臺灣高等法院臺南分院民事判決 103年度保險上易字第3號
上 訴 人 卓靜瑜（原名卓麗珠）
訴訟代理人 吳昆浦律師
被 上訴 人 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 施裕琛律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年3
月14日臺灣雲林地方法院第一審判決（102年度保險字第6號）提
起上訴，本院於103年8月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊任職於百禾工程有限公司（下稱百禾公司） ，百禾公司前以伊為被保險人向被上訴人投保個人責任保險 附加傷害保險，保單號碼1201IGP0000000，保險期間自民國 （下同）101年2月28日24時起，至102年2月28日24時止，保 險金額為新臺幣（下同）300萬元（下稱系爭保險附約）。 伊於101年3月28日16時50分許，騎乘車牌號碼000-000號輕 型機車，沿雲林縣麥寮鄉三盛村工業路由西往東行駛，駛至 上開路段595-73號前時，適訴外人林文珍駕駛車牌號碼0000 -00號自小貨車於路邊沿同向起步行駛，兩車因而發生擦撞 ，致伊人車倒地受有頭部外傷、左髖挫傷、左手挫傷、胸部 挫傷、頭部撕裂傷等傷害，經送長庚醫療財團法人雲林長庚 紀念醫院（下稱長庚醫院雲林分院）急診救治，因該院醫療 設備不足，乃於同日17時44分離院，同日18時57分轉至國立 臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大醫院雲林分院 ）急診，於翌日9時45分出院後仍感不適，遂再於11時15分 到財團法人彰化基督教醫院二林分院（下稱彰基二林分院） 診療。伊因系爭車禍後遺症腦震盪之暈眩情形日益嚴重、走 路不穩，甚至左側上下肢肌肉愈顯無力，多次前往彰基二林 分院就診，經該院診斷係因第三至第六頸椎間盤突出併神經 壓迫導致左側上下肢肌無力，遂於102年3月13日住院施行椎 板整形手術，伊因系爭車禍所受傷害已符合系爭保險契約殘 廢程度與保險金給付表上肢機能障害第8-3-10項「一上肢肩 、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，第7級殘廢程度為 40％，被上訴人依約應給付保險金120萬元，詎伊向被上訴 人申請理賠卻遭拒，爰依系爭保險附約第1條第1項之約定， 請求被上訴人給付120萬元，及法定遲延利息等語。原審為 上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服提起上訴。並聲明：
1.原判決廢棄。2.被上訴人應給付上訴人120萬元，及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利 息。
二、被上訴人則以：依系爭保險附約第3條約定，被保險人應於 保險事故發生10天內提出理賠申請，然上訴人卻於系爭車禍 發生6個月後，始向伊申請。其所提出彰基二林分院診斷書 記載上訴人於102年因椎間盤突出進行手術，然此屬疾病而 非意外傷害，與系爭車禍是否有因果關係，上訴人應舉證證 明。上訴人於發生車禍後，先後到長庚醫院雲林分院、臺大 醫院雲林分院、彰基二林分院等3間醫院求診，經X光及CT電 腦斷層掃瞄結果，其頸、脊椎、中樞神經均無任何傷害，何 以一年後會衍生椎間盤突出？按醫理上，椎間盤突出之成因 係長期腰椎勞損所致，為慢性疾病，應屬宿疾而非意外傷害 ，是上訴人3-6椎間盤突出與系爭車禍顯無因果關係，非系 爭保險理賠之事項。再上訴人提出101年5月29日至101年11 月26日一品堂診所診斷證明書，記載「頸部、左手臂挫傷」 ，此均為上開3間醫院於101年3月28日檢傷時所無，顯係新 發生之傷勢。依長庚醫院雲林分院急診之救護紀錄表記載「 四肢感覺及運動功能均正常」，其他臺大、彰基醫院的所有 病歷記載觀之，其上肢肩、肘及腕關節均無受傷情形，而上 訴人自述其因椎間盤突出壓迫神經導致左上肢無力，乃中樞 神經系統之問題，其肩、肘及腕關節完全正常，與系爭保險 附約所定「8-3-10一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動 障害」之情形不符等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執之事項：
㈠上訴人任職於百禾公司，百禾公司為員工向被上訴人投保團 體傷害即個人責任保險附加傷害保險，保單號碼1201IGP000 0000，保險期間自101年2月28日起至102年2月28日止，保險 金額為300萬元，如果本件傷害險事故成立，被上訴人應給 付上訴人120萬元。
㈡上訴人於101年3月28日16時50分許，於雲林縣麥寮鄉○○村 ○○路000○00號前與林文珍發生車禍事故。 ㈢長庚醫院雲林分院101年6月22日診斷證明書記載： 卓麗珠於101年3月28日17時14分，於本院急診求診，經治療 後於101年3月28日17時44分離院。診斷受有：⒈頭部外傷。 ⒉左髖挫傷。⒊左手挫傷。⒋頭部撕裂傷。
㈣臺大醫院雲林分院101年6月22日診斷證明書記載： 卓麗珠於101年3月28日18時57分至急診就診，經診治後於10 1年3月29日09：45離院。診斷受有：⒈頭部外傷併頭皮血腫 。⒉臀部挫傷。
㈤彰基二林分院：
⒈101年5月25日診斷書記載：
卓麗珠因：①頭部外傷併頭皮血腫及腦震盪。②左髖關節 挫傷。③右肩挫傷。④眩暈症，於101年3月29日11時15分 至急診接受診療，後轉入普通病房住院治療，後於101年4 月2日離院。依病歷紀錄，患者先後於101年4月6日至5月2 5日本院門診追蹤治療，共計14次。因病人暈眩嚴重，走 路有時不穩，建議休養二個月，專人照顧以策安全。 ⒉102年1月7日診斷書除記載⒈之事項外，另載明： 患者自101年6月27日至102年1月7日本院門診追蹤治療， 共計7次。目前病人左側上下肌力四分，僅能從事輕便工 作。
⒊102年3月22日診斷書記載：
卓麗珠因第三至第六頸椎椎間盤突出併神經壓迫，於102 年3月13日住院，施行椎板整型手術，於102年3月22日出 院，共住院10日，宜門診追蹤治療，修養復健3個月。 ⒋102年4月24日診斷書記載：
目前左上肢肌力2分，症狀固定，依病歷紀錄，患者於102 年3月27日、4月17日本院門診追蹤治療，共計2次。 ⒌102年5月8日診斷書記載：
目前左上肢肌力2分，肩關節活動角度20度，腕關節60度 ，症狀固定。
㈥兆豐產物保險股份有限公司（下稱兆豐產險公司）分別於10 1年12月25日匯款58,065元、4月26日匯款28,866元、102年6 月13日匯款73萬元至上訴人之雲林縣麥寮鄉農會之帳戶。 上開各情，有個人責任保險附加傷害保險契約、新光產物團 體傷害保險最新保單查詢列印保單明細及內容說明、新光產 物團體傷害保險損失計算書、傷害險體傷（殘）死亡賠案處 理紀錄表、汽車強制責任保險給付標準表、團體傷害保險給 付標準表、雲林縣警察局臺西分局道路交通事故調查卷宗、 長庚醫院雲林分院診斷證明書及上訴人病歷資料、臺大醫院 雲林分院診斷證明書及上訴人病歷資料、彰基二林分院診斷 書5件、彰基二林分院出院摘要、住院紀錄、存摺影本、兆 豐產險公司客戶理賠服務部102年8月30日兆產（102）客服 發字第0385號函檢附車險理賠計算書等附卷可稽（見原審卷 壹第11-15、21-25、40-45、72-103、105-120、131-135、1 40頁；原審卷貳第144-145頁），且為兩造所不爭，均堪信 為真實。
四、兩造爭執之事項：
上訴人椎間盤突出與系爭車禍間，是否具有因果關係？是否
導致上訴人受有系爭保險契約之上肢機能障害8-3-10項「一 上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，而非慢性疾 病所生？
五、本院之判斷：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告 主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證， 以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不 能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求（最 高法院17年上字第917號判例意旨參照）。又依系爭保險契 約第1條、第3條及其附表：殘廢程度與保險金給付表等約定 （見原審卷壹第41-43頁），被上訴人公司就被保險人（即 上訴人，下同）於系爭保險契約有效期間內，因遭受意外傷 害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，給付保險金 。所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。被 保險人於本附加險有效期間內遭受約定的意外傷害事故，自 意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度 之一者，被上訴人給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給 付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人（即上訴人 ，下同）若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因 果關係者，不在此限。再按保險法第131條所稱之意外傷害 ，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言，此與前揭 系爭保險附約第1條第2項定義相同，該意外傷害之界定，在 有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，依最高法院 94年度台上字第1816號判決意旨，應側重於「主力近因原則 」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰 竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、 意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該 非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否 為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是 否為其重要之最近因果關係）而定。查，上訴人於系爭車禍 發生6個月後，始於101年11月27日向被上訴人申請理賠，有 被上訴人傷害險體傷（殘）死亡賠案處理紀錄表為證（見原 審卷壹第140頁），距離系爭車禍發生之日已逾180日，參諸 前揭規定及說明，自應由上訴人就其因外來突發之事故而受 傷害，致存有一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害 之事實，負舉證責任。
㈡上訴人主張系爭車禍事故致其受有椎間盤突出之傷害，符合 系爭保險附約第3條第1項、附表8-3-10「一上肢肩、肘、腕 關節永久遺存顯著運動障害」等情，固提出不爭執事項㈢至
㈤之診斷證明書為證，然為被上訴人所否認，並以前詞置辯 。經查：
⒈依不爭執事項㈢、㈣、㈤所示，長庚醫院雲林分院101年6 月22日、臺大醫院雲林分院101年6月22日、彰基二林分院 101年5月25日等診斷書記載關於上訴人系爭車禍受傷部位 ，均無任何關於「一上肢肩、肘及腕關節」部位之傷勢， 實難遽以認定上訴人因系爭車禍事故直接受有肩、肘及腕 關節之傷害。
⒉又上訴人於101年3月28日16時50分許發生系爭車禍，隨即 於同日17時21分許被送至長庚醫院雲林分院急診，依救護 記錄表病患主訴欄記載「四肢感覺及運動功能均正常」（ 見原審卷壹第107頁），經該醫院實施腦部電腦斷層掃瞄 結果，據該院102年12月23日函覆原審法院稱：「依據卓 君102年3月28日病歷記載，無相關頸部或脊椎受傷記錄。 本院有實施胸部、骨盆X光照射及腦部電腦斷層掃瞄，無 發現頸部或脊椎受傷。」等語（見原審卷貳第162頁）； 上訴人復於同日20時24分許經臺大醫院雲林分院實施相關 檢查，其中急診檢查時頸部檢查圈選「Neck：supple」（ 柔軟）（見原審卷壹第114頁背面），核與上訴人於同年4 月2日在彰基二林分院出院摘要所載：「Neck：Supple,n- ontender」（柔軟，無壓痛）等語（見原審卷貳第144頁 ）相符；另臺大醫院雲林分院復對上訴人實施頭、頸部之 電腦斷層掃瞄檢查結果，亦顯示上訴人頸椎無明顯骨折（ 見原審卷壹第120頁、卷貳第165頁）。由上開多項檢查結 果可知，上訴人受壓迫之神經所在之頸椎、骨頭於車禍發 生後，至同年4月2日出院間，均無受破壞、異常現象。 ⒊上訴人固提出彰基二林分院於102年1月7日另開立之診斷 書為證，其上記載病名係「頭部外傷併頭皮血腫及腦震盪 、左髖關節挫傷、右肩挫傷、第三至第六椎間盤突併神經 壓迫」，……目前病人左側上下肢肌力四分，僅能從事輕 便工作等語（見原審卷壹第14頁）。然上開診斷書係於10 2年1月7日始為開立，距系爭車禍發生之日已逾9個月，其 就嗣後檢查所發現病症「第三至第六椎間盤突併神經壓迫 」補充為上訴人101年3月29日接受急診診療之病名，復以 此作為系爭車禍與椎間盤病症間因果關聯之證明，不無失 真之疑慮。本院認臺大醫院雲林分院及長庚雲林分院既係 依據電腦斷層掃瞄結果，顯示上訴人於系爭車禍當時頸椎 並未受有傷害，其判斷結果精確而可採，且與上訴人於10 1年3月29日至同年5月25日期間經彰基二林分院多位醫師 進行12次門診追蹤治療，均未發現有頸椎不適而記載於病
歷之情形相符，是前開彰基二林分院102年1月7日診斷書 內容，自難據為有利上訴人認定之證據，上訴人據以主張 其係因系爭車禍事故致受有第三至第六椎間盤突併神經壓 迫之傷勢等語，自難憑採。
⒋原審向彰基二林分院函詢上訴人「第三至第六椎間盤突併 神經壓迫」之病徵與系爭車禍事故有無因果關係，經該院 於102年8月12日函覆稱：「患者卓麗珠於101年3月29日入 院，入院當時診斷為腦震盪及身上多處挫傷，但病人於出 院後陸續有下背痛，肢體無力及左上肢疼痛現象，症狀為 漸進出現，於民國102年1月7日發現頸椎多處狹窄。一般 而言，頸椎退化可能本就存在，但外傷會使病程加速及症 狀加劇」等語（見原審卷壹第104頁），據上開函文所示 ，上訴人於系爭車禍事故後陸續產生下背痛等現象，於10 2年1月7日經檢查知悉有「頸椎多處狹窄」之病徵，而此 病灶大都屬於頸椎退化性病變，導致椎間盤突出及壓迫神 經根，上開函文雖未排除意外傷害造成頸椎加速退化之可 能，然僅屬推測之詞，頸椎退化之成因可能為個人體質因 素、職業習慣或疾病等，並不限於意外事故始會發生，而 斯時距系爭車禍已逾9個月，期間是否有其他因素介入造 成上訴人椎間盤病症，難謂無疑，是上開函文尚不足證立 系爭車禍與椎間盤突出併神經壓迫病症間因果關係之存在 。
⒌原審又向彰基二林分院函詢上訴人「一上肢肩、肘及腕關 節永久遺存顯著運動障害」之傷勢與系爭車禍是否有因果 關係，惟該院以102年8月22日函覆原審稱：「依病人現況 而言，有符合一上肢肩、肘及腕關節永久遺存之顯著運動 障害」等語（見原審卷壹第126頁），依此函文，僅能得 知上訴人現為系爭保險附約所列之殘廢程度，並不足證明 上訴人係因遭受系爭交通事故或其他意外傷害致生上開殘 廢狀態，亦無從判斷上訴人所受椎間盤突出併神經壓迫病 症與一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害狀態間 之關聯性。
⒍又上訴人提出之一品堂中醫診所101年5月29日及101年12 月6日診斷證明書2份（見原審卷貳第144-146頁），其上 分別載明應診日期為101年4月26日至5月27日，診斷結論 為「左大腿及左膝之挫傷」、應診日期101年5月29日至11 月6日，診斷結論為「頸部、左手臂、左大腿及左膝之挫 傷」，前者診斷結論與前揭臺大醫院急診病歷中以正反人 形方式圖示繪製受傷部位相符，後者診斷結論中，頸部、 左手臂之傷害則與前述人形圖示意受傷位置顯不相符，且
距離車禍發生一個月，甚或二個月之久，恐有其他因素介 入造成上訴人椎間盤病症，難認係屬上訴人因本件車禍發 生所受之傷害。
⒎綜上，上訴人於101年3月28日系爭車禍發生之日至同年4 月2日出院之間，其頸部經檢查均無受破壞、異常現象， 其出院後發現左側上下肢肌肉無力，其原因經檢查係因頸 椎退化導致之椎間盤突出併神經壓迫所致，就此而言，已 難認上訴人左側上下肢肌肉無力係因意外傷害事故所致， 以上訴人所提出前揭證據均尚難予以確定，更難謂系爭車 禍事故係上訴人一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動 障害之主要有效而直接之造成原因。
㈢上訴人雖又主張兆豐產險公司業已審認其傷勢符合強制汽車 責任保險殘廢給付標準表所載項目11-32「一上肢遺存顯著 運動障害」，並給付保險金等語。然不同種類之保險商品， 其承保範圍及功能各有不同，保險費率之計算，因風險評估 之範圍及基礎不同，保費亦有別，是不同種類保險契約條款 之約定，當不能逕行比附援引，並謂適用於不同種類之保險 契約。經核系爭保險附約係一般之商業保險，而強制汽車責 任險則具有社會險之性質，二者保費之計算自有不同， 本件關於意外傷害事故、殘廢程度、被保險人之殘廢與該意 外傷害事故間因果關係之舉證義務等，既定有附約第1條第2 項、第3條第1項及附表項次8-3-10與「註9」以為解釋等約 定，對兩造即具有拘束力，故有關上訴人之傷勢是否為意外 傷害事故所致，自應以上開約定為準，至強制汽車責任險之 約款及殘廢程度如何認定，係屬另一保險契約之約定，核與 本案無關，不能以強制汽車責任保險關於殘廢項目及其認定 依據，作為上訴人是否符合給付系爭傷害保險金標準之認定 依據，上訴人此部分主張，自無可取。
㈣綜上所述，上訴人既未能舉證證明已有合於約定之意外傷害 事故發生，導致上訴人椎間盤突出併神經壓迫之傷勢，進而 發生系爭保險契約之上肢機能障害8-3-10項「一上肢肩、肘 及腕關節永久遺存顯著運動障害」等情，其請求被上訴人給 付保險金，即非有據。
六、從而，上訴人主張依系爭保險附約第1條第1項之約定，請求 被上訴人給付上訴人120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即1 02年7月9日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理 由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回。原 審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合 。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應 予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法與證據，經本院審酌後，認均與判決 結果無影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 8 月 29 日
民事第四庭 審判長法 官 吳上康
法 官 蔡孟珊
法 官 王浦傑
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 103 年 8 月 29 日
書記官 蔡振豐
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