臺灣嘉義地方法院刑事判決 101年度醫易字第2號
公 訴 人 臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官
被 告 趙英豪
被 告 黃彥銘
共 同
選任辯護人 黃裕中律師
上列被告因業務過失致重傷案件，經本院裁定交付審判（101年
度聲判字第10號）而視為提起公訴，本院判決如下：
主 文
趙英豪、黃彥銘均無罪。
理 由
一、交付審判意旨略以：被告趙英豪、黃彥銘分別係戴德森醫療 財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）之急診室 主治醫師、外科住院醫師，均以從事醫療為業，同為從事醫 療業務之人。被害人陳吉助於民國99年9月1日從2樓跌落1樓 ，送至慈濟醫院大林分院（下稱大林慈濟醫院）急診，經診 斷為頭部外傷傷後蜘蛛膜下、硬腦膜下出血，嗣於同年月8 日上午9時許轉至嘉基醫院，並將其病歷摘要及腦部電腦斷 層掃描攜至嘉義基督教醫院，當時檢傷等級為3級，因腦血 腫減小無須住院即於當日出院。被害人陳吉助於99年9月12 日因頭部疼痛及嗜睡，旋於下午1時56分許送至嘉義基督教 醫院急診，檢傷等級為2級，處於無法行走狀態，到達醫院 後葛式昏迷指數(GCS)為11分。先由急診室主治醫師劉富舜 （前經本院判決無罪在案）負責診治，其未對被害人陳吉助 施行腦部電腦斷層掃描檢查。嗣於同日下午4時許，急診室 主治醫師由被告趙英豪接班，被告黃彥銘為外科住院醫師， 並由彼等負責診療被害人陳吉助，被告趙英豪及黃彥銘本應 注意被害人陳吉助曾因腦部受創致有蜘蛛膜下、硬腦膜下出 血之病情，KETO(克多炎)注射液有抑制血小板功能，忌用於 有懷疑或已證實腦血管出血病人、有出血傾向體質病人、止 血不全以及俱出血之高危險群病患，彼等並無不能注意之情 ，竟均疏於注意，被告趙英豪及黃彥銘於同日下午4時13分 許，決議指示不知情之護士梁珊華為被害人陳吉助注射克多 炎注射液30mg/ml，致被害人陳吉助於同日下午5時45分劇烈 嘔吐，其後呈現重度昏迷，並於同日晚間6時38分許，施行 右側顱骨切除手術及顱內壓監視器放置手術，現意識昏迷呈 植物人狀態，屬身體或健康難治之重傷害。因認被告趙英豪 、黃彥銘涉犯刑法第284條第2項之業務過失致重傷害罪嫌等 語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實。
又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154條第2項、第301條第1項分別定有明文。再按，事實之認 定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明， 自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利於被 告之事實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實 之認定時，即應為有利於被告之認定；另認定犯罪事實所憑 之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無 論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般 之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據 之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之 懷疑存在，無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院 為諭知被告無罪之判決。
三、本件交付審判意旨認被告趙英豪、黃彥銘涉有業務過失致重 傷害罪，無非係以證人即99年9月8日診治醫師廖盈智、證人 即陳吉助之配偶陳簡金英、證人即護士梁珊華於偵查中之證 述，以及嘉義基督教醫院99年11月16日函文所附醫護人員輪 值表、醫字第043206號黃彥銘醫師證書、嘉義基督教醫院99 年10月19日診斷證明書、衛生福利部100年3月3日函文暨許 可證詳細資料(附件一)及克多炎仿單(附件二)、嘉義基督教 醫院藥品諮詢網頁、陳吉助大林慈濟醫院病歷影本、護理評 估表、護理紀錄、衛生福利部100年11月23日函附之鑑定報 告、嘉義縣救護記錄表、嘉義基督教醫院急診創傷病歷、被 害人護理紀錄、嘉義基督教醫院100年3月30日函文等為所憑 依據，而認被告趙英豪、黃彥銘明知克多炎針劑有抑制血小 板之作用，忌用於顱內出血患者，在未確定陳吉助腦部血腫 變化狀況下，即共同決議對陳吉助施打克多炎，為有過失， 且陳吉助現意識昏迷成植物人狀態與施打克多炎針劑有相當 因果關係。
四、訊據被告趙英豪、黃彥銘固坦承彼等分別為急診室主治醫師 、外科住院醫師，於99年9月12日下午4時與前一班醫師劉富 舜交班後，負責診療被害人陳吉助，嗣於同日下午4時13分 許，被告趙英豪與被告黃彥銘未親自診視陳吉助，根據護士 梁珊華回報之狀況，即決議注射克多炎注射液，被告趙英豪 並授權被告黃彥銘開立電腦醫囑，被告黃彥銘指示護士梁珊 華為被害人注射克多炎注射液30mg/ml，被害人於同日下午5 時45分劇烈嘔吐，其後呈現重度昏迷，因而於同日晚間6時 38分許，施行右側顱骨切除手術及顱內壓監視器放置手術， 被害人現呈意識昏迷植物人狀態等事實。惟均堅詞否認有何 業務過失致重傷害犯行；
(一)被告趙英豪辯稱：
⑴99年9月12日我根據劉富舜交班給我時所述陳吉助的診治 情形，只需做急診的留置觀察，還不需要電腦斷層掃瞄， 當時劉富舜醫師還有說除非陳吉助意識有明顯變化才需要 做電腦斷層掃瞄等檢查，我也有問過護理師，護理師回答 說都沒有變化，所以我覺得只要繼續觀察即可。後來家屬 是跟黃彥銘反應陳吉助有頭痛情形，黃彥銘跟我說時，我 正在跟劉富舜交班中，我就根據劉富舜、護理師、黃彥銘 三方的資訊綜合判斷後認為目前沒有特別的意識變化，所 以先給予症狀緩解，並繼續觀察其病情變化以決定後續之 醫療處置。
⑵為緩解陳吉助之頭痛症狀，我必須使用止痛藥，止痛藥大 概可分二種，一種是鴉片類的止痛藥，一種是像克多炎這 種NSAIDs(非類固醇類)止痛藥，使用鴉片類的止痛藥，怕 會造成陳吉助意識受到影響而使得症狀觀察失真，所以， 才會考慮使用NAIDs類的止痛藥。克多炎這種止痛劑，是 急診室常用的藥物，Tilcotil分類上也是同一類藥物（ NSAIDs），二者效力差不多，但已經有打過Tilcotil，仍 然有疼痛的情形，所以，我認為可以打克多炎止痛，二者 的副作用應該都差不多，都是比較傷腸胃道，我在嘉義基 督教醫院急診室執業十多年的經驗，並沒有碰過克多炎會 造成大量出血的副作用，只碰過產生過敏反應副作用之情 形。克多炎仿單上有三種不同效力的警語，分別是『禁忌 症、警語、注意事項』，一般我們參考仿單上的說明會特 別注意有無『禁忌症』，如果是『禁忌症』我們是絕對不 會使用，至於『注意事項』，只要有密切觀察及適當的急 救措施，對於有『注意事項』所列狀況的病人，應該還是 可以使用該種藥品，並非不能使用。基於以上考慮，我在 與黃彥銘醫師討論後，因黃彥銘醫師當時只是住院醫師， 我是主治醫師，所以，我就授權黃彥銘醫師以我的醫師代 碼在電腦輸入克多炎的代碼作為醫囑，由護士梁珊華為陳 吉助進行注射。
⑶依照目前的醫學文獻與醫學報告，並無單次使用克多炎即 會造成顱內出血之個案，亦即單次使用克多炎與顱內出血 間並無絕對因果關係，且查閱歷年各醫學文獻報告，亦未 發現有證據確認單次使用克多炎會增加顱內出血的機率或 病歷報告，故二者間應無相當因果關係，被害人陳吉助顱 內出血之發生應與注射克多炎無關。
⑷因為我在下午4點才交班接手治療陳吉助，當天交班時， 不止陳吉助一位病人，我與前一班的劉富舜醫師交班時， 劉富舜醫師一個一個病人與我說明狀況，當時還有其他病
況比較嚴重的病人，因為陳吉助在注射克多炎後，並沒有 再繼續向醫護人員反映其他病況，所以，我認為他頭痛症 狀應有改善，所以就先去處理其他病床的病人，還沒巡到 陳吉助時，陳吉助病情就起變化，這時，我馬上就進行處 理，並無延誤。
(二)被告黃彥銘辯稱：陳吉助於99年9月8日到嘉義基督教醫院時 顱內沒有活動性的出血，那天也是因此才出院，12日家屬跟 我反應之後，我先交代梁珊華去看陳吉助的狀況，我是根據 梁珊華跟我反應的情形及從電腦上讀取8日的斷層掃瞄照片 等資料，以及陳吉助當天沒有嘔吐狀況等狀況，所以在跟趙 英豪反應與討論時，才會建議使用克多炎緩解頭痛症狀，趙 英豪跟我說可以打克多炎，我才做打克多炎的醫囑，知道克 多炎仿單注意事項之內容等語。
(三)辯護人另以：交付審判裁定中，交付審判理由第9行寫到被 害人腦出血再度急診入院，這應是在喪失意識後才知道的臨 床症狀，並不是入院當時確診的狀況，似有倒果為因之嫌。 藥品仿單中禁忌症必須是已知的危險，且接觸藥物與不良反 應的因果關係已明確建立，才可以列為禁忌症，仿單上警語 和注意事項是告知開立處方醫師此類藥物可能的不良反應， 應隨時備妥適當醫療監督措施，而非絕對禁止使用。且藥物 禁忌症以外列入仿單中之不良反應，有從上市前所做的人體 試驗(mediacl study)，或上市後依據患者服用後所出現的 臨床症狀所記錄的個案報告(case report)所得，交付審判 理由中所指應無對顱內出血患者冒其生命危險施用克多炎針 劑後，再研究顱內出血情狀之研究，係指不顧受試者風險， 所為人體試驗研究案，此種試驗方式絕無可能出現在藥物人 體試驗(medical study)，因此醫審會鑑定報告所稱查閱文 獻，並無記載或報告單次給予克多炎注射會增加顱內出血之 機會，應係指查無個案研究報告(case report)等詞為被告 辯護。
五、經查：
(一)被害人陳吉助於99年9月1日因從屋頂高處跌落導致頭部外傷 ，由119救護車於當日8時23分許送達大林慈濟醫院急診室就 診，當時意識清楚、昏迷指數為15分(E4V5M6，參考值最低3 分，滿分15分）、體溫36.9°C、脈搏78次/分、呼吸16次/ 分、血壓167/92mmHg、血氧飽和度99%。經腦部電腦斷層掃 描檢查，結果顯示右側額、顳、頂部微量急性硬腦膜下腔血 腫及左顳部微量蜘蛛網膜下腔出血（下稱SAH)，並無中線移 位或腫塊效應，陳吉助於12時45分許入住病房。陳吉助住院 後，意識持續保持清醒，同年9月8日8時40分許陳吉助昏迷
指數為15分（E4V5M6)，有躁動情形，因陳吉助堅持出院， 經勸阻無效，故辦理自動出院。於99年9月8日9時19分許， 陳吉助至嘉義基督教醫院急診室就診，主訴頭暈及胸悶等不 適，由廖盈智醫師診視，當時病人意識清楚，昏迷指數為15 分（E4V5M6)，體溫36.9°C、脈搏82次/分、呼吸18次/分及 血壓159/84mmHg。當日9時48分許，廖醫師醫囑給予靜脈注 射克多炎30mg (於9時50分許注射）。當日10時15分許血液 檢查結果顯示紅血球4.09x10^6/μL(參考值4.6-6.1x10^6/ μL)、血紅素12.4g/dL(參考值14-18g/dL)、血球容積比36. 8%(參考值42-52%)、血小板計數95x10^3/μL(參考值130-40 0x10^3/μL、平均血小板容積8.0 fL(參考值9-13fL)。腦部 電腦斷層掃描檢查結果顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已吸收消失 ，僅見硬腦膜下腔積液(effusion)及微量SAH。依急診會診 單紀錄，經會診神經外科黃國倉醫師後，認為無需住院，可 返家及繼續門診追蹤，並囑咐若病情未好轉須立即回診，病 人乃於當日20時55分離開急診室等情，有大林慈濟醫院99年 11月17日慈醫大林文字第992219號函所附陳吉助病歷影本( 見99年度交查卷第14-72頁)及嘉義基督教醫院病歷資料一本 附卷可依。
(二)嗣於99年9月12日陳吉助因頭痛、頭暈及嗜睡，於當日13時 57分許，搭乘119救護車至嘉義基督教醫院急診室就診，陳 吉助到院前及到院後，消防局救護人員所評之昏迷指數皆為 11分（E3V4M4)。醫院急診室檢傷人員所評陳吉助昏迷指數 為12分(E3V4M5)，體溫35.4°C (耳溫）、脈搏68次/分、呼 吸16次/分及血壓157/87 mmHg。由劉富舜醫師診視，劉富舜 為陳吉助所之評昏迷指數為15分（E4V5M6)，依急診病歷紀 錄之「重要檢查發現欄」記載，陳吉助嗜睡（sleepy)、反 應遲純(slowreaction)及聽從指令（obey orders)。陳吉助 因頭痛等症狀，劉富舜於當日14時19分許醫囑給予Vena(30m g)及Tilcotil(20 mg)針劑靜脈注射，惟症狀並未改善。依 急診護理紀錄，當日14時25分許陳吉助昏迷指數為12分（ E3V4M5)。14時41分許血液檢查結果顯示紅血球3.93x10^6/ μL、血紅素12g/dL、血球容積比35.3%、血小板121x10^3/ μL、平均血小板容積8.1fL。15時5分許陳吉助昏迷指數為1 2分（E3V4M5)，15時56分許陳吉助昏迷指數為14分（E3V5M6 )。16時許由急診室主治醫師被告趙英豪接班，被告黃彥銘 為住院醫師，16時13分許病人主訴頭部抽痛不適，被告趙英 豪、黃彥銘共同決議醫囑給予靜脈注射克多炎30mg，於16時 17分許由梁珊華注射，此時陳吉助昏迷指數為14分（E3V5M6 )、血壓171/82mmHg、脈搏74次/分及呼吸18次/分。17時17
分許陳吉助昏迷指數為12分（E3V4M5)。17時20分許陳吉助 昏迷指數為14分（E3V5M6)。17時45分許陳吉助發生嘔吐及 意識狀態改變，昏迷指數降為3分（E1V1M1)，瞳孔不等大， 脈搏88次/分，血壓142/78mmHg，被告趙英豪立即為病人置 放氣管內管，於17時58分許緊急施行腦部電腦斷層掃描檢查 ，結果顯示右側額、頂、顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密 度型）、嚴重中線偏移及SAH。緊急會診神經外科醫師後， 於18時38分許送入手術室，施行顱骨切除術及摘除血腫手術 。術後病人意識未能完全恢復，現呈植物人狀態等歷程，有 嘉義縣消防局99年11月11日嘉縣消護字第0000000000號函所 附嘉義縣救護紀錄表及上述嘉義基督教醫院病歷資料一本等 可憑，且前揭被害人之病程與診療經過等事實，均為被告趙 英豪、黃彥銘所坦認，故上開被害人病程與診療過程，均堪 認定。
(三)依據上述被害人病程與診療過程、本院交付審判意旨、告訴 人之指訴及被告之辯解觀之，本件被告二人是否應負業務過 失致重傷之刑，其所應審究者為：
⒈被告趙英豪、黃彥銘二人未親自對陳吉助診視，即根據前一 班急診醫師劉富舜之說明、護士梁珊華之回報等醫療團隊資 訊而為注射克多炎之醫療處置，是否違反醫療常規？ ⒉注射克多炎是否會造成陳吉助顱內出血，而有右側額、頂、 顳部大量硬腦膜下腔血腫（混合密度型）、嚴重中線偏移及 SAH，現呈現植物人之重傷害結果？亦即注射克多炎與被害 人重傷間是否有相當因果關係？
(四)被告二人雖未親自診視被害人，但依據前一班醫師劉富舜、 護士梁珊華等醫療團隊所提供之資訊決議做出對陳吉助注射 克多炎之醫囑，應未違反醫療常規。
⒈證人即當時值班護士梁珊華於偵查中證稱：我上小夜班，從 下午4點到晚上12點；當天下午4點交完班，陳吉助在外傷區 的病床上，我過去時問他有何問題，他說頭部抽痛，沒有嘔 吐，因為當時還在對他做理學檢查，等做完檢查後，我跑去 醫師看診桌，向醫師反應這個情形，之後醫師有開一張醫囑 ；因為黃彥銘是住院醫師，趙英豪是主治醫師，所以，黃彥 銘要開醫囑之前應該會向趙英豪報告，取得趙英豪同意之後 才能開立醫囑等語(見本院卷二第25-26頁)，再依當日急診 護理紀錄記載：16時17分許，陳吉助之昏迷指數為14分(E3V 5M6)，有反應頭部抽痛不適，無嘔吐情形，已告知趙英豪等 內容(見嘉義基督教醫院病歷本)等情，核與證人梁珊華上開 證述及被告黃彥銘陳稱：印象中梁珊華是口頭跟我講這些事 情，病人抱怨頭痛的事情，我有問是否意識清楚，有無辦法
下床，梁珊華回答活動還可以，手腳都可以活動等語(見本 院卷二第58頁)、被告趙英豪陳稱：我與劉富舜醫師在交班 地點，梁珊華正好遇到我與劉醫師，因為依照慣例，前一班 的醫師還沒走，護士會去請示前一班醫師，劉醫師有對梁珊 華交代處理狀況，我從劉醫師那裏得到的資訊就是病人意識 清楚，之前有顱內出血，且之前有做過斷層，但是目前的狀 況不需要立即去做等語(見本院卷二第58頁背面、第59頁)大 致相符；再查，當日劉富舜、被告趙英豪當班時段分別為8 時-16時、16時-23時，劉富舜係於當日15時59分許離開醫師 看診桌，此有急診室醫護人員輪值表、監視器翻拍照片可考 (見99年度交查字第2523號影卷第8頁、聲判卷第26頁)，而 開立注射克多炎之醫囑單係16時13分許，係在劉富舜醫師離 開之後，且急診室醫護人員於輪值時段結束後，須與輪值下 一時段之醫護人員進行交接，前一班醫護人員會交代當時病 患之狀況，此為急診室醫護人員實務運作模式，因此，被告 趙英豪除有前揭經由與被告黃彥銘討論之資訊外，必有與劉 富舜於交班時獲得病患之狀況，因此，被告二人在被害人家 屬反應頭痛情形後，確實經由醫師劉富舜、護士梁珊華取得 關於陳吉助當時身體狀況的資訊；且告訴人有將陳吉助大林 慈濟醫院之相關病歷資料，於99年9月8日交予嘉義基督教醫 院急診醫師，亦據告訴人陳述在卷(見本院卷二第35頁)，因 此，被告黃彥銘所陳，其在證人梁珊華反應被害人情況之後 ，有看被害人99年9月1日於大林慈濟醫院所攝、99年9月8日 於嘉義基督教醫院所攝之電腦斷層資料及病歷資料所顯示之 病人狀況而做判斷乙節，應屬可採。此外，醫囑單僅顯示被 告趙英豪之名義，實際開立者為被告黃彥銘，此亦與被告二 人及證人梁珊華所述因被告黃彥銘為住院醫師，開立醫囑必 須取得被告趙英豪之授權始能開立者相符。綜上，被告趙英 豪除有前揭經由與被告黃彥銘討論之資訊外，必有與劉富舜 於交班時獲得病患之狀況，故被告二人係根據劉富舜、梁珊 華所提供之病患狀況、病歷資料、前所拍攝之電腦斷層資料 等評估陳吉助之狀況後，於16時13分許醫囑對陳吉助注射克 多炎，應可認定。
⒉按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書 ，醫師法第11條第1項前段固有明文，惟醫院中每位醫生均 要照顧多位病患，此外且有門診、開刀、特殊檢查以及與醫 療有關之臨床及學術會議。因此病人之醫療工作乃為團隊工 作，可以互相支援，並密切配合，期能在有限之人力及時間 內給予每位病患最好的照顧。當然危及情況必得優先且立即 處理，不得有所拖延(最高法院94年度台上字第2676號刑事
判決意旨參照)，因此，醫院醫師雖未親自到床查診病患， 然其所為之醫囑若係基於其所屬醫療團隊之其他醫師、護理 人員提供之資訊所為之判斷，而當時又有其他情況較緊急之 病人待處理，尚難僅以醫師未親自到床查診病患即認違反醫 療常規。經查，被告二人係根據劉富舜、梁珊華所提供之病 患狀況、病歷資料、前所拍攝之電腦斷層資料等評估陳吉助 之狀況後，於16時13分許醫囑對陳吉助注射克多炎，已如前 述，而就何以未親自到床查診被害人即決定先症狀觀察而下 打克多炎之醫囑乙節，被告黃彥銘陳稱：護士梁珊華跟我回 報陳吉助抱怨頭痛，我有問是否意識清楚，有無辦法下床， 他回我說活動還可以，手腳部都還可以活動；護理人員跟我 反應時，除頭痛外，病人意識是清楚，且沒有反應嘔吐狀況 ，再查過被害人在99年9月1日與99年9月8日所拍攝之電腦斷 層照片，因為，電腦斷層照片顯示被害人顱內出血狀況已縮 小，加上被害人除頭痛外，意識是清楚的，而且沒有嘔吐症 狀，所以，我的判斷是先做症狀治療、觀察，才會與趙英豪 醫師討論後，下打克多炎的醫囑等語(見本院卷二第58頁)； 被告趙英豪則陳稱：我是與劉富舜醫師交班，我們交班一次 要交很多病患，我當時是在一個小開刀房交接的，交接的時 間不一定剛好在下午4點，如果提早來，就會提早交接，當 時跟我交班的醫師有很多科，不只劉富舜醫師而已，劉富舜 醫師跟我交班時，是一筆一筆跟我說病患狀況，我從劉富舜 醫師哪裡得到的訊息是被害人意識清楚，之前有顱內出血， 且之前做過電腦斷層，目前的狀況是不需要立即去做，因為 我當時收到的病人很多，還有插管的，我必須去判斷優先處 置順序，因為被害人意識沒有明顯變化，所以，我一開始沒 有親自去看，而是先處理其他病患，我處理完病患後，會去 每一床詢問病患狀況，做紀錄，被害人在我與黃彥銘醫師決 定對其打克多炎後，沒有再反映其他狀況，我處理完較緊急 的病患後，逐床去詢問病患狀況，還沒到被害人病床前，被 害人病情就發生變化，我在一分鐘內就趕去處理，沒有延誤 等語(見本院卷二第59頁背面)，可見被告黃彥銘在護士梁珊 華對其反應被害人頭痛情形後，即依據被害人之前電腦斷層 照片與病歷資料，加上護士梁珊華所提供之意識清楚，並無 嘔吐等資訊研判給予症狀治療，並加以觀察；而被告趙英豪 則係因當時尚有情況較危急之急診病人(如插管病人等)需處 理，因此，根據被告黃彥銘、梁珊華及交班醫師劉富舜所提 供之上述資訊，而與被告黃彥銘共同決定對被害人進行症狀 治療；以上述各情觀之，被告二人對被害人所為之醫療處置 均係基於醫療團隊所提供之資訊而為，而依當時情況，被告
二人甫於下午4時許交班，現場有其他急診病人待處理，依 據前述說明，自難僅以被告二人未親自到床查診被害人而下 醫囑即認其等有違親自診療義務而有違反醫療常規情事。況 經本院將上述情事送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，其 鑑定結果亦認為：99年9月12日所接班之醫師於病人反應症 狀未獲得有效緩解時，應重新評估病人之症狀及身體狀況再 決定給予何種處置，本案被告二人依醫療團隊成員評估陳吉 助狀況及病歷資料紀錄後，先給予陳吉助症狀治療，難謂不 符合醫療常規；又護理人員與醫師均為共同醫療團隊成員， 被告二人根據與劉富舜之討論及護理人員轉述之病患現況， 或僅根據護理人員轉述之內容，決定先給予症狀治療，均難 謂不符合醫療常規；依病歷紀錄，並無相關依據可指被告二 人有未遵守醫療常規而逕行處置等情形，此有衛生福利部醫 事審議委員會編號0000000號鑑定書可憑(下稱，第三次鑑定 報告，見本院卷一第208-213頁)，該鑑定報告亦認被告二人 並未違反親自診療義務。
⒊被害人前因自高處跌落而有顱內出血情事，並曾至嘉義基督 教醫院就診等情，已如前述，且被告二人自承對於陳吉助曾 自高處跌落，有顱內出血之情形，當日係因頭痛等症狀就醫 ，而應屬有懷疑顱內出血之病人，以及克多炎仿單注意事項 之內容等情，均有所知悉，惟就其等何以仍決定對被害人使 用克多炎做症狀治療乙節，被告黃彥銘供稱：因為被害人的 頭部外傷是11天前的事，而且病歷資料與之前的電腦斷層照 片顯示硬腦膜下腔血腫幾乎已經吸收消失，而且被害人意識 清楚，又無嘔吐，所以，我當時認為顱內出血的機率不高， 病人頭痛可能是頭部外傷遺留下的症狀，所以要做症狀緩解 ，繼續觀察，而就我的認知，止痛藥大概分為鴉片類、非類 固醇抗發炎藥物(NSAIDs)，因為鴉片類止痛藥怕會影響患者 的意識，影響後續病情的觀察，加上劉富舜醫師之前已經打 過其他的止痛藥，所以我會考慮比較強的止痛藥，而非類固 醇抗發炎藥物的作用機轉很像，我的選擇並不多，所以才會 做出打克多炎來緩解症狀的醫囑等語(見本院卷二第57頁背 面、第58頁)，被告趙英豪則稱：因為我從交班醫師、護士 獲得的資訊，都是意識沒有明顯變化，之前有顱內出血，但 做過電腦斷層，目前狀況不需要去做，所以才會決定做症狀 緩解，繼續觀察，除了克多炎以外，其他止痛藥都是同類型 (NSAIDs)，若跳過這類的不用，就要直接使用鴉片類止痛藥 ，可是使用鴉片類止痛藥，會影響意識，影響後續的判斷， 所以才會用克多炎，克多炎是急診外傷科相當常用；我在嘉 義基督教醫院12年，都在急診室，使用克多炎的次數很多，
曾有一個病人有過敏性，起紅疹，頭暈之不良反應，沒有遇 過出血或大量出血之後遺症等語(見本院卷二第58至59頁)。 告訴人對此雖主張被告二人於接班時，陳吉助反應有頭部抽 痛不適，未對陳吉助進行腦部電腦斷層檢查，僅作症狀緩解 與持續觀察之醫療處置不當，係違反醫療常規，並懷疑昏迷 指數起起落落，其朋友受傷，醫院理學檢查表沒填昏迷指數 ，懷疑劉富舜醫師檢查表上的昏迷指數為事後補填云云，惟 查：
⑴告訴人所指之理學檢查表為嘉義基督教醫院病歷表特定欄位 ，且依被告二人所述之頭部外傷急診收治流程，亦均表示收 治頭部外傷之急診病患會做意識評估(見本院卷二第58、59 頁背面)，因此，醫師劉富舜對被害人所為之意識評估記載 應屬實在，不能僅以告訴人主觀臆測即認該些資料為事後補 填。
⑵被害人因99年9月1日自屋頂跌落，於99年9月12日13時57分 許，因頭部抽痛、頭暈與嗜睡等情形搭乘救護車至嘉義基督 教醫院急診，期間經消防局救護人員所評之昏迷指數皆為11 分，到院後，護理人員所評之昏迷指數為12分，而所謂昏迷 指數(GCS葛氏昏迷指數)之評估係指由評估者針對患者之睜 眼反應(E,Eye opening,1-4分)、說話反應(V,Verbalrespon se,1-5分)、運動反應(M,Motorresponse,1-6分)等評定其各 項身體反應動作之分數，加總而成，則昏迷指數之評定必須 是由評估者親自與受測者之互動而得，因此，劉富舜於同日 14時13分許對陳吉助行『以右手摸其臉部、其右手舉起、拍 打其腳部、其右腳自行彎曲，雙手自行舉放至枕部下、腳伸 直躺於病床上』等理學檢查，並在急診病歷重要檢查發現欄 記載「病人嗜睡(sleepy)、反應遲鈍(slowreaction)及聽從 指令(obeyorders)」，評定其昏迷指數為15分，有前揭嘉義 縣救護記錄表及嘉義基督教醫院病歷資料可依，是以當日陳 吉助到院時尚無意識模糊或不清等身體狀態。而關於劉富舜 醫師評估被害人昏迷指數為15分，是否違反醫療常規，亦經 臺灣高等法院台南分院於另案送請衛生福利部醫事審議委員 會鑑定，而認為劉富舜與陳吉助互動評估，判斷其昏迷指數 為15分，符合醫療常規，此有衛生福利部醫事審議委員會編 號0000000號鑑定書(下稱第4次醫事鑑定書)可憑（見本院卷 二第14頁)，故劉富舜醫師所評估被害人昏迷指數15分，應 與被害人到院時之意識清楚之身體狀況相符。雖告訴人主張 當日急診病歷重要檢查發現欄之記載應為：意識薄弱(consc iousness)、嗜睡(sleepy)、反應遲鈍(slowreaction)、但 能聽從指令(but obey order)，醫事審議委員會四次鑑定報
告均忽略「意識薄弱」之記載，所提出之鑑定意見應難採信 等詞，惟前揭劉富舜醫師評估被害人之昏迷指數與其互動過 程之錄影光碟，業經本院另案101年度醫易字第1號勘驗屬實 ，此有該案勘驗筆錄附卷可佐(見本院卷二第65-68頁)，而 由上開互動過程，可見被害人有聽從指令右腳自行彎曲，及 雙手自行舉放至枕部下等動作，已難認有意識薄弱之情形； 何況急診病歷重要檢查發現欄係以英文記載(如上述英文字 樣)，其中「consciousnesss」一語，依英文字典(LONGMAN DICTIONARY OF CONTEMPORARY ENGLISH )之解釋為『the co ndition of being awake and able to unde-rstandwhatis happening around you』，依該英文解釋之字面意義，應係 指清醒而可知悉周遭發生事物之意，因此，被告辯護人所指 告訴人恐係將consciousness(意識)誤認為consciousweak( 意識薄弱)乙節，應屬可採，告訴人上開主張，要屬無據。 ⑶醫師劉富舜於評估被害人之身體狀況後，決定將被害人留院 觀察，醫囑給予Vena及Tilcotil止痛劑注射之症狀治療，被 害人經此症狀治療後，於當日15時5分許，告訴人向護理人 員表示被害人仍有嗜睡，但頭抽痛及頭暈均稍有改善，且護 理人員於當日15時5分許、15時30分許及15時56分許所評陳 吉助之昏迷指數分別為12分、11分、14分，此有當日急診護 理紀錄可佐，因此，被害人從入院起至15時56分許，其意識 狀態、病情並無惡化之徵象，本件被告二人於接班後所憑之 病歷資料應確實顯示被害人意識狀態並無重大改變。 ⑷又被害人於當日14時41分抽血檢查，其血液檢查結果顯示紅 血球3.93x10^6/μL(參考值4.6-6.1x10^6/μL)、血紅素12g /dL(參考值14-18g/dL)、血球容積比35.3%(參考值42-52%) 、血小板121x10^3/μL(參考值130-400x10^3/μL、平均血 小板容積8.1fL(參考值9-13fL)，其相關數據雖均低於參考 值，顯示可能有出血紀錄，惟此報告數據與同年月8日之抽 血報告內容相比，並無重大改變，因此，被害人上述血液檢 驗數據顯示其血液檢查數值偏低，並非急性變化，且當時被 害人呈現血小板12110^3/μL，顯示並無血小板低下或凝 血功能異常之情形，故被告二人未找出報告異常之原因，尚 難謂有疏失，醫事審議委員會對此亦為相同之鑑定，有第三 次鑑定報告可憑(見本院卷一第211頁)，因此，被告二人由 被害人當日急診所為之抽血檢驗報告，亦無法很明確探知被 害人當時是否有顱內出血情形，仍須進一步觀察其狀況而決 定。
⑸又被害人係於99年9月1日自高處跌落導致頭部外傷，於99年 9月12日至嘉義基督教醫院急診時，急性蜘蛛膜下，硬腦膜
下出血，其臨床表徵包含劇烈頭痛、頭暈、噁心、意識改變 (混亂或昏迷)，短期失憶、無法言語、行為異常、步態不穩 、食慾不振、癲癇、視力模糊、頸部痠痛等，併發症包含持 續出血、再出血、腦部痙攣、水腦症及癲癇。無論臨床表徵 或併發症，目前並無文獻指出有一定次序或時間差別，亦即 剛受傷時或受傷10日後之臨床表徵或併發症有可能相同，亦 有可能不同，依本件急診病歷「重要檢查發現欄」記載，該 日被害人有頭痛、頭昏及嗜睡等症狀，該等臨床表徵，確有 可能為其前述頭部傷害所產生，但無法排除顱內發生再出血 或持續出血之臨床表徵，此有嘉義基督教醫院病歷可參，並 經第三次鑑定報告說明甚詳(見本院卷一第211頁背面)可參 。因此，就當日被害人之臨床表徵，被告二人實無法判斷被 害人當時是否因之前之顱內出血未癒而出現該些表徵。且依 病歷紀載，當日陳吉助到院急診時，劉富舜醫師判斷其昏迷 指數15分，被害人前於99年9月8日之電腦斷層掃描檢查結果 顯示之前蜘蛛膜下腔出血已幾乎吸收而消失，嗣護理人員於 當日15時5分許、15時30分許、15時56分許，評定被害人之 昏迷指數分別為12分、11分與14分，雖有起伏，但無意識明 顯惡化徵象，且無嘔吐現象，且被害人在施打克多炎後，直 至其嗣後意識改變而昏迷前，未再向醫護人員反映其他症狀 要求處理，此有嘉義基督教醫院病歷資料在卷可查，因此， 被害人迄其意識改變而昏迷前，除頭痛之反應外，在臨床上 並未出現可明確判斷為顱內再發生出血之表徵。 ⑹綜上，被害人在急診室收治後迄被告二人下午4時接班時， 被害人均僅反映頭痛，且該頭痛症狀曾出現緩解，意識狀態 無明顯改變，亦無嘔吐症狀，加上被害人原頭部傷勢之發生 時間在11天前，之前的斷層攝影顯示出血幾乎已經吸收消失 ，且被害人之抽血檢驗血紅素結果，亦未明顯偏低而可認為 當時已出現出血症狀，因此，在被告二人交班時，除被害人 曾反映頭痛外，臨床上並未出現可明確判斷被害人為原顱內 出血惡化或顱內再發生出血之明顯表徵，被告二人於甫交班 ，尚有其他情況較緊急之病人待處理之情形下，根據原值班 醫師劉富舜與護士梁珊華所提供之資訊判斷先予症狀緩解， 繼續觀察，其判斷應有所本，故被告二人本於上述考量，未 對被害人進行電腦斷層掃瞄而再予症狀治療，並留院觀察之 醫療處置，難謂不符醫療常規。況台灣高等法院台南分院就 劉富舜醫師因本件事實另被訴業務過失致死案件送請醫事鑑 定委員會鑑定，就劉富舜醫師未對被害人做電腦斷層檢查是 否違反醫療常規部分，亦認未違反醫療常規，此有第四次鑑 定報告可佐(見本院卷二第14頁)，益徵被告二人所為對被害
人先予症狀治療，繼續留院觀察，暫不予進行腦部電腦斷層 掃描檢查之醫療處置，並未違反醫療常規。
⒋被告二人決定對前有顱內出血情形之被害人施打克多炎，是 否符合醫療常規？
被告二人對於被害人曾自高處跌落，有顱內出血之情形，當 日係出現頭痛等症狀就醫，應屬懷疑有顱內出血之病人以及 克多炎仿單注意事項之內容等情，均有所知悉，且就當日為 何要對陳吉助使用克多炎，亦表示當時係考量止痛藥大致可 分為鴉片類、非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)，各該種類止痛 藥之作用、被害人之身體狀況、就醫經過以及過往使用克多 炎之用藥經驗等因素，本院並認定被告二人對被害人所為之 先予症狀緩解，繼續留院觀察之醫療處置並未違反醫療常規 ，已如前述，是被告二人對被害人施打克多炎之處置是否違 反醫療常規，其重點在於被害人曾為顱內出血患者，是否禁 止施打克多炎藥物？經查：
⑴藥品仿單安全性加註原則，可分為禁忌、加框警語、警語和 注意事項及不良反應，所謂「禁忌」係指風險族群確立，特 殊條件之病人，如年齡、性別、併用藥品、疾病或其他條件 狀況下，使用該藥品具致命風險性，且其風險大於治療效果 (因果關係的建立需有一定程度之成立)；「加框警語」係指