臺灣臺北地方法院民事判決 101年度保險簡上字第8號
上 訴 人 黃淑麗
兼訴訟代理人 陳添丁
被上訴人 台灣產物保險股份有限公司
法定代理人 李泰宏
訴訟代理人 許俊彥
廖珮杏
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對民國101 年8 月15
日本院臺北簡易庭101 年度北保險簡字第10號簡易民事判決提起
上訴，本院於民國103 年5月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：上訴人黃淑麗、陳添丁於民國98年4 月7 日向被上訴人投保個人傷害保險附加意外傷害醫療保險附約 （下稱系爭保險契約），於保險期間內黃淑麗於同年11月2 日在桃園虎頭山下階梯時摔倒受傷，致腰部、背部挫傷、右 手肘、右手腕挫傷，瘀血腫痛，因而多次至尚醫堂中醫診所 （下稱尚醫堂診所）就診，共支付醫療費用新臺幣（下同） 8 萬200 元，依系爭保險契約自費醫療金額以65% 計算，被 上訴人應給付黃淑麗保險金5 萬2,130 元；又黃淑麗於99年 1 月15日早上騎機車載送小孩上學途中車禍，致左足挫傷， 因而多次至敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）及尚醫堂診所就 診，共給付醫療費用合計7 萬5,041 元。依系爭保險契約自 費醫療金額以65% 計算，被上訴人應給付黃淑麗保險金4 萬 8,777 元。另陳添丁於98年10月1 日在家中因移動衣櫃致工 具箱掉落，造成左頭部及左肩頸挫傷，因而多次至尚醫堂診 所就診，共支付醫療費用7 萬8,700 元。依系爭保險契約自 費醫療金額以65% 計算，被上訴人應給付陳添丁保險金5 萬 1,155 元。又陳添丁於99年2 月6 日赴桃園巿中正路73號彰 化銀行匯款，在騎樓因踢到鐵欄杆摔倒致右小腿、右膝挫傷 ，因而多次至敏盛醫院及尚醫堂診所就診，共給付醫療費用 合計7 萬3,802 元。依系爭保險契約自費醫療金額以65% 計 算，被上訴人應給付陳添丁保險金4 萬7,971 元。上訴人上 開傷害皆係屬外來、偶發、不可預見之意外事故，而非因罹 患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致，且 上訴人已就意外傷害事故為舉證。詎上訴人於100 年9 月28 日向被上訴人提出申請理賠，迄今未獲給付，爰依系爭保險 契約法律關係求為判決：㈠被上訴人應給付黃淑麗10萬907
元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利 息，並自100 年9 月28日起至清償日止，按年息10％計算之 利息；㈡被上訴人應給付陳添丁9 萬9,126 元及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，並自100 年 9 月28日起至清償日止，按年息10% 計算之利息；並願供擔 保聲請宣告假執行。
二、被上訴人辯稱：上訴人就保險事故之發生未盡舉證之責，被 上訴人不負理賠責任。依一般經驗法則，常人受傷多選擇有 健保給付之治療方式為主，然上訴人所有治療費用皆自費支 付，上訴人就其所稱之4 次事故於短期內自費就醫高達198 次，於系爭保險契約尚無法請領全額保險理賠之情形下，頻 繁程度令人生疑。且上訴人所稱事故發生日期皆為98年及99 年初，卻於100 年末才向被上訴人申請理賠，除未於事故發 生時盡告知義務，亦使被上訴人無法查證是否確有事故之發 生。又除本件4 起意外事故外，上訴人及其子女陳慧萍、陳 慧君於投保期間內，至今已發生並提出14件意外事故理賠申 請，就醫情形皆與本案相同，即集中於尚醫堂診所就診，由 訴外人李本國醫師治療，就醫頻繁且皆以自費支付。單上訴 人一家自98年4 月至99年8 月間即自費就醫達849 次，按經 驗法則實難令人相信確有事故發生等語。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴，其 上訴聲明為：㈠原判決駁回上訴人後開第二、第三項部分廢 棄；㈡被上訴人應給付黃淑麗10萬907 元及自100 年9 月28 日起至清償日止，按年息10％計算之利息；㈢被上訴人應給 付陳添丁9 萬9,126 元及自100 年9 月28日起至清償日止， 按年息10% 計算之利息；㈣願供擔保請准宣告假執行。被上 訴人則於本院答辯聲明：上訴駁回，如受不利判決，願供擔 保請准免為假執行（原審駁回上訴人請求給付黃淑麗按10萬 907 元本金自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計 算之利息，及給付陳添丁按9 萬9,126 元本金自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息部分，未據上訴 人聲明不服，已告確定）。
四、查上訴人主張伊等與被上訴人於98年4 月7 日簽訂系爭保險 契約之事實，業據提出保單暨保單條款為證（見原審卷第16 -20 頁），且為被上訴人所是認，堪信為真實。上訴人另主 張伊等分別於前揭時地意外受傷因而支出醫療費用，應由被 上訴人依系爭保險契約理賠等情，則為被上訴人所否認，辯 稱上訴人未能證明保險事故確已發生等語。按當事人主張有 利於己之事實者，就其事實有舉證責任，民事訴訟法第277 條定有明文。故民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原
告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實 為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據 尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例參照）。次按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾 病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失 ，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為 外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外 之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。 意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，自應證 明被保險人係因意外事故而受傷害。本件上訴人主張伊等因 意外事故受傷，支出醫療費用，據以請求被上訴人給付意外 傷害醫療保險金，揆諸前開法規及裁判意旨，自應先證明其 傷害係於保險期間因外來、偶發不可預見之事故所致。經查 ，上訴人主張黃淑麗於98年11月2 日在桃園虎頭山下坡階梯 意外摔倒受傷、99年1 月15日上午因車禍意外致左足挫傷； 陳添丁於98年10月1 日在家移動衣櫃遭衣櫃上工具箱掉落砸 傷左頭部左肩頸致挫傷、99年2 月6 日在桃園巿中正路73號 彰化銀行騎樓踢到路障鐵柵欄摔倒致右小腿及右膝挫傷等情 ，雖分別提出黃淑麗、陳添丁之尚醫堂中醫診所診斷證明書 、醫療費用收據、病歷，敏盛綜合醫院診斷證明書、醫療費 用收據，及桃園縣政府警察局道路交通事故當事人登記聯單 、車損照片、彰銀前鐵欄杆照片、匯款紀錄等件（見原審卷 第22至125 頁、372 至375 頁），並聲請訊問上訴人及證人 李本國、林建華、陳文鑫為證。然觀諸上開關於黃淑麗之尚 醫堂中醫診斷證明書固載明「黃淑麗...0000000爬虎頭山下 山坡階梯時摔倒受傷，致腰部背部挫傷、右手肘右手腕挫傷 等多處挫傷，瘀血腫痛」等語，惟依上訴人所提出之黃淑麗 病歷資料則於問診處載明爬虎頭山時下山坡階梯摔倒受傷， 顯見診治醫師係依據病患之陳述而為記載。而出具上開診斷 證明書之證人李本國亦於本院證稱前開診斷證明書所載「00 00000 因爬虎頭山上下坡階梯時摔倒受傷」部分是病患口述 等語（見本院卷一第194 頁），顯見前開診斷證明書及病歷 資料僅係依據上訴人片面陳述內容所為之紀錄，紀錄者並未 親眼目睹或實地查證，自不足以證明黃淑麗所述之情況是否 為真。又上開關於黃淑麗之敏盛綜合醫院診斷證明書、醫療 費用收據亦僅能證明黃淑麗於99年1 月15日起至99年4 月2 日曾至該醫院看診並表示受有傷害，尚無從證明該傷害是否 係意外所致。而原審向敏盛綜合醫院調取上訴人黃淑麗於99 年1 月15日之急診病歷及護理記錄單，均記載家人代訴七點 半左右機車與機車車禍，顯見醫生及護理人員僅係依據病患
家人所為陳述而為之前開記載，均未親身見聞，自亦不足以 證明黃淑麗所受傷害是否因偶發不可預期之意外事故所致。 另上開關於陳添丁之尚醫堂中醫診所診斷證明書固記載「陳 添丁...0000000因放置衣櫃上之工具箱掉落，以致左頭部及 左肩頸挫傷，瘀血腫痛」，病歷資料亦記載「0000000 因放 置衣櫥上之工具箱掉落，以致左頭部及左肩頸挫傷，瘀血腫 痛，肌腱脹痛，肩痛手不能後旋，脖子上下動困難」等文字 ，惟上開診斷證明書及病歷資料僅係診治者依據患者片面陳 述內容所為之紀錄，紀錄者並未親眼目睹或實地查證，已如 前述，自不足以證明導致陳添丁受傷之原因確屬偶然不可預 期之事故。再觀諸上開關於陳添丁之敏盛綜合醫院診斷證明 書、醫療費用收據亦僅能證明陳添丁於99年2 月6 日曾至該 院急診，並自99年2 月8 日起至99年3 月24日止共門診5 次 ，並受有右側膝關節及小腿挫傷之傷害，亦無從證明該傷害 是否係意外所致。而上訴人聲請訊問之證人李本國雖於本院 證稱前揭尚醫堂中醫診所診斷證明係根據上訴人受傷情況所 開立，然此僅能證明上訴人受有診斷證明書上所載之傷害， 尚無從據以推知其受傷之原因是否出自意外。另證人林建華 雖於本院證稱99年1 月15日下午五時許，上訴人二人有至證 人當時任職之青溪派出所報案，指稱當日上午發生交通事故 ，腳部受傷等事實。然證人林建華顯然是在案發之後據上訴 人報案指稱，始知上訴人指述之事項，則其並非目見耳聞黃 淑麗發生事故受傷當時之見證者，自無從證明黃淑麗於99年 1 月15日之受傷是否因不可預期之因素所致。至於上訴人及 證人即兩造之未成年子陳文鑫雖於本院就上訴人主張之待證 事實為證述（見本院卷一160-169 頁），所證情節固與上訴 人之主張大致相符。惟查上訴人及其家庭成員自98年4 月至 99年8月間，陸續各因摔倒、滑倒、跌倒、掉落物砸傷等傷 害自費就醫共計849次，並據以訴請保險公司給付醫療保險 金等情，業經本院調取臺灣桃園地方法院101年度桃保險小 字第
94、97、98、116、126號，101年度桃保險簡字第14、18號 ，102年度桃保險小字第21、56、57、66號，102年度桃保險 簡字第6、15、32號民事卷宗核閱明確，並經被上訴人整理 陳報在卷（見本院卷二第84-85頁），及提出理賠申請書14 件為證（見原審卷第90-103頁）。觀諸上訴人家庭成員在上 開事件所述造成傷害之事故（如本院卷二第84-85頁被上訴 人陳報狀），多為摔倒、滑倒、跌倒、物品砸傷、壓傷等概 屬個人日常活動不慎所致之事故，然該日常活動客觀上並非 不具可控制性，而同一家庭成員在不同日期，竟有如此相仿
又密集之相類事故，重複發生，實屬罕見。且上訴人家庭成 員於上開事件所述就醫狀況，與本件相類，多集中於尚醫堂 診所就診，由訴外人李本國醫師治療，就醫頻繁並皆以自費 支付，且本件事故發生日期為98年及99年初，上訴人卻於 100年末始向被上訴人申請理賠，客觀上非無逃避被上訴人 查證之疑慮，而上訴人就診之尚醫堂診所於上訴人提起本訴 及上開事件之訴訟時，卻已歇業，所有就診紀錄及病歷資料 均無保存（見原審卷249-250頁李本國證人陳述狀），凡此 各節顯然異於常態，上訴人於此情況主張被上訴人應負意外 保險之理賠責任，本應就所主張之傷害確屬外來、偶發不可 預期之事故所導致一節，負高度之證明責任。然上訴人就造 成伊等受傷之事故具有偶發、不可預期之特性一節，僅以自 己及受自己監護之子女證詞為證，顯有不足，尚難遽採。而 上訴人於本院最後兩次準備程序期日均無正當理由不到庭（ 見本院卷一第268、269頁，卷二第4、5頁），亦無從闡明令 其更為舉證。雖上訴人於言詞辯論期日到場，但依民事訴訟 法第436條之1、463條、第276條規定，上訴人未於準備期日 提出之主張，於言詞辯論期日已不得再為主張。是以上訴人 就其所受傷害之事故，確屬偶發、不可預期之事故一節，並 未盡其舉證之責任，則依首揭民事訴訟法第277條規定及最 高法院17年上字第917號判例意旨，自應為上訴人敗訴之判 決。
原審駁回上訴人之請求，自無違誤，上訴意旨執詞指摘原判 決不當，求予廢棄改判，並無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審 酌後認於判決結果無影響，爰不另一一論駁，附此敘明。六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 103 年 6 月 13 日
民事第五庭 審判長法 官 朱漢寶
法 官 林春鈴
法 官 黃明發
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 103 年 6 月 17 日
書記官 林怡秀
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