臺灣士林地方法院民事判決 101年度醫字第21號
原 告 李獻章
訴訟代理人 謝美香律師
被 告 黃清貴
行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院
法定代理人 林芳郁
共 同
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
張佳容律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於103 年5 月26日言詞辯論終
結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國100 年3 月25日在捷運站，跌倒 右手腕著地，造成右手腕疼痛、腫脹無法活動，經救護車送 至被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（ 下稱台北榮總）急診，經醫師丁○○診斷為「右側遠端橈骨 開放性骨折」，且於病歷記戴「經身體檢查發現右手腕神經 血管功能無異常情形」，當日即住院施行開放性復位及外固 定器手術（下稱系爭手術）。嗣原告於同年月29日出院後仍 於100 年4 月5 日至同年10月25日多次由被告丁○○檢查治 療，詎料原告於100 年10月25日經被告丁○○診斷「右手橈 骨骨折後僵硬」即一上肢之三指（含大拇指）完全僵直或麻 痺者，且右腕關節之活動度為10度而取得輕度肢障之身心障 礙手冊，又於101 年10月8 日經新北醫院重新鑑定，診斷為 「Vo1kmann氏缺血性緊（攣）縮，造成右手肌肉力量功能障 礙，說明為上肢各有三指（含大拇指) 麻痺（肌力程度為零 級或一級），生活自理困難程度為百分之50，生活困難需他 人幫助，而取得中度之身心障礙證明。於此醫療過程中，被 告丁○○有下列之醫療過失分述如下：㈠、原告在被告台北 榮總病歷資料及據此作成之摘要對照表可知診斷部分前後分 別記載為橈骨封閉性骨折，橈骨開放性骨折，原告病史部分 前後分別記載有糖尿病和高血壓、無糖尿病和高血壓；手術 處置部分前後分別記載為開放性復位、封閉式復位，足認治 療過程有諸多錯誤、矛盾之處。㈡、依Rockwood and Green 's Fractures in Adults(洛克伍德- 格林: 成人骨折）中橈 骨遠端骨折部分，於2006年第6 版記載：「一、歷史回顧在 過去的20年裏，橈骨遠端骨折的最佳治療方法發現了很大的
變化，以幾乎普遍應用石膏固定發展到目前採用各種高精度 手術治療。但是，這種日益廣泛採用的侵入性手術操作的優 勢並未得到前瞻性研究的證實。何時應考慮手術治療，何時 石膏外固定最佳，外科醫生正面臨著艱難的選擇。」、「七 、非手術治療閉合復位和石膏固定是以往治療這些骨折的主 要手段，但通過制動來治療骨折難以精確地預測最後癒合的 位置。石膏固定的指證：穩定骨折，放射學顯示能達到早期 預期的基本治療目的：對功能要求低的老年患者，要首先考 慮當前的健康問題和（或）手術風險，其次是將來的功能障 礙情況」。可知，被告對於94歲有高血壓、糖尿病、肝硬化 、骨性關節炎、骨質疏鬆症等病史且經其診斷為「骨性關節 炎、骨質疏鬆症、右側遠端橈骨開放性骨折，(Gustilo第一 型) 」之原告誤用侵入性、危險性較高之「全身麻醉」及系 爭手術，未採取保守非手術、非侵入性治療，例如以石膏、 夾板外固定方案，或採固定效果較佳之骨釘、骨板、髓內釘 等內固定方案確保骨折復位，及以人工骨水泥、注射性人工 骨、補強骨折部分增加骨折癒合機會，並以微創手術減少傷 口及感染風險。甚從衛生福利部醫事審議委員會回復之鑑定 意見書（下稱系爭鑑定），記載系爭手術可能會發生「骨折 癒合不良、骨折不癒合、正中神經病灶」，嚴重可能造成患 者有系爭障礙之情形，顯見被告丁○○施行系爭手術及其他 醫療行為違反醫療常規有醫療過失。㈢、被告丁○○數次病 歷記載原告反應右手腕疼痛、傷口疼痛、麻木、僵硬及手背 側腫脹卻忽視未積極治療處置，亦未告知原告罹患交感神經 失養症（RSD ）且除100 年10月18日、同年月25日門診記錄 之客觀資料欄有記載RSD ，其餘歷次診斷證明書、身心障礙 鑑定表、中文病歷摘要均未見記載，顯見被告丁○○有延誤 醫療之過失。㈣、原告病歷中「手術記錄」，有「we made and incision about 2cm」、「K-wire was inserted」等 記載，於100 年3 月25日X 光照片，被告丁○○施打鋼針之 位置接近手臂、手掌正中間、於000000000000門診之X 光檢 查「放射線部報告單」，有尺骨莖骨折，遠端尺橈關節半脫 位、於000000000000門診，有右側遠端橈骨與尺骨舊骨折固 定後不癒合、於000000000000門診，有注意到右側柯雷氏骨 折與尺骨莖突骨折不癒合，也注意到正向尺骨變異等記載， 依被告提出原告自100 年4 月19日起之門診記錄，分別有「 S ：主觀資料...with op wdover ular sides/psuture 」、 「O ：客觀資料...one stitches over ulnar side」等記 載，可見被告丁○○施行醫療、手術切口、延誤醫療之範圍 可能包括尺側、正中神經，原告之尺神經、正中神經仍可能
因醫療過失受到傷害。㈤被告丁○○施行系爭手術前，僅由 其他醫護人員告知原告之配偶即訴外人丙○○，原告骨頭斷 掉需開刀，命其倉促辦理住院手續，並在手術室外家屬等候 區，始於手術同意書簽名，被告丁○○並未對原告盡前揭規 定及實務見解所要求之告知說明義務，違反保護他人之法律 ，及欠缺善良管理人之注意義務，使原告無法事先審慎考量 所有利弊風險，而拒絕危險性較高、侵入性之系爭手術治療 方案，以避免上開傷害，致侵害原告之身體、健康、自主決 定權等人格權，已構成侵權行為及不完全給付。被告雖辯稱 原告未遵醫囑復健及接受民俗調理始為發生損害之原因，然 原告已有被告丁○○出具之診斷證明書「右手腫脹無法正常 活動四個月內宜休養需專人照顧」即無法復健之情形下，仍 要原告復健，且其所為醫囑究係復健或休養，兩者顯自相矛 盾，原告所接受民俗調理，為上開傷害發生之後且僅施用內 服藥物、外用藥膏以舒緩疼痛而已，並非侵入性亦無危險， 不足以造成上開傷害，被告所辯與事證不符、違反常理，顯 不足採。故依據侵權行為及不完全給付法律關係被告丁○○ 應對原告負損害賠償責任。另被告台北榮總為被告丁○○之 雇用人，亦應與被告丁○○負連帶賠償責任。因此，請求醫 療費用新臺幣（下同）3 萬171 元、計程車資1045元、原告 於事發前均自理生活，事發後生活打理均需由丙○○幫忙， 自100 年3 月25日起至101 年7 月31日止共495 日係由家人 看護，親屬間看護應比照一般看護情形，認為被害人受有相 當看護費之損害，依台北市聘僱全日醫院看護薪資行情每日 2000元，共計看護費為99萬元，則原告目前為94足歲，依內 政部公告之98年台灣省簡易生命尚有餘命6.4 年，自101 年 8 月1 日起依霍夫曼式計算法按法定利率百分之5 扣除中間 利息計算，原告終身看護費為414 萬0606元，則原告已支及 終身看護費共計513 萬0606元。被告為財力雄厚之主治醫師 、醫院，原告為國小畢業，於事發時已高齡94歲，於系爭手 術後右手腫脹無法正常活動，且無法治癒，已取得中度之身 心障礙手冊、原告仰賴家人照顧日常生活，疼痛不堪、難以 安眠，身心受創甚鉅，請求非財產上損害即慰撫金30萬元。 原告依民法第193 條第1 項、第195 條第1 項請求損害賠償 546 萬1822元，考量訴訟經濟，暫先請求賠償79萬6575元。 並聲明：㈠被告應連帶給付原告79萬6575元，及自起訴狀繕 本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。 ㈡原告願供擔保，請准予宣告假執行。
二、被告則以：㈠被告丁○○於100 年3 月25日施行系爭手術時 ，已依法向原告及丙○○就實施手術之原因、步驟、範圍、
風險、成功率、併發症、及預後狀況等對原告及家屬做詳細 說明，原告當時雖受有骨折及開放性傷口，惟其意識清楚、 尚可自行走動，可知原告狀況並非緊急，而無所謂「倉促辦 理住院手續，並於手術同意書上簽名」情事，且依丙○○簽 署之手術同意書，足證被告丁○○已遵守醫療法第63條第1 項規定，故不能謂有未善盡告知說明義務而侵害原告之身體 、健康、自主決定權等情事。㈡又原告之骨折為開放性，由 於開放性骨折係指斷骨自皮膚穿出而造成外傷傷口，若僅以 骨板固定方式治療，則感染機率將大幅提高。是故，被告以 外固定器方式治療原告之「遠端橈骨開放性骨折(Gustilo第 一型) 」，依該事件發生之時間及被告之年齡、身體狀況， 實為對原告最為適宜之方式，且原告雖於100 年8 月25日起 至10月18日止多次至新北醫院骨科門診，並經診斷「前臂下 端閉鎖性骨折、骨折癒合不良、骨折不癒合、尺神經病灶、 正中神經之其他病灶、Volkmann氏缺血性緊縮」在案; 惟骨 折後不癒合之機率通常原即約3~5%，而原告之開放性骨折發 生不癒合之機率甚且更高。根據系爭鑑定書第12頁第㈤項「 1.有關骨折手術復位固定後，無論內固定或外固定，於癒合 追蹤期間發生骨折位移之情形，可能原因眾多，如粉碎性、 開放性骨折、外傷能量大、破壞大或血液循環差，造成延遲 癒合或不癒合。2.又所有固定器皆無法長期固定牢靠，特別 是骨質疏鬆之病人，若未癒合，日久必定鬆脫。3.另亦有可 能因術後有外力造成位移。4.固定牢靠與骨折癒合，屬相輔 相成，往往骨質越疏鬆，固定器越容易鬆脫，再加上癒合慢 ，發生併發症之機率越高。」及第11頁第㈣項: 「1.病人之 骨折處有些許被吸收( 略)...。2.依100 年3 月25日術後x 光檢查影像，是有些許背側傾斜之情形，此種情形於一般醫 療上常發生且可接受，因裝置外固定器固定後放鬆牽引裝置 、麻醉程度退卻及X 光檢查之不同時間或不同角度，皆會造 成些許改變。3.些許背側傾斜或位移，一般不會影響骨折之 癒合。( 略) ... 且依病歷記錄，病人受傷後至術後住院4 天恢復良好出院，並無發生急性腔室壓迫症候群，自然無發 生Volkmann氏缺血性攣縮，且肌肉壞死會在前臂或手掌，造 成缺血性攣縮，而非麻痺。故100 年3 月25日之術後X 光檢 查影像所示些許背側傾斜，不會影響骨折之癒合，並不會發 生前述『骨折癒合不良、骨折不癒合、尺神經及正中神經病 灶、Volkmann氏缺血性攣縮』或患部手肌肉力量功能障礙之 情形，雖此為前開復位手術後所發生，與前開復位手術難謂 無關，惟經上述之論證，黃醫師所施行之復位手術處置，難 謂有疏失。」說明，可知原告雖經診斷有前開「前臂下端閉
鎖性骨折、骨折癒合不良、骨折不癒合、尺神經病灶、正中 神經之其他病灶、Volkmann氏缺血性緊縮」等情; 惟依系爭 鑑定書之鑑定意見及相關病歷記錄，原告於受傷後至術後住 院4 天中，皆恢復良好並可辦理出院，而未發生急性壓迫症 候群，因此自無發生Volkmann氏缺血性攣縮之可能; 造成骨 折癒合不良、骨折不癒合等情況，亦有可能為前述不同之成 因。原告100 年3 月25日之術後X 光檢查影像雖顯示些許背 側傾斜，依系爭鑑定意見並不會影響骨折之癒合，亦不會導 致骨折癒合不良、骨折不癒合等症狀，故被告丁○○為原告 施行復位手術之處置，自難謂有過失。被告丁○○之醫療行 為並未有任何違反醫療常規之處。㈢原告於入院時之身體檢 查既無發現「右手腕神經血管功能異常」於被告為原告施行 系爭手術後復原亦相當良好，並無發現任何神經血管異常之 情形。因此，原告之右手腕腫脹、指關節僵硬、骨折癒合不 良，骨折不癒合，尺神經及正中神經其他病灶等，感覺神經 傳導速度異常無法治癒並因此取得輕度肢障之身心障礙手冊 等情，與被告丁○○之醫療行為間事實上並無因果關係，自 不可歸責於被告丁○○。原告雖主張經被告丁○○施行手術 後，即發生右手腫脹、指關節僵硬、骨折癒合不良、尺神經 及正中神經其他病灶等後遺症，惟原告因意外跌倒所造成之 「右側遠端橈骨開放性骨折」，係發生於右手手腕之橈骨側 ，而與尺神經及正中神經有別，斷無可能因施行橈骨側之手 術而影響其他部位之神經。況依系爭鑑定書第15頁第㈨1.項 : 「依卷附病歷記錄，就相關檢查結果及症狀而言，病人之 尺神經及正中神經有受損。惟因尺神經支配區域之症狀應是 尺側，即小指及無明指尺側一半，此與病人之症狀不合( 未 有明顯記載相關症狀) ，故依神經傳導檢查報告，其記載之 右側尺神經病灶( 腕關節之尺隧道症候群) 應屬輕微。而正 中神經病灶，則發生於腕隧道中，即所謂腕隧道症候群。本 案病人發生患部肌肉力量功能障礙【上肢各有三指( 含大拇 指) 麻痺者( 肌力程度為零級或一級) 】之情形，可能是因 正中神經所致，惟與尺神經無關」之說明，已可排除原告上 開症狀與尺神經受損之關連性。復根據系爭鑑定書第16頁㈨ 4.項：「本案依手術及術後住院4 天等病歷記錄，病人未發 生尺神經或正中神經受損之症候記載，且順利恢復出院。故 難謂黃醫師施行手術時有可能傷及病人之尺神經或正中神經 之虞。」說明，益可證明被告丁○○為原告施行系爭手術及 術後復原皆相當良好，並無發生尺神經或正中神經受損之情 形，實難謂被告丁○○於施行系爭手術有任何過失。原告雖 又表示100 年3 月25日至3 月29日住院期間，手術患部有非
常疼痛且腫脹之情況，而被告丁○○對原告並未做相關處理 ，惟原告所稱之術後疼痛並非手術所導致。由於原告之斷骨 從皮上穿出，因此亦造成傷口周邊組織受傷，而使原告發生 疼痛之狀況。當時被告已使用止痛藥及肌肉鬆弛藥，並無原 告所謂「不理會原告之疼痛」或「未做相關處理」等情。㈣ 根據原告101 年5 月15日民事起訴暨聲請訴訟救助狀所附之 證物包含: 新北市聯合醫院收據、慈暉中醫診所收據、李國 勇國術館收據、保安堂中醫診所收據可知原告除接受被告丁 ○○診療外，自100 年4 月1 日( 接受手術未逾10日) 起， 即開始就診於其他不同中西醫療院所，各醫療院所所施行之 治療或有內服藥物或物理治療之不同，且根據上開證物觀之 ，其中既有國術館及中醫診所等，可知原告於被告丁○○所 囑咐之正規治療及復健外，尚接受其他方式之物理治療及民 俗調理。根據系爭鑑定書第12頁第㈤3.「另亦有可能因術後 有外力造成位移」說明，可知上開醫療院所之行為，亦可能 為造成原告術後尚未復原之傷口影響，原告100 年6 月7 日 及同年7 月5 日之門診病歷可知，被告丁○○於門診時皆囑 咐並將原告轉診治復健科（REH ）以協助原告之復原，然原 告是否遵照醫囑確實復健或另接受其他民俗療法，則非被告 丁○○所掌握，是原告目前之狀況與被告丁○○醫療行為間 並無任何因果關係，被告丁○○之醫療行為並無任何疏失。 ㈤原告主張被告丁○○對於原告於系爭手術後住院、門診時 有疼痛、腫脹、麻木、僵硬等反應忽視，並未實施如神經傳 導等相關檢查且未為積極治療處置或告知原告罹患交感神經 失養症(RSD),亦未見診斷原告罹患交感神經失養症之記載云 云，惟原告於100 年8 月23日、10月18日、10月25日之門診 病歷記錄，皆可見有「Dx:R/ORSD 」之記載。復依系爭鑑定 書第6 頁說明: 「8 月23日病人至該院手外科門診就診，當 時右腕關節僵硬與嚴重限制活動度及右手指僵硬，經X 光檢 查結果顯示骨折不癒合及塌陷變形更嚴重，懷疑交感神經失 養症(reflex sympathetic dystrophy ，簡稱RSD)」，醫師 給予藥物治療、建議物理治療及職能治療，於同年10月18日 、10月25日亦有相同之記載，核與病歷之記載相同。是被告 丁○○早於100 年8 月23日起即已合理懷疑原告因骨折而導 致有RSD 症狀，並開具藥物治療、並建議物理治療及職能治 療，實難謂有任何違反醫療常規之情事。㈥被告丁○○為創 傷科主治醫師，其專長為骨折、關節重建、足踝疾病等，可 知其醫療技術及專業皆合當時之醫療水準，實屬提供原告醫 療服務之人選，況被告丁○○為原告施行復位及外固定器架 設手術及相關治療皆符合醫療常規，並無過失可言，被告台
北榮總已善盡善良管理人之注意義務，為原告提供妥適之醫 療服物，並無原告主張加害給付及債務不履行情形等語，資 為抗辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠、被告丁○○係被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮 民總醫院（下稱被告臺北榮總）之骨科主治醫師。㈡、原告甲○○於民國100 年3 月25日在捷運站，跌倒右手腕著 地，造成右手腕疼痛、腫脹無法活動，經救護車送至被告臺 北榮總急診，經被告丁○○診斷為「右側遠端橈骨開放性骨 折」，且於病歷記載「經身體檢查發現右手腕神經血管功能 無異常情形」，當日即住院施行「骨折復位及外固定器手術 」，原告之配偶丙○○曾於手術同意書上簽名，嗣原告於同 年月29日出院。
㈢、原告於100 年4 月5 日、4 月19日、4 月27日、5 月17日、 5 月24日、6 月7 日、7 月5 日、8 月23日、9 月20日、10 月18日、10月25日多次至被告臺北榮總骨科、手外科門診復 查，經被告丁○○診斷「右手腫脹無法正常活動4 個月內宜 休養需專人照顧」；診斷為「柯雷氏骨折、骨性關節炎、骨 質疏鬆症」，且於病歷記載「右手腫脹、各手指關節僵硬， 活動度受限。右手腕僵硬活動度：屈曲10度，背曲0 度。X 光報告：右側遠端橈骨關節塌陷，延遲骨癒合之情形。」㈣、原告於100 年8 月25日起至101 年10月8 日止多次至新北市 立聯合醫院（下稱新北醫院）骨科門診就診。
㈤、原告於100 年10月25日經被告丁○○為身心障礙鑑定，診斷 為「右手橈骨骨折後僵硬」，說明為一上肢之三指（含大姆 指）完全僵直或麻痺者，且右腕關節之活動度為10度（正常 150 度），而取得輕度肢障之身心障礙手冊。四、本件經本院依民事訴訟法第271 條之1 準用同法第270 條之 1 第1 項第3 款之規定，整理並協議簡化爭點如下：㈠、被告丁○○是否以不適宜復位手術為原告施作手術，或手術 復位未完全或術後經原告反應手術部位的手掌及手腕有手麻 、腫、痛及僵硬的情形，未為適當處理，致原告患部有骨折 癒合不良，骨折不癒合、尺神經及正中神經病灶、VOLKMANN 氏缺血性緊縮之情形而有未盡理性醫師的注意義務？㈡、被告丁○○是否未盡告知後同意原則之說明義務，而致原告 受有損害？
㈢、原告依侵權行為及不完全給付請求被告連帶給付如訴之聲明 所示之金額，有無理由？
五、得心證理由：
㈠、原告主張被告丁○○以不適宜之骨折復位及外固定器手術為 原告施作手術而有過失云云，惟按「1.有關遠端橈骨骨折之 治療方式有兩類，一類為視需要徒手復位，再以副木或石膏 固定之保守療法，另一類為復位後固定之手術方法。若為開 放性骨折，則清創沖洗手術為適應症之一，再施行手術固定 骨折。骨折手術固定之方式有以鋼釘、內固定器、外固定器 及混合式等方式。若為遠端橈骨開放性骨折，為避免外來物 處於污染之骨折處，減少骨髓炎等感染併發症發生，因此以 外固定器固定尤佳。2.各種治療方法皆有其各式各樣及不同 比率之併發症或副作用，不勝枚舉。無論非手術或手術治療 ，一般骨折治療後，皆可能發生之併發症，如骨折延遲癒合 、骨折癒合不良及骨折不癒合，傷口感染、蜂窩性組織炎、 感染性關節炎及骨髓炎等感染，尺神經與正中神經損傷( 可 分類為骨折發生時之損傷或之後腫脹、結疤或畸型所引起之 後期損傷) 及肌腱損傷等。3.另鋼釘、內固定器及外固定器 亦有相關併發症; 例如發生於外固定器治療之併發症為6%至 60％，依屬「多嚴重」及「多輕微」之併發症而定，常見者 如過度拉開、皮神經損傷及鋼釘徑路感染等。故以外固定器 治療可能會發生「骨折癒合不良、骨折不癒合、正中神經病 灶」，嚴重可能造成患部手肌肉力量功能障礙【上肢各有三 指( 含大拇指) 麻痺者( 肌力程度為零級或一級) 】之情形 。…。」，復按「1.所有開放性骨折之治療，為減少骨髓炎 等感染併發症發生，故以手術清創沖洗後併手術骨折復位固 定為醫療常規。2.對於遠端橈骨骨折，無論傷口之有無( 閉 鎖性或開放性) ，外固定器固定本即醫療常規治療選項之一 ，且針對遠端橈骨開放性骨折，為減少骨髓炎等感染併發症 之發生，避免外來物處於污染之骨折處，以外固定器固定尤 佳。3.故本案病人發生「遠端橈骨開放性骨折(Gustilo第一 型) 」之時間及其年齡與身體情形，以外固定器冶療之方式 ，難謂有不宜之處。」等語，此有卷附之衛福部醫事審議委 員會鑑定書在卷可參( 本院卷第299 頁至301 頁) 。承上可 知，遠端橈骨骨折之治療方式有兩類，一類為視需要徒手復 位，再以副木或石膏固定之保守療法，另一類為復位後固定 之手術方法。若為開放性骨折，則清創沖洗手術為適應症之 一，再施行手術固定骨折。骨折手術固定之方式有以鋼釘、 內固定器、外固定器及混合式等方式。若為遠端橈骨開放性 骨折，為避免外來物處於污染之骨折處，減少骨髓炎等感染 併發症發生，因此以外固定器固定尤佳。而各種治療方法皆 有其各式各樣及不同比率之併發症或副作用，不勝枚舉。無 論非手術或手術治療，一般骨折治療後，皆可能發生，如骨
折延遲癒合、骨折癒合不良及骨折不癒合，傷口感染、蜂窩 性組織炎、感染性關節炎及骨髓炎等感染，尺神經與正中神 經損傷等併發症。查本件原告所受傷勢為右手腕掌尺側有一 穿剌小傷口，無發現右手腕神經血管異常情形，X 光檢查結 果顯示右側Colls骨折，即遠端橈骨( 粉碎性) 及尺骨遠端( 莖突) 骨折，經診斷為「右側遠端橈骨開放性骨折(Gustilo 第一型) 」( 參鑑定報告之案情概要，本院卷第298 頁) ， 是依前開說明原告係開放性骨折，為減少骨髓炎等感染併發 症發生，故以手術清創沖洗後併手術骨折復位固定為其適當 之術式，另就骨折復位後固定之方式，為避免鋼釘、內固定 器等外來物處於污染之骨折處，減少骨髓炎等感染併發症發 生，亦以外固定器固定為適當。是本件被告丁○○就原告前 開之傷勢選擇以前開手術復位，並以外固定器固定之術式為 骨折之治療，應認其已盡其理性醫師之注意義務。㈡、原告另主張被告丁○○因手術復位未完全或術後經原告反應 手術部位的手掌及手腕有手麻、腫、痛及僵硬的情形，未為 適當處理，致原告患部有骨折癒合不良，骨折不癒合、尺神 經及正中神經病灶、VOLKMANN氏缺血性緊縮之情形云云，惟 查，就原告手術是否復位未完全一事，經本院囑託醫事審議 委員會鑑定，其鑑定之結果認為：原告之骨折處有些許被吸 收，而更往背側傾斜一點之情形，依手術紀錄，100 年3 月 25日術中徒手復位困難，故切一個2 公分之小傷口手術復位 ，術中經X 光透視影像顯示骨折復位良好，並予以裝置外固 定器固定；依100 年3 月25日術後X 光檢查影像，是有些許 背側傾斜之情形，此種情形於一般醫療上常發生且可接受， 因裝置外固定器固定後放鬆牽引裝置、麻醉程度退卻及X 光 檢查之不同時間或不同角度，皆會造成些許改變；些許背側 傾斜或位移，一般不會影響骨折之癒合等情，此有前揭鑑定 書在卷可憑( 本院卷第301 頁) 。足見被告丁○○就原告之 骨折復位固定手術並無復位不完全之情。又原告於100 年4 月19日原告之X 光檢查，影像持續些許往背側傾斜一點，及 其於5 月17日之X 光檢查影像所示之骨折處有些許被吸收而 更往背側斜一點之原因係：骨折手術復位固定後，無論內固 定或外固定，於癒合前追蹤期間發生骨折位移之情形，可能 原因眾多，如粉碎性、開放性骨折、外傷能量大、破壞大或 血液循環差，造成延遲癒合或不癒合；所有固定器皆無法長 期固定牢靠，特別是骨質疏鬆之病人，若未癒合，日久必定 鬆脫；亦有可能因術後有外力造成位移；固定牢靠與骨折癒 合，屬相輔相成，往往骨質愈疏鬆，固定器愈容易鬆脫，再 加上癒合慢，發生併發症之機率越高等情，亦據前開鑑定書
說明在卷。是本件原告之骨折處，業經手術復位完全，並固 定，其術後發生骨頭位移之可能原因甚多，尤以骨質疏鬆之 病人，往往骨質愈疏鬆，固定器愈容易鬆脫，而原告為一94 歲之老人，老人跌倒造成遠端橈尺骨骨折為一種典型之骨質 疏鬆性骨折。是以，原告術後發生骨頭往背側傾斜一點，雖 可能影響骨頭癒合，然此情形之發生，亦難歸責於被告丁○ ○。另按「1.臨床上，骨折癒合不良(mal-union) 為骨折癒 合成不正常之骨頭長度、角度、旋轉及轉移等畸形狀態。骨 折不癒合(non-union) 為一特定時間範圍內骨折仍然尚未完 全癒合，而此段時間範圍通常為6 至8 個月。惟一般此類骨 折不癒合之情況下，若未進一步處置，是不會對骨折癒合程 度有所進展。2.尺神經及正中神經之病灶為尺神經及正中神 經被壓迫，所造成神經損傷後，神經麻痺肌肉萎縮之症候群 。尺神經壓迫通常發生於肘關節內側之肘隧道(cubital tun nel)中，造成所謂肘部延遲性尺神經痲痺症(tardy ulnar p alsy) ，如本案病人於100 年8 月27日之神經傳導檢查結果 發現左側有肘部之尺神經壓迫病變；且極少發生於腕關節之 尺隧道(ulnar tunnel) 中。而本案病人之神經傳導結果亦 發現右側有尺神經病灶，由於尺神經支配區域之症狀應係尺 側，即小指及無名指尺側一半，此與病人之症狀不合( 未有 明顯記載相關症狀) ，故其右側尺神經病灶( 腕關節之尺隧 道症候群) 應屬輕微。至於正中神經壓迫，則是發生於腕關 節之腕隧道(carpal tunnel) 中，造成所謂腕隧道症候群。 而Volkmann氏缺血性攣縮(Volkmann ischemic contracture) 為一種被疏忽之急性腔室壓迫症候群(acute compartment syndrome) 所引發不可逆之肌肉壞死，造成缺血性攣縮，亦 即一開始會有急性腔室壓迫症候群被忽視，造成腔室內不可 逆之肌肉壞死。3.骨折癒合不良、骨折不癒合及正中神經病 灶，皆可能是遠端橈骨骨折之併發症，故本案病人發生右手 肌肉力量功能障礙【上肢各有三指（含大拇指）麻痺者( 肌 力程度為零級或一級) 】，與上開「骨折癒合不良、骨折不 癒合及正中神經病灶」難謂無相關。尺神經病灶之發生位置 常見於肘部之延遲性尺神經痲痺症，另亦少見於腕關節之尺 隧道症候群，因尺神經支配區域之症狀應係尺側，即小指及 無名指尺側一半，此與病人症狀不合( 未明顯記載相關症狀 ) ，故依病歷記錄，神經傳導檢查報告記載右側尺神經病灶 (腕關節之尺隧道症候群) 應屬輕微。而Volkmann氏缺血性 攣縮，需有被疏忽之急性腔室壓迫症候群造成腔室內不可逆 肌肉壞死。依病歷紀錄，關於術後住院期間之記載，並未發 生急性腔室壓迫症候群，且病人術後住院4 天恢復良好出院
。故病人發生右手肌肉力量功能障礙【上肢各有三指( 含大 拇指) 麻痺者( 肌力程度為零級或一級) 】，與上開『尺神 經病灶、Volkmann氏缺血性攣縮』難謂有相關。」、「…， 故以外固定器治療可能會發生『骨折癒合不良、骨折不癒合 、正中神經病灶』，嚴重可能造成患部手肌肉力量功能障礙 【上肢各有三指( 含大拇指) 麻痺者( 肌力程度為零級或一 級) 】之情形」等語，亦經系爭鑑定書說明在卷。依前開鑑 定結果說明可知，原告發生右手肌肉力量功能障礙【上肢各 有三指（含大拇指）麻痺者( 肌力程度為零級或一級) 】與 原告傷處之「骨折癒合不良、骨折不癒合及正中神經病灶」 有關。然骨折癒合不良、骨折不癒合及正中神經病灶均為骨 折復位固定手術所可能產生之併發症，而本件被告丁○○選 擇之復位固定手術係適合原告之傷勢，復位及固定之結果亦 無問題，復無證據足認前開併發症之發生，係因可歸責於被 告丁○○。故難以原告發生前開併發症之發生，即逕認被告 丁○○有未盡理性醫師之注意義務。原告另主張術後經原告 反應手術部位的手掌及手腕有手麻、腫、痛及僵硬的情形， 被告丁○○未為適當處理云云。惟查，依原告之病歷紀錄， 原告人術後之腫脹、疼痛及傷口變化，皆符合一般術後之變 化情形，且病人於術後4 天亦恢復穩定順利出院，未出現所 謂急性腔室壓迫症候群及尺神經或正中神經受損之症狀等情 ，業據醫審會參酌原告相關病歷鑑定在案，並有鑑定書在卷 可參。又按交感神經失養症(RSD) 為一種不正常及延長之交 感神經系統反應，臨床表現為肢體之疼痛、腫脹、僵硬、變 色、多汗及骨質疏鬆；開放性骨折治療後，發生RDS 之機率 約3 ％此為主要神經損傷之併發症，造成局部慢性疼痛症候 群；RDS 發生之原因通常被認為與局部神經血管失調有關， 進而造成劇烈疼痛與皮膚或骨骼之失養變化。此類病人疼痛 之程度與部位及其範圍，通常與實際上所受之創傷有著不成 比例增加情形。敘述疼痛的語句通常會使用燒灼感或刺痛等 神經致因疼痛症候，即使輕觸患部時，亦會引起病人劇烈疼 痛。因反射性交感神經失養症之病理發生機轉尚未明瞭，因 此其診斷與治療相當困難；對於交感神經失養症，目前並無 確切有效或治癒之治療方式，通常採保守性治療，如早期交 感神經阻斷及復健療法，惟其效果不彰。如發生RSD 時，是 有可能造成尺神經及正中神經病灶或發生患部手肌肉力量功 能障礙【（上肢各有三指( 含大拇指) 麻痺者〈肌力程度為 零級或一級〉) 】之情形，亦有系爭鑑定書可參。是依前所 述，交感神經失養症(RSD) 為一種不正常及延長之交感神經 系統反應，臨床表現為肢體之疼痛、腫脹、僵硬、變色、多
汗及骨質疏鬆，開放性骨折治療後，發生RDS 之機率約3 ％ ，其診斷與治療相當困難，對於交感神經失養症，目前並無 確切有效或治癒之治療方式，發生RSD 時，是有可能造成尺 神經及正中神經病灶或發生患部手肌肉力量功能障礙【（上 肢各有三指( 含大拇指) 麻痺者〈肌力程度為零級或一級〉 ) 】之情形。查原告發生右腕關節僵硬，嚴重限制活動度及 右手指僵硬，X 光檢查結果顯示骨折不癒合及塌陷變形，經 被告丁○○於100 年8 月23日、同年9 月20日起臆斷為交感 神經失養症(RSD) ，並給予藥物及建議物理及職能治療，， 由於開放性骨折治療後，發生RDS 之機率約3 ％，其診斷與 治療相當困難，業如前述，則被告丁○○依原告就診時之前 述症狀，與交感神經失養症(RSD) 相似，而臆斷為交感神經 失養症(RSD) ，而給予藥物及建議物理及職能治療，亦難認 被告丁○○於原告反應手術部位的手掌及手腕有手麻、腫、 痛及僵硬的情形時，未予處理，而未盡理性醫師之注意義務 。
㈢、原告另稱系爭手術可能會發生「骨折癒合不良、骨折不癒合 、正中神經病灶，嚴重可能造成患者有上肢各有三指( 含大 拇指) 麻痺者〈肌力程度為零級或一級〉之情形，惟被告丁 ○○未盡告知說明義務，原告無法事先知悉系爭手術成功率 、死亡率、併發症、風險、可能之替代治療方案及其利弊， 無法事先審慎考量，而無從選擇接受危險性較低之保守治療 方案，而拒絕危險性高、侵入性之系爭手術治療方案，以避 免上開傷害，而侵害原告之身體、健康、自主決定權等人格 權，而應負損害賠償責任云云。惟按對人體施行手術之醫療 行為，本具一定程度之危險性，醫療法第63條第1 項前段規 定：醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人 之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師 應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功 率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。尋 繹前揭「告知後同意法則」規範，旨在經由危險之說明，使 病人得以知悉醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減 少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權。另一 方面，係在於合理分配醫療行為造成不可歸責於醫病雙方之 併發症時，應由何人承擔該風險，苟醫師已盡其說明義務， 經病患同意後，施行此醫療行為，縱發生併發症，則此風險 即應由病人自行承受。反之醫師未盡其說明義務，就患者發 生之併發症，若與其未盡告知說明義務，有相當因果關係， 亦應就此併發症負其責任。又所謂與未盡告知說明義務，有 相當因果關係，係指客觀上以一理性之病人為觀察，若醫師
已盡其說明義務，其仍會選擇接受此種醫療行為，則醫師有 無告知均不影響其決定，即與未盡告知說明義務間並無相當 因果關係存在。經查，證人即當時擔任骨科部第三年住院醫 師戊○○於本院審理時證述：急診住院醫師會通知我有病患 ，會診骨科由我去看，這個病人是橈骨遠端開放性骨折，所 以我去之後，先請病患去照X 光片，看完X 光片之後，確認 是橈骨遠端開放性骨折，與病人解釋是橈骨遠端開放性骨折 ，請護理人員先沖水，清潔，施打抗生素，並做術前準備， 再通知主治醫師丁○○醫師，表示急診有此案件。與主治醫 師確認以外固定做治療，再與病患解釋，並簽署手術同意書 。應該是向病人本人說，說骨頭有骨折，要開刀治療，如果 病患家屬有在病人旁邊，會一起說，本件有無跟家屬說，沒 有印象。當時說明之內容為傷勢是橈骨遠端開放性骨折，還 有手術的方式是以外固定做治療，術後感染的風險比較大， 術前的禁食。還有這個手術可能的併發症，手術可能會傷到 血管、神經，但不常見，機會較小，本件的感染風險比較高 ，因為是開放性骨折。大約是這樣了。橈骨遠端骨折是有其 他的方式治療，如鋼板的治療，但因為這個是開放性骨折， 加上原告的年紀比較大，以外固定治療的方式是比較適合。 當時有無與原告說明這種方式較其他可能治療的方式，對他