臺灣高等法院民事判決 102年度醫上字第11號
上 訴 人 李冠儀
兼法定代理人 馬麗娟
李彥良
上列三人共同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
複 代理人 許佩霖律師
劉雅雲律師
被 上訴人 財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業
基金會馬偕紀念醫院
法定代理人 楊育正
被 上訴人 黃閔照
鄭詠文
謝惠婷
鄭慧宜
上五人共同
訴訟代理人 蕭世光律師
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年1月31日
臺灣臺北地方法院100年度醫字第38號第一審判決提起上訴，本
院於103年9月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人李冠儀負擔百分之四十七、上訴人馬麗娟負擔百分之二十七、上訴人李彥良負擔百分之二十六。 事實及理由
一、上訴人主張：上訴人馬麗娟（下稱馬麗娟）於民國98年6月 29日因懷孕子宮頸過短，有早產風險而至被上訴人財團法人 臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（ 下稱馬偕醫院）婦產科就診，由被上訴人黃閔照（下稱黃閔 照）負責診療。嗣馬麗娟於98年7月13日因子宮頸長度僅剩 1.45公分（標準為2至5.2公分）及子宮收縮頻繁而住院安胎 ，安胎期間因胎兒體重快速成長，馬麗娟多次要求主治醫師 黃閔照進行妊娠糖尿病相關檢驗，均被拒絕，且黃閔照於安 胎期間持續為其施打安胎藥物Yutopar（學名Ritodrine）， 而該藥仿單指出「會提升血糖之不良反應，以及高血壓、糖 尿病及心臟損傷之病人，要小心使用」，惟黃閔照未對馬麗 娟盡告知義務且未進行血糖值監測。又馬麗娟於98年8月3日 已檢驗出尿糖值為3＋，顯示尿糖過高，然黃閔照仍未量測 及監控其血糖值，且仍將具有提升血糖濃度副作用之Yutopa
r持續添加於葡萄糖點滴中為馬麗娟注射。且黃閔照於98年8 月15日在醫囑單中增加Cyproheptadine，該藥會影響胰島素 分泌，造成高血糖，導致胎兒形成巨嬰。馬麗娟於98年9月 15日（懷孕36週又4天）告知黃閔照希望37週後可剖腹產， 並再作一次超音波檢查，黃閔照雖安排於同年月17日進行超 音波檢查，然認毋庸剖腹產。馬麗娟於98年9月16日至同年 月18日止，再多次要求自費剖腹產，均為黃閔照所拒。嗣馬 麗娟於98年9月20日傍晚因有落紅現象且晚間密集宮縮，遂 至馬偕醫院急診，值班醫師即被上訴人鄭詠文（下稱鄭詠文 ）以子宮頸未開指，告知回家休息，馬麗娟亦要求剖腹產， 惟鄭詠文仍未安排剖腹產事宜。馬麗娟於98年9月23日（懷 孕37週又5天）再至馬偕醫院急診，仍不斷要求剖腹產，均 無人理會，且現場無主治醫師，係由未具醫師資格之被上訴 人謝惠婷（下稱謝惠婷）逕為馬麗娟進行刺破羊水囊之侵入 式醫療行為。嗣黃閔照到場，以有狀況不能陪產為由，指示 將上訴人李彥良（下稱李彥良）帶出產房，此時護理師即被 上訴人鄭慧宜（下稱鄭慧宜）持續催促馬麗娟用力，馬麗娟 感覺胎兒被旋轉及拉扯，最後由黃閔照以手伸入產道將胎兒 即上訴人李冠儀（下稱李冠儀）肩膀勾出，而胎兒娩出時身 體已呈現紫藍色，且沒有哭聲、體重為4,590公克。經小兒 科加護病房醫師搶救後始恢復，然已導致李冠儀腦部缺氧， 致腦水腫、腦血腫及癲癇症，加上左臂神經叢斷裂、左膈肌 麻痺、右肱骨骨折、骨髓炎等傷害，已達嚴重減損李冠儀健 康及生活機能之重傷害程度。又李冠儀於98年9月23日Apgar Score極低、情況危急，因無法得知馬麗娟懷孕期間之血糖 情況，乃為馬麗娟作HbA1c（糖化血色素）檢查，然因黃閔 照為掩飾其過失，延至98年9月25日方進行檢查，結果顯示 馬麗娟近3個月之糖化血色素值為百分之8.1。黃閔照、鄭詠 文、謝惠婷、鄭慧宜之醫療行為具有過失，應與僱用人馬偕 醫院負連帶損害賠償責任。李冠儀因而受有慰撫金新臺幣（ 下同）200萬元、醫療費用139,453元、就醫交通費用394,79 0元、減少勞動能力198,852元（計2,733,095元）損害；馬 麗娟受有慰撫金150萬元、醫療費用27,717元（計1,527,717 元）損害；李彥良受有慰撫金150萬元損害。爰依民法第184 條第1項前段、第2項、第188條、第193條第1項、第195條第 1項、第3項侵權行為等規定、第227條第1項、第227條之1及 第224條不完全給付債務不履行等規定，而聲明請求：ꆼ被 上訴人應連帶給付李冠儀2,733,095元，及其中200萬元自起 訴狀繕本送達翌日起，其中733,095元自101年9月20日民事 陳報六狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息5％計算
之利息。ꆼ被上訴人應連帶給付馬麗娟1,527,717元，及其 中150萬元自起訴狀繕本送達翌日起，其中27,717元自101年 9月20日民事陳報六狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按 年息5％計算之利息。ꆼ被上訴人應連帶給付李彥良150萬元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算 之利息。ꆼ願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：馬麗娟於98年6月29日（懷孕25週又3天）因 子宮頸過短，轉診至馬偕醫院做子宮頸縫合手術，然經黃閔 照檢查發現因強烈收縮可能造成子宮頸縫合處撕裂傷，因此 給予安胎藥（Yutopar）後，即請回臥床休息，並預約下回 門診時間。嗣馬麗娟於98年7月13日回診，經黃閔照檢查發 現其子宮頸因子宮規則性收縮而變短，因此立即收住院並安 排點滴式藥物（即在葡萄糖點滴液內加入安胎藥Yutopar） 進行安胎治療，於馬麗娟安胎期間，黃閔照共安排4次超音 波檢查，第4次於98年9月17日（懷孕36周又6天），胎兒超 音波預估體重3,840公克。由於胎兒在安胎期間超音波預估 體重偏大，黃閔照告知馬麗娟有關安胎藥之使用原則規定， 不應使用於妊娠第16週前及妊娠第37週後，並於98年9月9日 建議馬麗娟安胎至36週結束，即拔除點滴，回家待產，惟馬 麗娟要求住院安胎到36週又6天，再要求自費住院1天，直到 98年9月19日順利出院。嗣馬麗娟於98年9月20日到院，惟子 宮頸尚未開，鄭詠文始醫囑回家待產，其復於98年9月23日1 8時15分許，因妊娠37週又5天併陣痛，到院生產，因子宮頸 口開4指而直接入接生室進行接生，並無待產過程，護理人 員通知謝惠婷協助接生，當時胎兒頭部尚未娩出，直到黃閔 照進入接生室，胎兒頭部方娩出。另由於生產過程發生肩難 產現象，黃閔照除請求其他醫療人員及小兒科醫師協助外， 施與馬麗娟恥骨上壓力，並將雙膝向上靠近胸部，然胎兒前 肩仍無法順利娩出，給予後肩旋轉，仍無法娩出，嗣以手勾 住胎兒右手後臂，娩出胎兒後肩後，才於下午18時56分順利 娩出。嗣馬麗娟產後住院至98年9月27日順利出院。另黃閔 照、鄭詠文、謝惠婷、鄭慧宜之醫療行並無過失，所有治療 行為均符合醫療常規，被上訴人不負侵權行為及債務不履行 之損害賠償責任等語，資為抗辯。並答辯聲明：ꆼ上訴人之 訴及其假執行之聲請均駁回。ꆼ如受不利之判決，願供擔保 請准宣告免假執行。
三、原審為上訴人全部敗訴之判決，即駁回上訴人之訴及其假執 行之聲請。上訴人全部聲明不服，其上訴聲明：ꆼ原判決廢 棄。ꆼ被上訴人應連帶給付李冠儀2,733,095元，及其中200 萬元自起訴狀繕本送達翌日起，其中733,095元自101年9月
20日民事陳報六狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息 5％計算之利息。ꆼ被上訴人應連帶給付馬麗娟1,527,717元 ，及其中150萬元自起訴狀繕本送達翌日起，其中27,717元 自101年9月20日民事陳報六狀繕本送達翌日起，均至清償日 止，按年息5％計算之利息。ꆼ被上訴人應連帶給付李彥良 150萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。ꆼ願供擔保，請准宣告假執行。 被上訴人之答辯聲明：ꆼ上訴駁回。ꆼ如受不利判決，願供 擔保請准宣告假執行。
四、兩造不爭執事項（見原審卷二2頁、3頁）： ꆼ馬麗娟於98年6月29日至馬偕醫院就診，由黃閔照負責其懷 孕之相關診療，黃閔照當日即開立口服Yutopar安胎藥物予 馬麗娟使用。
ꆼ馬麗娟於98年7月13日依約回診，經黃閔照檢查發現其子宮 已有規則收縮情形，故立即住院並進行安胎治療，接受點滴 式之藥物靜脈注射（即於葡萄糖點滴液內，加入安胎藥 Yutopar施打），直至同年9月18日為止。 ꆼ馬麗娟於98年8月3日進行尿液檢查，經檢驗出其尿糖值為「 3＋」。
ꆼ黃閔照於98年8月15日醫囑增加使用Cyproheptadine藥物。 ꆼ馬麗娟於98年7月13日至98年9月18日在馬偕醫院住院安胎期 間，由黃閔照安排進行4次超音波檢查，第4次係於98年9月 17日（即懷孕週數36周又6天），當時胎兒超音波預估重3,8 40公克。又胎兒超音波預估重量可能有500公克左右之誤差 值。
ꆼ馬麗娟於98年9月20日傍晚至馬偕醫院就診，經鄭詠文以馬 麗娟子宮頸未開指為由，請馬麗娟回家休息。
ꆼ馬麗娟於98年9月23日18時（17時）15分許，因妊娠37週又5 天併陣痛，至馬偕醫院急診，由謝惠婷進入接生室，協助接 生。
ꆼ馬麗娟生產過程中，發生肩難產現象，胎兒即李冠儀於98年 9月23日下午18時56分娩出，胎兒重量為4,590公克。 ꆼ馬麗娟於98年9月25日施作糖化血色素（HbA1C）檢查，結果 顯示其糖化血色素數值為百分之8.1。
五、本院得心證之理由：
ꆼ按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任 。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。數人 共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。不能知 其中孰為加害人者，亦同，民法第184條第1項、第185條第1 項定有明文。復按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給
付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權 利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求 賠償；債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者， 準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任 ，民法第227條、第227條之1分別定有明文。惟民法第184條 第1項前段規定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利 為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之 有故意或過失負舉證責任；另在債務不履行，債務人所以應 負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。故債權 人苟證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付 不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人 負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於 債務人之事由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明 ，自不能免責。是債權人以債務人給付不完全為由，請求債 務人損害賠償，應就債務人有給付不完全之事實舉證，債務 人如欲免責，則須就其給付不完全非可歸責於己之事實負舉 證責任（最高法院82年度台上字第267號判決意旨參照）。 惟按一般不完全給付之可歸責事由，通常應由債務人就不可 歸責於己之事由，負舉證責任，然醫療行為在本質上通常伴 隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為 過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療 當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特 異體質等為因素而為綜合判斷；而醫療契約不完全給付之可 歸責事由是否存在，究應由醫師或病患負舉證責任，主張雖 有不同，惟病患至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體 事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害， 基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵， 及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病 患已就醫師具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證 明。
ꆼ上訴人主張黃閔照為馬麗娟施打安胎藥物Yutopar，卻未告 知該藥物會導致血糖升高，期間亦未為血糖值監測。又馬麗 娟於98年8月3日已檢出尿糖值為3＋，顯示尿糖過高，然黃 閔照仍未監控其血糖值，且將具有提升血糖濃度副作用之 Yutopar添加於葡萄糖點滴中持續為馬麗娟注射、復於98年8 月15日在醫囑單中增加Cyproheptadine，該藥會影響胰島素 分泌造成高血糖，其醫療處置具有過失等語；然為被上訴人 所否認，並以前詞置辯。經查：
1.馬麗娟於98年6月29日（懷孕第25週又3天）因子宮頸過短 ，至馬偕醫院請求作子宮頸縫合手術，經黃閔照檢查後，
認為馬麗娟於胎兒監視器顯示係因子宮收縮引起之子宮頸 過短，不適合作子宮頸縫合手術，因強烈收縮會導致子宮 頸縫合處裂傷，故給予安胎藥物（Yutopar）後，請馬麗 娟回家臥床休息，並預約回診時間。嗣馬麗娟於98年7月 13日回診（懷孕第27週又3天），經黃閔照檢查後，發現 馬麗娟之子宮頸因子宮之規則性收縮而變短，因此立即收 住院治療，安排點滴式藥物（即在葡萄糖點滴內加入安胎 藥Yutopar）進行安胎，迄98年9月18日止，此有病歷及出 院病歷摘要可參【見原審100年度司北調字第1214號（下 稱1214號）卷111頁、112頁】。
2.Yutopar為安胎藥物，其有效成份係Ritodrine hydrochl- oride，適應症為「預防早產（Premature labor）、流產 」，係有效子宮鬆弛劑，可抑制子宮收縮頻率與強度等， Ritodrine是用來穩定子宮，一旦診斷為早產發作即開始 使用Ritodrine注射治療。有效之早產治療反應於妊娠延 長，相較於早產，足月生產之新生兒致病率與致死率明顯 降低。其適用禁忌為ꆼ分娩前任何原因之大量出血，特別 是前置胎盤（placenta previa）及胎盤剝落（abruptio placentae）、ꆼ子ꆼ及嚴重之子癇前症（eclampsia and severe pre-eclampsia）、ꆼ胎死腹中、ꆼ絨毛羊膜炎（ Chorioamnionitis）、ꆼ孕婦有心臟病、ꆼ已知對本藥品 過敏者，對sulfite較敏感者；氣喘者可能會引起氣管痙 孿及過敏性休克（anaphylactic shock）、ꆼ甲狀腺亢進 （hyperthyreodism）、ꆼ未控制之高血壓、ꆼ任何其他 可能危及心臟機能之情況等，亦有該藥物之仿單足憑（見 原審1214號卷62頁、63頁；靜脈注射時，係加在葡萄糖溶 液中，如使用生理食鹽水溶液，則孕婦發生肺水腫之可能 性會增加）。準此，對於馬麗娟一再主張其血糖升高情狀 ，顯然並非使用Yutopar藥物之禁忌。是黃閔照抗辯其使 用此一安胎藥物係符合醫療常規一節，堪予採信。 3.另查馬麗娟於98年7月13日住院時，經病史詢問，馬麗娟 陳述並無糖尿病病史，此有當日病歷可證（見原審卷二86 頁）。且馬麗娟於98年5月7日在馬偕醫院之血糖檢驗結果 值為92mg/dL，在參考值範圍70至120mg/dL之間，而同年6 月17日、6月29日尿糖紀錄均為「－」，至同年7月13日雖 為「＋」，但該次馬麗娟之血糖值檢驗結果143mg/dL，係 在施打Yutopar後（施打Yutopar有可能使患者之血糖升高 ），該數值雖高於前述之參考值，仍非屬異常增加之情形 （檢驗報告見原審1214號卷140頁、68至69頁、原審卷二 86頁、本院卷一78至80頁）。黃閔照認為馬麗娟前一胎生
產時，並無妊娠糖尿病之情形，除非有特殊情況，否則第 二胎生產時，通常亦不會有妊娠糖尿病，加上前述98年5 月7日、6月17日、6月29日之檢驗均無妊娠糖尿症狀（6月 17日及6月29日之尿糖均為－，見本院卷一106頁、107頁 及163頁之被上訴人之陳述，併予敘明），而未為妊娠糖 尿病監控，尚難指為具有過失。況且「安胎藥劑Yutopar 會使孕婦血糖值上升，而葡萄糖液點滴亦會影響血糖值。 此外，安胎中施打類固醇藥物，可幫助胎兒成熟，類固醇 亦會讓血糖值上升。此時篩檢妊娠糖尿病，無法代表孕婦 原始狀況，因此不作妊娠糖尿病之檢測。Yutopar藥物需 停用多久，方不致影響血糖檢測結果？尚未發現有文獻報 告，亦無任何建議。Yutopar半衰期為1.17小時至2.6小時 ，而測血糖如需空腹抽血，則禁食及停用點滴須超過8小 時。安胎時，如有不當停藥之狀況，將可能造成早產發生 。依據醫療常規，一般安胎穩定之情況下，不會為了作妊 娠糖尿病篩檢，而更改或停用安胎藥物」等語，亦經行政 院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定在案，有該 鑑定報告可參（行政院衛生署100年10月21日衛署醫字第 0000000000號函附鑑定報告書，見原審卷一213頁背面） 。再則，依卷存病歷所示，馬麗娟之血糖檢測於98年9月 23日（22：30）為136mg/dL、同年9月26日2次檢驗（16： 10）為156mg/dL、（21：30）134mg/dL，復於98年9月27 日上午6時20分之飯前血糖值為92mg/dL（檢驗報告見原審 1214號卷141頁、本院卷一81至83頁），係屬於正常血糖 值，並無糖尿病現象，故黃閔照所施予之Yutopar安胎藥 物及其安胎診療自無過失。
4.上訴人再主張馬麗娟於98年8月3日尿液檢查驗出尿糖值為 「3＋」、生產後之同年9月25日糖化血色素（HbA1C）檢 查數值為8.1％，足證馬麗娟於最近3個月之平均血糖值在 205mg/dL以上，而認為黃閔照之安胎診療導致馬麗娟有妊 娠糖尿病云云（出院病歷摘要見原審1214號卷54頁）。惟 據醫審會之前揭鑑定報告，亦認為：「孕婦之血糖與其進 食多寡有關，但孕婦正常空腹之血糖值（fastingplasma glucose）應低於95mg/dL。惟懷孕期間會增加腎絲球血糖 之過濾率，及減少腎小管對尿糖之再吸收，因此較易有尿 糖出現。孕婦有尿糖並不代表有糖尿病，且正常無糖尿病 之懷孕婦女，仍有可能驗出有尿糖。」、「依病歷記載， 孕婦於妊娠23週又3天，第1次至黃醫師門診產檢，當時驗 尿檢查結果無尿糖，但尿蛋白3＋，有驗到尿蛋白時，應 注意是否有妊娠高血壓，孕婦當時血壓正常，故驗到尿蛋
白，與血糖高無關。妊娠27週第2次門診產檢，驗尿檢查 結果尿糖3＋，但無尿蛋白，如前所述，正常無糖尿病之 孕婦可能驗出有尿糖，一般常規產檢，尿糖為3＋時，醫 師會建議此數週（24至28週）作妊娠糖尿病篩檢，但病人 原已接受口服Yutopar藥物治療進行安胎，且當時孕婦有 子宮頸變短及子宮收縮，需辦理立即住院及使用Yutopar 藥物安胎，因Yutopar會影響血糖值檢測，且點滴輸液葡 萄糖水及類固醇均會影響血糖值，於此情況下，無正常血 糖參考值，因此不驗葡萄糖耐受度檢測，並未違反醫療常 規。」、「糖化血紅素（HbA1c）檢驗值代表過去3個月之 血糖狀況，HbA1C值為8.1％，可約略換算過去3個月血糖 平均值為205mg/dL。依此結果，孕婦過去3個月可能處於 高血糖狀態，雖可能為孕婦有妊娠糖尿病，但亦可能與安 胎中使用之Yutopar、類固醇及葡萄糖液有關等語（見原 審卷一214頁正、背面），顯見導致該檢驗數據8.1％之原 因非僅一端，是上訴人以此檢驗值即推論黃閔照未對馬麗 娟懷孕期間之血糖盡注意義務而有過失云云，尚非可採。 5.上訴人雖執嘉義長庚紀念醫院婦產科周產學工作規範、財 團法人中華民國早產兒基金會之資料、行政院衛生署國民 健康局（下稱國民健康局）編印之孕婦健康手冊，主張馬 麗娟為肥胖者、產檢有尿糖者、有流產紀錄，應對之耐糖 測試等語（見本院卷一94至105頁）；被上訴人則辯稱馬 麗娟之正常產檢，並非在馬偕醫院執行，其至馬偕醫院就 診之目的係安胎治療，且根據國民健康局之孕婦健康手冊 ，有關妊娠糖尿篩檢係安排於懷孕第24週至第28週進行， 且為自費檢查項目，馬麗娟係在懷孕第27週又3天至馬偕 醫院住院安胎，遂未安排妊娠糖尿之篩檢等情，亦據其提 出例行產檢複查紀錄為證（見原審1214卷138頁、139頁） 。查馬麗娟之產檢過程係98年5月5日及同年6月5日於愛文 診所產檢、98年6月23日至台兒診所產檢、同年6月29日及 7月13日在馬偕醫院為之（見本院卷一89頁）。而黃閔照 係認為馬麗娟自述並無糖尿病之病史，加上第一胎懷孕時 並未發生妊娠糖尿病之狀況，及前述98年5月7日、6月17 日、6月29日之血糖檢驗均無妊娠糖尿之症狀，暨因使用 Yutopar安胎藥物有可能會使血糖升高（不代表罹患妊娠 糖尿病），造成檢測值不準確之情形，始未為妊娠糖尿病 之連續檢測，此部分尚難認為具有醫療過失。另依據101 年1月國民健康局出版之孕婦健康手冊，其中第55頁有關 糖尿病之注意事項中，並無將曾有流產紀錄者，列為應做 妊娠糖尿病篩選之條件，亦有該新版之孕婦健康手冊可參
（見本院卷一169頁），併予敘明。
6.至於上訴人主張黃閔照嗣增加使用Cyproheptadine藥物安 胎之醫療行為不當部分，查黃閔照開立上開藥物係為治療 馬麗娟住院期間之鼻部阻塞情形，在懷孕用藥等級為B級 ，其主要副作用為嗜睡、腹部不適、腹瀉、噁心、嘔吐、 口乾等，業據被上訴人敘明在卷（見本院卷二15頁），亦 難認有何不符醫療常規或該醫療行為有過失之情，上訴人 此之主張，亦無可採。
ꆼ上訴人主張黃閔照施打安胎藥物Yutopar之行為，致馬麗娟 血糖過高，使胎兒形成巨嬰，且未為剖腹產，始造成胎兒肩 難產，具有醫療過失云云，為被上訴人所否認，經查： 1.李冠儀於98年9月23日娩出時重量為4,590公克，重於健保 給付剖腹產適應症包括胎兒體重為4,000公克之標準，然 導致嬰兒娩出時體重較一般標準值重之原因多端，包括遺 傳因素、懷孕時期之營養狀況等環境因素，且馬麗娟懷孕 時體重為99公斤，有產檢記錄表（見原審1214號卷69頁） 可按，是並無直接證據可資證明李冠儀出生之體重過重一 節，與黃閔照使用安胎藥物Yutopar間有因果關係。 2.另馬麗娟主張剖腹產部分，因其並未簽署「剖腹生產告知 同意書」（見原審卷二87頁、88頁、本院卷一72至74頁） ，又剖腹產仍有手術風險及其併發症、副作用存在，例如 ：手術一般併發症及副作用-感染、過敏反應（產生類休 克狀態而須急救）、嚴重失血、任何肢體或器官失去功能 、肺栓塞、肢端麻痺、偏癱、腦部受損、心臟停止或死亡 。及麻醉併發症、輸血感染、子宮切除、新生兒死亡等情 形，此有前述之剖腹生產告知同意書可稽，是縱使為剖腹 產亦未必能保證母子均安。另因馬麗娟並未簽署前揭剖腹 生產告知同意書，業如前述，故是否為剖腹產即需依據「 全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」中有關剖 腹產之適應症為判斷：胎兒窘迫、產程進展不良、產前出 血、胎位不正、胎兒體重過重大於4,000公克（EBW，即 estimated body weight，指根據超音波預測之胎兒體重 ）等等19項（見原審1214號卷74頁、75頁、本院卷一75至 76頁）。又通常用超音波預估之胎兒體重，包括量測胎兒 之兩頂骨距(BPD，Biparietal distance)、腹圍(AC， Abdominal Circumference）以及大腿骨長度（FL，Femur length），再由電腦根據一定之公式計算胎兒預估之體重 （見原審1214號卷158頁），是全民健康保險審核胎兒體 重過重剖腹產之適應症時，係根據超音波所量測之兩頂骨 距、腹圍及大腿骨長度，所預估之胎兒體重，並非只要胎
兒體重可能超過4,000公克即符合適應症。本件馬麗娟於 98年9月17日生產前所預估胎兒體重為3,840公克（見原審 1214號卷118頁）並未達到健保剖腹產給付之標準，是黃 閔照未對馬麗娟進行健保給付之剖腹產，並未違反前述「 全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」之規定。 3.又根據前述之醫審會所為鑑定意見亦認為：「根據美國婦 產科學會制定關於肩難產之臨床指引（參考文獻1）：有 妊娠糖尿病之胎兒超音波估計重量大於約4,500公克，及 無妊娠糖尿病之胎兒超音波估計重量大於5,000公克者， 則可考慮剖腹生產以避免肩難產。因此，超音波預測胎兒 重量為3,840公克，即使孕婦未證實有妊娠糖尿病，生產 時未採取剖腹，並未違反醫療常規」等語（見原審卷一21 3頁背面）。本件馬麗娟於98年9月17日生產前經超音波檢 查，所預估之胎兒體重為3,840公克（見原審1214號卷118 頁），並未達到前述4,500公克或5,000公克之標準。是黃 閔照未為馬麗娟剖腹產，難認違反醫療常規。
4.本件李冠儀係因生產過程中，發生肩難產之緊急情況，雖 經產出，仍受有腦水腫、腦血腫及癲癇症、左臂神經叢斷 裂、左膈肌麻痺、右肱骨骨折、骨髓炎等傷害，此為兩造 不爭執之事實。而黃閔照於肩難產發生過程中，對於胎兒 即李冠儀之醫療處置行為，是否有過失一節，亦據前述醫 審會之鑑定報告認為：「肩難產為緊急且不可預知之情況 ，依據病歷記載（根據病歷「Deliverynote」），肩難產 發生時，黃醫師（指黃閔照）使用多種醫療處置幫助胎兒 肩膀順利產出，當時處置包括：「依病歷紀錄，請小兒科 醫師產房待命，切開會陰，並使用數種方法幫助胎兒肩膀 生產，含：開始McRoberts' maneuver及suprapubic pressure，無效；接著Rubin's maneuver及Woods' screw maneuver，前肩仍然無法生出；接著改先生胎兒後手臂， 才將胎兒生出」，符合醫療常規。「巨嬰非以超音波估計 值診斷，而是嬰兒出生實際重量，一般巨嬰之定義為出生 實際重量大於4,000公克之嬰兒。而以超音波檢查估計胎 兒大小並非僅依據腹圍而定，而係包括BPD、AC、FL3項共 同估算。肥胖孕婦或體重增加過多之孕婦，統計上有增加 剖腹生產之機率，但依醫療常規，肥胖或體重增加過多之 孕婦，並不須直接剖腹生產。肥胖及妊娠糖尿病，並非為 剖腹生產之適應症。而胎兒超音波估計體重，存在有誤差 ，特別於胎兒過輕或過重之情況下，其誤差更大。且依美 國婦產科學會關於肩難產之臨床指引，即使有妊娠糖尿病 之孕婦，也建議胎兒超音波估計重量大於4,500公克，才
考慮採行剖腹生產以避免肩難產。本案孕婦身高165公分 ，且前胎順利陰道生產，此胎妊娠37週又5天陣痛至產房 ，產程僅41分鐘，故本案醫師建議陰道生產，符合醫療常 規」等語（見原審卷一213頁背面至215頁）。是上訴人主 張黃閔照得以預測李冠儀為巨嬰，應為馬麗娟進行剖腹手 術，竟先進行自然分娩，顯有醫療疏失云云，因依卷存之 超音波及相關診療數據，尚無足預料李冠儀體重超過4,00 0公克，則黃閔照當時依據相關檢查數據診斷，認為馬麗 娟第一胎已自然生產，其第二胎仍可自然產順產機會，高 於肩難產併發之風險，而告知馬麗娟除非待產時發生健保 規定剖腹產情形，否則將仍進行自然產，即難遽認有醫療 過失。又馬麗娟於入院生產時，馬偕醫院曾給予分娩同意 書說明，其中第5點已記載「有0.1至2％的機會在胎頭娩 出後發生肩難產，此為目前產科學上不可預知之情況，且 可能導致新生兒鎖骨骨折、其他骨折或臂神經叢損傷，甚 至胎兒死亡。」（見原審1214號卷131頁），即已證明胎 兒發生肩難產之情形，為目前產科學上不可預知之風險， 附此敘明。
ꆼ本院再將本件爭議事項，分別函詢中國醫藥大學附設醫院（ 下稱中醫）、臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）、國立成功 大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）、義大醫療財團法人 義大醫院（下稱義大醫院）等醫療機構，茲將上開醫療機構 之意見綜合摘要如下：
1.Yutopar藥物之建議輸注溶液首選即為葡萄糖溶液，此確 為醫療常規，此藥物使用時可能造成血糖濃度上升，故於 治療中監測血糖較為不準確。
2.妊娠糖尿病在臺灣並非產檢常規檢驗項目，故無論安胎與 否，檢驗妊娠糖尿病流程皆為選項，而非必要項目。臨床 醫師會根據患者是否具危險因子而建議是否篩檢。目前較 常為臨床醫師注意之危險因子包含曾罹患妊娠糖尿病、曾 生產巨嬰、曾發生不明原因胎死腹中、反覆於產檢中測得 尿糖、超音波監測胎兒體重超重、羊水過多與多胞胎妊娠 等。Williams Obstetrics 23rd edition所提到之高風險 包括家族成員糖尿病史、曾罹患妊娠糖尿病及嚴重肥胖。 所以，檢驗妊娠糖尿病流程皆為選項，而非必要項目。 3.目前健保給付之超音波為LEVEL I，以國際標準而言，毋 須測定AD-BPD數值。此數值可於懷疑胎兒可能發生肩難產 時用以預測，但其參考價值仍待研究。
4.超音波之胎兒體重測定誤差可達正負10％以上，故估計體 重為參考值，臨床醫師仍僅能依個人經驗評估胎兒大小。
目前健保剖腹產給付胎兒過大之標準為4,000克，大部分 醫師為求不會遭到健保審查核刪，通常會待超音波預測值 大於4,000克方同意實施並申請剖腹生產。超音波預估胎 兒之體重只能當作參考，不能拿來當作數學公式推估之後 胎兒體重。
5.肩難產係無法預測的，肩難產可能危險因子包括：巨嬰（ 較為確定之危險因子）、經產婦、糖尿病、高大之孕婦、 男嬰、孕婦體重輕、第二產程過長、懷孕期間體重增加太 多等，但使用這些因子來預測肩難產，已被證實是無效的 。且多數孕婦都可能具有其中一項或多項所謂危險因子。 雖然巨嬰是肩難產危險因子之一，事實上肩難產有一半左 右是發生在體重4,000公克以下嬰兒。就算巨嬰都可以在 產前被診斷出來，且所有巨嬰都以剖腹生產，頂多只能預 防一半肩難產。且臨床醫學無法另以BPD、AC、FL及AD-BP D之數值作為肩難產評估之依據，故無法依此研判肩難產 風險與生產方式。又即使於9月23日預估胎兒體重達到4,1 28公克，剖腹生產亦非建議最佳選擇之生產方式，臨床上 無法依此預測肩難產之風險。
6.病患先前於Ａ醫院94年4月15日之病歷記載診斷患有妊娠 糖尿病(diabetesmellitus )並無法代表這一次懷孕會有 妊娠糖尿病（見本院卷二208頁背面）。懷孕期間之尿糖 所代表之意義為腎臟對於尿糖之濾出增加，非直接代表血 糖上升，亦非用於判斷是否為妊娠糖尿病高風險群之標準 ；手指檢測之血糖值並非檢測血糖之標準檢驗方式，且檢 測結果會依當時病患距離上次飲食時間之長短以及是否服 用會影響血糖值之藥物，而出現巨幅波動。
7.以上有中醫103年4月2日院醫行字第0000000000號函附意 見書、臺中榮總103年4月15日中榮醫企字第0000000000號 函、成大醫院103年5月6日成附醫婦產字第0000000000號 函、義大醫院103年5月8日義大醫院字第00000000號函（ 見本院卷二194至196頁、198至200頁、207至210頁、212 至213頁）可稽，是上開4家醫療機構之意見，就使用Yuto par安胎藥物、未為妊娠糖尿病篩檢並未違反醫療常規， 及肩難產屬於目前產醫學上無法預測之風險等等，經核與 前述醫審會鑑定報告之內容，一致並無扞挌之處。故被上 訴人辯稱本件醫療過程並無違反醫療常規一節，即屬可信 【另義大醫院函文雖表示若病患於94年曾診斷有妊娠糖尿 病，此次懷孕宜建議施行妊娠糖尿病篩檢等（見本院卷二 212頁背面），惟因馬麗娟自述並無糖尿病之病史，及前 述98年5月7日、6月17日、6月29日之血糖檢驗均無妊娠糖
尿症狀，且妊娠糖尿病篩檢屬於自費項目，黃閔照未為妊 娠糖尿病篩檢並未違反醫療常規，均業如前述，是義大醫 院此部分之敘述仍不能作為有利於上訴人之認定，附此記 明】。
ꆼ上訴人主張被上訴人未告知說明健保給付或自費剖腹產之選 項，又拒絕安排剖腹產，具有醫療過失云云，無非執98年12 月2日兩造在臺北市衛生局協調會之對話錄音譯文，其中黃 閔照說：「我有跟他（她）解釋說．．是不會幫他開剖腹產 」、證人馬洪雪娥（即馬麗娟之母）之證言、自費進行乙型 鏈球菌篩選為據（見本院卷一41頁、90頁）。惟查： 1.上訴人於未取得黃閔照同意之情形下，私下將與黃閔照在 協調會之談話內容錄音，作為證據使用，此一證據取得程 序已非適法。且原審已請兩造核對該對話錄音之譯文，被 上訴人對於黃閔照自20分00秒至32分37秒之發言內容提出 完整譯文，檢視該段對話內容，黃閔照係說明一般安胎程 序至懷孕36週止，不應該安胎至足月，但馬麗娟為保險問 題，自己要求安胎至36週加6天之健保給付，後來又自費 住1天，共安胎至37週加1天。此外，黃閔照亦否認有接收 到自費剖腹產之要求，印象中僅一次馬麗娟約略提及與其 母親說過有看時間，是9月27日左右。另其有向馬麗娟解