臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決
103年度板保險簡字第1號
原 告 廖秀菊（原名「廖春園」）
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 陳岳瑜律師
複代 理 人 林晏如律師
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國103 年7 月14日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
一、按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部，但被告已為 本案之言詞辯論者，應得其同意，民事訴訟法第262 條第1 項定有明文。本件原告於辯論時，就原主張請求金額新臺幣 （下同）18萬4,500 元部分，撤回其中原請求給付「新ABC 終身保險」住院醫療保險附約之外科手術費用保險金2 萬2, 500 元部分，減縮請求金額為防癌終身健康保險契約保險金 16萬2,000 元，經核合於上揭規定，應予准許，合先敘明。二、原告主張：
㈠緣原告以自身為要保人暨被保險人於民國84年12月6 日， 向被告投保「新ABC 終身保險」（保單號碼：Z000000000 0 、Z0000000000 ）、「防癌終身健康保險單親乙型」（ 保單號碼：Z0000000000 ，下簡稱「防癌保險」）等。其 後原告於101 年9 月24日至101 年10月1 日間，因「⒈子 宮內膜非典型複雜性增生，⒉乳癌」等病症，至臺灣大學 醫學院附設醫院（下簡稱「臺大醫院」）住院治療，另於 101 年10月8 日、101 年10月11日於該院腫瘤科門診就診 ，就此經向被告申請保險給付，惟被告以原告上開就醫治 療病症，與上開防癌保險契約保險單條款約定之「癌症」 定義不符，僅屬對「癌症治療行為所引發的併發症（即醫 療行為之後遺症）」之治療，非屬癌症治療，亦非癌症併 發症治療，即非上開防癌保險契約條款所稱「接受癌症治 療」之範圍為由，僅給付上開「新ABC 終身保險」之「住 院醫療保險附約」、「高額住院醫療無自負額」等部分醫 療保險金合計2 萬8,731 元，而拒付原告所請求癌症醫療 相關保險金給付。按上開系爭防癌保險契約保單條款附表 一「國際疾病統計分類中的惡性腫瘤」，其中分類編號17 9 載明「子宮惡性腫瘤，未明示部分者」、分類編號182
載明「子宮體惡性腫瘤」，足認本件原告因「子宮內膜非 典型複雜性增生」接受治療，符合系爭防癌保險契約保單 條款第16條「癌症」之定義。依被告函覆所稱，若原告上 開主張成立，按上開系爭防癌保險契約投保金額，原告得 請求系爭防癌保險金額為16萬8,000 元（包括癌症住院保 險金4 萬8,000 元、癌症出院保險金2 萬4,000 元、癌症 手術保險金9 萬元、癌症門診保險金6,000 元），扣除其 中門診保險金6,000 元部分外，被告尚應給付原告16萬2, 000 元。另依保險法第34條規定，保險人應於要保人或被 保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無 約定期限者，應於接到通知後15日內給付之，保險人因可 歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給 付遲延利息年利一分。為此，提起本訴，請求被告應給付 原告系爭防癌保險之保險金16萬2,000 元，及自申請理賠 日之第16日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。 ㈡並提出保險單首頁、被告102 年4 月30日理賠說明函、防 癌終身健康保險保單條款、被告理賠通知單（系爭防癌保 險門診保險金給付金額9,000 元）、住院醫療保險理賠分 析證明表、高額住院醫療理賠分析證明表、臺大醫院診斷 證明書、檢驗及預約單、病歷資料、全民健康保險重大傷 病核定審查通知書、等影本為證。
㈢對被告抗辯之陳述：
⒈原告於101 年7 月29日於臺大醫院腫瘤婦科做一日手術 、檢體手術，101 年9 月7 日又在長庚醫院婦產科再次 接受一日手術、檢體手術，101 年9 月24日在臺大醫院 腫瘤婦科作子宮全切除手術。因本件原告投保之系爭防 癌保險保單條款「癌症醫療保險附約保單條款」第2 條 名詞定義，有記載說明「因癌症為直接原因或癌症所引 起的併發症，並經醫院診斷必須接受外科手術治療者， 於住院期間所需接受之每一次外科手術」，而原告診斷 證明書亦載有診斷病名是「子宮內膜非典型複雜性增生 之乳癌」，此外中央健保局核發之重大傷病卡是有相關 疾病才可享用重大優惠，而原告自得乳癌以來都有交叉 在腫瘤婦科追蹤看診治療，因於101 年9 月24日接受子 宮切除手術後，之後追蹤看診就無重大優惠，原因是乳 癌因素能擴散之直接原因子宮內會產生病變，現因子宮 拿掉，所以就無此重大優惠。因此，依上所述，原告上 開病症情形，是符合系爭防癌保險契約保單條款。 ⒉並提出臺大醫院手術同意書、麻醉同意書、原告病歷、 中央健康保險局「全民健康保險重大傷病資料更改或補
發通知書」、被告理賠審核通知書、「新ABC 終身保險 保單條款」之癌症醫療保險附約保單條款、防癌終身健 康保險要保書等影本為憑。
三、被告抗辯：
㈠92年間原告於亞東紀念醫院確診罹患惡性乳癌，後於93年 5 月17日至臺大醫院進行切除手術，並接受藥物化療、放 射治療、口服5 年用藥治療及持續進行門診治療，被告已 於93年6 月23日就原告罹患乳癌給付「本人癌症住院保險 金」1 萬8,000 元、「本人癌症出院保險金」9,000 元、 「本人癌症手術保險金」9 萬元等共計11萬7,000 元。 ㈡本件原告於101 年9 月24日至101 年10月1 日間，因「⒈ 子宮內膜非典型複雜性增生，⒉乳癌」等病症，至臺大醫 院住院治療，另於101 年10月8 日、101 年10月11日於該 院腫瘤科門診就診等部分，被告亦已依約給付原告上開「 新ABC 終身保險」契約及其附約之住院保險金，至原告請 求給付系爭防癌保險契約之癌症住院、出院、手術等保險 金等部分，則不合系爭防癌保險契約保單條款約定，於法 無據。
㈢本件系爭防癌保險契約保險金爭議，經原告向金融消費評 議中心評議委員會申訴後，亦經該委員會評議後以原告上 開因子宮內膜非典型複雜性增生醫療行為，非屬癌症為由 ，為駁回原告請求之決定。按依本件系爭防癌保險契約第 16條規定，本契約所稱「癌症」係指一種疾病，其特徵係 由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對身體組織構 成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛 生署（現改制更名為「衛生福利部」）最新刊印之「國際 疾病傷害及死因分類標準」歸類為惡性腫瘤，且經醫院對 病理組織所做的切片檢查或血液學檢驗診斷確定罹患癌症 。又「子宮內膜增生」疾病，係指子宮內膜厚度增加，細 胞出現異常改變，基本上是病理檢查的診斷名詞，其發生 類似子宮頸上皮變性（dysplasia ），可以持續不變或逐 漸進行成為子宮內膜癌，亦可自然或經藥物治療後消失， 而子宮內膜增生可分成四類：⑴簡單性增生：長期追蹤變 成子宮內膜癌之機會小於2 ％者；⑵複雜性增生：長期追 蹤變成子宮內膜癌之機會約3 ％；⑶簡單性非典型增生： 將來惡性機會為8 ％；⑷複雜性非典型增生：將來惡化的 比率約29％。依上所述，可知本件原告罹患之「子宮內膜 非典型複雜性增生」病症，尚非屬人體內惡性細胞不能控 制生長和擴張之惡性腫瘤，故原告據以請求系爭防癌保險 契約理賠，即與約定不符，為無理由。
㈣再縱認原告所罹患之「子宮內膜非典型複雜性增生」病症 ，可能為服用乳癌藥物所生之後遺症，然本件系爭防癌保 險契約之承保範圍，亦不包括癌症引起之併發症。按現行 保險市場上，保險公司基於精算學理考量、計算風險，於 設計癌症保險金給付之保險商品時，分有兩種保單條款態 樣，一為承保範圍為「經醫院診斷確定罹患癌症，並於有 效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」，一 為承保範圍為「經醫師診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐 ，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者」，前者承保範 圍包括「癌症」及「癌症引起之併發症」，但不包括治療 癌症之醫療行為所生後遺症，後者之承保範圍僅係「癌症 」本身，不擴及「癌症引起之併發症」或「醫療行為所致 之後遺症」。本件系爭防癌保險契約第21條規定保單條款 內容，即屬後者，可見承保範圍僅係「癌症」本身，未將 承保範圍擴及癌症直接引起之併發症（如癌症轉移、癌症 或癌腫瘤所直接引起的疼痛等）及後遺症，而原告因直接 治療乳癌口服藥物5 年，可能引起子宮內膜非典型複雜性 增生，乃屬因治療癌症之醫療行為（如化學治療、放射線 治療或外科手術治療等）所造成之後遺症（如機能障礙、 虛弱、抵抗力弱化、感染等），不屬於系爭防癌保險契約 定義之癌症，是原告主張被告應給付系爭防癌保險契約之 保險金為無理由。
㈤又依原告提出之臺大醫院原告切除子宮病理組織檢查報告 單所示，原告之臨床診斷為「endometrial hyperplasia （即子宮內膜非典型複雜性增生），且無惡性腫瘤（Tumo r Size:there is no gross tumor）」，可知原告所罹患 病症非子宮內膜癌，雖子宮內膜非典型複雜性增生可能日 後發展成子宮內膜癌，但亦可自然痊癒或藉由藥物治療後 消失，故原告上開病症非系爭防癌保險契約第16條定義之 癌症，原告據以請求保險金，自無理由。另原告雖主張依 其診斷書所載病名為「子宮內膜非典型複雜性增生之乳癌 」，惟查原告之診斷證明書記載方式為「⒈子宮內膜非典 型複雜性增生，⒉乳癌」，所載為兩種不同病症，非原告 所稱之上開病名。
㈥又原告投保之「新ABC 終身保險」契約，均未加保其「癌 症醫療保險附約保單條款」，故其主張依該附約保單內容 ，請求本件系爭保險金給付自無理由。再重大傷病卡享有 減免費用優惠之相關病症，係由患者醫師個別認定，與被 告商業保險設定承保範圍不同，原告援引其重大傷病卡優 惠減免情形，作為本件系爭保險承保範圍之給付，顯無所
據。
㈦依上所述，本件原告主張請求無理由，爰聲明駁回原告之 訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 ㈧並提出原告防癌終身健康保險單親乙型保險單首頁、要保 書、契約變更申請書、保單條款、財團法人金融消費評議 中心102 年評字第618 號評議書、臺大醫院出具之原告診 斷證明書、子宮內膜增生網路醫學文章、臺大醫院病理部 病理組織檢查報告單、原告新ABC 終身保險保險單首頁、 要保書、契約變更申請書、保單條款等影本為據。四、經查：
㈠本件依原告提出之投保被告保險資料所示，係向被告投保 「新ABC 終身保險」（保單號碼：Z0000000000 、Z0000000000）、「防癌終身健康保險單親乙型」（保單號碼： Z0000000000 ）等保險，復依上開「新ABC 終身保險」二 保險之保險單首頁所示，此部分保險均無約定加保其「癌 症醫療保險附約」，故本件原告得請求相關之癌症醫療保 險理賠契約依據，僅有上開「防癌終身健康保險單親乙型 」契約，是本件原告主張請求系爭保險金給付，所援引上 開「癌症醫療保險附約保單條款」之約定部分，均與本件 無涉，非得為本件原告主張請求依據，合先敘明。 ㈡次查，原告主張請求給付系爭保險金之保險事故病症係「 子宮內膜非典型複雜性增生之乳癌」云云，惟依原告提出 之臺大醫院診斷證明書及原告病歷資料所示，原告主張請 求之保險事故病症，實係因原告原罹患乳癌直接治療後， 引起之「子宮內膜非典型複雜性增生」，而此經金融消費 評議中心評議委員會評議前諮詢顧問意見，認係因癌病治 療藥物產生之併發症，即醫療行為之後遺症，非乳癌之直 接治療之併發症，有該評議中心檢送評議案卷卷附之諮詢 顧問意見書可稽，核諸原告病歷資料中之101 年10月3 日 臺大醫院病理部病理組織檢查報告單所示，原告之臨床診 斷為「endometrial hyperplasia （即子宮內膜非典型複 雜性增生）」，病理組織學診斷「TumorSize: there is no gross tumor（無明顯腫瘤）」，堪認上開諮詢顧問意 見可採。復依系爭防癌保險保單條款第16條第8 項規定「 本契約所稱『癌症』係指一種疾病，其特徵係由人體內惡 性細胞不能控制的生長和擴張，對身體組織構成侵害或白 血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊 印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤（ 詳如附表一），且經醫院對病理組織所做的切片檢查或血 液學檢驗診斷確定者為準。」，且其第21條規定本件系爭 防癌保險契約各項保險金給付，均以「被保險人經醫院診
斷確定罹患癌症時」或「並在醫院接受癌症治療者」等為 保險範圍，可見本件系爭防癌保險契約承保範圍僅係「癌 症」本身，未將承保範圍擴及癌症直接引起之併發症（如 癌症轉移、癌症或癌腫瘤所直接引起的疼痛等）及後遺症 。原告雖主張本件原告診斷之病名「子宮內膜非典型複雜 性增生」病症，符合系爭防癌保險契約保單條款附表一「 國際疾病統計分類中的惡性腫瘤」中分類編號179 「子宮 惡性腫瘤，未明示部分者」、編號182 「子宮體惡性腫瘤 」等惡性腫瘤，但依上所述，依上開諮詢顧問意見、臺大 醫院上開病理部病理組織檢查報告單所示，可見原告之「 子宮內膜非典型複雜性增生」病症此非屬腫瘤，是原告此 主張顯非可採。又原告雖另援引其上開「新ABC 終身保險 」保單條款之「癌症醫療保險附約保單條款」第2 條名詞 定義，有記載說明「並以癌症為直接原因或癌症所引起的 併發症，並經醫院診斷必須接受外科手術治療者，於住院 期間所需接受之每一次外科手術。」，據以為本件系爭保 險金給付請求依據云云，惟查依上所述，原告上開保險並 無加保該附約，且亦非本件系爭防癌保險保單條款，其據 以請求本件系爭保險金給付已屬無據，況該記載係針對該 附約所稱「每次」之定義而為說明，並非承保範圍之規定 ，故原告此部分主張亦屬無據。本件原告主張請求，前經 金融消費評議中心評議委員會評議決定，亦為相同之認定 ，因而駁回原告之請求，此亦有該評議中心102 年評字第 618號評議書及其評議案卷在卷可按。
㈢據上所述，本件原告主張之住院手術治療之「子宮內膜非 典型複雜性增生」病症，既非屬系爭防癌保險契約保單條 款規定承保範圍之「癌症」病症，因此原告據以主張請求 依系爭防癌保險契約約定，給付系爭各項保險金，於法即 非有據，為無理由，不應准許。
五、從而，綜上所述，原告依上開保險契約法律關係，請求被告 應給付系爭防癌保險之保險金16萬2,000 元，及自申請理賠 日之第16日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，非 屬正當，為無理由，自應予駁回。又本件事證已臻明確，兩 造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，核 與判決結果不生影響，爰不另一一論述，併此敘明。六、本判決係就民事訴訟法第427 條第1 項訴訟適用簡易程序所 為原告敗訴之判決，訴訟費用自應由原告負擔。中 華 民 國 103 年 7 月 31 日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法 官 彭 全 曄
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官 黃 炎 煌
中 華 民 國 103 年 7 月 31 日
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