給付保險金
臺灣高雄地方法院(民事),保險字,102年度,21號
KSDV,102,保險,21,20140721,1

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　 102年度保險字第21號
原　　　告　潘秋天
訴訟代理人　李正良律師
被　　　告　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　王銘陽
訴訟代理人　張清富律師
被　　　告　國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人　葉佳瑛
訴訟代理人　吳彥明
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國103 年7 月
4 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告中國人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣叁拾貳萬肆仟元，及其中如附表一編號2 至5 所示之准許金額欄所示數額，分別自附表一利息起算日欄所示之日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告國寶人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣貳拾萬肆仟伍佰元，及其中如附表二所示之准許金額欄所示數額，分別自附表二利息起算日欄所示之日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告中國人壽保險股份有限公司負擔百分之四十五、被告國寶人壽保險股份有限公司負擔百分之三十五，餘由原告負擔。
本判決第一、二項得假執行。但被告中國人壽保險股份有限公司以新台幣叁拾貳萬肆仟元、被告國寶人壽保險股份有限公司以新台幣貳拾萬肆仟伍佰元，分別為原告預供擔保，得免假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國99年5 月2 日以自己為被保險人，向 被告中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽）投保中國 人壽金幸福終身壽險，並附加「住院健康保險附約（乙型） （RU）3,000 元」（下稱A 約）、「新康泰綜合醫療保險附 約（NCH ）20單位」（下稱B 約）、「傷害醫療保險給付附 加條款」（下稱C 約）及「人身意外傷害住院醫療定額給付 附加條款」（下稱D 約）；另於99年5 月4 日以自己為被保 險人，向被告國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽） 投保20年期定期壽險，並附加「溫馨醫療日額保險附約（97 ）20單位」（下稱E 約）。嗣原告分別於附表一、二所示之 期間，因意外傷害或疾病，經醫師診斷必須住院，且正式辦



理住院手續，在醫院接受治療，並檢具診斷證明書向被告請 領保險金，中國人壽自應依A 、B 、C 、D 各約，國寶人壽 應依E 約各項約定，分別給付如附表一、二所示之保險金額 。然而原告備齊文件並提出申請後，卻遭被告以無住院治療 之必要性為由拒絕理賠（國寶人壽原以「投保前疾病」拒絕 理賠部分，業據國寶人壽於本院審理中捨棄，本院卷㈢第28 頁），爰依保險契約法律關係及A 、B 、C 、D 、E 約各保 單條款之約定，起訴並聲明：㈠中國人壽應給付原告新台幣 （下同）437,942 元，其中如附表一所示之應付金額欄所示 數額，分別自附表一利息起算日欄所示之日起至清償日止， 按週年利率10％計算之利息。㈡國寶人壽應給付原告256, 500 元，其中如附表二所示之應付金額欄所示數額，分別自 附表二利息起算日欄所示之日起至清償日止，按週年利率10 ％計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則均以：原告密集投保住院醫療且密集出險，歷次就醫 均因「高血壓、消化系統、尿酸」等相關慢性疾患，似有輕 病久住、賺取住院保險金之情，本件並無住院之必要性等語 置辯，並均聲明：原告之訴駁回；如受不利之判決，願供擔 保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告確有與中國人壽以原告為要保人兼被保險人，訂立中國 人壽金幸福終身壽險，並附加A 、B 、C 、D 約，附表一所 示住院期間均在契約有效期間內；原告確有與國寶人壽以原 告為要保人兼被保險人，訂立20年期定期壽險，並附加E 約 ，附表二所示住院期間均在契約有效期間內。
㈡兩造間確有如下之約定條款：
1.A 、B 、C 、D 各約第2 條第10款、E 約第2 條第9 款均約 定：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害，必須入住 醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 2.A 約第2 條第5 款及E 約第2 條第4 款均約定「疾病：指被 保險人自本附約生效日起，持續有效30日或復效日以後才開 始發生之疾病…」
3.A 約第7 條：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定 之疾病或傷害，或其引發之併發症，經醫師診斷必須住院治 療或手術時，本公司給付下列保險金：住院保險金（即住院 每日新台幣3,000 元）、出院在家療養保險金（即住院每日 新台幣1,500 元）、外科手術保險金」。
4.B 約第2 條第5 款、第12條「…但被保險人亦得依實際住院 天數，按附表二（本卷第76頁）所列申請『住院日額保險金 』（即住院每日新台幣2,000 元）」。




5.E 約第4 條「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之 疾病或傷害，或其引發之併發症，經醫師診斷確定必須住院 診療時，本公司自其住院之日起至出院之日，按下列各款給 付保險金：住院日額醫療保險金（即住院每日2,000 元）、 外科手術保險金、醫療雜費保險金（即住院每日1,000 元） 、出院居家療養保險金（即住院每日1,000 元）、住院前後 門診保險金（即住院診療前後各七日內，每次門診500 元） 」。
6.A 約第15條、B 約第22條、E 約第17條均約定：「受益人申 請本附約各項保險金時，應檢具下列文件：…醫療診斷書或 住院證明」。
㈢原告確有如附表一、二所示期間，經醫師診斷後入住醫院之 事實。
㈣原告之主張如有理由，被告確實應分別給付如附表一、二所 示金額，及其中各筆保險金之請領日15日後起算至清償日止 ，按週年利率10％計算之利息。
四、本院得心證之理由：
本件係因保險契約所生之爭執，原告入住醫院，固經專業醫 師之診斷認定，然鑒於保險制度設計目的在於社會風險之共 同分攤，涉及危險共同團體成員之整體利益，並存有無法避 免之道德風險；又因醫師進行診斷治療時，除各項理學檢查 及報告外，仍須重視病人之主訴及感受，進而影響醫療作為 之判斷，且醫療糾紛頻繁，亦無法排除防禦性醫療；復保險 業者於事後審核各項保險金請領之必要性，亦難完全排除事 後諸葛之慮。從而，就本件有無住院之必要性，自應依住院 當時之具體情形，考量醫師所接收的整體資訊，就一般醫學 合理之治療程序、被保險人主訴及傷病情形、實際診斷經過 ，及復原狀況等種種因素綜合判斷之。至原告縱有密集投保 並出險之情形，尚難遽此即認其住院欠缺必要性，而應個別 審認之。分述如下：
㈠附表一編號1 國軍左營總醫院（下稱國軍醫院）5 日部分： ⒈中國人壽以：原告因車禍事故，已經在右昌聯合醫院（下稱 右昌醫院）住院，嗣以虛偽主訴再次住院，顯無住院之必要 等語置辯。查本次住院前，原告因同一車禍事故業於100 年 6 月24日至6 月29日入住右昌醫院接受治療觀察，經觀察6 天後，因症狀改善出院返家休養；次日即30日又因持續頭暈 ，由救護車送至國軍醫院，主訴兩天前機車摔傷，頭暈不適 及右側處痛，到院時意識清楚，右手、右膝擦傷，右胸挫傷 ，其他神經學檢查正常，有右昌醫院診斷證明書、護理記錄 單、國軍總醫院創傷病歷等在卷可稽（本院卷㈢第126 頁、



本院卷㈡第257 頁背面、本院卷㈠第161 頁），此部分事實 ，堪以認定。
⒉而原告因症狀已經改善，甫從右昌醫院離院，且依最後結果 回溯觀察，原告事實上並無嚴重之腦震盪病症，理應不致於 右昌醫院住院6 天後，突然加劇而出現急症；又原告若確因 治療未完成而須再次急診治療，因原治療醫院業已進行各項 檢查及觀察，對於病人紀錄最為完整及了解，衡情應先回到 原本治療之醫院，方有助於病情之判斷，且依當時復無緊急 醫療或其他特別情狀，原告卻捨此不為，另至他院急診，動 機令人存疑。而其再次前往國軍醫院急診時，先主訴其於兩 天前車禍所致頭暈，復於入住病房時向護理人員陳稱：7 天 前發生車禍，撞到頭部未予理會等語，有國軍醫院護理紀錄 可考（本院卷㈠第171 頁），顯然刻意隱匿已於右昌醫院住 院治療之事實，醫師據此錯誤資訊，判斷病人應持續觀察、 治療，自然難認為正確。
⒊本件送請國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）鑑 定結果略以：原告有多重疾病史，車禍後產生頭暈、全身無 力等症狀，電腦斷層掃並無異狀，應可回家休養，若症狀厲 害無法進食，住院3 至5 日尚屬合理等語，有台大醫院103 年2 月6 日鑑定案件回復意見表可參（下稱第一次回復意見 表，本院卷㈢第86頁）。復觀之國軍醫院之護理紀錄，原告 第一天入院，各項檢查並無異常，且步態尚穩、情緒平順， 可自行進食、食欲佳；至其餘住院期間，除些微頭暈及就右 手、腳外傷治療外，並無特別情形，有國軍醫院出院病歷摘 要、護理紀錄可憑（本院卷㈠第170 頁至第172 頁），是足 認原告經右昌醫院治療後，縱仍遺有頭暈之症狀，然非嚴重 ，卻以不實主訴，影響國軍醫院醫師做成住院觀察之判斷， 實則其於進行相關檢查後，應可回家自行休養，復無症狀厲 害無法進食之情形，顯無住院之必要，可以認定。應認原告 此部分之請求，並無理由。
㈡附表一編號2 、附表二編號1 之阮綜合醫院15日部分： 1.被告稱：原告所主訴腹痛不適、解黑便、血便、腹瀉、頭痛 、胸部不適等症狀，比對住院檢查結果及經過均屬輕症，且 與臨床發現完全背離，應配合門診治療即可等語，國寶人壽 並舉財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）101 年評字第2182號評議書為證（本院卷㈢第161頁至第164頁） 。而查，原告患有糖尿病、高血壓、痛風、膽結石，於101 年8 月14日因腹瀉5 至6 天，合併胸悶、頭暈、頭痛、解黑 便等症狀急診就醫，經檢查發現血壓很高（185/108 mmHg） ，心跳快（每分鐘109 下），體溫37.4℃，鉀離子僅2.9meq



/L（正常值3.5 ～5.5 meq/L ），尿酸過高12 mg/dL（正常 值＜7.5mg/dL），因此安排入院進一步診斷與治療；主要治 療包括血壓控制，電解質補充、靜脈輸液治療，並於08月16 日安排胃鏡檢查，結果發現胃部有急性胃部黏膜病灶（AGML ，即acutegastric mucosal lesions）等情，有阮綜合醫院 檢送之Discharge Summary 、Admission Note、內視鏡報告 單、敘述性護理紀錄在卷足稽（本院卷㈠第179 頁至第180 頁、第183 頁、第201 頁至第202 頁、第216 頁至第222 頁 ），此部分事實堪以認定。
2.上開AGML急性胃部黏膜病灶，可能與壓力、藥物、或酒精有 相關，也造成食道或胃部出血，又因原告之血壓相當高，於 住院中直至8 月25日時，血壓仍高到190/121 mmHg（本院卷 ㈠第192 頁背面），加上有胸悶的情形，以及糖尿病的病史 ，必須進一步檢查以評估有無心血管阻塞及心肌缺氧的問題 ，而有持續住院的適應症，評估合理的住院天數為14日等情 ，亦有前揭第一次回復意見表附卷足參，堪認原告因AGML病 灶及糖尿病、高血壓等病症，主訴其有腹痛不適、解黑便、 血便、腹瀉、頭痛、胸部不適等情形，並非無據。 3.又收縮壓大於140mmHg 和/ 或舒張壓大於90mmHg，則定義為 高血壓，若血壓舒張壓介於120 ～139 mmHg之間，或舒張壓 在80～89mmHg之間，為高血壓前期；長期未控制的血壓有可 能會導致高血壓腦病變，症狀有頭痛、噁心、嘔吐等，嚴重 甚至會昏迷；復因血壓造成入球腎小脈及腎絲球硬化，可能 導致蛋白尿及腎病變之情形（參國軍高雄總醫院於101 年5 月44期蘇冠仁醫師撰寫之衛教與常識：高血壓，本院卷㈢第 212 頁）。另最新高血壓定義依病人風險度分成2 種；1 凡 是年齡大於18歲，未服用降壓劑之正常人，若收縮壓≧140m mHg 或/ 及舒張壓≧90mm Hg ，連續2 次即定義為高血壓； 2 高危險群若合併糖尿病、腎臟病、心臟病、腦中風或蛋白 尿，若連續2 次收縮壓大於130 mmHg或/ 及舒張壓大於80mm Hg，表示血壓偏高（參國軍高雄總醫院於103 年3 月18日就 高血壓所為之定義，本院卷㈢第213 頁）。則依上情觀之， 原告合併有糖尿病、腎臟病、高血壓等病史，且持續治療中 ，本次住院期間血壓仍經常高達180/120 mmHg，顯較一般高 血壓診斷之病人更具危險性，亦無法排除嚴重時發生昏迷之 結果，若病人於住院期間有血壓急遽升高之情形，自醫師角 度而言，若未排除病人可能因而發生各種危險之可能，而將 病人留院觀察，尚難認其處置欠缺合理及必要，應可認定。 4.又有「住院治療的適應症」即有住院之必要；原告於8 月16 日經胃鏡檢查後，為觀察胃黏膜病變有無再出血之情形，並



且排除有無其他部位之出血（如小腸），此時仍有住院之必 要性，並確定無再出血時再出院；本次住院並未發現明顯心 血管阻塞，但若仍有症狀時，必須排除其他之病因，觀察至 病情之症狀改善時再出院，而原告住院期間仍有不適，故有 持續住院之適應症；此外，原告於8 月25日之血壓＞180/12 0mmHg ，應認仍有住院之必要等語，亦有台大醫院103 年6 月17日回復意見表可參（下稱第二次回復意見表，本院卷㈢ 第189 頁）。足認原告入院時所主訴之病症，雖與後來診斷 結果未盡相符，惟原告當時確因多重病因導致血壓過高、疑 似內出血之危險情形，醫師依其專業判斷，並以住院檢查及 觀察治療方式加以排除及確診，難謂其判斷係違背合理之治 療程序，應認有住院治療之必要性。
5.至國寶人壽所舉上開金融評議中心評議書，並未濾及原告所 罹AGML之病灶可能導致血便及內出血之結果，且未參酌入院 前、住院中，原告持續超高血壓之危險情狀，即以原告之主 訴與診斷結果不符而無住院必要性，略嫌率斷。從而，揆之 前揭說明，此部分應以台大醫院所認定之住院14日較為合理 ，原告請求14日住院保險金部分，為有理由，逾此範圍，則 無理由。
㈢附表一編號3 、附表二編號3 之潮州安泰醫院（下稱安泰醫 院）7 日部分：
1.被告稱：原告雖主訴腹痛、嘔吐，醫師診視後建議入院治療 ，惟隔日即意識清楚、呼吸順暢，並無顯示需緊急入院之情 況，且腸胃炎、低血鉀均非必要住院等語，國寶人壽並舉金 融評議中心102 年評字第410 號評議書為佐（本院卷㈢第17 3 頁至第176 頁）。查原告於101 年10月6 日因腹瀉腹痛3 至安泰醫院求診，經檢查發現心跳每分鐘102 下（急診當時 為每分鐘134 下），鉀離子僅3.0meq/L，肝功能指數偏高： AST ：257IU/L （正常值＜40 IU/L ），ALT ：344 IU/L（ 正常值＜40IU/L），安排住院治療，次日仍有腹痛現象，經 治療後症狀、肝功能指數、及鉀離子偏低的情形都逐漸改善 ，原告雖於101 年10月8 日凌晨向護理人員表示當日要出院 不願做腹部超音波，惟至上午9 時36分出現急性疼痛、血壓 飆高（190/129mmHg ），仍有腹瀉，經給藥後，稍有緩解， 10月10日時血壓仍然偏高（179/127mmHg ），繼續住院調整 藥物，於10月12日血壓穩定（129/79mmHg）後出院，有安泰 醫院出院病歷摘要、急診病歷、護理記錄單等在卷可憑（本 院卷㈠第128 頁至第130 頁、第148 頁至第151 頁），此部 分事實，可以認定。
2.則依上開病歷之記載，原告求診時，確有心跳、肝功能、鉀



離子異常等現象，經醫師診斷應入院治療，住院後，各該症 狀逐漸回復中，惟因原告仍有血壓過高且屬高危險群等因素 ，縱然原告曾經於10月8 日表示要出院，醫師判定後仍須住 院觀察，應認此次疾病確實有住院之必要性，且依台大醫院 第一次回復意見表評估結果，合理的住院天數為5 日。至金 融評議中心評議書雖認僅有3 天之必要性等語，惟該份評議 書亦未依原告當時之病史及持續超高血壓之危險情狀綜合判 斷，亦有誤會。是應認原告就此部分之請求，以台大醫院所 認定之5 日住院為適當。
㈣附表一編號4 、附表二編號4 之財團法人長庚紀念醫院高雄 分院（下稱長庚醫院）26日部分：
1.被告以：住院期間僅有高血壓、糖尿病等口服藥物治療，意 識清楚、呼吸順暢、生命跡象穩定，僅於101 年11月5 日接 受心導管檢查，並無其他檢查或門診無法施行之治療，顯無 住院必要等語，國寶人壽並提出102 年評字第355 、543 號 評議書為證（本院卷㈢第166 頁至第171 頁）。查，原告於 101 年10月16日因上腹疼痛、胸悶及喘到長庚醫院急診，經 檢查發現血壓極高（196/146 mmHg，本院卷㈡第217頁）、 心跳快（每分鐘120下），血中鉀離子僅2.6 meq/L，血中氨 （Ammonia）高達181 ug/dl，經醫師安排住院治療，10月17 日接受過電腦斷層檢查。在輸液、電解質補充及降氨糖漿（ lactulose）治療後，心跳、血鉀、血氨及原告的血壓逐漸 改善，在出院前兩天即11月7日血糖已降至202mg/dl，血壓 亦降為144/98mmHg等情，有長庚醫院本次之入院紀錄、入院 護理評估、護理記錄單、出院病歷摘要、急診病歷等附卷足 稽（本院卷㈡第107頁至第108頁背面、第183頁、第208頁背 面、第217頁），此部分事實，已堪認定。
2.而血中氨（Ammonia ）正常值18～16ug/dl ，為肝腦病變的 其中一項指標，原告之數值高達181 ug/dl ，自宜住院進一 步檢查，10月17日接受電腦斷層檢查，發現腸系膜附近有多 個淋巴結腫大的情況，懷疑是腹部發炎引起之淋巴結腫大。 在輸液、電解質補充及降氨糖漿（lactulose ）治療後，心 跳、血鉀、血氨逐漸改善；惟因原告之血糖依然很高（300 mg/dl ），因此在10月29日由口服降血糖藥物改為皮下胰島 素注射，至住院前2 日均已改善，血糖降為202mg/dl、血壓 144/98mmHg；此外，由於原告的血壓相當不容易控制，加上 反覆有低血鉀的情形，因此必須排除是否為次發性高血壓（ 亦即有其他病因造成的高血壓，而不是常見的本態性高血壓 ），所以醫師安排相關之檢查包括血液、尿液、血管攝影等 檢查，以排除有無原發性高醛固酮症（primaryaldosteroni



sm）或腎動脈狹窄等疾病。又因治療的目標必須同時⑴評估 症狀、⑵身體檢查結果、⑶實驗室檢驗數值、⑷有無其他疾 病必須排除，以解決症狀或檢驗數值異常之根本病因。若未 查出有無特別之病因，僅治療症狀或在補充電解質後就讓病 患出院，病患會不斷地因復發而需再住院。本件原告有多重 之問題，包括高血壓（＞180/120 mmHg）、高血糖（＞300 ）、反覆之電解質不平衡，因此有必要接受詳細之檢查及評 估等節，亦有台大醫院第一次及第二次回復意見表可稽。是 醫師依個案病史、症狀及檢查結果，綜合各項原因，持續觀 察及治療，依當時情形及專業判斷，認原告有住院觀察及持 續住院之必要，尚難謂其判斷結果係欠缺合理性。 3.此外，金融評議中心此部分之評議結果，僅依諮詢專業顧問 意見之方式，徒以原告此部分住院均以慢性病症為主，宜以 門診追蹤治療等語，未就原告住院時之各項檢查或觀察記錄 為深入判讀，復未敘明其駁回之理由，自不可採。至國寶人 壽另以：此部分住院多為檢查以排除病因，惟原告在安泰醫 院亦以相同原因入院，並做過相同或類似之檢查，原告再次 發病卻捨安泰醫院而前往長庚醫院，動機可議等語，然原告 此次住院確有上開住院之合理及必要性，已如前述，然其就 醫地區本即遍及高雄及屏東，國寶人壽僅以臆測方式加以爭 執，復未就原告住院縱有賺取保險金之目的，何以可認其住 院欠缺必要性之邏輯加以說明，自屬無據。
4.從而，是依原告之病歷及檢查資料，原告此次有住院之必要 性，並參台大醫院之回復意見，應認其合理之住院天數為24 天。
㈤附表一編號5 、附表二編號5 之高雄市立大同醫院（下稱大 同醫院）8 日部分：
1.被告復稱：原告當日晚間後即意識清楚，無不適情形，於住 院期間雖有不適情況，雖有服用高血壓、糖尿病及痛風藥物 ，其餘檢驗數值亦屬正常，嗣後僅另進行心臟超音波及肺功 能檢查，亦無住院必要等語，並舉前開102 年評字第355 、 543 號評議書為憑。經查，原告於101 年11月20日因咳嗽併 黃色痰液3 至4 日至大同醫院求診，因呼吸偏快（每分鐘22 下），心跳偏快（每分鐘107 下），胸部Ｘ光發現右下肺葉 之浸潤略為增加，及發炎指數偏高（CRP 16mg/L），懷疑有 肺炎因此安排住院治療，嗣後並進行肺功能及心臟超音波檢 查等情，有大同醫院之住院病歷紀錄、101 年11月21日心臟 超音波檢查報告、肺功能檢查報告等附卷足憑（本院卷㈠第 235 頁至第237 頁、第243 頁至第244 頁），此部分事實， 堪以認定。




2.又原告經大同醫院住院觀察及治療後，已排除肺炎之情形， 於11月21日停用抗生素，並安排肺功能及心臟超音波以排除 阻塞性肺部疾病及心臟衰竭等疾病，經治療病情穩定後於11 月27日出院，此次雖也有住院之適應症，但由病歷的資料評 估合理之住院天數為3 日。而是否需住院是需要綜合考量症 狀、急迫性及病床之可近性（availability）；原告因喘及 心跳過快，必須排除心衰竭而住院治療，而非單純因為要做 心臟超音波檢查而住院等情，亦有上開第一次及第二次回復 意見表可考。
3.被告雖稱：原告刻意捨較近之安泰及長庚醫院，遠赴大同醫 院，而為相同之檢查，延長住院期間，獲取保險金之不當利 益等語，並舉大同醫院病程上記載「服藥順從性差及外院病 史不明→仍建議長庚病歷報告，但病人拒，原因！！！」為 證（本院卷㈠第242 頁），上開病程紀錄之記載固然令人存 疑，惟原告本無配合醫院提出他院紀錄之義務，且本件客觀 上既有上開住院之適應症，並經評斷有住院之必要，尚無法 遽認原告於入院之初，主觀上即有獲取保險金不當利益之目 的。此外，金融評議中心就此部分之評議書，僅諮詢專業顧 問意見，以原告因「高血壓、糖尿病等部分」並無住院必要 性等語為理由，未就原告之具體狀況詳為研求並敘明駁回之 理由，亦難採為判斷之依據。
4.綜上，此次住院，應以3 日為合理及必要，逾此範圍，均無 理由，應予駁回。
㈥附表二編號2 之健仁醫院（含轉診前之安泰醫院1 日）9 日 部分：
1.被告以：原告轉往健仁醫院之2 日後檢查，均正常且穩定， 應無住院之必要等語。查原告於101 年9 月25日因腹痛、胸 痛、腳水腫至安泰醫院就診，次日因疑為胃出血而轉至健仁 醫院就醫，經檢查發現心跳每分鐘118 下，血壓154/99mmHg ，體溫37.2℃，血鉀3.2 meq/L ，膽紅素1.7mg/dl（正常值 ＜1.2 mg/dl ），解脂酶（lipase）78 IU/L （正常值＜52 IU/L），因此有住院治療之適應症；9 月27日胃鏡檢查發現 有胃潰瘍及逆流性食道炎，腹部超音波發現有肝臟腫大及重 度脂肪肝；復於住院期間血壓不穩定，於9 月26日至9 月30 日期間，血壓復高至201/119mmHg ，至10月1 日之後血壓才 逐漸穩定等情，有健仁醫院急診內科護理評估紀錄單、出院 病歷摘要、TPR 記錄單等在卷可參（本院卷㈢第43頁至第47 頁），此部分事實，亦堪認定。
2.台大醫院復認，因住院2 日後之檢查仍有嚴重問題，9 月26 日至9 月30日間，血壓仍高至200/120mmHg ，經評估有住院



治療之適應症，以住院治療較為適當，而有持續住院之必要 ，合理住院天數為6 日等語，亦有第一次、第二次回復意見 可考。至金融評議中心之評議結果，雖認以3 日住院為合理 ，惟未依原告當時之病史及持續超高血壓之危險情狀綜合判 斷，亦有誤會。是應認原告就此部分之請求，以台大醫院所 認定之6 日住院為適當。
五、綜上所述，原告依A 、B 、C 、D 約等法律關係，請求中國 人壽應給付原告324,000 元，另依E 約之法律關係，請求國 寶人壽應給付原告204,500 元，及分別自附表一編號2 至5 、附表二所示各筆准許金額之利息起算日起至清償日止，按 週年利率10％計算之利息部分，為有理由，應予准許；逾此 所為請求，為無理由，應予駁回。兩造均陳明願供擔保，聲 請宣告假執行及免為假執行。就原告勝訴部分，因所命被告 給付金額均未逾50萬元，爰依民事訴訟法第389 條第1 項第 5 款規定，依職權宣告假執行，而毋庸命原告供擔保，並另 依被告之聲請分別酌定相當之擔保金額准許之。就原告敗訴 部分，其訴既經駁回，假執行之聲請即失所附麗，應併予駁 回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結 果無影響，爰不再予斟酌，併此敘明。
七、據上論結，原告之訴部分有理由、部分無理由，依民事訴訟 法第389 條第1 項第5 款、第392 條第2 項、第79條，判決 如主文。
中 華 民 國 103 年 7 月 21 日
民事第六庭法 官 呂明燕
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 103 年 7 月 21 日
書記官 李柏親
附表一：中國人壽部分（貨幣單位：新台幣，下同）┌─┬──┬─────┬────────────────┬────┬─────┬─────┐
│編│醫療│ 住院原因 │ │應付金額│ │ │
│ │ │ │ 應理賠項目、金額及計算方式 ├────┤ 請領日期 │利息起算日│
│號│院所│ 及期間 │ │准許金額│ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │國軍│車禍致頭部│㈠A約： │ │ │ │
│ │醫院│外傷而頭暈│⒈住院保險金： │ │ │ │
│ │ │、頭痛。 │ 每日3,000元×5日＝15,000元。 │48,942元│ │ │
│ │ │ │⒉出院在家療養保險金： │ │ │ │




│ │ │100.6.30 │ 每日1,500 元×5 日＝7,500 元。│ │ │ │
│ │ │～ │㈡B約：住院日額保險金 ├────┤100.7.7 │100.7.22 │
│ 1│ │100.7.4 │ 每日2,000 元×5 日＝10,000元。│ 0元 │ │ │
│ │ │(共5 日) │㈢C 約：意外傷害事故實際支出 │ │ │ │
│ │ │ │ 醫療費用11,442元。 │ │ │ │
│ │ │ │㈣D約：意外傷害住院日額保險金 │ │ │ │
│ │ │ │ 每日1,000元×5日＝5,000元。 │ │ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │阮綜│腹痛、腹瀉│㈠A約： │122,500 │ │ │
│ │合 │、頭痛胸悶│⒈住院保險金： │ 元 │ │ │
│ │醫院│不適；8 月│ 每日3,000元×15日＝45,000元。 ├────┤ │ │
│ │ │16日行胃鏡│⒉出院在家療養保險金： │116,000 │ │ │
│ │ │與大腸鏡及│ 每日1,500元×15日＝22,500元 │元 │ │ │
│ 2│ │大腸息肉切│⒊外科手術保險金： │ │101.9.6 │101.9.21 │
│ │ │除。 │ 3,000 元×15倍（最低倍數）＝ │計算式：│ │ │
│ │ │ │ 45,000元 │（3000＋│ │ │
│ │ │101.8.14 │㈡B約：住院日額保險金 │1500＋ │ │ │
│ │ │～ │ 每日2,000 元×15日＝30,000元。│2000）×│ │ │
│ │ │101.8.28 │※扣除已給付20,000元，應再給付 │14日＋ │ │ │
│ │ │(共15日) │ 保險金計122,500元。 │45000 －│ │ │
│ │ │ │ （142,500元－20,000元） │20000 │ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │安泰│上腹部痛、│㈠A約： │45,500元│ │ │
│ │醫院│嘔吐。 │⒈住院保險金： ├────┤ │ │
│ │ │101.10.6 │ 每日3,000元×7日＝21,000元。 │32,500元│ │ │
│ 3│ │～ │⒉出院在家療養保險金： │ │101.11.19 │101.12.4 │
│ │ │101.10.12 │ 每日1,500 元×7 日＝10,500元。│計算式：│ │ │
│ │ │(共7日) │㈡B 約：住院日額保險金 │（3000＋│ │ │
│ │ │ │ 每日2,000 元×7 日＝14,000元。│1500＋ │ │ │
│ │ │ │ │2000）×│ │ │
│ │ │ │ │5 日 │ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │長庚│上腹部痛、│㈠A約： │169,000 │ │ │
│ │醫院│胃潰瘍、胰│⒈住院保險金： │ 元 │ │ │
│ │ │腺炎、高血│ 每日3,000元×26日＝78,000元。 ├────┤ │ │
│ 4│ │壓、糖尿病│⒉出院在家療養保險金： │156,000 │101.11.19 │101.12.4 │
│ │ │、低血鉀症│ 每日1,500 元×26日＝39,000元 │元 │ │ │
│ │ │。 │㈡B 約：住院日額保險金 │ │ │ │
│ │ │101.10.16 │ 每日2,000 元×26日＝52,000元 │計算式：│ │ │
│ │ │～ │ │（3000＋│ │ │




│ │ │101.11.10 │ │1500＋ │ │ │
│ │ │(共26日) │ │2000）×│ │ │
│ │ │ │ │24日 │ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │大同│高血壓、糖│㈠A約： │52,000元│ │ │
│ │醫院│尿病、痛風│⒈住院保險金： ├────┤ │ │
│ │ │。 │ 每日3,000元×8日＝24,000元。 │19,500元│ │ │
│ 5│ │101.11.20 │⒉出院在家療養保險金： │ │102.2.4 │102.2.19 │
│ │ │～ │ 每日1,500 元×8 日＝12,000元。│計算式：│ │ │
│ │ │101.11.27 │㈡B 約：住院日額保險金 │（3000＋│ │ │
│ │ │(共8日) │ 每日2,000 元×8 日＝16,000元。│1500＋ │ │ │
│ │ │ │ │2000）×│ │ │
│ │ │ │ │3日 │ │ │
├─┴──┴─────┴────────────────┴────┼─────┼─────┤
│ 原告請求總計 437,942元│ │ │
├────────────────────────────────┼─────┼─────┤
│ 准許金額總計 324,000 元│ │ │
└────────────────────────────────┴─────┴─────┘
附表二：國寶人壽部分
┌─┬──┬─────┬────────────────┬────┬─────┬─────┐
│編│醫療│ │ │應付金額│ │ │
│ │ │ 住院原因 │ 理賠項目、金額及計算方式 ├────┤ 請領日期 │利息起算日│
│號│院所│ │ （均依E約） │准許金額│ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │阮綜│腹痛、腹瀉│㈠住院日額醫療保險金： │56,500元│ │ │
│ │合 │、頭痛胸悶│ 每日2,000 元×15日＝30,000元 ├────┤ │ │
│ │醫院│不適；8 月│㈡醫療雜費保險金： │52,500元│ │ │
│ │ │16日行胃鏡│ 每日1,000 元×15日＝15,000元。│計算式：│ │ │
│ 1│ │與大腸鏡及│㈢出院居家療養保險金： │（2000＋│101.9.3 │101.9.18 │
│ │ │大腸息肉切│ 每日1,000 元×15日＝15,000元 │1000＋ │ │ │
│ │ │除。 │㈣外科手術保險金： │1000）×│ │ │
│ │ │ │ 2,000 元×5 倍（最低倍數）＝ │14日＋ │ │ │
│ │ │101.8.14 │ 10,000元 │10000 ＋│ │ │
│ │ │～ │㈤住院前後門診保險金： │500 － │ │ │
│ │ │101.8.28 │ 每次500元×1＝500元。 │14000 │ │ │
│ │ │(共15日) │※扣除已給付14,000元，應再給付 │ │ │ │
│ │ │ │ 保險金計56,500元。 │ │ │ │
│ │ │ │ （70,500元－14,000元） │ │ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │安泰│先因胸痛、│㈠住院日額醫療保險金： │36,000元│ │ │




│ │醫院│胃痛至潮州│ 每日2,000元×9日＝18,000元。 ├────┤ │ │
│ 2│、 │安泰醫院，│㈡醫療雜費保險金： │24,000元│101.11.19 │101.12.4 │
│ │健仁│隔日自動轉│ 每日1,000元×9日＝9,000元。 │ │ │ │
│ │醫院│至健仁醫院│㈢出院居家療養保險金： │計算式：│ │ │
│ │ │，治療上腹│ 每日1,000元×9日＝9,000元。 │（2000＋│ │ │
│ │ │痛、急性和│ │1000＋ │ │ │
│ │ │慢性膽囊炎│ │1000）×│ │ │
│ │ │101.9.25～│ │6 日 │ │ │
│ │ │101.10.3 │ │ │ │ │
│ │ │(共9日) │ │ │ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤
│ │安泰│上腹部痛、│㈠住院日額醫療保險金： │28,000元│ │ │
│ │醫院│嘔吐。 │ 每日2,000 元×7 日＝14,000元。├────┤ │ │
│ 3│ │101.10.6 │㈡醫療雜費保險金： │20,000元│101.11.19 │101.12.4 │
│ │ │～ │ 每日1,000 元×7 日＝7,000 元。│計算式：│ │ │
│ │ │101.10.12 │㈢出院居家療養保險金： │（2000＋│ │ │
│ │ │(共7日) │ 每日1,000 元×7 日＝7,000 元。│1000＋ │ │ │
│ │ │ │ │1000）×│ │ │
│ │ │ │ │5日 │ │ │
├─┼──┼─────┼────────────────┼────┼─────┼─────┤