒處方之Seroquel錠25mg (Quet iapine)後有情節式急性「瞻妄」致躁動不安，須專科醫師 才能鑑別診斷。又醫審會第2次鑑定意見記載「神經內科張 醫師懷疑可能是腦出血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃 描檢查，以利找出原因，符合醫療常規。」，據張振書醫師 於102年12月16日於鈞院檢察署偵查庭訊時證稱「我於100年 10月25日上午7時始值班，楊醫師有打電話給我，但不確定 時間，沒到病房會診陳潤…等語」，被告楊琬婷醫師「電話 連絡」被告神經內科張振書醫師時，張振書醫師竟未「親自 診察」陳潤就建議被告楊琬婷醫師緊急施行「腦部電腦斷層 掃描檢查」違反「醫師法」第11條之規定，醫審會自不能據 以鑑定被告未違反醫療常規，且被告楊琬婷及洪敦杰醫師按
照其建議對陳潤施打Ol anzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑以 緊急施行「腦部電腦斷層掃描檢查」，卻因使用過量之Olan zapine(金普薩Zyprexa )鎮靜劑致陳潤失去意識、停止呼吸 及心跳，被告張振書醫師涉及醫療業務過失與被告楊婉婷及 洪敦杰醫師應連帶負損害賠償之責。且100年10月25日上午8 時護理紀錄記載「告知楊琬婷醫師病人仍會有雙腳抽筋情形 ，予會診神經內科」，由此可知，被告楊琬婷醫師100年10 月25日上午8時已會診神經內科，然病歷資料卻無當時之「 會診單」，可知，被告張振書醫師執行業務時，未製作病歷 ，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日，違反醫師法第12條 之規定。被告醫院未督導其所屬醫事人員於執行業務時，親 自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、 日違反醫療法第68條規定。假設如被告答辯診斷及醫審會第 2次鑑定意見判斷「100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身 抖動等症狀，可能係癲癇發作」，則當時之住院醫師張妤欣 未「進行電腦斷層掃描檢查，以找出致病原因，方能選擇有 效之治療方式」，違反醫審會第2次鑑定意見，及無故拖延 檢查違反醫師法第21條規定，致陳潤病情加重，涉有醫療業 務過失之責。
⒊陳潤並非「癲癇」發作，更無突發性的言語障礙、半側肢體 無力或感覺異常、嘴歪眼斜及意識模糊甚至昏迷等「腦梗塞 」之症狀，詳參103年8月1日衛部醫字第0000000000號醫事 審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)，原告意見陳述 (二)之內容。應無立即施行腦部電腦斷層掃描檢查之「時效 性」，請被告說明其診斷陳潤有「腦梗塞」之醫理為何？假 設陳潤如被告診斷可能有「腦梗塞」，則被告應依醫審會第 2次鑑定意見記載「臨床醫師判斷癲癇發作之血液透析病人 有腦梗塞之可能時，應儘速實施檢查確定病因，並據以治療 ，以避免腦梗塞持續惡化，而可能有生命危險。」，惟追加 被告張妤欣醫師未「儘速實施檢查確定病因，並據以治療， 以避免腦梗塞持續惡化，而可能有生命危險」，違反醫審會 第2次鑑定意見，而被告楊琬婷及洪敦杰醫師100年10月25日 上午7時25分病程紀錄記載即已安排陳潤緊急施行腦部電腦 斷層檢查，並於檢查前施打Olanzapine (金普薩Zyprexa)鎮 靜劑10mg，為何遲至100年10月25日上午9時52分才開立醫囑 緊急施行腦部電腦斷層檢查，拖延2小時27分，又遲至100年 10月25日下午2時7分才送陳潤至檢查室檢查，自被告安排緊 急施行頭部電腦斷層檢查至陳潤進行檢查共費時6小時42分 ，已超過「腦梗塞」的黃金3小時治療時間，被告所言為把 握黃金3小時治療時間，有用藥之急迫性，看似有理，實則
不通，乃推諉卸責之詞，與被告100年10月4日8時3分安排緊 急施行頭頸部電腦斷層檢查至進行檢查時為9時6分只需1小 時3分相較拖延5小時39分，且100年10月4日施行之頭頸部電 腦斷層檢查並沒有「時效性」，僅需1小時即可檢查完成， 而被告診斷陳潤可能有「腦梗塞」，情況緊急，則應依據醫 療法第64條規定，立即對陳潤施以檢查，為何拖延近7小時 不做檢查？有違醫師法第21條規定，之後又不依Olanzapine 藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定連續於2小時內給予二次過量 之鎮靜劑，且均未會診精神科醫師臨床診治，違反被告醫院 之相關規定，致陳潤失去意識、停止呼吸及心跳，顯然，被 告楊琬婷及洪敦杰醫師假借診斷陳潤有可能「腦梗塞」必須 緊急施行腦部電腦斷層檢查為由，推卸其未按照Olanzapine 藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定老年人之起始劑量與間隔時 間施打鎮靜劑之責。被告張妤欣、楊婉婷及洪敦杰醫師違反 醫師法第21條規定無故拖延檢查、被告楊琬婷及洪敦杰醫師 未按照Olanzapine藥劑(金普薩Zyprexa)仿單規定老年人之 起始劑量與間隔時間施打鎮靜劑，且未「親自診察」即醫囑 施打第2劑Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑，違反醫師法 第11條之規定。陳潤當時之症狀既不是「癲癇」發作，也沒 有「腦梗塞」，而是被電腦斷層檢查時之噪音驚醒引起急性 「瞻妄」及「躁動不安」，不是鎮靜劑效果不佳，如100年 10月25日14時37分護理紀錄及100年10月25日上午7時25分病 程紀錄記載「服用Seroquel 後有情節式急性瞻妄致躁動不 安。」，陳潤最迫切需要的是安靜的休息及急性「瞻妄」之 治療，被告張妤欣、楊琬婷及洪敦杰醫師於陳潤因「瞻妄」 致躁動不安後未緊急會診精神科醫師鑑別診斷及臨床診治在 前，誤診陳潤之病症及違反醫師法第21條規定無故拖延檢查 在後，且未依醫師法第11條之規定「親自診察」及 Olanzap ine 藥劑 (金普薩Zyprexa) 仿單規定老年人之起始劑量與 間隔時間施打Olanzapine 藥劑 (金普薩 Zyprexa) 鎮靜劑 ，致陳潤失去意識、停止呼吸及心跳，被告等涉有醫療行為 業務過失之責，不容置疑。
⒋綜上所述，被告洪敦杰、楊琬婷與陳威良醫師施行本次手術 及術前之安排、頭頸部電腦斷層掃描檢查報告之判讀及手術 同意書之簽屬等均有違醫療常規，致陳潤頸部有嚴重血腫及 滲血，且術後血糖檢驗值陡降至53，而不能於一般住院療程 5日內出院，又因100年10月15日起開立之BZD類精神科藥物 Xanax錠致陳潤有「瞻妄」之症狀，並於100年10月24日晚上 因急性「瞻妄」之視幻覺症狀加重引起躁動不安，被告張妤 欣、楊琬婷及洪敦杰醫師於陳潤開始躁動後均未緊急會診精
神科醫師鑑別診斷及臨床診治，致陳潤病情加重，被告楊琬 婷及洪敦杰醫師並誤診陳潤之病症為「癲癇」發作及「腦梗 塞」，楊琬婷醫師雖打電話連絡神經內科張振書醫師，然張 振書醫師未「親自診察」陳潤就建議被告楊婉婷醫師緊急施 行「腦部電腦斷層掃描檢查」違反「醫師法」第11條之規定 ，假設如被告診斷及醫審會第2次鑑定意見判斷陳潤有「癲 癇」之可能，則被告張妤欣醫師未「進行電腦斷層掃描檢查 ，以找出致病原因，方能選擇有效之治療方式」，違反醫審 會第2次鑑定意見及無故拖延檢查違反醫師法第21條規定， 致陳潤病情加重，被告楊琬婷及洪敦杰醫師安排陳潤緊急施 行「腦部電腦斷層掃描檢查」後違反醫師法第21條規定無故 拖延，且未依醫師法第11條之規定「親自診察」及 Olanzap ine 藥劑 (金普薩 Zyprexa) 仿單規定老年人之起始劑量與 間隔時間施打 Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑，致陳潤 失去意識、停止呼吸及心跳，經送至急診室急救後轉送加護 病房治療，之後陳潤雖有恢復意識，然急救過程組織壞死亦 對陳潤身、心造成相當程度之傷害致治療期間陸續發生電解 質不平衡、肺水腫及心室心搏過速(VT)等症狀，並陸續以急 救藥物治療，10月27日陳潤因心室心搏過速(VT)約1分鐘， 再次進行去顫電擊急救，11月2日因陳潤生命徵象不穩，經 第3次急救27分鐘後，無法恢復意識，直到11月10日陳潤第 4次進行急救無效，隨後死亡，依據醫審會第1次鑑定意見記 載「本案醫師於100年10月25日13:35給予注射Zyprexa10公 絲(mg)，嗣於14:37再醫囑注射 Zyprexa 10公絲(mg)，2 小 時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲病人，注射 Zypre xa 總劑量20公絲 (mg)，除與仿單用法不符外，有可能造成 病人心律不整及呼吸抑制結果，然病人經急救置放氣管內管 及後續治療，其生命徵象及意識均有恢復，並於10月30日成 功脫離呼吸器，嗣後病人於11月2日21:42突發生命徵象不穩 ，隨後死亡，其死亡結果雖非金普薩藥劑(Zyprexa)過量直 接造成，惟仍無法完全排除因果關係。至醫師有無醫療疏失 一節，則須視本案病人於100年10月25日發生雙腳抽筋及全 身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移時，是否有立 即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之必要性，若不施行上開檢查 ，以確立病因並據以治療，是否可能有生命危險，且因施行 上開檢查，而不得不給予與仿單所載用法不符之前述鎮靜劑 等，均尚待究明後，始能認定。」，依前述原告說明之事實 ，陳潤並無「癲癇」發作，更無「腦梗塞」之症狀，應不須 立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查，更不能給予與仿單所載用 法不符之Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑。陳潤因被告
等之醫療疏失，致進行多次急救，導致生命徵象每況愈下而 死亡，被告等之醫療疏失與陳潤死亡間確有相當之因果關係 ，被告等涉有醫療行為業務過失之責，不容置疑。 ⒌陳潤因被告之醫療疏失致死，使原告等受有損害，爰依民法 第184條第1項、第185條、第188條第1項、第191-3條、第19 2條第1項、第194條等規定請求被告等連帶負侵權行為損害 賠償責任。
(二)臺灣彰化地方法院檢察署102年度偵續字第142號檢察官不起 訴處分書、行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定 書(第1次鑑定)及行政院衛生福利部醫事審議委員會第00000 00號鑑定書(第2次鑑定)有部分資料記載錯誤，及陳潤病歷 資料缺失項目陳述如下：
⒈檢察官不起訴處分書、醫審會第0000000號鑑定書(第1次鑑 定)及醫審會第0000000號鑑定書(第2次鑑定)有部分資料記 載錯誤如下：
①住院醫師張妤欣給予陳潤肌肉注射Haloperidol鎮靜劑之時 間為100年10月25日2時24分如立即醫囑單，不是醫審會第2 次鑑定書第4頁倒數第5、6行記載「100年10月25日02：40病 人有瞻妄情形，張妤欣醫師醫囑給予肌肉注射鎮靜劑。」之 護理紀錄時間。陳潤當時之症狀如100年10月25日2時30分護 理紀錄記載「現發現病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇 烈會有全身抖動情形，coma scale E4M6V4」及2時40分護理 紀錄記載「病人持續一直有視幻覺情形，且一直說話，對人 、時、地偶答對偶答錯」。
②第1次鑑定書第4頁第2段、第2次鑑定書第4頁第3段記載「10 ：10分病人雙腳抽筋及全身抖動，楊醫師會診神經內科醫師 (第2次鑑定書：楊醫師電話聯絡神經內科張振書醫師)，懷 疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移，建議緊急施行腦部電腦斷 層掃描檢查。」，按照100年10月25日上午10時10分護理紀 錄應為「病人現陸續有四肢抽搐抖動情形 O2 mask51/min use SPO2 97%~98%，情緒激動時人、時、地點會不清楚，安 撫後情緒可緩和，緩和後 GCS：E4M6V5，告知楊琬婷醫師， 楊琬婷醫師電話連絡神經內科張振書醫師，表示予抽blood gas排做急電腦斷層檢查」。第1、2 次鑑定書記載「10：10 分病人雙腳抽筋及全身抖動」應是誤載。
③第1次鑑定意見記載「本案病人於100年10月25日發生雙腳抽 筋及全身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移時，是 否有立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之必要性」及第2次鑑 定意見記載「100年10月25日病人發生雙腳抽筋及全身抖動 等症狀，可能係癲癇發作，神經內科張醫師懷疑可能是腦出
血中風或腦轉移，建議進行電腦斷層掃描檢查」之「本案病 人於100年10月25日發生雙腳抽筋及全身抖動」之時間應是 100年10月25日2時30分護理紀錄記載「現發現病人會雙腳抽 筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全身抖動情形，coma scale E4M6V4」之時。當時之值班醫師為張妤欣醫師，張妤欣醫師 臨床診斷陳潤為急性「瞻妄」，而不是第1、2次鑑定意見記 載「癲癇、腦出血中風或腦轉移」，且當時既沒會診神經內 科醫師也沒有電話聯絡神經內科張振書醫師。
⒉陳潤病歷資料缺失項目如下：
①住院醫囑單頁次1-1, 1-2, 5-1~5-9, 6-7沒有護理人員簽名 。
②護理紀錄缺100/10/21~24日及第47、48頁。 ③缺100/10/25日上午8時之神經內科會診單。(三)本案原告之論點概述如下：
⒈100年9月19日之病理檢查報告記載「唾液腺癌，癌細胞未擴 散到顏面神經、淋巴結及腫瘤邊緣」，依第2次鑑定意見記 載「就臨床而言，該惡性腫瘤大小約為1.5x1x0.5立方公分 ，且尚未見淋巴轉移，故研判癌症分期應為T1N0M0，第一期 」，參考臺灣奇美醫院常見頭頸癌手術簡介之「唾液腺癌症 」手術及中國吉林省輝南縣第三人民醫院周淑妍有關腮腺黏 液表皮樣癌67例臨床分析。被告洪敦杰醫師應採取保留顏面 神經的「腮腺全葉切除術」並於術後必要時再加上放療或同 步放化療以預防癌症復發，不須施行「頸部淋巴結廓清術」 ，被告洪敦杰醫師可能依據另一被告陳威良醫師之頭頸部電 腦斷層掃描檢查結果，而臨時做出追加切除陳潤顏面神經及 頸部淋巴等組織之決定，且被告洪敦杰及楊琬婷醫師手術時 疏忽未注意手術傷口引流管已阻塞，應及時給予處理而沒處 理妥當，致陳潤頸部有嚴重血腫及滲血，同時手術安排也不 恰當，陳潤自100年10月3日晚上12時開始禁食至10月5日中 午才恢復少量進食，由於禁食期間太久，致陳潤術後血糖檢 驗值陡降至53，使陳潤不能於一般住院療程5日內出院。 ⒉陳潤自100年10月15日起服用被告處方之BZD類精神科藥物Xa nax錠 0.5mg後有視幻覺及失去定向感之症狀，至10月23日 症狀加重如護理紀錄記載：「家屬代訴病人昨晚有手抓管路 情形」，被告於是會診精神科，精神科陳佳儒醫師於100年 10月24日19時6分會診完成，診斷為急性「瞻妄」並處方非 BZD類精神科Quetiapine 25mg藥物給陳潤睡前服用以免「瞻 妄」症狀加重，但陳潤於10月24日22時30分服用Quetiapine 25mg後，「瞻妄」症狀未見改善，並開始躁動不安，且一 直要下床出院，護士於是給予「約束護理」，住院醫師張妤
欣向家屬解釋病人有「瞻妄」症狀，並於100年10月25日2時 24分立即醫囑注射精神科用Haloperidol鎮靜劑2.5mg治療， 之後被告楊琬婷及洪敦杰醫師於100年10月25日13時6分立即 醫囑注射第1劑精神科用Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑 10mg(注射時間為13時35分)及14時18分又醫囑注射第2劑精 神科用Olanzapine(金普薩Zyprexa)鎮靜劑10mg(注射時間為 14時37分)，與張妤欣醫師2時24分醫囑注射之精神科用易寧 優Haloperidol鎮靜劑作用相同，均為精神科治療「躁動」 之鎮靜劑，其次依據文獻「癲癇的診斷與治療」第1頁記載 「單純型局部發作之運動性發作：包括單側身體動作、肢體 無力與姿勢的異常」，均與護理紀錄所載陳潤之症狀不符， 該文獻第2頁之鑑別診斷並記載「有些精神疾病會引起轉化 反應(conversion reaction)，進一步造成非癲癇性精神發 作(non-epileptic psychogenic seizure)，與癲癇比較， 非癲癇性精神發作會逐漸發作、不會在睡覺時發生、沒有意 識喪失、頭部會左右轉動、臀部擺動、四肢抽動、不對稱與 大幅度的肢體動作、發生期間有哭泣與說話的表現。」與陳 潤100年10月25日之症狀吻合，研判陳潤應不是「癲癇」發 作，而是急性「瞻妄」之視幻覺引起之躁動不安。至於護理 紀錄記載「病人會雙腳抽筋之情形，且抽筋情形劇烈會有全 身抖動情形」應是護士對陳潤之病況有所誤解，將陳潤因急 性「瞻妄」致躁動不安誤解為「病人會雙腳抽筋」，由100 年10月25日陳潤腦部電腦斷層掃描檢查結果未發現異常，可 證，張妤欣醫師臨床鑑別診斷被害 人為急性「瞻妄」正確 無誤。
⒊依據醫審會第0000000號鑑定書(第1次鑑定)意見記載「依金 普薩藥劑(Zyprexa)(即Olanzapine)仿單記載，成年人最高 每日劑量為20公絲(mg)，惟65歲以上老人及或腎臟/肝功能 不全之病人，建議起始劑量為5公絲，欲增加劑量時，須謹 慎劑量，藥劑過量會造成意識降低及心律不整，甚至昏迷及 呼吸抑制。另依卷附被證文獻第5頁所載，老年人對於本藥 物會增長排泄之半衰期約1.5倍，故成人最高每日劑量為20 公絲(mg)，惟金普薩藥劑(Zyprexa) 20公絲(mg)用量，對於 75歲老年人可能有潛在風險。」，雖鑑定意見認為65歲以上 老人及或腎臟/肝功能不全之病人，建議起始劑量為5公絲(m g)，惟其尚未考量陳潤住院多日後因手術傷口久未癒合、多 次輸血、失眠及「瞻妄」致躁動不安等身體狀況，由住院醫 師張妤欣100年10月25日2時24分醫囑注射鎮靜劑2.5mg，可 知其起始劑量應為2.5mg較為妥當，且由鑑定意旨可知，被 告於2小時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲陳潤，注
射金普薩(Zyprexa)藥劑總劑量20mg，除與仿單用法不符外 ，有可能造成陳潤心律不整及呼吸抑制結果，依金普薩藥劑 (Zyprexa) 仿單警語和注意事項之記載，並有心因性猝死之 案例，與Haloperidol等精神科用鎮靜劑均有潛在之風險， 尤其是比仿單建議更高的治療劑量如行政院衛生署公告。本 案由前述說明可證，陳潤應是急性「瞻妄」致躁動不安，既 不是「癲癇」發作，也沒有腦出血中風或腦轉移，沒有立即 進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之「必要性」，亦不能給予與仿 單所載用法不符之金普薩 (Zyprexa) 鎮靜劑。被害人因被 告等之醫療疏失，致進行多次急救，導致生命徵象每況愈下 ，於11月10日第4次進行急救無效，隨後死亡。(四)有關本院103年9月18日彰院恭民賢102年度醫字第17號函所 附臺灣彰化地方法院檢察署102年度偵續字第142號檢察官不 起訴處分書，原告已聲請再議，刻正由臺灣高等法院台中分 院檢察署103年度上聲議字第2176號審理中，合先敘明，另 原告對該檢察官不起訴處分書提出意見如下：
⒈有關行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第1 次鑑定)原告意見如下：鑑定意見「病人係於100年10月4日 接受洪敦杰醫師施行左側腮腺切除術(包括面神經)及左側頸 部淋巴結廓清術，至10月25日白血球升高為20,600/uL，期 間已相隔20天，且其中10月5日病人白血球9,000/uL，10月 17日白血球10,900/uL，10月24日白血球6,600/uL等，均未 超過正常範圍，且病人白血球增多，除感染之原因外，急救 過程組織壞死亦可能導致白血球升高。綜上，就醫理而言， 尚未發現洪醫師施行手術及導尿處置有疏失之處，亦難認 10月25日病人白血球增多之敗血症，與其手術及嗣後之尿道 感染間有因果關係。」，惟被告洪敦杰醫師違背門診時曾多 次向陳潤保證手術時會注意儘量不傷及顏面神經之主張，且 從未向陳潤及家屬說明要施行左側「頸部淋巴結廓清術」， 被告臨時做如此重大之決定使陳潤及家屬反應不及，且被告 洪敦杰及楊琬婷醫師手術時疏忽未注意手術傷口引流管已阻 塞，應及時給予處理而沒處理妥當，致陳潤頸部有嚴重血腫 及滲血，同時手術安排也不恰當，陳潤自100年10月3日晚上 12時開始禁食至10月5日中午才恢復少量進食，由於禁食期 間太久，致陳潤術後血糖檢驗值陡降至53，因此陳潤不能於 一般住院療程5日內出院，被告等施行本次手術及術前之安 排、處置等均有違醫療常規，詳參103年8月1日衛部醫字第 0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑 定)，原告意見陳述(一)之內容。又鑑定意見「依金普薩藥 劑(Zyprexa)仿單記載，成年人最高每日劑量為20公絲(mg)
，惟65歲以上老人及或腎臟/肝功能不全之病人，建議起始 劑量為5公絲，欲增加劑量時，須謹慎劑量，藥劑過量會造 成意識降低及心律不整，甚至昏迷及呼吸抑制。另依卷附被 證文獻第5頁所載，老年人對於本藥物會增長排泄之半衰期 約1.5倍，故成人最高每日劑量為20公絲(mg)，惟金普薩藥 劑(Zyprexa)20公絲(mg)用量，對於75歲老年人可能有潛在 風險。本案醫師於100年10月25日13:35給予注射Zyprexa 10公絲(mg)，嗣於14:37再醫囑注射Zyprexa 10公絲(mg)， 2小時內對於血液透析、腎臟機能不全之75歲病人，注射 Zyprexa 總劑量20公絲(mg)，除與仿單用法不符外，有可能 造成病人(指陳潤)心律不整及呼吸抑制結果，然病人經急救 置放氣管內管及後續治療，其生命徵象及意識均有恢復，並 於10月30日成功脫離呼吸器，嗣後病人於11月2日21:42突發 生命徵象不穩，隨後死亡，其死亡結果雖非金普薩藥劑(Zyp rexa)過量直接造成，惟仍無法完全排除因果關係。至醫師 有無醫療疏失一節，則須視本案病人於100年10月25日發生 雙腳抽筋及全身抖動，而懷疑為癲癇、腦出血中風或腦轉移 時，是否有立即進行腦部電腦斷層掃瞄檢查之必要性，若不 施行上開檢查，以確立病因並據以治療，是否可能有生命危 險，且因施行上開檢查，而不得不給予與仿單所載用法不符 之前述鎮靜劑等，均尚待究明後，始能認定。」雖鑑定意見 認為65歲以上老人及或腎臟/肝功能不全之病人，建議起始 劑量為5公絲(mg)，惟其尚未考量陳潤住院多日後因手術傷 口久未癒合、多次輸血、失眠及「瞻妄」致躁動不安等身體 狀況，由住院醫師張妤欣100年10月25日2時24分醫囑注射鎮 靜劑2.5公絲(mg)，可知其起始劑量應為2.5公絲(mg)較為妥 當，且由鑑定意旨可知，被告於2小時內對於血液透析、腎 臟機能不全之75歲陳潤，注射金普薩藥劑(Zyprexa)總劑量 20公絲，除與仿單用法不符外，有可能造成陳潤心律不整及 呼吸抑制結果，依金普薩藥劑(Zyprexa)仿單警語和注意事 項之記載，並有心因性猝死之案例，與Haloperidol等精神 科用鎮靜劑均有潛在之風險，尤其是比仿單建議更高的治療 劑量如行政院衛生署公告，若加計當天住院醫師張妤欣醫囑 注射之鎮靜劑共達3次，且超過成年人最高每日劑量20公絲( mg)之上限。可證，陳潤應是急性「瞻妄」致躁動不安，既 不是「癲癇」發作，也沒有「腦梗塞」，沒有立即進行腦部 電腦斷層掃瞄檢查之「必要性」，亦不能給予與仿單所載用 法不符之金普薩(Zyprexa)鎮靜劑，103年8月1日衛部醫字第 0000000000號醫事審議委員會第0000000號鑑定書(第2次鑑 定)，原告意見陳述(二) 之內容。
⒉有關行政院衛生福利部醫事審議委員會第0000000號鑑定書( 第2次鑑定)，原告意見同下列說明⒋陳述之內容。 ⒊該檢察官不起訴處分書記載「其他有關之說明」，原告之意 見分述如下：
①有關原告質疑「陳潤病歷資料未見神經內科張振書醫師會診 之會診單」乙節，檢察官認為「證人張振書已具結證明被告 楊琬婷曾經以電話諮詢一事屬實，應該已經足以釋疑。告訴 人陳來和雖認為僅憑電話諮詢，張振書醫師未親自到場會診 ，不符合醫療常規，但此部分業經本署檢察官於檢送醫審會 補充鑑定時，列入待鑑定內容，且第2次鑑定意見對此未認 為違反醫療常規」，惟證人張振書102年12月16日於台灣彰 化地方法院檢察署偵查庭訊時證稱「我於100年10月25日上 午7時始值班，楊醫師有打電話給我，但不確定時間，且沒 到病房會診被害人…等語」，究竟被告楊琬婷醫師何時打電 話連絡張振書醫師，且張振書醫師是否建議緊急施行腦部電 腦斷層掃描檢查等均尚待釐清，但被告於100年10月25日上 午7時25分病程紀錄即已安排陳潤緊急施行腦部電腦斷層掃 描檢查，其次原告質疑陳潤病歷資料未見神經內科張振書醫 師會診之會診單，係依據100年10月25日上午8時護理紀錄記 載「予會診神經內科」，而非檢察官及醫審會所據之100年