臺灣宜蘭地方法院民事小額判決 103年度宜保險小字第3號
原 告 陳丙晧
法定代理人 陳泰炘
兼訴訟代理人李婉婷
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 楊家易
蘇維國
彭嬿婷
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年9月3日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸萬壹仟陸佰壹拾貳元，及自民國一百零一年九月二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔七分之六，餘由原告負擔。本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣陸萬壹仟陸佰壹拾貳元為原告預供擔保得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國97年4月25日向被告投保保單號碼 AW03A059348號保險契約，附加新萬全傷害保險附約、意外 傷害醫療保險附約（下稱系爭意外傷害醫療保險附約）、意 外傷害日額償金保險附約（下稱系爭意外傷害日額償金保險 附約）、住院健康保險附約（含甲、乙型）（下稱住院健康 保險附約）、新康泰綜合住院醫療保險附約（下稱系爭綜合 住院醫療保險附約），嗣原告於101年7月6日因頭部挫傷、 膝蓋挫傷、下肢開放性傷口及眩暈前往財團法人蘭陽仁愛醫 院（下稱仁愛醫院）就診，於101年7月9日前往天主教靈醫 會羅東聖母醫院（下稱聖母醫院）就診，經醫師診斷為右膝 蜂窩組織炎及膿傷，隨即辦理住院至101年7月18日治癒出院 ，共計住院10日，原告出院後即向被告申請保險理賠，計有 醫療保險金新臺幣（下同）31,000元、原告於101年7月9日 至101年7月18日之住院期間之保險金35,000元（3,500元× 10日），合計66,000元，惟被告遲遲不願理賠，甚至告知原 告須解除契約始願意賠付。然依上開保險契約約定，被告自 有給付保險金之義務。爰依保險契約法律關係，求為判決： 被告應給付原告66,000元，及自101年7月24日起至清償日止 ，按年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：
（一）訴外人即要保人李婉婷於97年4月25日以原告為被保險人
向被告投保保單號碼AW03A059348號保險契約，並附加「 意外傷害醫療保險附約」、「意外傷害日額償金保險附約 」、「住院健康保險附約-甲、乙型」及「新康泰綜合住 院醫療保險附約」（下合稱系爭附約）。原告主張其於 101年7月6日因「頭部挫傷、膝蓋挫傷、下肢開放性傷口 及眩暈」至仁愛醫院急診，於101年7月9日至同年7月18日 ，因「右膝蜂窩性組織炎及膿瘍」於聖母醫院住院10日， 並於101年9月10日向被告申請理賠66,000元。經查，依原 告接受系爭治療之病歷所示，原告入院時主訴：「right leg and knee abrasion wound with local swelling and pain for one day. （譯：右下肢、右膝擦傷伴隨局 部紅腫及疼痛已一天）」，入院時一般檢查「WBC：8.831 0~3/ul、RBC：4.7910~3/ul、體溫36.3度」等紀錄，並無 異常，無蜂窩性組織炎患者常見發燒現象。另查原告於 101年月6日在蘭陽仁愛醫院急診時傷口面積4x4cm，惟原 告於同年月9日入住羅東聖母醫院時右肢傷口為1.5x3cm， 傷口範圍明顯變小，傷口發炎症狀已有改善，此與蜂窩性 組織炎患者常見傷口腫大擴散之情形不符。再參原告住院 治療過程，原告於101年7月9日下午9時40分始入住羅東聖 母醫院，同日下午10時25分施打抗生素後，翌日（即7月 10日）凌晨1時即表示「傷口無疼痛」，上午10時「膝腫 有較改善，右膝傷口面積1.5x3cm，僅有少量黃色分泌物 」，依上開記載所示，原告住院施打抗生素後，翌日傷口 腫脹及疼痛即獲改善，此部分亦與臨床上必須住院治療之 蜂窩性組織炎患者常見傷口紅腫、劇痛、化膿且面積擴大 ，甚至高燒等情況不符，且原告入院時傷口已自行修復中 ，只需門診服藥治療即可，並無必須入住醫院之必要性。 而查：
１本件保險契約所約定之「住院」係指以實質上有入住於醫 院接受治療及持續照護必要者為限，按系爭住院健康保險 附約第2條第10款、系爭綜合住院醫療保險附約第2條第10 款均約定「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或 傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者。」（見卷第73、77頁）、系爭意外傷害醫療保 險附約第2條第9款、系爭意外傷害日額償金保險附約第2 條第9款均約定「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害 ，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院 手續並確實在醫院接受診療者。」（見卷第83、85頁）。 次按系爭住院健康保險附約第8條第2項第3款、系爭綜合 住院醫療保險附約第13條第2項第5款均約定，若非以直接
診治病人為目的如健康檢查、療養、靜養、護理目的等之 住院，縱有住院形式，被告依約亦不負給付保險金之責（ 見卷第74、78頁）。是本件保險契約所約定之「住院」， 須符合經醫師診斷有疾病或傷害、有入住醫院之必要、正 式辦理住院手續、確實在醫院接受診療者等要件，且須符 合因有入住醫院之診療之必要性者，始足當之。況且近期 實務見解（臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字7號 、99年度保險上字第7號、臺灣高等法院101年度保險上易 字5號、99年度保險上易字28號、臺灣高等法院高雄分院 100年度保險上字2號民事判決）均認同縱有住院之形式， 仍須實質審查住院之必要性。
２另按「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住 院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所 患傷病，經適當治療後已無住院必要。」、「特約醫院對 於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通 知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對 象自行負擔。」全民健康保險醫療辦法第11、12條分別定 有明文。可知保險人為危險共同團體之利益，不得濫為保 險給付，對無住院必要者而仍留住醫院者，不予給付，立 法者自係因醫療院所仍有以治療必要外之因素進行考量， 而允許病患住院之情形，始制定前揭規範防範，明訂事後 審查給付之必要。而商業保險相較於社會保險，承保條件 較嚴格，給付條件亦較嚴格，是社會保險之保險人，對有 入住醫所形式者，既得實質審查住院之必要性，則商業保 險更當然有此必要。
３再者，基於保險契約對價平衡原則及損失填補原則，系爭 附約保障範圍不得任意曲解為包括不必要之住院，故保險 人自有審查住院是否符合必要性。保險費，自保險契約角 度觀察，係要保人對保險人承擔因保險事故發生所負給付 責任之對價，學說上稱之為保險契約對價平衡原則；若從 保險業經營角度觀察，保險費係依據過去損失經驗之統計 並透過數理精算而釐訂，使保險業保費收入應足以支付保 險賠款及合理營業費用，學理上稱之為保費充分性原則。 又保險制度之目的在於填補被保險人於保險事故時所生損 失，任何被保險人不能因保險事故之發生而獲得超過其損 失之利益，是為保險契約之損失填補原則。故若保險人需 承擔保險契約約定外之給付責任，個案中除使請領保險給 付之人受有不當利得外；輕則，使危險共同團體之保費負 擔不當增加；重則，可能危及保險業之經營。經查，系爭 附約契約性質上屬住院費用補償保險，自始即為保障被保
險人因傷病住院而須在醫院過夜，經醫生完整診斷，而由 合格護士24小時照護而設，其費用包括膳食、病房費以及 其他費用之支付等。是若對於無需膳食費、病房費、醫療 24小時資源等支出必要之住院，一來，並無受損害填補之 必要，徒使被保險人獲有不當利得；二來，則相關案例一 開，被保險人趨之若鶩，爭相入住醫院圖領保險金，保險 人負擔不必要之給付，成本轉嫁至危險共同團體，保費上 漲，甚至危及保險業正常經營。
４綜上所述，無論從系爭附約保單條款之文義、保險契約基 本原則，以及司法判決之前例等，均肯認對於住院之必要 ，應於個案中實質認定，惟原告並無住院之必要性，已如 前述，是本件原告請求被告給付保險金，並無理由。（二）縱認本件保險事故符合系爭附約之約定，被告應給付保險 金之責（假設語氣非表自認），為遲延利息起算日依保險 法第34條第1項之規定，應自被告受理日即101年9月10日 後加計15日即101年9月25日起算，非原告所主張以事故發 生日為利息起算日。又被告按系爭保險附約所應給付之保 險金為61,612元，而非原告主張之66,000元。茲分別計算 如下：
１系爭住院健康保險附約（RHH-甲型）：5,000元 本人疾病住院日額每日500元×住院10日＝5,000元。 ２系爭住院健康保險附約（RHH-乙型）：15,000元 本人疾病住院保險金每日1,000元×住院10日＝10,000元 ；本人疾病在家療養金每日500元×住院10日＝5,000元。 ３系爭綜合住院醫療保險附約（RA）：7,976元 住院期間醫療費用收據之部分負擔：2,976元；病房差費 每日500元×住院10日＝5,000元，病房差費每日限額500 元，超額15,000元部分無需給付。
４系爭意外傷害醫療保險附約：23,636元 101年7月6日、101年7月20日門診醫療費用合計660元（ 370元＋290元），原告溢繳115元、160元之診斷書費無需 給付；住院期間醫療費用：22,976元。
５系爭意外傷害日額償金保險附約：10,000元 每日1,000元×住院10日＝10,000元。 以上金額合計61,612元（5,000元＋15,000元＋7,976元＋ 23,236元＋10,000元）等語，資為抗辯。（三）答辯聲明：請求駁回原告之訴，暨若受不利判決，願供擔 保請准宣告免為假執行。
三、本件原告主張其於97年4月25日向被告投保保單號碼AW03A05 9348號保險契約，附加新萬全傷害保險附約、系爭意外傷害
醫療保險附約、系爭意外傷害日額償金保險附約、住院健康 保險附約、系爭綜合住院醫療保險附約，原告於101年7月6 日因頭部挫傷、膝蓋挫傷、下肢開放性傷口及眩暈前往仁愛 醫院就診，於101年7月9日前往聖母醫院就診，經醫師診斷 為右膝蜂窩組織炎及膿傷，隨即辦理住院至101年7月18日治 癒出院，共計住院10日，被告於101年9月10日受理保險理賠 但拒絕理賠之事實，業據提出保險契約書暨保單條款、仁愛 醫院醫療費用收據、聖母醫院診斷證明書暨醫療費用、聖母 醫院出院病歷暨護理紀錄、收據為證，並有被告提出之理賠 申請書足佐（見本院卷第108頁），被告並不爭執，堪信屬 實。
四、兩造之爭點乃原告之住院是否符合系爭保險契約所約定被告 應給付之醫療保險金及住院保險金之給付要件？分述如下:（一）兩造保險契約所約定應給付保險金之「住院」給付要件， 係指以實質上有入住於醫院接受治療及持續照護必要者為 限，此有系爭住院健康保險附約第2條第10款、系爭綜合 住院醫療保險附約第2條第10款均約定「『住院』：係指 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見卷第73、 77頁）、系爭意外傷害醫療保險附約第2條第9款、系爭意 外傷害日額償金保險附約第2條第9款均約定「『住院』： 係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫 療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 。」（見卷第83、85頁）等情可參。次按系爭住院健康保 險附約第8條第2項第3款、系爭綜合住院醫療保險附約第 13條第項第5款均約定，若非以直接診治病人為目的如健 康檢查、療養、靜養、護理目的等之住院，縱有住院形式 ，被告依約亦不負給付保險金之責（見卷第74、78頁）。 是所謂「住院」，須符合經醫師診斷有疾病或傷害、有入 住醫院之必要、正式辦理住院手續、確實在醫院接受診療 者等要件，且須符合因有入住醫院之診療之必要性者，始 足當之。
（二）經本院將病歷資料送請臺北榮民總醫院鑑定，該院以103 年6月26日北總兒字第0000000000號函認為：1、陳小弟因 玩棒球時跌倒，右膝蓋挫傷，於101年7月6日先被送往蘭 陽仁愛醫院急診，因右膝開放性傷口4x4公分大小，該院 急診醫師施以淺部創傷處理及處方兩天之口服抗生素 Cephalexin（keflex）。後因右膝蓋傷口紅腫及有滲出液 ，轉往羅東聖母醫院家醫科門診求診，經醫師判斷為〝右 膝蓋蜂窩性組織炎〞（由所附患者右膝傷口圖片及核磁共
振攝影檢查報告佐證）。收住院接受靜脈注射抗生素 Unasyn。2、患者在蘭陽仁愛醫院給予處方2天之口服抗生 素，傷口並無明確改善，反而出現紅腫疼痛，傷口化膿及 不良於行的進展性變化，顯見口服抗生素已無法控制病情 ，必須住院施打靜脈注射抗生素以達治療效果，避免病況 惡化。3、根據上述論點，住院治療實屬必要之處置。4、 右膝蓋蜂窩性組織炎抗生素治療期間為7到10天，患者住 院9天為合理範圍等語（見本院卷第120、121頁），本件 原告為自101年7月9日至101年7月18日止，若以實際住院 日數計算之，應為10日，即起迄日包括之，參照系爭住院 健康保險附約保單條款第7條所載，「住院保險金日額」 ，係以被保險人實際住院日數為計算基準（見本院卷第73 頁），則關於住院保險金日額應以10日計算之。前開鑑定 書指出本件住院治療屬於必要之處置，惟謂「住院9天」 為合理範圍，但其文意並未排除1天為非必要性住院，且 原告住院之羅東聖母醫院病歷所計算之住院天數亦為9天 （見本院卷第97頁），可見鑑定意見應係認為101年7月9 日至101年7月18日之住院均為必要，僅係因計算方法之不 同，而認上開住院期間為9天之故，職是，本件實際住院 天數回歸至兩造系爭保險契約之約定，應認自101年7月9 日至101年7月18日止，以實際住院日數計算之，應為10日 ，即起迄日均包括，均為必要之住院天數。
（三）被告辯稱如按系爭保險附約所約定，10日之住院部分，被 告應給付之保險金應為61,612元，而非原告主張之66,000 元。即應為：
１系爭住院健康保險附約（RHH-甲型）：5,000元 本人疾病住院日額每日500元×住院10日＝5,000元。 ２系爭住院健康保險附約（RHH-乙型）：15,000元 本人疾病住院保險金每日1,000元×住院10日＝10,000元 ；本人疾病在家療養金每日500元×住院10日＝5,000元。 ３系爭綜合住院醫療保險附約（RA）：7,976元 住院期間醫療費用收據之部分負擔：2,976元；病房差費 每日500元×住院10日＝5,000元，病房差費每日限額500 元，超額15,000元部分無需給付。
４系爭意外傷害醫療保險附約：23,636元 101年7月6日、101年7月20日門診醫療費用合計660元（ 370元＋290元），原告溢繳115元、160元之診斷書費無需 給付；住院期間醫療費用：22,976元。
５系爭意外傷害日額償金保險附約：10,000元 每日1,000元×住院10日＝10,000元。
以上金額合計61,612元（5,000元＋15,000元＋7,976元＋ 23,236元＋10,000元）
對於上述之計算之方式，業經證人即保險業務員李國忠確 認無訛，原告嗣後亦未爭執，是應認本件被告應給付之保 險金應為61,612元。
五、末按依原告投保之系爭住院健康保險附約保單條款第13條第 2項約定，被告應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可 歸責於本公司（指被告）之事由致未在前述約定期限內為給 付者，應按年利一分加計利息給付（見卷第75頁）。保險法 第34條亦規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文 件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接 到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致 未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。 」，系爭保險金被告拒絕給付，並無正當理由，係可歸責於 被告事由，則有關原告請求利息起算日為何，原告係主張自 101年7月24日起算，被告否認之，被告則認為其係於101年9 月10日收齊文件，已如前述，則依照上開之說明，利息起算 日應自逾期之101年9月26日起算，被告雖同意自101年9月25 日起算利息，嗣原告亦表同意，但與所提出之文件暨法律規 定不合，是應自101年9月26日起算法定遲延利息。六、綜上所述，原告依兩造間保險契約，請求被告給付原告保險 金，應於61,612元及自101年9月26日起至清償日止，按年息 百分之10（原告起訴狀所載之百分之1應為誤載）計算之利 息之範圍內為有理由，應予准許，逾前開範圍之請求，難認 有稽，爰予駁回。
七、假執行之宣告：原告勝訴部分，為適用小額訴訟程序所為被 告敗訴之判決，此部分應依職權宣告假執行。被告陳明願供 擔保請准宣告免為假執行，於法尚無不合，爰酌定相當擔保 金准許之。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 103 年 9 月 19 日
臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭
法 官 郭淑珍
上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 103 年 9 月 22 日
書記官 吳慧芳
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