臺北高等行政法院判決
102年度訴字第1893號
103年7月30日辯論終結
原 告 吳榮茂即吾佳診所
訴訟代理人 曾國龍 律師
劉建志 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
102年10月9日衛部法字第1020014549號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時，原係聲明求為判決撤銷被告民國10 1 年11月8 日健保北字第1011505267號函（下稱原處分）、 101 年12月10日健保北字第1011505552號函（下稱複核決定 ）、行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審 會）102 年5 月31日衛署健爭字第1027602807號爭議審定書 （下稱審定書）及訴願決定；惟因原處分對被告所處停約2 個月之處分，業於103 年5 月1 日起開始執行，而無回復原 狀之可能，原告遂於本院103 年5 月13日準備期日，當庭變 更聲明為確認原處分違法，且被告對原告聲明之變更無異議 而為本案言詞辯論，是原告所為訴之變更，核與行政訴訟法 第111 條第1 、2 項及第3 項第3 款等規定並無不合，應予 准許。
二、事實概要：緣被告於兩造所訂全民健康保險特約期間內，在 101 年8 月8 日至同年10月19日期間派員訪查，發現原告為 負責醫師之吾佳診所有保險對象領取慢性病連續處方箋第2 次用藥併同虛報疾病就醫、同日多刷取保險對象健保IC卡， 以不正當行為、虛偽之證明報告等方式虛報醫療費用情事， 依10 0年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行前之全民健康 保險法（下稱裁處時全民健康保險法）第72條、101 年12月 28 日 修正前全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（ 下稱裁處時特管辦法）第37條第7 、8 款規定，以原處分核 定吾佳診所停約2 個月，期間自102 年2 月1 日起至3 月31 日止，負責醫師即原告於停約期間，對保險對象提供之醫事 服務費用，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告
重行審核，以複核決定維持原核定，惟同意暫緩執行；原告 循序向爭審會申請爭議審議及提起訴願，分別經原審定及訴 願決定駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
㈠被告對下列保險對象所為訪查紀錄，核與其等之病歷資料、 於偵查中之證詞，及所出具之證明書，多所出入，被告以該 與事實不符之訪查紀錄為唯一依據而作成原處分，自屬違誤 。茲就保險對象就醫之日期、原因及伊診療與給藥情況說明 如下：
⒈○○○於101 年1 月30日就診時進行心電圖檢查結果，顯示 為中度異常，伊於當日即開立1 個月份之心臟病用藥（ persantin ）；另進行抽血及驗尿等檢查結果，顯示其肝功 能、血脂肪皆異常，伊因而開立1 個月份之肝藥（silim ） 。上開心臟病用藥及肝藥皆為慢性病連續處方箋，○○○於 101 年3 月7 日回診，係重複領取相同之用藥，故伊未虛報 藥費。
⒉○○○於101 年2 月15日就醫，經診斷有B 型肝炎與感冒症 狀，伊因此開立1 個月份治療B 型肝炎之藥物及感冒藥，伊 並未虛報○○○101 年2 月15日之醫療費用。 ⒊○○○每次例行性檢查均有血脂肪過高、肝功能異常等症狀 ，且偶有高血壓症狀，故○○○於101 年2 月6 日就診時， 伊除糖尿病藥物外，另開立頭痛用藥予其服用，另於其101 年4 月6 日就診時，開立降低血脂肪用藥及因肝功能不佳而 產生腸胃症狀之用藥，伊並未虛報○○○醫療費用。 ⒋○○○患有B 型肝炎，伊於其101 年2 月14日、101 年4 月 16日就診時，開立降低血脂肪用藥，係藉以減輕其肝臟之負 擔，增進B 型肝炎病情之復原，舒緩B 型肝炎造成之腸胃不 適，並未虛報該2 日醫療費用。
⒌○○○於100 年11月7 日、101 年4 月27日就診時，未帶健 保卡，均於隔日就診時補刷，故伊未虛報○○○上述2 日期 之醫療費用。
⒍○○○於100 年8 月8 日領取感冒藥3 日，同年10月5 日因 頸部痠痛，領取降血脂藥3 日，100 年12月2 日及101 年1 月28日因感覺疲倦，領取肝藥3 日，101 年3 月26日因鼻子 過敏難以入睡，領取疏鼻幫助入睡之藥物3 包，伊並未虛報 ○○○上述日期之醫療費用。
⒎○○○曾因感冒、領取高血壓藥物及健康檢查就診，伊未虛 報○○○於100 年9 月30日急性上呼吸道感染醫療費及101 年1 月13日腸功能性疾患用藥醫療費。
⒏○○○確於100 年7 月20日、100 年12月2 日、101 年2 月
6 日領取嚴重過敏患者之用藥，另曾於101 年4 月7 日因感 冒而看診，伊並未虛報醫療費用。
⒐○○○於100 年7 月14日所測血糖值為140 ，明顯高於標準 值，故伊於100 年8 月12日給予陳惠寬降血糖用藥，嗣因其 血糖值在用藥後降為109 ，伊遂於100 年10月19日續給其降 血糖用藥。
⒑○○○於100 年12月2 日、9 日、101 年2 月14日就診，經 診斷有心臟疾病、便秘、血脂肪過高、甲狀腺異常等問題， 伊據此開立藥物，並無虛報醫療費用。
⒒○○○於接受被告訪查時雖稱其僅於101 年9 月間至伊之診 所看過一次感冒云云，惟觀諸○○○之病歷可知，其於101 年9 月間未有任何就診紀錄，其所言顯然有誤，可徵該訪查 紀錄之內容並非事實。
⒓○○○於100 年11月29日檢測出之血糖值高達161 ，伊因而 於100 年11月30日給予其降血糖用藥，嗣因其血糖值在用藥 後明顯改善，降為76，故於100 年12月20日續給其降血糖用 藥，藉以控制病情。另○○○於100 年12月23日心搏過速， 伊遂於100 年12月23日給予其降心跳藥物（Inderal ），且 因其當時腸胃不適，故伊另給予其腸胃藥3 日，並無虛報上 開藥費、藥事服務費及醫療費用。
㈡臺灣新北地方法院檢察署（下稱新北地檢署）就相關事證進 行調查後，最終認定伊客觀上未以自創之虛偽就醫紀錄，虛 報醫療費用之事實，而為不起訴處分，上開刑事偵查程序， 較諸被告之行政調查程序嚴謹，被告理應採納。然被告未委 請專業審查醫師，就伊用藥是否恰當進行研判，卻自行妄加 揣測，認定伊有虛報醫療費用情事，嚴重背離醫療專業而有 重大瑕疵，自屬違誤，為此提起本件訴訟，並聲明：確認原 處分為違法。
四、被告抗辯：
㈠被告之訪查紀錄係屬公文書，其內容復經受訪人簽名或蓋章 ，依行政訴訟法第33條準用現行民事訴訟法第355 條第1 款 規定，自可推定為真正，該等訪查紀錄內容，雖因受訪對象 於新北地檢署偵查時為不同陳述，致未為檢察官所採信，惟 仍可作為被告認事用法之基礎。又原告所稱之證明書是否為 保險對象所製作？若是，係在何種情況下製作？均非明確， 被告否認其形式及實質之真正。
㈡原告確有原處分所載不實申報疾病就醫醫療費用及藥費、藥 事服務費等情事，被告核定停約2 個月，及不予支付負責醫 師停約期間對保險對象提供之醫事服務費用，自無違誤；詳 言之：
⒈○○○部份：原告於101 年1 月30日、101 年2 月1 日及 101 年3 月7 日虛報其慢性病連續處方箋診察費630 點、藥 事服務費93點、藥費157 點，另虛報101 年3 月7 日慢性病 連續處方箋第2 次用藥144 點。
⒉○○○部份：原告在101 年2 月15日申報連續處方箋第2 次 用藥時，又同時虛報腸之功能性疾患醫療費用336 點。 ⒊○○○部分：原告在申報連續處方箋用藥時，又同時虛報10 1 年2 月6 日頭痛醫療費用336 點、101 年4 月6 日腸之功 能性疾患醫療費用336 點。
⒋○○○部分：原告在申報連續處方箋用藥時，又同時虛報10 1 年2 月14日、101 年4 月16日腸之功能性疾患醫療費用各 366 點。
⒌○○○部分：原告多刷健保IC卡，隔日再以補卡名義，往前 虛報100 年11月7 日、101 年4 月27日之醫療費用各366 點 。
⒍○○○部分：原告多刷健保IC卡，虛報100 年8 月8 日急性 上呼吸道感染醫療費用351 點、100 年10月5 日頭痛醫療費 用366 點、100 年12月2 日腸功能性疾患醫療費用351 點、 101年1 月28日腸功能性疾患醫療費用366 點及101 年3 月 26日急性鼻竇炎醫療費用351 點。
⒎○○○部分：原告在申報連續處方箋用藥時，又同時虛報 100 年9 月30日急性上呼吸道感染醫療費用366 點、101 年 1 月13日腸功能性疾患醫療費用351 點。
⒏○○○部分：原告在申報連續處方箋用藥時，又同時虛報10 0 年7 月20日頭痛醫療費用366 點、100 年12月2 日頭痛醫 療費用351 點、101 年2 月6 日急性鼻竇炎醫療費用336 點 及101 年4 月7 日急性上呼吸道感染醫療費用366 點。 ⒐○○○部分：原告虛報100 年8 月12日糖尿病藥費167 點、 100 年10月19日糖尿病藥費156 點。
⒑○○○部分：原告虛報100 年12月2 日痛風性關節病變藥費 113 點、藥事服務費15點、100 年12月9 日腸功能性疾患醫 療費用66點、101 年2 月14日慮病症藥費94點、藥事服務費 42點。
⒒○○○部分：原告虛報100 年8 月30日、100 年9 月30 日 、100 年11月11日、100 年12月16日等4 日之藥費848 點、 藥事服務費48點、100 年12月16日急性上呼吸道感染醫療費 用336 點、101 年2 月10日急性上呼吸道感染醫療費用336 點。
⒓○○○部分：原告虛報100 年11月30日糖尿病藥費及藥事服 務費125 點、100 年12月30日糖尿病慢性病連續處方箋第2
次用藥113 點、100 年12月23日急性胃炎醫療費用336 點。 ㈢並聲明：駁回原告之訴。
五、如事實概要欄所載之事實，有原處分書、複核決定函、原審 定書、訴願決定書，附本院卷可稽，且為兩造所不爭執，堪 信為真實。
六、首按「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成 立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提 起之。其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為 違法之訴訟，亦同。」行政訴訟法第6 條第1 項規定甚明。 查被告係依裁處時特管辦法第37條第7 、8 款規定，核定原 告應停止特約2 個月之處分，該項處分雖於103 年6 月30日 執行完畢，惟依101 年12月28日修正、102 年1 月1 日施行 之特管辦法（下稱修正後特管辦法）第40條第1 項第1 款規 定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終 止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別 、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約一 年：一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定（ 按其中第3 、4 款即為裁處時特管辦法第37條第7 、8 款） 受停約，經執行完畢後5 年內再有前條規定之一。」是原告 因由被告以原處分停止特約2 個月，日後如有違反修正後特 管辦法第39條各款規定之情形，將因而遭被告認定為曾受停 約處分，依該修正後辦法第40條第1 項第1 款規定，作成停 約1 年甚至終止特約等更為嚴格之處分。是以原告之權利或 法律上利益，有因被告以原處分核定其停止特約2 個月而受 侵害之危險，且此項危險得以法院確認該項處分違法之判決 予以除去，則原告訴請確認原處分為違法，應認為有即受確 認判決之法律上利益，合先敘明。
七、經核本件爭點為：被告以原處分核定原告為負責醫師之吾佳 診所停約2 個月，原告於停約期間，對保險對象提供之醫事 服務費用，不予支付，有無違法？經查：
㈠按裁處時全民健康保險法第1 條規定：「為增進全體國民健 康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保 健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。 」第3 條規定：「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。 」第6 條第1 項規定：「本保險由主管機關設中央健康保險 局為保險人，辦理保險業務。」第55條規定：「（第1 項） 保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥 局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特 約醫事服務機構。（第2 項）前項保險醫事服務機構之特約 及管理辦法，由主管機關定之。」第72條規定：「以不正當
行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫 療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰； 其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此 領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是政府實 施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由與 保險人即被告訂定特約之保險醫事服務機構對於被保險人提 供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關 全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被 保險人提供完善之醫療保健服務，該法第55條第2 項授權主 管機關訂定特管辦法以為規範；特管辦法之性質為法規命令 ，其位階與所授權之法律相同，且未逾越母法授權範圍或違 反法律保留原則，被告自得適用。
㈡次按裁處時特管辦法第37條第7 、8 款規定：「服務機構於 特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1 至3 個月， 但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約 1 至3 個月：……七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄， 虛報醫療費用。八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報 告或陳述，申報醫療費用。」第44條第1 項規定：「服務機 構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫 事人員，於停約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象 提供之醫事服務費用，不予支付；於受部分服務項目或科別 停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。」 經核前述以停止特約、不予支付醫療費用等經濟利益上制裁 而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構 忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民 健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當， 亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制 。另依兩造於99年11月11日所訂全民健康保險特約醫事服務 機構合約（可閱覽原處分卷第46至61頁，下稱健保合約）第 1 條第1 項約定：「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保 法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事 機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保 險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法 、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。 」第20條：「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法第65條、第66條及第67條（即裁處時特管辦 法第36至38條）所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予 以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」無非將前揭裁處 時特管辦法之規定約明於健保合約內，藉此將法規命令轉換 為兩造意定合約，使生契約上效力，原告既同意與被告訂定
健保合約，成為全民健康保險制度下實現「增進全體國民健 康」之特約醫療院所，於該健保合約有效期間（99年11月7 日至101 年11月6 日，參見健保合約第29條），自應受前揭 契約條款之拘束。
㈢經查，被告辦理費用申報異常查核專案，發現原告為負責醫 師之吾佳診所有保險對象慢性病連續處方箋領藥當日併同申 報疾病就診之異常情形，乃於101 年8 月8 日至同年10月19 日，派員訪查以下12名保險對象，發現其等至吾佳診所就醫 及領藥之情形，與原告申報其等醫療費用之紀錄，有下列不 符情事：
⒈○○○部分：其於101 年8 月10日接受被告訪查時陳稱：伊 總共去吾佳診所3 次，分別是101 年1 月30日、101 年2 月 1 日及101 年3 月7 日，在該診所曾作心電圖、抽血、成人 預防保健。伊無任何慢性病，只有因一般疾病就醫，都是拿 3 日藥，在吾佳診所未拿過超過3 日以上用藥，亦未拿過慢 性病連續處方箋，伊因父親有重大疾病，故伊知道何謂慢性 病連續處方箋等語（參見不可閱覽原處分卷第15、16頁）。 惟原告曾申報○○○101 年1 月30日、101 年2 月1 日及 101 年3 月7 日之慢性病連續處方箋診察費630 點、藥事服 務費93點、藥費157 點，及101 年3 月7 日慢性病連續處方 箋第2 次用藥144 點（參見不可閱覽原處分卷第21頁）。 ⒉○○○部分：其於101 年8 月10日接受被告訪查時陳稱：伊 於101 年1 月7 日至吾佳診所作成人健檢，並同時拿30日B 型肝炎用藥；101 年1 月9 日只是單純去看抽血檢驗報告， 同日在該診所曾作腹部超音波。伊於該診所曾拿過1 次2 個 月慢性病連續處方箋，1 次領1 個月份，第2 次只是單純去 該診所拿藥，並未給醫師看診任何疾病；伊亦未因腸胃病就 醫（參見不可閱覽原處分卷第26、27頁）。惟原告在申報○ ○○於101 年2 月15日之B 型肝炎慢性病連續處方箋第2 次 用藥時，另申報其因腸功能性疾患就診之醫療費用336 點（ 參見不可閱覽原處分卷第34、36頁）。
⒊○○○部分：其於101 年8 月10日接受被告訪查時陳稱：伊 因糖尿病至吾佳診所就醫，曾在該診所拿過慢性病連續處方 箋，該診所會電話通知伊去拿第2 次用藥，伊拿第2 次用藥 時都只是單純拿藥，未再看頭痛或腸胃性疾病（參見不可閱 覽原處分卷第37、38頁）。惟原告於申報○○○於101 年2 月6 日及同年4 月6 日糖尿病慢性病連續處方箋第2 次用藥 時，另分別申報其因頭痛就診之醫療費用336 點（3 日藥） ，及因腸功能性疾患就診之醫療費用336 點（參見不可閱覽 原處分卷第53、58頁）。
⒋○○○部分：其於101 年8 月15日接受被告訪查時陳稱：伊 因有B 型肝炎至吾佳診所就醫，曾拿慢性病連續處方箋，之 前每次拿2 星期至1 個月B 肝用藥，吃完藥都請母親協助領 B 肝用藥，101 年6 月以後則領取比較長日數之B 肝用藥。 另伊在該診所曾單純自費減重，無腸胃疾病；伊於101 年2 月14日及101 年4 月16日係由母親代拿B 肝慢性病連續處方 箋第2 次用藥，確認沒有因任何疾病就醫（參見不可閱覽原 處分卷第60、61頁）。惟原告曾於申報○○○101 年2 月14 日及同年4 月16日B 型肝炎慢性病連續處方箋第2 次用藥時 ，另申報其因腸之功能性疾患就診之醫療費用366 點及336 點（參見不可閱覽原處分卷第73、74、81、82頁）。 ⒌○○○部分：其於101 年8 月15日接受被告訪查時陳稱：伊 因B 肝、成人健檢、作心電圖至吾佳診所就醫，另曾在該診 所抽血、驗尿、作腹部超音波，至該診所就醫均會攜帶健保 IC 卡 ，未曾在該診所欠卡就醫，事後回該診所補卡，伊不 記得有無在該診所拿過慢性病連續處方箋。經被告提示100 年11 月8日及101 年4 月28日之申報資料，顯示伊於該2 日 期在吾佳診所刷健保IC卡2 次，然該診所未告知，伊也不清 楚原因為何（參見不可閱覽原處分卷第83、84頁）。惟原告 曾申報○○○於100 年11月7 日及101 年4 月27日分別因急 性上呼吸道感染及急性胃炎、未提及出血而就診，然因欠卡 ，於隔日再補卡之醫療費用各336 點（參見不可閱覽原處分 卷第96、98、106 、107 頁）。
⒍○○○部分：其於101 年8 月24日接受被告訪查時陳稱：伊 因高血壓至吾佳診所就醫，每次開2 個月的慢性病連續處方 箋，每次領1 個月用藥，下次去診所拿慢性病連續處方箋第 2 次用藥就不用掛號費，伊未曾於拿慢性病連續處方箋第2 次用藥時又看診其他疾病，亦未看感冒、腸胃性疾病（參見 不可閱覽原處分卷第108 、109 頁）。惟原告於申報○○○ 於⑴100 年8 月8 日、⑵100 年10月5 日、⑶100 年12月2 日、⑷101 年1 月28日及⑸101 年3 月26日等日期之慢性病 連續處方箋第2 次用藥時，另分別申報其於⑴之日期因急性 上呼吸道感染，⑵之日期因頭痛，⑶、⑷之日期因腸功能性 疾患，及⑸之日期因急性鼻竇炎而就診之醫療費用，申報點 數分別為⑴、⑶、⑸各351 點，⑵、⑷各366 點（參見不可 閱覽原處分卷第132 、133 頁）。
⒎○○○部分：其於101 年8 月29日被告訪查時陳稱：伊曾至 吾佳診所抽血及看診高血壓、痛風、高血脂、膽固醇過高等 病症，該診所曾開慢性病連續處方箋給伊，伊都是吃完藥再 親自去診所拿慢性病連續處方箋第2 次用藥，未曾請他人代
拿藥，亦未曾於同日再看腸胃炎、感冒等疾病，故未曾同日 拿慢性病用藥又同時拿感冒藥或腸胃炎藥（參見不可閱覽原 處分卷第13 4、135 頁）。惟原告曾於申報○○○100 年9 月30日、101 年1 月13日慢性病連續處方箋第2 次用藥時， 另申報其因急性上呼吸道感染及腸功能性疾患就醫之醫療費 用366 點、351 點（參見不可閱覽原處分卷第145 、146 、 152 、153 頁）。
⒏○○○部分：其於101 年9 月4 日接受被告訪查時陳稱：伊 因皮膚過敏至吾佳診所就診，曾拿慢性病連續處方箋，領第 2 次用藥時不用再掛號，第2 次回去時醫師會再詢問吃藥情 形如何。伊於100 年7 月20日、100 年12月2 日、101 年2 月6 日及101 年4 月7 日係至該診所領慢性病連續處方箋第 2 次用藥，未曾於同日再因任何疾病（含感冒、頭痛、氣喘 、鼻竇炎）就醫，故只拿皮膚過敏藥1 個月（口服），未拿 任何疾病用藥（參見不可閱覽原處分卷第155 、156 頁）。 惟原告卻在申報○○○⑴100 年7 月20日、⑵100 年12月2 日、⑶101 年2 月6 日及⑷101 年4 月7 日等日期之慢性病 連續處方箋第2 次用藥時，另申報其於⑴、⑵之日期因頭痛 ，⑶之日期因急性鼻竇炎及⑷之日期因急性上呼吸道感染而 就診之醫療費用，申報點數為⑴、⑷各366 點，⑵為351 點 ，⑶則為336 點（參見不可閱覽原處分卷第161 、162 、 169 、170 頁）。
⒐○○○部分：其於101 年9 月4 日接受被告訪查時陳稱：伊 因高血壓、高血脂至吾佳診所就醫，另曾在該診所作心電圖 、超音波、抽血。伊曾在該診所拿高血壓、高血脂之慢性病 連續處方箋，惟伊未因痛風、腸胃疾病拿慢性病連續處方箋 ，亦未曾拿降血糖的藥，因伊血糖正常（參見不可閱覽原處 分卷第171 、172 頁）。惟原告曾申報○○○於100 年8 月 12 日 及100 年10月19日之糖尿病藥費167 點及156 點（參 見不可閱覽原處分卷第182 、183 、190 、191 頁）。 ⒑○○○部分：其於101 年10月9 日被告訪查時陳稱：伊因心 臟二尖瓣問題及便祕至吾佳診所就醫，曾照超音波、抽一次 血及驗尿，看抽血報告後作心電圖，當天並拿心臟用藥。伊 至該診所拿心臟用藥約3 次左右，並同時拿便祕用藥，每次 2 種用藥都各拿1 個月份。沒有拿慢性病連續處方箋，每次 都要掛號，亦未拿過1 個月以外之短期疾病用藥。伊確認在 該診所未拿降血脂的藥，且伊無痛風，亦未拿痛風用藥（參 見不可閱覽原處分卷第283 、284 頁）。惟原告卻申報○○ ○於100 年12月2 日因痛風性關節病變之藥費113 點、藥事 服務費15點，於100 年12月9 日因腸功能性疾患之藥費66點
，及於101 年2 月14日因慮病症之藥費94點、藥事服務費42 點（參見不可閱覽原處分卷第291 、294 、295 頁）。 ⒒○○○部分：其於101 年10月11日接受被告訪查時陳稱：伊 因皮膚問題至吾佳診所就診，通常拿3 天份、最多1 星期用 藥（口服或外用藥），未曾在該診所拿超過1 星期的用藥； 伊曾請家人代拿藥，家人代拿的都是3 天份皮膚藥，伊自己 去拿的，如果比較嚴重就會拿7 天份，不曾拿超過7 天的皮 膚用藥，每次去診所都要付掛號費，及至診間給醫師看診， 看完再出來領藥。伊另於101 年9 月份曾去該診所看過1 次 感冒，其餘時間未曾在該診所看感冒，因伊很多年未感冒。 伊亦無同一日在該診所又看感冒又看皮膚科（參見不可閱覽 原處分卷第309 、310 頁）。惟原告卻申報○○○於100 年 8 月30日、100 年9 月30日、100 年11月11日、100 年12月 16日之慢性病連續處方箋藥費共848 點及藥事服務費共48點 ，及於100 年12月16日、101 年2 月10日因急性上呼吸道感 染就診之醫療費用各336 點（參見不可閱覽原處分卷第332 、335 、336 頁）。
⒓○○○部分：其於101 年10月15日接受被告訪查時陳稱：伊 因作自費減重至吾佳診所就診，之後有抽血、驗尿、檢查肝 指數偏高，故曾開肝藥，每次拿1 個月，共拿2 至3 次，伊 均親自拿藥；在該診所未拿過慢性病連續處方箋，未曾看過 肝病以外之其他疾病（含糖尿病、胃出血、胃炎），亦未拿 過肝藥以外之其他疾病用藥（參見不可閱覽原處分卷第337 、338 頁）。惟原告卻申報○○○於100 年11月30日之糖尿 病藥費及藥事服務費125 點，於100 年12月30日之糖尿病慢 性病連續處方箋第2 次用藥藥費及藥事服務費113 點，及於 100 年12月23日因急性胃炎就診之醫療費用336 點（參見不 可閱覽原處分卷第349 頁）。
被告審酌上述業務訪查訪問紀錄及保險對象門診就醫紀錄明 細表後，認原告有本判決事實及理由第四項㈡所載於保險對 象領取慢性病連續處方箋第2 次用藥併同虛報疾病就醫，同 日多刷取保險對象健保IC卡等以不正當行為、虛偽之證明、 報告，不實申報醫療費用、藥費及藥事服務費等情事，違反 裁處時特管辦法第37條第7 、8 款規定，以原處分停止原告 特約2 個月，另依同辦法第44條規定，於停止特約期間，就 原告對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，自屬適法 有據。
㈣原告雖主張：被告對上述保險對象所為訪查紀錄，與其等之 病歷資料及所出具證明書內容，均不相符；而該等保險對象 ，在被告訴請新北地檢署偵辦伊所涉行使業務登載不實文書
及詐欺取財等罪嫌之偵查案件中，經檢察官傳訊到庭作證， 檢察官於偵查終結後，認伊犯罪嫌疑不足，而處分不起訴， 該等保險對象在偵查中之證言，因業經具結而擔保其真實性 ，可信度自高於被告所為訪查紀錄，被告僅憑該與事實不符 之訪查紀錄，認定伊有虛報醫療費用之違規情事，自有違誤 云云。惟查：
⒈本判決事實及理由第七項㈢所載前揭12名保險對象至吾佳診 所之就醫及領藥情形，業經其等於接受被告查訪時陳述明確 ，被告據以制作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法制 作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，依行政訴訟 法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定，應推定其 為真正。況被告訪查人員與原告間，並無利害關係，該等訪 查人員並不因查獲原告虛報醫療費用而可獲得額外獎勵，殊 無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告說詞之必要。原告 雖提出保險對象○○○於101 年9 月15日所出具，內容略為 其確於101 年2 月15日於吾佳診所領取肝藥1 個月份及血脂 肪用藥3 日份等語之證明單（參見不可閱覽原處分卷第29頁 ）；保險對象○○○於101 年9 月17日出具、內容略為其曾 長期在吾佳診所領取糖尿病用藥，且因血脂肪過多及肝功能 不佳，尚領取上述3 日短期藥品等語之聲明書（參見不可閱 覽原處分卷第40頁）；保險對象○○○於101 年9 月17日所 出具、內容略以其係B 肝帶原者，除長期領取肝藥外，並因 血脂肪過高，皆在吾佳診所領取血脂肪短期用藥等語之證明 書（參見不可閱覽原處分卷第63頁）；保險對象○○○於10 1 年9 月15日出具、內容略為其確因病情需要，曾先行至吾 佳診所診治欠單後再持卡補單，再看腸胃不舒服等疾病，至 於日期已經忘了等語之說明書（參見不可閱覽原處分卷第86 頁）；保險對象○○○所出具、內容記載其長期固定在吾佳 診所領取高血壓用藥，因事情忙碌，事後回想，原告確曾開 給感冒用藥、肝藥及血脂肪短期3 天用藥等語之證明書（參 見不可閱覽原處分卷第111 頁）；及保險對象○○○於101 年9 月17日出具、內容略為其長期固定在吾佳診所領取高血 壓用藥，至被告訪查人員詢及感冒用藥之事，因時間太久， 一時想不起來，後來回想，確曾因而一起領取感冒藥等語之 說明書（參見不可閱覽原處分卷第137 頁），惟由證人○○ ○於本院103 年5 月13日準備期日到庭結證稱：被告對伊進 行訪查後，伊收到檢察署傳喚伊作證之通知，因當時伊有事 ，醫生就拿病歷表來跟伊說他有開這些藥，伊就在證明單上 簽名，證明單上之內容在伊簽名時即已寫好，伊僅係在上面 簽名；及○○○於同日結證稱：被告訪查完後，吾佳診所之
小姐打電話給伊，問伊被告之人員有無找過伊？伊回答說有 ，之後就不太想再接他們的電話等語（參見本院卷第188 、 191 頁）觀之，顯見原告在上述保險對象接受被告查訪後， 曾與其等聯絡，前述書面證明，應係原告就其自身利害事項 ，洽請保險對象所出具，其內容之真實性，顯然遠低於該等 保險對象在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情形 下所為首次陳述，故該等保險對象於被告查訪時之陳述，應 較原告嗣後提出之上述證明單、證明書、說明書及聲明書之 內容，更為可信。況且，○○○所具證明單載稱其於101 年 2 月15日在吾佳診所領血脂肪用藥3 日份云云，與原告於該 日係申報對該病患開給腸功能疾患用藥者，並不相符；○○ ○於聲明書中記載其曾因血脂肪過多及肝功能不佳，在吾佳 診所領取3 日短期藥品云云，無從解釋原告何以於101 年2 月6 日及同年4 月6 日申報其分別因頭痛及腸功能疾患就醫 之醫療費用；又○○○所具證明書載稱原告係開給其感冒用 藥、肝藥及血脂肪短期3 天用藥云云，與原告於100 年10月 5 日、同年12月2 日及101 年1 月28日，係申報其因腸功能 疾患及急性鼻竇炎就診之醫療費用者，顯非相符；○○○於 說明書中記載其曾在吾佳診所領取高血壓用藥時，一起領取 感冒藥云云，亦無法說明原告何以申報其於101 年1 月13日 因腸功能疾患就診之醫療費用。故由上述書面證明之內容， 仍可知悉原告對於出具前開證明文書之保險對象所申報醫療 費用，確有與其等實際就診原因不符之情形，原告以保險對 象於證明書中記載之情節，與其等於被告訪查時所述未盡相 符，指摘原處分認其違反裁處時特管辦法第37條第7 、8 款 規定，係屬錯誤，尚非可採。
⒉次查，被告以原告自100 年7 月20日起至101 年4 月27日止 ，明知上述12名保險對象或未持健保卡前往吾佳診所就醫， 或未持慢性病處方箋至該診所領取藥品，竟使用該等不知情 病患之健保IC卡，於其業務上製作之病患就醫紀錄，佯載該 等病患曾至吾佳診所接受醫療服務或領取藥品等不實事項， 持向被告申報請領醫療給付，涉犯刑法第216 、215 及339 條第1 項等罪嫌為由，向新北地檢署提出刑事告訴，經該署 檢察官偵查終結後，認無確切證據足資證明被告有上述刑事 犯行，故犯罪嫌疑不足，於102 年8 月12日作成不起訴處分 書等情，固有新北地檢署檢察官102 年度偵字第2367號不起 訴處分書1 份，附本院卷第38至41頁可稽。惟被告依裁處時 特管辦法第37條第7 、8 款規定所為停約處分，係以未診治 保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用，及其他以不正 當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，為其
要件，故與刑事詐欺取財罪之構成要件並非相同，且二者之 調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別。 承前所述，被告係根據上述12名保險對象之就醫紀錄及業務 訪查訪問紀錄等相關資料，顯示：原告曾於保險對象單純領 取慢性病連續處方箋第2 次用藥而未看診之日期，申報該保 險對象因其他疾病就醫之醫療費用，或就未曾領取超過3 日 份或7 日份用藥之保險對象，申報其領取慢性病連續處方箋 第2 次用藥之藥費、藥事服務費，或同日多刷取先前無欠卡 紀錄之保險對象健保IC卡等事證，認定原告有違反裁處時特 管辦法第37條第7 、8 款規定之事實，所為證據論斷符合論 理法則及經驗法則，難認有何違誤。況上述12名保險對象於 偵查或本院準備期日所為證言，亦不足據為對原告有利之認 定，茲說明如下：
⑴保險對象○○○於本院103 年5 月13日準備期日到庭結證稱 ：伊於101 年間因為身體疲勞不舒服，至吾佳診所作健康檢 查，檢查後醫生告訴伊有B 型肝炎，故伊因B 型肝炎至該診 所就診約2 、3 次。伊於101 年2 月15日至吾佳診所就診時 ，領了30天份B 型肝炎的藥，另外還領了感冒藥。伊只記得 因B 型肝炎至吾佳診所就診，至於原告醫師另外說伊有什麼 問題，伊已不記得等語（參見本院卷第188 、189 頁）。是