臺灣臺北地方法院民事判決 100年度醫字第31號
原 告 謝易泰（即謝其宗之承受訴訟人）
法定代理人 徐小榮
原 告 謝春梅
劉蓮英
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複代理人 陳俊廷律師
被 告 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院
法定代理人 林志明
被 告 劉致和
溫中瑜
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
複代理人 許佩霖律師
上列當事人間損害賠償等事件，本院於中華民國103年5月27日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院應給付原告謝易泰新臺幣肆佰萬肆仟柒佰元，及自民國一百年十月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院應給付原告謝春梅新臺幣壹佰萬元，及自民國一百年十月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院應給付原告劉蓮英新臺幣壹佰貳拾肆萬伍仟元，及自民國一百年十月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院負擔百分之五十四，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告謝易泰以新臺幣壹佰叁拾叁萬伍仟元為被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院供擔保後，得假執行。但被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院如以新臺幣肆佰萬肆仟柒佰元為原告謝易泰預供擔保，得免為假執行。
本判決第二項於原告謝春梅以新臺幣叁拾叁萬肆仟元為被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院供擔保後，得假執行。但被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院如以新臺幣壹佰萬元為原告謝春梅預供擔保，得免為假執行。
本判決第三項於原告劉蓮英以新臺幣肆拾壹萬伍仟元為被告國泰
醫療財團法人國泰綜合醫院供擔保後，得假執行。但被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫院如以新臺幣壹佰貳拾肆萬伍仟元為原告劉蓮英預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序部分：
一、原告謝其宗於民國100年9月19日起訴後之100年10月25日死 亡，有死亡證明書可稽（見本院卷㈠第23頁），而謝易泰為 其繼承人，且未為拋棄繼承，復有戶籍謄本可按（見本院卷 ㈠第24頁），則謝易泰聲明為謝其宗承受訴訟（見本院卷㈠ 第39頁至第40頁），核與民法第170條及第175條規定並無不 合，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
㈠事實部分：
⒈本件原告謝其宗為本件被害人，原告謝春梅為謝其宗之父， 劉蓮英為謝其宗之母：
查本件原告謝其宗為本件醫療過失傷害事件之被害人，謝春 梅為原告謝其宗之父；原告劉蓮英為謝其宗之母，此均有原 告謝其宗之身份證影本可證（原證三）。
⒉謝其宗先生為50年8月12日出生。因右頰有潰瘍未癒於99年9 月20日求診於被告醫院耳鼻喉科醫師張燕良： ⑴謝其宗因右頰潰瘍傷口久未逾合，至被告醫院張燕良門診察 ：
查謝其宗先生為50年8月12日出生，於99年間為49歲。 99年9月間，因右頰有一潰瘍傷口歷經2個月未逾合，為恐有 異而於99年09月20日即至被告國泰醫療財團法人國泰綜合醫 院（下稱「國泰醫院」）之耳鼻喉科醫師張燕良醫師門診診 察（原證四）。
於耳鼻喉科醫師張燕良醫師安排下，謝其宗即於99年9月20 日當天接受頭頸部電腦斷層檢查（Head & Neck CT），當日 之檢查報告即為疑似惡性口腔癌(buccal cancer)，此有當 日之電腦斷層放射線科檢查報告可證（原證五）。 經張燕良醫師當日即高度懷疑為口腔癌，故建議謝其宗先生 應進行外科手術，盡早切除癌症腫瘤細胞，當時所建議之外 科手術名稱為：「腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部皮瓣 重建手術」。原告謝其宗於張燕良醫師建議與安排下，同亦 於99年9月29日在被告醫院進行前開外科手術。 ⑵謝其宗先生99年9月27日入院、次日即9月29日進行口腔癌切 除與皮瓣重建手術：
謝其宗先生於於張燕良醫師所預定之時間，即99年9月27日 住院以準備各手術，並於99年9月29日上午進行口腔癌切除 及局部皮瓣重建手術。此有原告謝其宗於國泰醫院99年9月 27日至9月29日手術前之護理記錄可稽（原證六）。 ⒊99年9月29日口腔癌切除與皮瓣重建手術尚稱順利。謝其宗 手術後意識清楚：
張燕良醫師及整形外科醫師被告劉致和醫師即於99年9月29 日上午為原告謝其宗進行手術，其中口腔癌腫瘤之切除部分 應係由張燕良醫師所執行，然而後一階段皮瓣重建手術即由 被告整型外科劉致和醫師進行，當日之口腔癌腫瘤切除與皮 瓣重建手術，尚稱順利。此有99年9月29日上午之口腔癌切 除手術之手術記錄（原證七）與由劉致和所進行之99年9月 28日皮瓣重建手術紀錄（原證八）。依據手術取下組織之99 年9月29日之病歷檢查報告顯示，確實為惡性口腔癌腫瘤， 此有報告可稽（原證九）謝其宗先生手術後意識清醒，手術 後即轉入國泰醫院之燒「燙傷病房」，竟未轉入加護病房！ ⒋99年9月30日手術後因被告重大過失而拔除原置於原告呼吸 道之氣管內管，導致原告發生手術後傷口爆裂、大出血因而 充塞全部呼吸道致呼吸道阻塞、嚴重缺氧，使原告腦部缺氧 過久受重傷害，最後不幸去世：
⑴原告謝其宗接受「口腔腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部 皮瓣重建手術」，手術切除範圍廣泛且同時為皮瓣重建手術 ：
99年9月29日張燕良等醫師與被告劉致和醫師，為原告謝其 宗所實施者為「腫瘤切除併右頰淋巴廓清除術與局部皮瓣重 建手術」，該手術將謝其宗口腔癌細胞大範圍廣泛地切除， 因謝其宗當時之口腔癌為第三期，故臨床上手術醫師除了會 將口腔癌腫瘤細胞予以切除外，更會將上頸部淋巴切除並且 切除範圍尚會含括頸部廓清。
所謂「廣泛切除」是指在決定切除範圍時，除了臨床所能發 現的腫瘤範圍之外，還要包括部分正常組織當作安全距離 (safemargin)，以防止臨床無法能發現的侵襲性癌未被完全 切除乾淨。
以本件病患所罹患的鱗狀細胞癌而言，其切除的安全距離約 是1.5公分，也就是說如果原發腫瘤是2公分直徑，則切除範 圍要達5公分直徑。此外，如果病患在其下顎骨體(mandibul ar body)如果有骨侵犯(bone invasion)的情形，因腫瘤細 胞可能沿著下顎齒槽神經(inferior alveolarnerve)移動侵 犯，則切除範圍要從頷孔(mental foramen)到下顎孔(mandi bular foramen)之間的下顎骨全部切除。
⑵99年9月29日謝其宗因接受之「皮瓣重建手術」，該手術術 後常發生頸部水腫，易致呼吸道阻塞：
本件病患謝其宗於切除口腔癌手術後再由被告劉致和所進行 之「皮瓣重建手術」的方式與範圍，於現今口腔外科臨床上 ，因口腔癌病患於腫瘤切除後，均會造成口腔、顏面部組織 缺損。故臨床上均必需同時在切除後一併進行皮瓣重建手術 。
而所謂「皮瓣重建手術」旨在摘取病患身體的其他部位的皮 瓣來進行切除部位的修補缺損、以恢復患者飲食、言語的功 能和外觀。臨床上常使用之皮瓣有前臂橈皮瓣、小腿腓皮瓣 及大腿前外側皮瓣等自由皮瓣或局部的三角肌胸大肌皮瓣、 胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、臂闊肌肌皮瓣等以島瓣之形 式轉接移至口顎部彌補缺損。
⑶「口腔癌腫瘤大範圍切除手術及皮瓣重建手術」術後病患常 有頸部水腫，有頸部出血、上呼吸道阻塞之高度致命風險。 臨床上均於手術後先以氣管內管插管，幫助病患呼吸外更防 止病患手術後發生呼吸道阻塞而缺氧之嚴重結果： 按皮瓣重建手術於臨床上經常會造成病患在手術後發生頸部 水腫（edema），其原因在於手術中對病患頸部淋巴廓清手 術，因為該手術除了將病患頸部淋巴結清除外，同時也會移 除病患頸部靜脈回流系統，因而會影響病患淋巴靜脈循環不 佳而造成手術後水腫的情形。
此外，口腔癌腫瘤手術切除部份的口咽組織加上術後水腫的 發生，可能會產生上呼吸道阻塞的情形。因而，為了避免並 防止病患在手術後發生頸部水腫造成呼吸道（氣管）阻塞， 而導致無法呼吸的高度致命風險，故在臨床上均必須以插入 「氣管內管」，除了幫助病患可以透過該氣管內管來輸送氧 氣與呼吸外，將來也可能需依賴氣管廔管以幫助呼吸。更可 以藉由該氣管內管的置放而防止頸部水腫阻塞呼吸道的風險 。
⑷皮瓣重建手術之風險與併發症：
被告劉致和身為整型外科醫師，應為深知口腔外科與整形重 建手術後，最常見且嚴重之風險即為病患供應血流的血管發 生痙攣或栓塞，進而造成的重建組織的壞死之主要風險(發 生率為17%)。
而臨床上接受「皮瓣重建手術」的風險計有傷口感染、深部 靜脈血栓、肺炎等，比率並不高(共11.7%)，甚至有造成死 亡、心臟衰竭、肺栓塞、呼吸窘迫症候群、乳糜胸等嚴重併 發症者雖有報告，但為數不多，
而該頭頸部皮瓣重建手術之最嚴重且常見的併發症，即為供
給部位傷口感染、出血、傷口開裂、皮瓣壞死、供給部位肌 肉壞死。
故病患進行顎面或皮瓣重建手術後，於醫療臨床上均需採取 對病患頭頸部之傷口予以嚴密照護，並視情況防制該手術傷 口裂開、大出血、呼吸道阻塞等嚴重致命的手術後遺症，如 有必要者，常需要立即進手術房實行清創手術、傷口縫合， 或行再次皮瓣重建手術。
⑸99年9月30日手術當日被告劉致和與溫中瑜，竟未親自檢查 與仔細評估卻拔除謝其宗的氣管內管，導致其手術後立即出 現頸部傷口大量出血、因而出血之際阻塞其呼吸道、造成無 法再插管之困難插管，導致延誤救治過久而造成謝其宗嚴重 缺氧腦部重傷害：
口腔癌併皮瓣重建手術之臨床風險與手術後應進行之照顧與 預防措施，其中最重要的即為防止病患於手術後發生術後頸 部組織水腫產生上呼吸道阻塞的情形，故醫學臨床上均會以 氣管內管插管作為預防上呼吸道阻塞嚴重問題。 按頭頸部手術病患與其他手術病患最大的差異在於頭頸部手 術病患，因手術後頸部組織腫脹，常有因腫脹或頸部手術傷 口破裂導致上呼吸道阻塞之高度風險，故醫師均以先行置放 氣管內管建立起暢通的呼吸道，以避免發生氣道腫脹或出血 時得以使呼吸道暢通而不阻塞，避免缺氧之致命風險。 惟查，本件被告劉致和醫師，為整形外科醫師亦為謝其宗之 手術醫師，深知也明知謝其宗於口腔癌手術後，當然有頸部 組織腫脹、傷口爆裂出血而恐有高度可能導致致其上呼吸道 阻塞的致命風險；被告劉致和醫師與被告溫中瑜醫師與更明 知謝其宗之手術後，應以保持其呼吸道暢通為第一要務，故 原已置放的氣管內管插管不應予以任意移除以維持並保證謝 其宗之上呼吸道暢通無阻。惟被告劉致和與溫中瑜竟在未先 為病患進行詳細之生理與風險評估下，擅自由值班住院醫師 溫中瑜輕率拔除謝其宗當時之氣管內管。被告劉致和與溫中 瑜，身為醫師明知應於拔除氣管內管前，首需先詳細檢查病 患謝其宗當時之口腔頸部之手術傷口有無出血或有大出血之 可能或風險，予以謹慎考慮是否可以拔除氣管內管。 被告劉致和與溫中瑜竟在重大過失之下於9月30日上午10點4 0分時竟在未予以任何準備或檢查下驟然拔除謝其宗的氣管 內管，拔除該氣管內管後，病患一再表示其喉嚨有腫脹感覺 、醫師即行離開病患床邊，獨留護士在謝其宗病床旁。 然而，當病患一再向護士表示喉嚨有腫脹感、再次表示因無 法呼吸而緊張、且開始喘、無法呼吸時，竟仍無醫師在場。 竟讓病患謝其宗先生，自上午10點40分拔除後開始因喉嚨腫
脹、無法呼吸、陷入缺氧狀態，無醫師在旁之情況持續至上 午11點52分被告溫中瑜方才姍姍前來，此時謝其宗醫師業已 陷入無法呼吸之巨大恐懼中，然而被告仍無法立即建立起謝 其宗的呼吸道暢通，僅得通知麻醉醫師前來插管。 然而，在11點58分時，麻醉科護理師前來評估後竟表示病患 因頸部腫脹而為困難插管，此時謝其宗的血氧濃度快速下降 ，顯示其有嚴重缺氧，同時心跳也因缺氧及頸部手術傷口大 量出血，而於大出血時該出血充塞整個呼吸道造成阻塞，使 謝其宗因而無法吸入氧氣，又因已拔除氣管內管故大量出血 之際，無法再行氣管內管插管，因缺氧時間過長，一再下降 ，終至急救，然而仍量不到心跳、血壓，持續缺氧。 直到12點29分在缺氧超過30分鐘以上方得以漸漸量到血壓與 心跳，然而前述嚴重醫療過失傷害過程已造成謝其宗無法回 復之嚴重腦部傷害。被告等重大醫療過失過程有99年9月30 日之護理紀錄可證（參原證十）
⒌謝其宗先生重要醫療事實整理：
⑴99.9.12.
謝其宗先生因右頰不有傷口潰爛二個月均未癒合，曾先至長庚 醫院進行右頰細胞穿刺檢查長庚檢查結果：高度懷疑為口腔癌 ⑵99.09.20.
謝其宗至國泰醫院耳鼻喉科醫師張燕良醫師門診 安排進行頭頸部電腦斷層掃描檢查
：檢查結果高度懷疑為口腔癌
張燕良醫師建議應儘速接受外科手術切除癌細胞 謝其宗同意並接受預定於99年9月29日進行口腔癌切除手術及皮 瓣重建手術，可參原證四：門診記錄、原證五：頭頸部電腦斷 層檢查報告
⑶99.09.27.
至國泰醫院住院，進行手術前檢查，可參原證六 ⑷99.09.29.
11：00 AM開始進行口腔癌腫瘤切除手術，由耳鼻喉科醫師張 燕良醫師進行
21：05 PM病患自手術房轉入燒燙傷病房住院， 意識清醒
23：45 PM家屬前來會客，病患意識清醒，可參原證七原證八 ⑸99.09.28.
整形外科醫師劉致和進行皮瓣重建手術，可參原證九 ⑹99.09.30.
00：00 AM謝其宗先生意識清醒，仍留用氣管內管插管 血壓：138/74mmHg
體溫：37.6℃、呼吸平緩，可參原證十
03：00 AM體溫：37.9℃
謝其宗先生向護士表示表示手術傷口疼痛
06：00 AM心跳80次/每分鐘、
血壓113/64mmHg
09：30 AM被告溫中瑜來床邊訪視。
09：37 AM被告溫中瑜僅口頭聯絡整形外科醫師王君瑜後，逕 向護理人員陳燕華囑咐可以將謝其宗之氣管內管拔除 10：00 AM護理人員陳燕華告知病患將拔除氣管內管 10：30 AM護理人員通知呼吸治療師前來評估 10：35 AM呼吸治療師前來評估表示可以拔管 10：40 AM由呼吸治療師拔除氣管內管，被告溫中瑜在旁 10：41 AM血氧濃度SPO2 100％，
護理紀錄表示病患無喘(stridor)
10：43 AM溫中瑜醫師離開，未在謝其宗床旁密切觀察氣管內 管拔除後的呼吸狀況
11：00 AM護理人員為病患抽吸，痰液中含有血塊 11：10 AM謝其宗先生無法說明，以筆談向護理人員表示喉中 感到痰多、喉嚨腫。
血氧濃度 SPO2 100％
11: 45 AM護士發現謝其宗先生有喘鳴(Stridor)上呼道阻塞的 現象通知溫中瑜醫師，醫師並未到病床邊查明原因 只口頭醫囑類固醇吸入
11：50 AM謝其宗先生因呼吸困難而喘加劇，護理人員告知被 告溫中瑜
11：52 AM被告溫中瑜前來聯絡麻醉科來插管 11：54 AM謝其宗因呼吸困難
心跳加速至85次/每分鐘
血氧濃度SPO2下降至98％
謝其宗因無法呼吸故表情緊張
11：56 AM血氧濃度持續下降至92％
11：58 AM血氧濃度SPO2急遽下降
謝其宗先生因缺氧過久而全身發紺（發黑）
心跳急遽下降至42次/每分鐘
血壓下降至117/52mmHg
麻醉護士前來評估表示無法插管（困難插管）
呼叫CPR小組前來急救
12：00 AM許斯凱醫師前來協助進行插管
12：01 AM開始給予強心針急救
12：02 AM - 12：11 AM持續急救，量不到心跳血壓
12：12 PM許斯凱醫師進行氣管切開置入氣管供氧氣，此時謝 其宗血氧濃度SPO2僅有41％
血壓仍持續下降中
開始持續進行心臟按摩急救
12：17 AM測到心跳為50次/每分鐘
停止急救
血壓 73/62 mmHg
12：21 AM自氣管切開口置放呼吸管路完成血氧濃度回升至94％ 12：29 AM結束急救，病患謝其宗陷入昏迷 ⑺99.10.01.病患謝其宗因腦缺氧嚴重、持續昏迷、呈重度植 物人狀態無法繼續口腔癌手術後的化學治療療程，參原證一 ㈡被告過失行為：
⒈被告劉致和醫師之過失：
被告劉致和明知謝其宗手術後有發生上呼吸道阻塞之高危險 ，更明知應留置氣管內管以維持呼吸道通暢避免缺氧。竟於 手術後次日於無醫學理由與必要、且未詳細評估下拔除謝其 宗之氣管內管，使謝其宗因此上呼吸道緊急阻塞長期缺氧而 受到腦部重傷害
⑴被告劉致和於手術後未考慮謝其宗為喉部頸部大範圍手術之 病患，恐有手術後發生呼係道阻塞、插管困難的高度風險， 卻未留置氣管內管逕予以拔除、拔管前亦未親自對病患當時 之手術傷口進行審慎評估、更未採取醫囑住院醫師及護理人 員採行措施防止拔管後之呼吸道阻塞與缺氧被告劉致和為整 形外科專科醫師，明知依照現今之醫學常規與外科醫學知識 水準，瞭解且明知謝其宗於進行口腔癌腫瘤切除手術併皮瓣 重建手術後，臨床上常發生頸部水腫，將有導致病患呼吸困 難、呼吸道阻塞等嚴重致命缺氧風險！
被告劉致和身為手術主治醫師，亦明知在手術後未予以詳細 照顧，恐將發生頸部出血、上呼吸道阻塞，故醫學臨床上如 要避免頸部大手術之病患於手術後發生手術傷口繃裂、傷口 大出血淹沒氣管等呼吸道而使病患無法呼吸、無法再行插管 急救，最有利且最為有效的醫療處置即以手術時麻醉中即已 置放的氣管內管，予以在手術完畢後繼續留置該氣管內管插 管於病患氣管內，藉此達到幫助並保證病患呼吸以及呼吸道 暢通，並得以防止病患或因頸部傷口大出血、或因頸部腫脹 而使呼吸道阻塞進而發生缺氧嚴重結果。
被告劉致和為謝其宗之整形外科皮瓣重建手術主刀醫師，明 知該手術必定造成病患於手術後發生頸部水腫（edema）， 更明知於手術中切除頸部淋巴外，也因移除頸部靜脈回流系 統，而影響其淋巴靜脈循環不佳，會有手術後水腫的情形。
以上事實均會使謝其宗於手術後產生上呼吸道阻塞的情形。 因此必須插入氣管內管以幫助呼吸，將來也可能需依賴氣管 廔管以幫助呼吸。
被告劉致和卻未於手術後謹慎診療照顧並防止手術傷口爆裂 出血；更未於進行病患之氣管內管拔管前，再次仔細評估， 放任毫無經驗與能力之住院醫師溫中瑜與及呼吸治療師，擅 自拔除氣管內管，使其於拔管後發生上呼吸道阻塞、嚴重缺 氧、嚴重腦部傷害。
原告引證：
①高雄榮民總醫院顱顏手術麻醉衛教資料：顱顏手術之麻醉頭 頸部惡性腫瘤之切除，為防止拔管後病患呼吸困難，通常氣 管內管於手術後會留置1天以上，確定咽喉無水腫等壓迫後 才拔管。顯證本件被告於手術後12小時即拔管有醫療過失根 據高雄榮民總醫院之麻醉衛教資料（參原證二十四）：顱顏 手術之麻醉，頭頸部惡性腫瘤之切除，其手術後呼吸道維持 困難原因在於a.手術後咽部水腫、…..為防止拔管後病患呼 吸困難，通常氣管內管於手術後會留置一天或以上，待患者 完全清醒，確定咽喉沒受到水腫等外力壓迫後，才會進行拔 管，期間會給予適當止痛及鎮靜藥物以減輕患者因氣管內管 導出之不適。（原證二十四）。
前述醫學資料即可足證被告劉致和與溫中瑜明知謝其宗為口 腔癌手術及大面積頸部淋巴切除手術之術後病患，即屬發生 手術後咽喉部腫脹、呼吸困難、傷口出血之氣道阻塞之高風 險病人。其在醫療臨床作法上其他醫院之同儕均會予以密切 觀察、評估，不擅予拔管，且亦有臨床作法對頭頸手術病患 於術後以留置氣管內管24小時或24小時以上作為防範本件傷 害結果之臨床措施。故被告二人手術後12小時即拔管，造成 病患氣道阻塞、腦部缺氧之傷害，顯有重大過失至明。 ②台北榮民總醫院「口腔癌手術說明書」：口腔癌手術有術後 出血、術後呼吸困難之風險，應以留置氣管內管或行氣管切 開手術避免術後呼吸困難之併發症
本件謝其宗屬手術後易生出血、呼吸困難之高風險病患，可 由台北榮民總醫院所發布之「口腔癌手術說明書」（參原證 二十五）可資證明。
台北榮民總醫院「口腔癌手術說明書」：（參原證二十五） 『……
二、口腔癌手術的風險/併發症即可能處理方式 1.術中及術後出血：頭頸部血管豐富，血流供應充分，因此 在手術過程中或術後均可能發生出血的情形，嚴重時可能 需要輸血…..。術後若出血量量較大，必要時可能需施行
緊急探查手術。術後亦可能有血腫的產生……. 2.術後呼吸困難：由於手術切除部分咽喉組織及術後組織水 腫，可能會有術後呼吸困難的情形發生，需要時可能必須 插入氣管內管以幫助呼吸。合併施行氣管切開術可避免此 項併發症發生。』（參原證二十五。）。
3.奇美醫院口腔癌衛教資料益證本件病患手術後容易產生呼 吸困難、組織水腫及氣道阻塞之情
另外，奇美醫院亦有相同之病患衛教資料，亦足證明本件 被告未將氣管內管留置，未經謹慎評估病患謝其宗當時之 狀況而過早拔除氣管內管顯有過失：
奇美醫院口腔癌衛教資料（參原證二十七）
『問15：手術治療的危險性及相對應的處理方法為何？ 答15：1.術中及術後出血：頭頸部血管密佈，血流供應充 分，因此在手術過程中或術後均可能發生出血的情形，嚴 重時可能需要輸血。若於術後因為延遲性出血且流量較大 時，必要時可能需施行緊急探查手術。術後亦可能有血腫 的產生……
3.術後呼吸困難：由於手術切除部分咽喉組織及術後組織 水腫，可能會有術後呼吸困難的情形發生，需要時可能必 須插入氣管內管以幫助呼吸。甚至進一步施行氣管造口手 術以避免此項併發症發生。』（參原證二十七） 4.中國醫藥大學附設醫院衛教資料證明被告明知且得以預見 本件病患手術後有發生出血或呼吸道阻塞之高度風險，故 應負有注意義務與迴避結果之義務
有關口腔癌手術後之風險與併發症，中國醫藥大學附設醫 院癌症中心衛教資料（參原證二十六），有關口腔癌常見 問題中，即已明指出：口腔癌手術後可能發生之風險與併 發症為術後傷口出血、血液、乳麋漏或血清淤積，必要時 需再入手術室進行止血及清創，另外尚會發生呼吸道阻塞 、窒息，必要時須實施氣管造口術以維持呼吸道暢通。 由此顯證被告均明知本件病患謝其宗於接受口腔癌手術後 ，即有手術後呼吸道阻塞、窒息、傷口出血等嚴重之併發 症，當然必需小心評估與照顧，以降低此一嚴重後果之發 生，被告對此後果具有預見可能性，故負有防止此一結果 發生之義務至明。
5.依據我國「醫院評鑑暨醫療品質基金會」發佈之「病人 安全事件提醒；拔管後發生之上呼吸道阻塞」即明證被告 有拔管前未謹慎評估、拔管後疏於適當處理之嚴重過失 有關與本件有關之拔除氣管內管之爭議。衛生署所委託專 事醫療品質與醫院評鑑的重要單位「財團法人醫院評鑑暨
醫療品質策進會」（簡稱「醫策會」發布之相關專文即可 在在證明被告之過失：
「病人安全事件提醒：拔管後發生之上呼吸道阻塞」（參 原證二十八）
『提醒：氣管內管拔管應對病人進行意識狀態、心肺功能 、咳嗽功能等評估以及氣管內管之氣囊漏氣測試法。 發布日期：2007年5月
背景說明
……..拔管後所引起的氣道阻塞，是臨床上病人在拔除氣 管內管以後發生呼吸窘迫最主要的原因之一，它通常是因 為喉頭水腫（laryngeal edema）所導致，但也有可能由 其他各種原因引起上呼吸道阻塞，若醫療機構及醫療人員 對於此類病人缺乏有效的處置，往往引起呼吸窘迫，甚至 發生窒息，而引起心肺停止和急救。文獻中此類併發症在 加護病房病人的發生率約為2％至16％。有鑑於此類併發 症的發生有時相當難以預測，發生後又有可能會因為插管 困難而導致嚴重的不良反應與傷害，醫療機構與醫療人員 均應重視此類事件的發生，並應有正確的知識與處理技巧 。
拔管後發生上呼吸道阻塞的類型
1.插管病人因發生喉頭水腫，導致拔管後立即出現上呼吸 道阻塞。
2. ..........
拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能原因
1.醫療人員因為對於呼吸道的處置不熟悉，未能及時偵測 上呼吸道阻塞之發生。
2.醫療人員對上呼吸道阻塞之臨床處置不熟悉，導致治療 無效。
3.呼吸衰竭發生時醫療人員無法再度成功建立氣管內管有 效氣道。
4.在病人拔管前，醫療人員未能偵測或有效地治療上呼吸 道阻塞，導致拔管後出現嚴重呼吸衰竭。
建議作法
1.建議有即將接受拔管的病人均進行上呼吸道阻塞的風險 評估：….
2.對於高風險病人建議先給與適當處置以降低拔管後呼吸 道阻塞之風險：
⑴若懷疑喉頭水腫，可投予預防性的藥物，如給予短期的 全身性類固醇一至三天，以降低喉頭水腫的嚴重度，再 重複進行氣囊漏氣測試。…..
3.若高風險病人仍然進行氣管內管拔管後，應給予必要之 處置：．．．．．．．．．．．．』（參原證二十八） ⑵被告劉致和與溫中瑜未於拔管前會診耳鼻喉科醫師或另一手 術主治醫師張燕良共同評估是否可提早拔管，手術傷口未予 以縝密縫合、手術後未予以仔細檢查並照顧，防止手術傷口 破裂大出血；顯有過失過失
按人體頸動脈及其本枝分布於頭頸部，頭頸部惡性腫瘤不僅 由它供應血流，當惡性腫瘤有併發症時也會影響到頸動脈。 頸動脈本身的血流供應，80%是由動脈外壁(adventitia)而來 ，所以頸動脈周圍的疾病都容易影響到頸動脈壁的完整性， 以頭頸部惡性腫瘤的患者而言，如合併傷口感染、放射線治 療、腫瘤復發、咽喉－皮膚廔管(pharyngocutaneousfistul a)、或是手術徹底剝離頸動脈周圍腫瘤等，都會影響頸動壁 的血流供應(1-3)，進而影響頸動脈的完整性及強度，頸動 脈內的高壓血流最終穿破脆弱的動脈壁而出血，就形成頸動 脈爆裂症候群(carotid blowoutsyndrome)。 頸動脈爆裂症候群的發生率約在4.3%的頭頸部惡性腫瘤患者 ，雖然發生率不高，但台灣地區為頭頸部惡性腫瘤，如口腔 癌及鼻咽癌的高盛行區域，此類併發症可造成影響病患預後 的重要原因。頸動脈及它的分枝因本身的血管脆弱所導致的 破裂出血，稱為頸動脈爆裂(carotid blowout)，而因為這 種破裂出血所合併的種種臨床症狀，如出血性休克或頸動脈 靠近皮膚傷口的祼露等，稱為頸動脈爆裂症候群(carotid blowoutsyndrome)(1,2)，它是頭頸部惡性腫瘤治療過程中 最致命的併發症，約有4.3%的發生率。也是頭頸部惡性腫瘤 病患常見的急診原因之一。
對頸動脈爆裂症候群的治療，傳統上以外科手術結紮為主外 頸動脈及其分支的破裂又叫頸動脈爆裂(Carotid blowout) ，而破裂後所引起的症狀叫頸動脈爆裂症侯群(Carotid blow outsyndrome)。此名詞最早是在1962年被提出，當時 定義為頸部惡性腫瘤手術後，頸動脈暴露而造成的急性出血 。現在則泛指頸動脈破裂而產生的所有症狀。
在頭頸部惡性腫瘤患者中，實施根除性頸部廓清手術後，頸 動脈裂症狀發生的比例約為4.3%，其中平均有60%的病患會 引起神經性疾病，40%會造成死亡。
被告劉致和卻在拔除氣管內管前，未先行檢查謝其宗手術傷 口是否仍然縝密縫合復原良好；更未於手術後予以謹慎檢查 照顧，導致謝其宗於手術後次日即突然發生頸部血管破裂大 出血；又本件謝其宗所接受之口腔癌切除手術，前半部之腫 瘤切除手術主治醫師與主刀醫師為張燕良醫師，其對於手術
中謝其宗遭到切除組織之範圍、與頸部動脈相互間的位置， 本件手術範圍是否會引起病患手術後出血、頸部血腫等最為 瞭解，且張燕良醫師亦為耳鼻喉科專科醫師，對於頭頸部之 組織構造等等知之甚詳，故被告二人依照現今之醫療常規當 然應於決定是否於手術後拔除謝其宗氣管內管前，應再行會 診手術主刀醫師即另一位耳鼻喉科醫師張燕良前來評估是否 得以拔管；卻未會診張燕良醫師之共同評估意見前擅自過早 拔除謝其宗氣管內管而使病患陷於無法維持與保證上呼吸道 暢通之危險境地，此顯有過失。
⑶被告未依原預定診療計畫將謝其宗於手術後轉入加護病房密 切照顧，反之將之轉入「燒燙傷中心」，更未告知轉換治療 照顧內容，顯有過失
本件病患謝其宗於99年9月29日手術後，依照被告等之原規劃 治療計畫，是於手術後醫囑應轉入「加護病房」密切照顧， 此有被告等自己於手術當日下午17點34分病歷紀錄之治療計 畫內容可稽：「P: transfer to ICU for further care」( 中譯：計畫：轉入加護病房為進一步照顧。)此有當日病歷 紀錄可證（參原證三十七）。
故家屬等均僅知手術後病患將會轉往加護病房密切照顧，而 轉往加護病房照顧亦為現今之醫療照顧應有之水準。惟被告