臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第20號
103年7月3日辯論終結
原 告 顏明侯
被 告 勞動部勞工保險局（原勞工保險局）
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人（兼送達代收人）
蘇受民
訴訟代理人 許家慶
上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國102 年10月
25日台內訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判
決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：彰化縣北斗鎮農會（下稱北斗鎮農會）於民國98 年9 月28日申報原告顏明侯以非會員自耕農資格參加農民健 康保險（下稱農保）。原告於102年2月26日檢具行政院國軍 退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫 院）102年3月21日農民健康保險身心障礙診斷書，以其罹患 頸脊髓損傷致頸椎障礙為由，向被告勞工保險局（自103年2 月17日起更名為「勞動部勞工保險局」）申請身心障礙給付 。被告審認原告之農保已於101 年4月2日以參加其他社會保 險為由申報退保在案，其於102年3月21日診斷永久身心障礙 時，已非屬農保加保有效期間發生之保險事故，乃以102年4 月2日保受給字第00000000000號函核定所請農保身心障礙給 付應不予給付（下稱原處分）。原告不服，向農民健康保險 監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經該會以102年7 月10日102農監審字第15587號農民健康保險爭議審定書駁回 其申請。原告不服，向內政部提起訴願，亦經該部以102 年 10月25日台內訴字第0000000000號訴願決定書駁回其訴願。 訴願決定書於102年10月29日送達，原告仍表不服，於102年 12月24日向臺北高等行政法院提起行政訴訟，經該院認本件 爭執標的金額為新台幣（下同）183,600 元，屬於其他關於 公法上財產關係之訴訟而其標的之金額在40萬元以下之事件 ，依行政訴訟法第229條第1項、第2項第3款規定，應適用簡 易訴訟程序，乃於102年12月26日以102年度訴字第1972號裁 定移送本院審理。
二、本件原告主張：
㈠原告於102年2月經由北斗鎮農會向被告提出農保身心障礙給
付請求，遭被告以原處分拒絕給付，經向農保監理會申請審 議，又遭其以102農監審字第15587號農民健康保險爭議審定 書駁回；復向內政部訴願，亦遭內政部102 年10月25日台內 訴字第0000000000號決定駁回。而臺北榮民總醫院於原告出 院時交付一張回診時間表給原告，上面清楚的記載了手術後 追蹤時間為2年，這就是原告於術後2年即102年2月才提出農 民健康保險身心障礙給付的原因。按民法第147 條規定：時 效期間，不得以法律行為加長或減短之。而依農民健康保險 條例第23條規定：領取保險給付之請求權，自得請領之日起 ，因2年間不行使而消滅。原告檢附的臺北榮民總醫院於100 年8 月11日出具的診斷證明書已經具體診斷了原告的身心障 礙狀態：「⒈前位頸椎第五節椎體切除併頸椎四- 六節固定 ，後頸椎四- 六節椎板切除併內固定手術。⒉術後不宜騎機 車及負重。⒊術後頸椎因固定，活動角度減少。」，以上醫 囑已經診斷了原告的脊柱畸形狀態，符合身心障礙種類8-3 脊柱遺存畸形，12等級；且術後不宜騎機車及負重之醫囑並 無加上時間與期限，也就是終身僅能從事輕便工作，且原告 於102年3月21日補正「農民健康身心障礙診斷書」中，醫師 亦診斷頸脊髓損傷，終身僅能從事輕便農作，符合身心障礙 種類2-4頸脊髓損傷，終身僅能從事輕便農作，第7等級。而 就「術後頸椎因固定，活動角度減少」之醫囑，則診斷了運 動障礙。故原告符合請求第六等級給付540 日之身心障礙給 付。
㈡原告並不知道農民健康保險有專用的身心障礙診斷書，原告 於100年8月11日診斷後認為已經符合請領農保身心障礙給付 之標準，於102年2月至北斗鎮農會請求給付時才知道有專用 的表格，原告於102年3月21日至臺北榮民總醫院診斷只是一 個補正行為，並不能否定原告已於100年8月11日已經被診斷 為身心障礙的事實；況且臺北榮民總醫院診斷所依據的病歷 及核磁共振影像都是原告於101 年4月2日退出農民健康保險 前於100年8 月11日及101年3月6日所做的檢查，沒有使用專 用表格是可以補正的條件。
㈢原告於101 年4月2日由農保身分改參加公保，無縫接軌，依 據公保給付之規定：被保險人在保險有效期間，發生殘廢、 養老、死亡、眷屬喪葬四項保險事故時，可請領現金給付； 自得請領之日起5 年之內行使其請求權；給付金額，以發生 保險事故當月之保險俸給為計算給付之標準。且根據公教人 員保險殘廢給付標準表附註6 之規定：「在加入本保險前原 已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付。」，原告於100年2月 8 日農保在保身分發生交通事故，以農保身分開刀治療，並
且持續回診治療了13個多月才轉換為公保身分，依據農民健 康保險身心障礙給付標準，神經障礙之治療期間為6 個月； 或最後一次手術後6個月以上。原告的第7級神經障礙給付請 求權最早開始於100年8月，而消滅時效是2 年，原告的請求 權最快也要於102年8月才罹於時效，原告於102年2月提出請 求，合於法律規定。且農民健康保險身心障礙給付標準附表 和強制汽車責任保險障礙給付標準表的審核基準是一樣的， 而原告已分別於102年4月29日、102年8月12日獲得強制汽車 責任保險第12級、第7 級身心障礙給付，這兩項給付距離事 故日都超過2 年，可見被告對於原告請求權的存在與否解釋 錯誤。農民健康保險身心障礙給付標準附表規定，神經障礙 審核基本原則，應經治療6 個月以上始得認定，原告依據臺 北榮民總醫院的頸脊髓損傷手術醫囑追蹤治療2 年才提出強 制汽車責任保險及農民健康保險之身心障礙給付，強制汽車 責任保險准於所求，被告的拒絕給付於法顯有未合。 ㈣農民健康保險條例第36條規定：…經保險人自設或特約醫療 機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定 之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。此農 民健康保險條例第36條規定抵觸了民法第147 條時效之規定 ，對被保險人不利，應做有利於被保險人之解釋，也就是當 月可以是100年8月，也可以是101年3月。保險事故發生於加 入公保前，原告依法不能請求公保給付，如果勞工保險局不 予給付，就是不當得利，於法不合。
㈤車禍後，原告以農保被保險人身分接受急救、開刀、回診， 而被告也依據農民健康保險條例第32條規定，在100年2月26 日起陸續向原告就診之醫院逕付費用，金額為20多萬元，而 原告自費部分近40萬元。本案因意外成立之保險事故，涵蓋 了醫療給付與殘廢給付，而症狀固定前的治療時間，或為6 個月，或為1年，或為2年。當治療結束後，症狀固定，就是 殘廢給付的請求權之起算時點。本案保險事故從100 年2月8 日起算的是醫療給付，而殘廢給付請求權自100年8月11日或 102年3月21日起算2年。原告於102年2 月25日向北斗鎮農會 提出申請時仍在請求權時效內。市面上很多1 年期限的意外 險定期保險，理賠範圍涵蓋醫療及殘廢給付，殘廢的認定標 準也是治療6個月或1年，而症狀固定時，時間點已經不在原 來購買的1 年定期保險期間內了，難道就此失去殘廢給付請 求權嗎？當然不是，請求權是從症狀固定後起算2 年，所以 被告的拒絕理由於法不合。殘廢給付請求權以醫生的診斷日 為起算日是對於時效加以延長放寬，有利於被保險人。而原 告的醫療和殘廢給付都是基於同一原因，同一事故，怎麼可
能以農保被保險人身分治療了13個月，會不符合殘廢給付之 身份。本案保險事故應解釋為從100年2月8日至102年2 月的 涵蓋醫療及身心障礙之保險事故才為正確。
㈥醫生的診斷用語並不一定符合保險給付的規定用語，所以保 險公司允許請求權人補正診斷證明書。醫師於100年8月11日 出具的診斷證明書記載的是「後頸椎四- 六節椎板切除」； 原告於102年提出強制險之第12級暨第7級殘廢給付，但強制 汽車責任保險殘廢給付標準表的審核基準用語是「切除棘狀 突起三個以上」，但這兩句話敘述的都是同一件事情。保險 公司拒絕給付，但是在原告請醫師於102年3月21日出具診斷 證明書，保險公司即於102年4月29日給付了第12級的失能給 付。第七級的失能給付也是同樣的情況下經過補正後於102 年8月12日給付。被告所屬的給付承辦人員曾於102年4 月在 電話中告訴原告，如果醫師肯將農民健康保險身心障礙診斷 書中的診斷永久身心障礙日期重新出具為101 年4月2日退保 日之前，就可以給付，可見直至102年4月，被告都不否認原 告的請求權仍然存在。強制汽車責任保險承保公司可以通過 原告的補正診斷書而理賠給付，為何被告堅持在診斷身心障 礙日期上打轉呢？原告的症狀固定之日會因為請求對象之不 同而有不同的固定日期嗎？明顯是被告違反了保險的規定與 精神。原告於系爭車禍發生後，幾經臺北榮總醫院手術及復 健治療，迨復健達相當程度，於車禍2 年後始經臺北榮總醫 院診斷，認終身僅能從事輕便農作，較諸車禍發生初發生時 ，更能反映車禍所致傷勢目前所遺障害狀況。所以原告的請 求權時效最早起算於100年8月11日。被告在診斷身心日期上 打轉，顯無足採。原告既因系爭車禍受有頸椎第5、6節間脫 位及頸椎第5節椎體骨折，經施以前位頸椎第5節椎體切除併 頸椎4至6節固定，後頸椎4至6節椎板切除併內固定手術，復 以手術切除棘狀突起3 個，終身僅能從事輕便農作，達到強 制汽車責任保險殘廢給付標準第12暨第7 等級殘廢程度，失 能情況自應同樣符合農民健康保險身心障礙之給付標準。 ㈦原告並聲明：
⒈訴願決定及原處分（含爭議審定）均撤銷。
⒉被告應就原告102年2月25日所為農民健康保險身心障礙給 付之申請，作成核付之行政處分。
三、被告則答辯以：
㈠農民健康保險條例第9 條規定略以：「投保單位應於審查所 屬農民投保資格通過加保或喪失資格退保之當日，列表通知 保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起 算。」、同條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保
險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定 ，請領保險給付。」
㈡北斗鎮農會於98年9 月28日申報原告以非會員自耕農資格參 加農保，101 年4月2日以參加其他社會保險為由申報其退保 ，經被告受理在案。嗣原告於102年3月21日因頸脊髓損傷手 術後檢具臺北榮民總醫院出具之農保身心障礙診斷書申請身 心障礙給付，惟原告農保已於101 年4月2日退保在案，是其 於102年3月21日因上症診斷永久身心障礙時，非屬農保加保 有效期間發生之保險事故，依上開規定，所請農保身心障礙 給付應不予給付。原告不服被告之核定，循序向農保監理會 、內政部申請審議、提起訴願，均被駁回。
㈢原告提起行政訴訟理由稱：「原告檢附的臺北榮民總醫院於 100年8月11日出具的診斷證明書，已經具體診斷了原告的身 心障礙狀態…已經符合請領農保身心障礙給付之標準」等語 乙節。按農民健康保險係屬社會保險之一環，依學者通說及 實務見解，農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關 係（司法院大法官會議釋字第472、524號參照），故無論就 保險關係內容之形成、變更、乃至於加保及申請保險給付之 手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完 全無合意協商之餘地，而依據農民健康保險條例第36條第1 項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症 狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害 ，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特 約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額， 依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付 。」暨農民健康保險身心障礙給付標準第6條規定:「被保險 人請領農保身心障礙給付，應備下列書件，向保險人提出申 請：㈠農民健康保險身心障礙給付申請書及給付收據。㈡農 民健康保險身心障礙診斷書。㈢經醫學影像檢查者，附檢查 報告及影像圖片。」。是以，依上開規定，申請農民健康保 險身心障礙給付，應檢具農民健康保險身心障礙診斷書，係 屬要式行為，至原告所檢附之臺北榮民總醫院出具的診斷證 明書，非上開規定經醫生診斷為永久身心障礙事實之「農民 健康保險身心障礙診斷書」，顯與上開規定要求之「要式行 為」不合。又依本條例施行細則第63條第1項規定:「依本條 例第36條規定請領身心障礙給付者，以保險人自設或特約醫 療機構診斷為永久身心障礙之日，為本條例第23條所定得請 領之日。」，本件依原告所檢具臺北榮民總醫院於102年3月 21出具的農民健康保險身心障礙診斷書所載，「診斷永久身 心障礙日期」為102年3月21日，亦即，原告於102年3月21日
始經診斷為永久身心障礙，該日始為其農保身心障礙給付請 求權之起算時點，惟原告農保已於101 年4月2日退保在案， 已非屬農保有效期間發生之保險事故，是被告否准給付，於 法並無違誤。
㈣被告並聲明：駁回原告之訴。
四、本院之判斷：
㈠按「本保險之主管機關：在中央為內政部；在直轄市為直轄 市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」、「本保險由中央 主管機關設立之中央社會保險局為保險人。在中央社會保險 局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」 、「投保單位應於審查所屬農民投保資格通過加保或喪失資 格退保之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止 ，均自應為通知之當日起算。…。」、「被保險人或其受益 人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本 條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹 患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療 效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目 ，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者， 得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準， 一次請領身心障礙給付。」，102年1月30日修正施行前農民 健康保險條例第3條、第4條第1項、第9條前段、第16條、第 36條第1項分別定有明文。
㈡本件如事實概要欄所載之事實，除後述爭執事項外，均為兩 造所不爭執，並有農保退保申報表、被保險人異動資料明細 、農保身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心 障礙診斷書、原處分、農保監理會農民健康保險爭議審定書 、訴願決定書及其送達證書、行政訴訟起訴狀、臺北高等行 政法院102 年度訴字第1972號裁定附於原處分卷、爭議審議 卷、訴願決定卷及臺北高等行政法院102 年度訴字第1972號 卷可稽，上開事實應可認定。茲有疑義者，乃原告發生保險 事故之日期究竟係在101 年4月2日農保退保前或退保後？亦 即，原告發生保險事故之日是否係在農保保險期間內？經查 ：
⒈本件原告申請農保身心障礙給付所提出之上開農民健康保 險身心障礙診斷書載明原告經診斷障礙之傷病名稱為「頸 脊髓損傷」，其障礙部位為「頸椎」，初診日期為100年2 月8 日，經診斷永久身心障礙日期為102年3月21日等情（ 見原處分卷第39頁），而請領身心障礙給付要件所指之保 險事故，即係農民健康保險條例第36條第1 項所稱「被保 險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行
治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心 障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機 構診斷為永久身心障礙者」，故被告以原告發生保險事故 之日期（102年3 月21日）係在101年4月2日農保退保後， 而以原處分核定其所請農保身心障礙給付應不予給付，自 非無據。
⒉原告雖主張其於100年2月8日發生車禍，於半年後即100年 8 月11日即經醫師診斷為脊柱畸形狀態，符合身心障礙種 類8-3 脊柱遺存畸形，12等級，終身僅能從事輕便工作， 符合身心障礙種類2-4 頸脊髓損傷，終身僅能從事輕便農 作，第7 等級，而「術後頸椎因固定，活動角度減少」之 醫囑，則診斷了運動障礙，故本件符合請求第六等級給付 540日之身心障礙給付等語，並提出臺北榮民總醫院100年 8月11日診斷證明書為證（見臺北高等行政法院102年度訴 字第1972號卷第11頁）。然查：
⑴按「神經障礙之審核基本原則：應經治療六個月以上 ，始得認定；如經手術，應最後一次手術術後六個月以 上，始得認定。審核時，應綜合其全部症狀，對於永久 喪失從事農作能力與影響日常生活活動狀態及須他人扶 助之情況定其身心障礙等級。」、「脊柱障礙之審核基 本原則：應經治療一年以上，始得認定；如經多次手術 治療者，應最後一次手術術後一年以上，始可認定。審 核時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失從事農作能力 與影響日常生活活動狀態及須他人扶助之情況定其身心 障礙等級。」，農民健康保險身心障礙給付標準附表「 神經障礙」審核基準第1 點、「軀幹障礙」審核基準第 1點前段分別定有明文。
⑵依前開原告所提臺北榮民總醫院100年8月11日診斷證明 書所示，原告係於100年2月8日經急診入院，並於100年 2月22日進行「前位頸椎第五節椎體切除併頸椎四-六節 固定、後頸椎四- 六節椎板切除併內固定手術」。而經 本院檢送上開診斷證明書函詢臺北榮民總醫院關於原告 上開所患病情，是否已達「神經障礙」或「軀幹障礙」 程度及其症狀固定日期，經該院函覆以：「㈠該病患係 頸椎脫位骨折之病患，經頸椎前位及後位減壓及內固定 手術。㈡該病患係農民健康保險身心障礙給付標準表『 軀幹障礙』8-1脊柱顯著遺存畸形之病患。⒈該病患100 年2 月22日於本院接受頸椎後位，頸椎四、五、六節， 三個椎板及棘狀突起之切除手術。⒉該畸形位於後頸部 ，穿著衣服由外部可以察知。㈢該病患係102年3月21日
始至門診要求開立上述身心障礙診斷書，上一次於本院 神經修復科門診就診係100年8月11日，當中並未於該科 門診診治，故診斷永久身心障礙之日期為102年3月21日 」等情，此有臺北榮民總醫院103年5月14日北總神字第 0000000000號函在卷可考（見本院卷第48頁）。由上開 臺北榮民總醫院函文可知，本件原告所患病情係屬於「 軀幹障礙」，並非「神經障礙」，且醫師診斷原告永久 身心障礙之日期為102年3月21日。原告雖據前開100年8 月11日診斷證明書所載上開病情及醫師囑言：「術後不 宜騎機車及負重」、「術後頸椎因固定，活動角度減少 」，而主張其符合身心障礙種類8-3 脊柱遺存畸形，12 等級，以及符合身心障礙種類2-4 頸脊髓損傷，終身僅 能從事輕便農作，第7 等級等語，惟原告所患並非「神 經障礙」，已如前述，且於100年8月11日當時距離手術 後未達6個月，遑論1年，依前開農民健康保險身心障礙 給付標準附表「神經障礙」審核基準第1 點、「軀幹障 礙」審核基準第1 點前段規定，均尚未達可以開始認定 是否為「神經障礙」或「軀幹障礙」之時點，自難據此 診斷證明書，即認原告於100年8月11日當時病情已符合 已經症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，而符 合「神經障礙」或「軀幹障礙」之程度。至原告雖於本 院審理時雖陳稱伊於100年12月27日、101年2月6日均有 回臺北榮民總醫院神經修復科門診等語，惟此情縱令屬 實，原告仍未能提出證據證明於各該日期業經醫師認定 其所患病情已經症狀固定，再行治療仍不能期待其治療 效果，而符合「神經障礙」或「軀幹障礙」之程度，且 各該日期距離原告手術後均未屆1 年，亦不符合前揭「 軀幹障礙」審核基準所定應最後一次手術術後一年以上 ，始可認定之規定，是原告上開所述，亦不足以為其有 利之認定。
⑶又原告雖主張本件請求權尚未罹於時效等語，惟本件爭 點並不在於原告提起本件身心障礙給付申請是否已逾法 定請求權時效，而係在於本件保險事故之發生是否是在 農保保險期間內？詳言之，保險事故之發生若係在農保 保險期間內，方有進一步審酌請求權是否已罹於時效消 滅之問題；若保險事故之發生並非在農保保險期間內， 因已非農保保險效力所及，自無保險給付請求權之可言 ，既無保險給付請求權，自亦無請求權時效開始起算甚 至請求權罹於時效之可言，是原告上開主張，尚有誤會 。至原告另舉強制汽車責任保險為例，主張其已獲強制
汽車責任保險，農保與強制汽車責任保險之審核基準既 然相同，農保亦無不予給付之理等語，惟農保與強制汽 車責任保險為不同險種，兩者理賠條件（保險事故是否 在保險期間內發生，亦屬理賠條件之一）不同，自難比 附援引，而認農保亦應比照辦理。本件原告係於102年3 月21日經診斷為永久身心障礙（「軀幹障礙」），已在 101 年4月2日退保之後，其保險事故之發生非在農保保 險期間內，被告據此而否准原告身心障礙給付之申請， 自屬有據。
五、綜上所述，原告上開主張，均非可採，原處分以原告於101 年4月2日自農保退保，其於102年3月21日經診斷永久身心障 礙時，已非屬農保加保有效期間發生之保險事故，而以原處 分核定其所請農保身心障礙給付應不予給付，經核尚無違誤 ，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請 判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻 明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影 響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 8 月 1 日
行政訴訟庭 法 官 李明益
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正， 即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由 應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資 料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 103 年 8 月 1 日
書記官 巫孟儒