臺灣嘉義地方法院民事判決 103年度保險字第9號
原 告 趙秉閎
法定代理人 趙志文
陳琬萍
訴訟代理人 何永福律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳禹安
許崑寶
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年10月23日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣696,000元，及自民國103年5月23日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第1項，於原告以新臺幣232,000元為被告供擔保後，得為假執行。但被告如以新臺幣696,000元，為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、原告起訴主張：
一、訴外人即原告之父乙○○以原告為被保險人，於民國98年11 月17日向被告投保「國泰人壽安心保住院醫療終身保險」（ 保單號碼：0000000000號，以下簡稱住院保險）與「國泰人 壽手術醫療終身保險」（保單號碼：0000000000號）等。原 告嗣因自閉症於100年11月4日起至102年2月28日止，至戴德 森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）兒童心理 病房進行復健治療共205次。依前開保險契約之約定，被告 須理賠原告（一）新全意住院附約住院日額保險金：10計畫 ，每日新臺幣（下同）1,300元；（二）安心住院醫療終身 住院醫療保險金：住院第30日以前每日2,000元，第31日起 每日4,000元；（三）出院療養保險金：每日1,000元。被告 則於102年5月16日依前開約定給付原告共1,241,420元。二、原告另於102年3月1日起至103年4月30日止，再至嘉基醫院 兒童心理病房進行復健治療共120次。依系爭保險契約之約 定，被告應給付原告之保險金如下：
（一）住院保險金共42萬元：依系爭住院保險契約第12條第1項 第1、2款之約定，原告得請求被告給付住院保險金日額前 30日每日為2,000元，計為60,000元；第31日起至第120日 止共90日，每日為4,000元，計為360,000元，合計共42萬 元。
（二）出院療養保險金共12萬元：依系爭住院保險契約第17條之 約定，原告得請求被告給付出院醫療保險金共12萬元【計 算方式：（每日2,000元×50%＝1,000元）×120日＝12萬 元】。
（三）依系爭「新全意住院醫療健康保險附約」第5條第1項與同 條項第2款之約定，原告得請求被告給付每日1,300元之住 院保險金給付，120日計為156,000元。（四）故被告因前開保險事故共應給付原告696,000元。然原告 於103年5月7日請求被告依約理賠，被告竟拒絕理賠，爰 依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付前開金額及其 約定利息。
三、對被告抗辯之陳述：
（一）是否屬住院之契約解釋問題，依保險法之規定，應作有利 於被保險人之解釋。
（二）依禁反言原則，被告第一次給付保險金與原告時承認住院 半天亦以一日計算保險金額，而被告於本件訴訟為不同之 主張，顯不可採。
（三）原告請求系爭利息自103年5月23日起算，係因依系爭保險 契約第27條第2項約定，被告未於15日內給付系爭保險金 ，則起算年息10%計算之約定利息；而原告於103年5月7日 向被告申請系爭保險金之理賠，被告迄未給付，爰依前開 約定請求系爭約定利息。
四、並聲明：(一)被告應給付原告696,000元及自103年5月23日 起至清償日止，按年息10%計算之利息。(二)請准供擔保宣 告假執行。（三）訴訟費用由被告負擔。
貳、被告則以：
一、原告之系爭住院，並不符合系爭保險契約所約定「住院」之 要件，被告自無給付保險金之義務：
（一）臺灣高等法院台中分院認依國泰新住院醫療終身健康保險 契約條款第4條第5項約定，足證須醫師本於專業之判斷， 認依病人之病情，非住院將無法或難以治療，或無法判知 是否有康復之可能，基於治療、控制病情之目的確有住院 之必要，並有實際在醫院接受治療者，始符合該條之規定 ，而得據以請求保險金，非謂只要經醫院同意住院即得據 以請求給付保險金。
（二）系爭住院保險之保險單條款第4條第5項與新全意住院醫療 健康保險附約之保險單條款第2條第10項所稱之「住院」 ，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院， 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。而前開所 稱「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理
解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院 為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂； 故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且 亦悖於一般民眾之普遍認知。
（三）依全民健康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院期間 ，若欲離院尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，足證所謂 「住院」應僅指入住醫院並過夜者而言。而依原告所提出 診斷書之記載，並未記載入住醫院共幾天，原告既未入住 醫院，顯不符合系爭保險契約約定，被告自無給付住院醫 療保險金之義務。
二、縱認原告符合系爭約定之住院，然原告住院經嘉基醫院回函 確認為半日出席，則原告復健治療120次，每次為半日，故 住院日數應以60日計，從而，原告可請求理賠之金額亦應為 378,000元。然被告之前已誤付1,241,420元予原告，爰以其 中615,750元與原告請求之金額抵銷，不足部分之237,750元 ，爾後再由原告得請求被告給付之保險金扣回。三、是否入住醫院之事實問題，與契約解釋無關。至系爭原告第 一次住院之保險給付，依被告公司理賠人員陳述，於原告之 法定代理人甲○○申請理賠後，因被告調閱病歷資料耗費較 長時間，甲○○曾打電話至被告公司申訴，並向被告表示原 告係白天整天均在醫院接受治療，故被告公司為迅速處理理 賠，而相信其說詞，以每次到院核算一日住院計算給付保險 金，但被告收到病歷後始發現原告僅半天到醫院而已，始生 本件爭議。
四、嘉基醫院103年10月15日函說明二、（三）中載明，原告所 求診之星愛兒心日間病房並無留宿治療之設備與措施，亦即 原告所求診之病房科別根本就無法容留病人住院，此與精神 科病人因醫師考量病人社會適應能力而讓精神病患者在白天 接受醫院治療，晚上回歸家庭生活的狀況不同，故原告既然 所求診科別根本就無法容留病人住院，自無比附援引之解釋 空間等語，資為抗辯。
五、並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）訴 訟費用由原告負擔。（三）如受不利之判決，請准供擔保免 為假執行。
叁、得心證之理由
一、按保險人於承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠 償之義務；被保險人，於保險事故發生時，遭受損害，則對 保險人享有賠償請求權，此觀諸保險法第2、3條之規定自明 。次按卷附國泰人壽安心保住院醫療終身保險單條款第4、5 條約定，系爭保險契約所稱之「住院」，係指被保險人經醫
師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並 確實在醫院接受診療者。被保險人於本契約有效期間內因第 4條約定之疾病而住院診療、門診診療時，本件被告以保險 單上所記載之「住院醫療保險金日額」為準，依本契約約定 給付各項保險金。第按兩造於國泰人壽新全意住院醫療健康 保險附約第2條所約定住院與前開住院之意義同。而第3條則 約定，被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病而 住院診療時，本件被告按該被保險人所投保之計畫別為準， 依本附約約定給付各項保險金，亦有國泰人壽新全意住院醫 療健康保險附約在卷可憑。查：
（一）原告之父乙○○以原告為被保險人於98年11月17日，向被 告投保『國泰人壽安心保住院醫療終身險』（保單號碼： 0000000000）及『國泰人壽手術醫療終身保險』（保單號 碼：0000000000）；及原告因自閉症於100年11月4日起至 102年2月28日止，至嘉基醫院兒童心理病房進行復健治療 共205次，被告因而理賠原告新全意住院附約住院日額保 險金、安心住院醫療終身住院醫療保險金、出院療養保險 金共1,241,420元；與原告自102年3月1日起至103年4月30 日止，至嘉基醫院兒童心理病房進行復健治療共120次等 事實，為兩造所不爭（見本院103年10月23日言詞辯論筆 錄），復有國泰人壽保險單、嘉基醫院診斷證明書、國泰 人壽保險股份有限公司理賠給付明細等在卷可證，自堪信 為真實。
（二）又依前開約定可知，被保險人即原告若符合前開「經醫師 診斷因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續 並確實在醫院接受診療」等情事者，即符合系爭保險附約 所稱「住院」，並對保險人即被告享有賠償請求權，即得 請求被告給付前開約定之保險金額。而原告自102年3月1 日起至103年4月30日止，至嘉基醫院兒童心理病房進行復 健治療共120次，業如前述；且原告係經嘉基醫院醫師診 斷為「嬰幼兒自閉症」而為前開復健治療，亦有前開嘉基 醫院診斷證明書可憑。另參酌嘉基醫院103年10月15日戴 德森字第0000000000號函亦略稱，日間病房住院須於該院 辦理住院手續，並遵守相關規定，因本件原告持有重大傷 病卡，故住院費用為免部分負擔，亦無自費金額；個案罹 患自閉症，確有住院接受治療之必要，本件原告亦確於上 開時間在該院辦理住院手續接受治療，有前開函附於本院 卷可憑（見本院卷第113頁起）。足證原告確係因前開疾 病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續 且確實在醫院接受診療，已符合系爭國泰人壽安心保住院
醫療終身保險單條款、國泰人壽新全意住院醫療健康保險 附約所約定「住院」之事實。則原告既已發生系爭保險契 約所約定之前開保險事故，自得依前開約定向保險人即被 告請求給付保險金，應可認定。
（三）被告雖抗辯臺灣高等法院台中分院認須醫師本於專業之判 斷，認依病人之病情，非住院將無法或難以治療，或無法 判知是否有康復之可能，基於治療、控制病情之目的確有 住院之必要，並有實際在醫院接受治療者，始符合該條之 規定，而得據以請求保險金，非謂只要經醫院同意住院即 得據以請求給付保險金；與系爭保險單條款所稱之「入住 醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係 指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起 居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫 院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義；及依全民健 康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院期間，若欲離 院尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，足證所謂「住院」 應僅指入住醫院並過夜者而言云云。然：
1、保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為 原則，保險法第54條第1項定有明文；定型化契約如有疑 義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2 項亦有明定（最高法院94年度台上字第1809號判決要旨參 照）。且保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其 要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之 競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸 保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘 有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第 2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負 之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之 功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上 字第133號判決要旨參照）。
2、自系爭保險契約之所有約定條款觀之，均未限制「住院」 必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活 起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主管機 關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分 日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付 方式等情，有前開保險單與所附保險單條款可憑；從而被 告前開抗辯，已不可取。
3、被告雖抗辯如臺灣高等法院台中分院之實務見解，須確有 住院之必要，並有實際在醫院接受治療者，始符合該條之
規定，而得據以請求保險金云云。然前開嘉基醫院103年1 0月15日戴德森字第0000000000號函覆，原告罹患自閉症 ，確有住院接受治療之必要，原告亦確於上開時間在該院 辦理住院手續接受治療，亦如前述；則被告前開抗辯已不 可取，況前開實務見解並無法律上之拘束力，亦非對系爭 保險契約之解釋方法，自難據為有利被告之認定。 4、又系爭保險契約條款之「住院」是否包括「日間留院」， 核屬保險契約解釋之問題，依前開說明，應探求契約當事 人之真意，不得拘泥於所用之文字；但依前開說明，系爭 保險契約條款所約定「住院」之定義縱有疑義時，亦應以 作有利於被保險人即本件原告之解釋為原則。且系爭保險 契約為定型化契約，有前開保險單與所附保險單條款可憑 ，依前開說明，對系爭保險契約之解釋，雖應本諸保險之 本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，但倘有疑 義時，亦應為有利於被保險人之解釋，此均為民法所規定 意思表示或契約解釋方法之特別規定。從而，被告所援引 前開實務見解、全民健康保險醫療辦法第13條規定，亦無 從為有利被告之認定，因本件須依前開保險法、消費者保 護法之特別規定，作有利於被保險人即本件原告之解釋。 5、至被告所抗辯前開全民健康保險醫療辦法第13條規定，似 為同法第17條第1項規定之誤，且亦無從據前開17條第1項 規定，遽認本件保險契約所謂「住院」應僅指入住醫院並 過夜者而言；況依全民健康保險醫療辦法第1條規定，可 知該辦法係依全民健康保險法第31條第2項規定所訂定， 而全民健康保險法律關係主體為做為保險人之中央健保局 （已更名）、被保險人、被保險人之外之保險對象、醫事 服務機構等，全民健康保險法規範效力自不及於本件兩造 所訂立之系爭保險契約，故被告前開抗辯，顯不可採。況 全民健康保險法是否將「日間留院」認屬住院，亦核屬對 系爭保險契約之論理（目的）解釋、體系解釋等解釋方法 ，然此亦均係關於一般契約之解釋方法，亦無從為有利被 告之認定，因本件保險契約須依前開保險法、消費者保護 法之特別規定，作有利於被保險人即本件原告之解釋。二、復按系爭國泰人壽安心保住院醫療終身保險單條款第12條、 17條、27條約定，被保險人於本契約有效期間內因疾病，而 於醫院接受住院治療者，本件被告按下列約定給付「住院醫 療保險金」：一、被保險人同一次住院治療在30日（含）以 內者，按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以被 保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」；二、被保 險人同一次住院治療在31日（含）以上者，則按下列2目計
得金額之總和給付「住院醫療保險金」：1、前30日之部分 係按前款約定方式計算。2、自第31日起，則按保險單上所 記載之「住院醫療保險金日額」的2倍乘以被保險人自第31 日以後的實際住院日數。除住院醫療保險金外，被告另按保 險單上所記載之「住院醫療保險金日額」的百分之五十乘以 實際住院日數給付「出院療養保險金」。被告應於收其所需 文件後15日內給付保險金，因可歸責於被告之事由致未於前 述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付，有保 險單暨所附國泰人壽安心保住院醫療終身保險單條款在卷可 憑。另按兩造所訂立國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約 第5條約定，被保險人於同一次住院得選擇按「實支實付型 」或「日額給付型」之一申請保險金；日額給付型之住院日 額保險金，由被告按被保險人投保計畫所對應之「住院日額 」乘以該被保險人實際住院日數，給付「住院日額保險金」 。第18條約定，被告應於收其所需文件後15日內給付保險金 ，因可歸責於被告之事由致未於前述約定期限內為給付者， 應按年利一分加計利息給付，亦有國泰人壽新全意住院醫療 健康保險附約在卷可憑。查：
（一）若原告於102年3月1日至103年4月30日止，至嘉基醫院進 行復健治療120次屬系爭保險契約所約定住院之範圍且應 以全日計算，則前開期間內，被告應給付原告住院保險金 42萬元、出院療養保險金12萬元、新全意住院日額保險金 15萬6千元，為兩造所不爭（見本院103年10月23日言詞辯 論筆錄）。而原告自102年3月1日起至103年4月30日止， 至嘉基醫院進行復健治療120次，應屬系爭保險契約所約 定住院之範圍，亦如前述。又依前開國泰人壽安心保住院 醫療終身保險單條款約定，被保險人因疾病而住院診療時 ，被告應以保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」為 準，依約定給付各項保險金；前開國泰人壽新全意住院醫 療健康保險附約約定，被保險人因疾病而住院診療時，被 告按該被保險人所投保之計畫別為準，依該附約約定給付 各項保險金，業如前述。則被告應給付之系爭保險金應以 全日計算，亦可認定。而前開期間內，因系爭保險事故， 被告應給付原告住院保險金42萬元、出院療養保險金12萬 元、新全意住院日額保險金15萬6千元之事實，亦為被告 所不爭（見本院103年10月23日言詞辯論筆錄），自均堪 信為真實。
（二）原告因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式 辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合前開保險單 條款所約定之「住院」，故原告發生系爭保險契約所約定
之前開保險事故，得依系爭保險附約之約定請求被告給付 保險金，均如前述。從而，原告依系爭保險契約之約定， 請求被告給付前開住院保險金42萬元、出院療養保險金12 萬元、新全意住院日額保險金15萬6千元合計共696,000元 ，自屬有據。
（三）又原告於103年5月7日向被告申請理賠系爭保險金，為兩 造所不爭（見本院103年10月23日言詞辯論筆錄），復有 國泰人壽保戶服務部函（見本院卷第62頁）在卷可證，亦 堪信為真實。而原告請求前開保險金理賠後，被告迄未給 付系爭保險金之事實，亦為被告所不爭。故原告依前開保 險契約之約定，請求被告給付前開696,000元之自103年5 月23日起至清償日止，按年息10%計算之約定利息，亦屬 有據。
（四）被告雖抗辯縱認原告符合系爭約定之住院，然原告住院經 嘉基醫院回函確認為半日出席，則原告復健治療120次， 每次為半日，故住院日數應以60日計，從而，原告可請求 理賠之金額亦應為378,000元；然被告前已誤付1,241,420 元予原告，爰以其中615,750元與原告請求之金額抵銷云 云。然：
1、民事，法律所未規定者，依習慣；無習慣者，依法理，民 法第1條著有規定。被告所抗辯原告住院復健治療120次， 每次為半日，故住院日數應以60日計，並非系爭契約所約 定，有前開保險單與所附附約條款可憑；被告前開抗辯亦 非法律所規定，又無證據足資證明有此習慣，復無法理可 類推適用，故被告前開抗辯並無法律上之依據，自難遽為 有利被告之認定。
2、按債務之抵銷，以雙方當事人互負債務為必須具備之要件 ，若一方並未對他方負有債務，他方尚無得主張抵銷之可 言（最高法院95年度台上字第457號判決要旨參照）。而 原告因自閉症於100年11月4日起至102年2月28日止，至嘉 義基督教醫院兒童心理病房進行復健治療共205次，被告 因而理賠原告新全意住院附約住院日額保險金、安心住院 醫療終身住院醫療保險金、出院療養保險金共1,241,420 元，業如前述；被告所抗辯原告住院每次為半日，故被告 前已誤付1,241,420元予原告，並無法律依據，其理由同 前述。故被告對原告既無債權存在，其抗辯以其中615,75 0元與原告請求之金額抵銷云云，亦不可取。
三、綜上所述，原告人因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療 ，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系 爭保險附約所約定「住院」之事實。則原告依系爭保險附約
即保險單條款之約定，請求被告給付696,000元及自103年5 月23日起至清償日止，按年息10%計算之約定利息，為有理 由，應予准許。
四、再按關於財產權之訴訟，原告釋明在判決確定前不為執行， 恐受難於抵償或難於計算之損害者，法院應依其聲請，宣告 假執行；原告陳明在執行前可供擔保而聲請宣告假執行者， 雖無前項釋明，法院應定相當之擔保額，宣告供擔保後，得 為假執行。又法院得依聲請或依職權，宣告被告預供擔保， 或將請求標的物提存而免為假執行，民事訴訟法第390條、 第392條第2項分別著有規定。查本判決兩造均陳明願供擔保 ，請准宣告假執行或免為假執行，核均無不合，應予准許， 爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。
五、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；訴訟 費用，由敗訴之當事人負擔，民事訴訟法第87條第1項、第7 8條分別定有明文。查本院既為被告前開敗訴之終局判決， 則依前開說明，本件訴訟費用自應由被告負擔，爰判決如主 文第2項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造所為之其他主張，陳述並所提之證 據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，不再一一論述，併 予敘明。
中 華 民 國 103 年 11 月 6 日
民一庭法 官 陳卿和
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 103 年 11 月 6 日
書記官 朱鴻明
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