臺灣高等法院高雄分院民事判決 102年度保險上易字第10號
上 訴 人 新安東京海上產物保險股份有限公司
法定代理人 陳忠鏗
訴訟代理人 黃清濱律師
複 代 理人 謝文明律師
被 上 訴人 姚白霞
訴訟代理人 洪宗玄
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國102 年9 月
5 日臺灣高雄地方法院101 年度保險字第41號第一審判決提起上
訴，本院於民國103 年7 月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊曾於民國99年11月2 日以自己為被保險人 ，營造業工會為要保人，向上訴人投保團體意外保險（保單 號碼：22500PA000056 ，下稱系爭保險契約），嗣伊於100 年3 月1 日16時15分許騎乘機車時，因前方汽車突然轉出， 伊剎停後遭車速過快反應不及之後方機車高速撞上，致伊往 前摔倒且撞上前方之肇事汽車（下稱系爭事故），而受有頭 部、左側肢體挫傷併擦傷、胸部挫傷、腰部椎間盤脫位並神 經壓迫等傷害。又伊受有前開傷害後，左半邊的臉麻、暈， 喝水、吞口水及吃東西常噎、嗆或咳嗽等，身體極為不適、 無法好轉，嗣分別於100 年10月14日及11月3 日前往義大醫 院看診，檢查結果為左側頭部外傷後傷到左側混合性聽障併 吞嚥及言語功能遺存障害，判斷神經功能永不能恢復之傷害 （下稱系爭遺存障害）。而系爭遺存障害已符合系爭保險契 約殘廢給付表項目5 ，項次5-1-2 之殘廢程度，屬殘廢等級 5 的60% 比例，得申請給付保險金新台幣（下同）90萬元（ 下稱系爭保險金），被上訴人乃於101 年2 月2 日交齊申請 保證金證明文件，向上訴人申請理賠，惟上訴人拒絕給付， 爰依系爭保險契約法律關係，求為命上訴人應給付被上訴人 90萬元，及自101 年2 月18日起至清償日止，按年息10% 計 算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人主張其腦神經功能損傷致系爭遺存障 害，為系爭事故所致，並無積極依據，且與事實不符。依健 仁醫院相關病歷資料記載，被上訴人自100 年3 月1 日至健 仁醫院接受急診治療，並住院至3 月9 日出院期間，均查無 頭部外傷，且被上訴人亦不曾向醫療人員主訴頭痛，其出院 病歷摘要中之入院診斷與出院診斷欄均同樣記載：「左上臂
挫傷，左膝擦傷」，並無頭部外傷或上開傷勢以外其他病症 之記載，是健仁醫院於100 年3 月22日、100 年10月21日開 具之診斷證明書記載被上訴人於3 月1 日受有頭部挫傷之傷 害，即與病歷不合。又義大醫院102 年5 月3 日義大醫院字 第00000000號函，認被上訴人吞嚥功能及言語功能障礙與99 年9 月15日就診病症無關，推斷與病患主訴之100 年3 月所 受之腦傷有關。然義大醫院並未就被上訴人腦部有無受傷做 詳細檢查，僅憑被上訴人主訴半年前患有頭部外傷即「推認 」其吞嚥功能及言語功能障礙與該「頭部外傷」有關，而被 上訴人並無頭部外傷，業如前述，故義大醫院上開就被上訴 人病狀形成原因之判斷自不可採，被上訴人仍未就其病狀為 突發、外來事故造成之有利於己事實負舉證責任。另被上訴 人曾就本件請求向財團法人金融消費評議中心申請評議，評 議結果亦以：「依申請人（即被上訴人）100 年3 月1 日於 健仁醫院之急診及住院病歷，申請人僅肢體擦挫傷，並無任 何頭部外傷或神經學症狀；申請人出現吞嚥及神經痛症狀， 始見於100 年4 月4 日病歷；依健仁醫院及義大醫院相關病 歷記載之症狀，申請人無合理之外傷造成生理障礙，其時間 亦不連貫，是申請人100 年3 月1 日車禍事故，與100 年11 月3 日義大醫院診斷書記載之殘廢狀況，並無因果關係，故 申請人之殘廢狀態非意外所致。」等理由駁回被上訴人之請 求等語置辯。
三、原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴，於本 院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。 被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠被上訴人所屬之營造業工會曾於99年11月2 日以被上訴人為 被保險人，營造業工會為要保人，向上訴人投保系爭保險契 約。
㈡被上訴人於100 年3 月1 日16時15分許發生系爭事故受傷， 被上訴人於100 年11月3 日至義大醫院求診，經被上訴人主 訴半年前患有頭部外傷，診斷證明書記載被上訴人有左側頭 部外傷，左側混合性聽障併神經痛之傷害；又於101 年1 月 31日至義大醫院求診，經診斷有左側混合性聽障併吞嚥及言 語功能遺存障害。
㈢被上訴人曾向上訴人申請系爭保險金，上訴人於101年4月17 日以新安東京海上101字第305號函覆拒絕給付系爭保險金。 ㈣系爭遺存障害若係系爭事故受傷，符合系爭保險契約殘廢給 付表項目5，項次5-1-2之殘廢程度，屬殘廢等級5的60%比例 ，保險金90萬元。
㈤被上訴人於101 年2 月2 日交齊證明文件，若上訴人應給付 系爭保險金，利息應自101 年2 月18日起算。五、兩造爭執之事項：
㈠被上訴人受有系爭遺存障害是否為系爭事故所致？ ㈡承上，若是，則被上訴人得依系爭保險契約請求給付系爭保 險金及利息為何？
六、本院之判斷：
㈠按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引 起之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。依上 開規定，傷害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須 符合（一）遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，（二） 因該意外傷害致殘廢或死亡之要件。上述要件，固應由被保 險人或受益人負舉證責任，惟被保險人或受益人如已證明受 有意外傷害，而其死亡或殘廢，究係因該意外所造成？或係 自己內在原因（疾病）所至？或係該意外傷害併同自己內在 原因而造成？相對於保險人，一般被保險人或受益人通常有 『舉證困難』之問題，自得依民事訴訟法第277 條但書規定 ，以『證明度減低』方式，減輕其舉證責任，即被保險人或 受益人已證明被保險人受有意外傷害，而依經驗法則，該意 外傷害有造成殘廢或死亡之相當可能性者，應認其已盡舉證 之責，無須強求被保險人或受益人證明該保險事故確非內在 原因，而係意外事故所致之證據。於此情形，自應由保險人 舉證證明被保險人之死亡或傷害確係因內在原因所致。」最 高法院迭著有96年度台上字第28號、98年度台上字第2096號 、102 年度台上字第30號判決意旨足參。
㈡被上訴人受有系爭遣存障害，是否為系爭事故所致？ ⒈被上訴人受有系爭遺存障害一節，有義大醫院診斷證明書 附卷足稽（見一審卷一第64、65頁），且為上訴人所不爭 執（見一審卷二第96、98頁），堪認屬實。而被上訴人主 張其因系爭事故致系爭遺存障害並提出病歷資料、診斷證 明書、護理紀錄單、交通事故當事人登記聯單、調解書及 不起訴處分書為據（見一審卷一第22至65、74、75頁、卷 二第38、39、41頁），惟上訴人辯稱，被上訴人系爭遺存 障害與突發、外來事故無關，被上訴人應舉證因果關係等 語。依卷附健仁醫院100 年11月21日、101 年2 月24日診 斷證明書記載被上訴人「100 年3 月1 日16時30分至急診 求診觀察有嘔吐、頭暈、嘔心」等語（見一審卷一第74、 75頁），復觀之健仁醫院護理紀錄單亦記載：①100 年3 月1 日22：50車禍…因感嘔吐、噁心故入院②100 年3 月
3 日14：50乾嘔。19：20乾嘔情形仍存③100 年3 月4 日 14：50頭暈。22：10乾嘔情形仍存 ④100 年3 月5 日11 ：5 頭暈。11：15嘔吐情形。20：00噁心、乾嘔 ⑤100 年3 月6 日23：5 噁心、想吐⑥100 年3 月7 日14：00乾 嘔⑦100 年3 月8 日10：50乾嘔。10：51因頭暈不適而摔 倒等語（見一審卷二第56至65頁），故被上訴人於100 年 3 月1 日發生系爭事故至健仁醫院治療，100 年3 月1 日 至100 年3 月7 日期間確實持續有嘔吐、頭暈、嘔心之情 形，另健仁醫院於102 年6 月21日、102 年7 月18日以建 仁字第0000000000、0000000000號函覆本院：「說明：二 、個案即被上訴人100 年3 月1 日至100 年3 月7 日住院 之症狀（頭暈、嘔心、嘔吐），極有可能為腦震盪之症狀 ，上述情形有可能提高病患日常活動時跌倒之風險。…三 、診斷書記載個案左側第5.8.9.10腦神經功能損傷，係依 據個案臨床症狀即理學檢查，左臉麻、舌頭麻、咽喉異物 感及吞嚥困難的症狀，所得之診斷」、「說明：二、若為 廣泛性的腦震盪可能造成腦神經功能損傷。三、依100 年 3 月31日及100 年4 月13日之腦部電腦斷層及磁振掃描結 果，並無與自身疾病相關之徵候。只能依其臨床病程變化 ，其腦神經功能損傷可能部份與之前外傷有關」等語，有 該函文在卷可稽（見一審卷二第81、90頁）。依上開函文 之記載，被上訴人於系爭事故後住院之頭暈、嘔心、嘔吐 症狀，極有可能為腦震盪之症狀，若為廣泛性的腦震盪可 能造成腦神經功能損傷，且依100 年3 月31日及100 年4 月13日之腦部電腦斷層及磁振掃描結果，並無與自身疾病 相關之徵候；另參以健仁醫院出院病歷摘要出院指示記載 仍有止暈止吐劑之藥物（見一審卷一第62頁）；再者，被 上訴人於100 年3 月31日、100 年4 月1 日、同年月8 日 、同年月15日、同年月22日、同年月29日、同年5 月6 日 、同年5 月13日至健仁醫院檢查治療經診斷為左側第第5. 8.9.10腦神經功能損傷，亦有100 年5 月13日診斷證明書 在卷可稽（見一審卷一第63頁），依上開函文、病歷資料 及診斷證明書內容，被上訴人因系爭事故受有頭暈、嘔心 、嘔吐之腦震盪症狀，且100 年3 月9 日出院後尚需依醫 囑服用止暈止吐劑之藥物，嗣因該症狀仍持續就醫，並經 健仁醫院及義大醫院分別診斷腦神經功能損傷，故被上訴 人主張其腦神經功能損傷致系爭遺存障害為系爭事故所致 尚非無據，被上訴人應已就其受有意外事故致系爭遺存障 害一情，盡其舉證責任。
⒉上訴人雖辯稱，依健仁醫院病歷資料記載，被上訴人自10
0 年3 月1 日接受急診治療，乃至住院至3 月9 日出院期 間，均查無頭部外傷，故系爭遺存障害應非系爭事故所造 成等語，惟被上訴人於系爭事故發生時縱無頭部外傷，然 依其住院持續之頭暈、嘔心、嘔吐等症狀，極有可能為腦 震盪，且有造成腦神經功能損傷可能性，已如前述，故尚 難以無頭部外傷即認系爭遺存障害並非系爭事故所造成， 另上訴人辯稱，健仁醫院被上訴人病歷資料單記載：「頸 椎痛、皮膚感覺障礙」、「糖尿病併發周邊神經病變＋臨 床神經學病徵」，故被上訴人可能罹患糖尿病併發周邊神 經病變導致系爭遺存障害等語（見一審卷一第216 頁）， 而就被上訴人是否罹患糖尿病併發周邊神經病變導致皮膚 感覺障礙一節，健仁醫院以102 年3 月7 日健仁字第0000 000000號函覆：「說明：…五、因皮膚感覺障礙而開彌可 保藥物改善症狀，因本院電腦系統會連帶此藥品用藥條件 規範，故病歷有相關註記等語（一審卷一第330 頁），故 上開病歷資料係因皮膚感覺障礙而開立，並非被上訴人罹 患糖尿病併發周邊神經病變導致皮膚感覺障礙之記載，被 告上開主張亦不足採。
㈢被上訴人依系爭保險契約法律關係，得請求上訴人給付保險 金及遲延利息：
被上訴人所屬之營造業工會曾於99年11月2 日以被上訴人為 被保險人，營造業工會為要保人，向上訴人公司投保系爭保 險契約，又系爭遺存障害，符合系爭保險契約殘廢給付表項 目5 ，項次5-1-2 之殘廢程度，屬殘廢等級5 的60% 比例， 保險金90萬元，原告於101 年2 月2 日交齊申請保險金證明 文件，利息自101 年2 月18日起算等節，有系爭保險契約、 一年期以下傷害保險殘廢程度與保險金給付表修訂說明公告 、上訴人理賠婉拒函在卷足稽（見一審卷一第68至71、73、 121 、122 頁），且為兩造所不爭執（見一審卷二第96、98 頁），堪以認定。按保險人應於要保人或被保險人交齊證明 文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於 接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致 未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分， 保險法第34條定有明文。被上訴人係因受意外傷害致系爭遺 存障害，業經認定如上，被上訴人既於101 年2 月2 日交齊 申請保險金證明文件，上訴人確屬有可歸責之事由而遲延給 付，應自101 年2 月2 日後15日最後給付之期限內為給付， 而自101 月2 日18日起負遲延責任。從而被上訴人請求上訴 人給付保險金90萬元及自101 年2 月18日起至清償日止，按 年息10％計算之遲延利息，應屬有據，應予准許。
七、綜上所述，被上訴人依保險契約法律關係，請求上訴人給付 90萬元，並自101 年2 月18日起至清償日止，按年息10％計 算之利息，為有理由，原審予以准許，核無不合，上訴意旨 指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，上訴人聲請再送台灣大學醫學院附設醫 院鑑定及向健保署調被上訴人99年1 月至101 年12月之就醫 紀錄核無必要，兩造其餘攻擊防禦方法亦與判決之結果不生 影響，爰不予論述，併此敍明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條判決如主文。
中 華 民 國 103 年 8 月 5 日
民事第五庭
審判長法官 林紀元
法 官 謝靜雯
法 官 黃科瑜
以上正本證明與原本無異。
本件判決不得上訴。
中 華 民 國 103 年 8 月 7 日
書 記 官 洪慧敏
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