臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決
103年度基保險簡字第1號
原 告 羅遠文
訴訟代理人 劉秋明律師
被 告 蘇黎世產物保險股份有限公司
法定代理人 王傳通
訴訟代理人 劉晊宏
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年6月25日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告前於民國100年9月26日向被告投保安心久久專案個人 責任保險（下稱系爭保險契約），承保內容為意外身故或 殘廢之保險金額為新臺幣（下同）100萬元，保險期間自1 00年9月20日起至101年9月20日止。嗣原告於101年2月4日 因發生車禍，而受有頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓 壓迫、右側偏癱併左下肢癱瘓等傷害，並於台北市聯合醫 院和平院區長期接受治療，此有台北市聯合醫院和平院區 於101年3月7日開立之診斷證明書載明「生活無法自理， 需人長期養護」；復於102年8月5日開立之診斷證明書載 明「頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫、右側偏癱 併左下肢癱瘓；因上述傷無工作能力，需依賴輪椅、穿戴 頸圈背架」。上述傷害為保單附表殘廢程度與保險金給付 表之中樞神經系統機能遺存極度障害，給付比例應為100 ％，惟被告僅於102年10月25日理賠原告於系爭保險契約 附表之中樞神經系統機能遺存顯著障害，給付比例80％即 80萬元。然原告向訴外人保誠人壽、台灣人壽、富邦人壽 等保險公司投保意外傷害險，以同樣保險事故申請理賠， 前述保險公司均以全殘理賠原告，僅被告理賠80萬元顯不 合理。是依系爭保險契約，被告應再給付原告20萬元之保 險金及遲延利息。
（二）原告於申請系爭保險金理賠過程中，均與被告公司意外險 部理賠員吳先生接洽，然吳員竟稱「你又沒24小時癱瘓， 也沒全日看護人員，你是不是保險詐欺也說不定」，為此 原告深感人格受辱。核吳員所為係因故意或過失不法侵害 原告人格權，依民法第184條第1項及第195條第1項及第18 8條之規定，對被告請求30萬元精神慰撫金。
（三）對被告陳述之答辯：
1、本件爭點為原告是否可依系爭保險金給付表「中樞神經系 統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫 療護理或專人周密照護」向被告請求應再給付原告20萬元 之保險金及遲延利息。為此，原告提出台北市聯合醫院和 平院區於101年3月7日所開立之診斷證明書載有「生活無 法自理，需人長期養護」，及於102年8月5日所開立之診 斷證明書載有「頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫 、右側偏癱併左下肢癱瘓；因上述傷無工作能力，需依賴 輪椅、穿戴頸圈背架」；伊甸社會福利基金會簽訂居家服 務契約書，聘用訴外人林瑞媛女士為原告提供居家服務； 原告同樣向保誠人壽、臺灣人壽、富邦人壽保險公司投保 意外傷害險，以同樣保險事故申請理賠，前述保險公司均 以全殘理賠原告等件為證。
2、然被告以翻拍照片證明原告於102年10月17日獨自步行進 入被告營業處所辦理理賠申請，並以左手獨立書寫理賠申 請書；又以居家服務契約書第2條原告所需之服務方式僅 勾選「協助救醫」乙項，顯見另外19項之日常生活活動， 原告應可完全自理；再以原告於102年12月3日向保險局陳 情書字承「基本上可在家吃藥可以自理也不需再聘請外勞 ……」；末以台北市聯合醫院和平院區於102年3月7日所 開立之診斷證明書「生活無法自理，需人長期養護」係於 原告受傷後1個月時所開立，不得作為請求殘廢給付之依 據等情判斷，認定原告之殘廢等級未達系爭保險契約殘廢 等級第1級之規定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終 身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」 。然按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得 拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之 解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契 約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時 之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事 實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及 誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作為全盤之觀察 ，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二 語，任意推解至失其真意。則按保險契約率皆為定型化契 約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社 會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，保險人 顯有能力制訂有利其權益之保險契約條文，並可依其精算 之結果，法定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於 保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應
注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人 之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契 約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能 ，及影響保險市場之正常發展。又保險契約為最大誠信契 約，蘊含誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中 不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受 保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保 人或被保險人之合理瞭解或合理期待為之，不得拘泥囿於 約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。查，原告是 否具有「經常需醫療護理或專人周密照護」之情況，豈可 憑原告單獨至被告公司申請理賠及書寫理賠申請書即可認 定，且原告除聘用林瑞媛女士提供居家服務外，尚聘用郭 一方男看護以協助沐浴，並曾為申請外籍看護工向台北榮 民總醫院申請失能診斷證明書，巴士量表亦均符合申請外 籍看護工之條件。綜上，原告是否屬「經常需醫療護理或 專人周密照護」之情況，並非被告可曲意解釋，依客觀條 件原告均符合系爭保險契約之規定。
（四）基於上述，並聲明：
1、被告應給付原告200,000元，及自102年10月26日起至清償 日止，按年息百分之10計算之利息。
2、被告應給付原告300,000元，及自訴狀繕本送達被告之翌 日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。 3、原告願提供擔保，請准宣告假執行。
4、訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：
（一）原告主張於101年2月4日因發生交通事故致身體受有上開 之傷害，經治療後症狀固定成殘，請求被告依系爭保險契 約之約定給付殘廢保險金。被告依台北市立聯合醫院和平 院區於102年8月5日所開立之診斷證明書，記載「1.頸脊 髓損傷。2.頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫。3.右側偏癱併左 下肢癱瘓」、醫囑記載「因上述傷無工作能力，需依賴輪 椅、穿戴頸圈背架」，審閱該診斷證明書之內容，原告係 「神經障害」且達「不能從事任何工作」。被告依系爭保 險契約之規定，認原告已達「中樞神經系統機能遺存顯著 障害，終身不能從事任何工作，且日常生活上仍自理者」 之殘廢等級第3級，是被告給付保險金額100萬元之80％即 80萬元，並業已於102年10月29日匯入原告所指定之帳戶 內，以上事實，合先敘明。
（二）嗣後，原告多次向被告陳稱其殘廢等級應屬「中樞神經系 統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫
療護理或專人周密照護」之殘廢等級第1級，並請求被告 再行給付保險金20萬元。然原告是否需專人周密照護，就 102年10月17日原告獨自步行進入被告營業處所辦理理賠 申請，並以左手獨立書寫理賠申請書等情狀判斷，被告實 認原告之殘廢等級並未達保險契約條款之殘廢程度與保險 金給付表所示「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不 能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之殘 廢等級第1級。
（三）再就原告提出之居家服務契約書第2條載明原告所需之服 務方式僅「協助就醫」乙項，顯見另外19項之日常生活活 動原告應可完全自理。又原告於102年12月3日向保險局陳 情書上亦自承「基本上在家吃藥可以自理也不需要再聘請 外勞……」，再次顯示原告日常生活尚能自理，並未達「 經常需醫療護理或專人周密照護」之狀態。
（四）縱原告主張於101年3月7日台北市立聯合醫院和平院區所 開立之診斷證明書載有「生活無法自理，需人長期養護」 ，惟觀其診斷證明書所開立之日期為原告受傷後1個月， 經過相當時間之治療後，原告所受傷害應業已較剛受傷害 時為佳，故原告以該診斷證明書請求被告為殘廢等級第1 級之殘廢給付，實與殘廢給付「經治療後症狀固定」之定 義有別，而不得作為請求殘廢給付之依據。
（五）基於上述，並聲明：
1、原告之訴駁回。
2、訴訟費用由原告負擔。
3、如受不利益判決，願供擔保請准免為假執行。三、得心證之理由：
（一）原告主張向被告投保系爭保險契約，嗣於101年2月4日因 發生車禍致受有頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫 、右側偏癱併左下肢癱瘓等傷害。然被告雖不否認原告受 有上揭傷害之事實，但認為原告之病情並未達殘廢等級第 1級「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任 何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之狀態，是本 件之爭點在於：原告因系爭事故而造成如臺北市立聯合醫 院和平院區之診斷證明書所載「1.頸脊髓損傷。2.頸脊椎 間盤突出併脊髓壓迫。3.右側偏癱併左下肢癱瘓」之體況 ，是否符合系爭保險契約給付表殘廢等級第1級所列之給 付標準？即原告請求被告再行給付殘廢保險金20萬元，是 否有理由？被告公司員工所稱「你又沒24小時癱瘓，也沒 全日看護人員，你是不是保險詐欺也說不定」之行為，是 否構成對於原告人格權之侵害？
（二）原告主張其因系爭意外事故受有頸脊髓損傷、頸脊椎間盤 突出併脊髓壓迫、右側偏癱併左下肢癱瘓，並因上述傷害 而喪失工作能力等情，已符合系爭保險契約之殘廢等級第 1級所載「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從 事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之程度云 云。然觀系爭保險契約之附表「殘廢程度與保險金給付表 」就神經障害（註一）之約定，殘廢等級第1級「中樞神 經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常 需醫療護理或專人周密照護」；殘廢等級第3級「中樞神 經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日 常生活尚能自理者」。該註一之內容為「神經障害等級」 之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生 活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級 。因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全 須他人扶助者，屬殘廢等級第1級；為維持生命必要之日 常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事 工作者，屬殘廢等級第3級；又所謂「為維持生命必要之 日常生活活動」，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服 、起居、步行、沐浴等。依該約定明示之內容，如為中樞 神經系統機能遺存極度障害者，幾乎要到達植物人之狀態 始能符合殘廢等級第1級之程度，此有系爭保險契約乙份 在卷可稽。就系爭保險契約附表神經障害殘廢等級第1級 及註一所約定之文字而言，內容十分清楚明確，似難為有 利於被保險人解釋之空間。然被告對於原告因車禍而受有 頸脊髓損傷、頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫、右側偏癱併左 下肢癱瘓，並因上述傷害而喪失工作能力之殘廢程度乙節 ，固不爭執，然否認其達「經常需醫療護理或專人周密照 護」之程度，並提出原告於102年10月17日獨自步行進入 被告營業處所辦理理賠申請，並以左手獨立書寫理賠申請 書之監視器畫面翻拍照片共9張；原告向伊甸社會福利基 金會申請居家服務時所填寫之居家服務服務契約書，及原 告於102年12月3日自書交付保險局之陳情書等件資料為證 。本院審酌伊甸社會福利基金會之居家服務服務契約書， 原告僅勾選「協助就醫」乙項，其他關於協助沐浴、個人 清潔及盥洗、協助大小便處理、協助穿換衣服、協助進食 、協助服藥、翻身拍背、肢體關節活動（不含指壓、按摩 ）、上下床及移位、陪同散步、運動、協助運用輔助器具 、簡易護理、其他身體照護之相關等項目原告均未勾選， 復與原告於102年10月17日獨自步行之監視器畫面翻拍照 片，及與於102年12月3日原告自書向保險局之陳情書「基
本上在家吃藥可以自理也不需要再聘請外勞」等語互核， 顯見原告就大小便處理、穿換衣服、進食、服藥、上下床 及移位、步行等為維持生命必要之日常生活活動，尚可自 行完成，並非全需他人扶助，是尚難認原告神經障害程度 已達神經障害殘廢第1級「中樞神經系統機能遺存極度障 害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密 照護」之程度。原告雖主張其曾聘用訴外人郭一方男看護 以協助其沐浴；台北市立聯合醫院和平院區於101年3月7 日開立之診斷證明書載有「生活無法自理，需人長期養護 」；再據台北榮民總醫院所開立之病症暨失能診斷證明書 ，其巴士量表亦均符合申請外籍看護工之條件云云。然依 上開監視器畫面之翻拍照片及臺北市立聯合醫院和平院區 於102年8月5日所開立之診斷證明書所載「1.頸脊髓損傷 。2.頸脊椎間盤突出併脊髓壓迫。3.右側偏癱併左下肢癱 瘓；醫囑記載：因上述傷無工作能力，需依賴輪椅、穿戴 頸圈背架」，可知原告確實受有上述傷害並喪失工作能力 ，然揆諸前開說明，因重度神經障害，為維持生命必要之 日常生活活動，全須他人扶助者，始屬殘廢等級第1級， 已如前述，就原告之體況尚難認其已達「為維持生命必要 之日常生活活動，全須他人扶助者」之程度，自不構成系 爭殘廢等級表第1級所載「中樞神經系統機能遺存極度障 害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密 照護」之保險給付事由。復被告業已依系爭保險契約之附 表即殘廢程度與保險金給付表中殘廢等級第3級之給付比 例理賠原告80萬元，此有原告所提出理賠審核給付通知書 、保險金理賠通知書、保險給付通知單等件資料在卷可稽 。是原告請求被告依系爭保險契約附表殘廢程度與保險金 給付表中殘廢等級第1級約定再行給付殘廢保險金20萬元 ，洵屬無據。又原告所受之傷害復與系爭殘廢等級表所列 其他各項殘廢程度尚有未合，從而，原告依系爭保險契約 之法律關係，請求被告給付殘廢保險金，為無理由，應予 駁回。
（三）原告雖另主張依保險法第54條第2項之規定，保險契約之 解釋，應探求契約當事之真意，不得拘泥於所用之文字； 如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則等語。惟 保險契約條款或內容之意義或解釋若有疑義時，始有上開 條文規定之適用，系爭保險契約已明確規定承保範圍及給 付標準及要件，是系爭保險契約所規範之契約內容極為明 確，並無任何不明或有生疑義之情形，自無上開法條之適 用。
（四）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責 任；而如人格權之名譽侵害，須不法侵害他人之名譽而情 節重大者，被害人雖非財產上之損害，始得請求賠償相當 之金額，並始得請求回復之適當處分，民法第184條第1項 前段、第195條第1項分別定有明文。次按言論自由為人民 之基本權利，有個人實現自我、促進民主政治、實現多元 意見等多重功能，維護言論自由即所以促進民主多元社會 之正常發展，與個人名譽之可能損失，兩相權衡，顯然有 較高之價值，國家應給予最大限度之保障，使個人名譽為 必要之退讓。而權衡個人名譽對言論自由之退讓程度時， 於自願進入公眾領域之公眾人物，或就涉及公眾事務領域 之事項，更應為較高程度之退讓。是行為人對於公眾人物 或所涉公眾事務，以善意發表言論，或對於可受公評之事 為適當之評論，或行為人雖不能證明言論內容為真實，但 就其所言為真實之舉證責任，仍應有相當程度之減輕（證 明強度不必至客觀之真實），且不得完全加諸於行為人。 倘依行為人所提證據資料，可認有相當理由確信其為真實 ，或對於行為人乃出於明知不實故意捏造或因重大過失、 輕率、疏忽而不知其真偽等不利之情節未善盡舉證責任者 ，均不得謂行為人為未盡注意義務而有過失。縱事後證明 其言論內容與事實不符，亦不能令其負侵權行為之損害賠 償責任，最高法院95年度台上字第2365號判決意旨可資參 照。再判斷某種言論是否「合理」或「適當」，並不在審 查評論或意見表達是否選擇適當字眼或形容詞，而在審查 其評論所據之事實已否為大眾所知曉，或在評論之同時有 無一併公開陳述。其目的即讓大眾去判斷表達意見人對於 某項事務評論或意見是否持平，至表達意見人是否能受到 社會大眾信賴及其意見或評論是否被社會接受，社會自有 評價及選擇，最高法院93年度台上字第1979號亦著有判決 。再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之 責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如 係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先 不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗 辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回 原告之請求（最高法院17年上字第917號判例意旨可以參 照）。經查，本件原告復主張其申請系爭保險金理賠過程 中，被告公司之員工稱「你又沒24小時癱瘓，也沒全日看 護人員，你是不是保險詐欺也說不定」，為此原告深感人 格受辱，受有精神上損害請求被告賠償30萬元云云，為被 告所否認。揆之前揭舉證責任分配原則，自應由原告先就
上開事實負證明責任，惟原告迄今並未提出相關證明以實 其說。復參照上揭規定意旨，被告公司之員工是否選擇適 當字眼或形容詞說明原告申請理賠之情狀，亦查無被告的 真實惡意，即非被告具備惡性與否的判斷依據，是原告以 被告之描述字眼已有惡意，而認受有人格權之侵害，自於 法未合，應不可採，是原告主張依上開規定請求精神上損 害之慰撫金，委不足取。
四、綜上所述，原告主張依民法第184條第1項、第195條第1項、 第188條及系爭保險契約法律關係，請求⑴被告給付20萬元 及自102年10月26日起至清償日止，按年息10％計算之利息 ；⑵被告應給付原告300,000元之精神慰撫金，及自訴狀繕 本送達被告之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利 息，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為 假執行之聲請亦失所附麗，一併駁回之。
五、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及 證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦 與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 103 年 7 月 4 日
基隆簡易庭法 官 蔡聰明
以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 103 年 7 月 4 日
書記官 陳忠賢
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