臺灣高等法院高雄分院民事判決 102年度上易字第173號
上 訴 人 楊蕙華
許水林
郭惠美
林添福
黃月琴
葉艷華
共 同
訴訟代理人 紀錦隆律師
林宏政律師
被上訴人 國軍高雄總醫院
法定代理人 郭武憲
訴訟代理人 歐陽珮律師
複代理人 曾瓊玉
上列當事人間請求給付醫療費用事件，上訴人對於民國102 年3
月27日臺灣高雄地方法院101 年度訴字第1558號第一審判決提起
上訴，本院於103年4月22日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人之法定代理人原為項正川，於訴訟中經變更為李世 強，再變更為郭武憲，有相關人事令函在卷可稽，並均經聲 明承受訴訟，核與法律規定相符，應予准許，先予說明。二、被上訴人起訴主張：上訴人等為向保險公司詐領住院保險理 賠，均佯裝患有精神疾病，而前往伊之精神科就診，致伊僱 用之精神科醫師陳博仁等人，依其等主訴之症狀而同意其等 住院治療，住院期間詳如附表所示，伊並據以向行政院衛生 署中央健保局（下稱健保局）申請如附表「申請點數」欄所 示之點數。然上訴人等因詐欺案件而遭提起公訴後，健保局 即以上訴人係「假病人身分治療，屬非必要之診療」為由， 追扣伊申請給付合計新台幣（下同）108 萬7,218 元之健保 給付，此係因上訴人之侵權行為所致損害，伊自得請求賠償 ，且兩造間既訂有醫療契約，上訴人就健保局不予給付之醫 療費，即有給付義務。爰依醫療契約及侵權行為之法律關係 ，提起本訴，並聲明求為擇一命上訴人各給付如附表「求償 金額」欄所示金額，並加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定 遲延利息，且願供擔保為假執行之判決。
三、上訴人則以：伊等均確實患有精神疾病，且經專業醫師診斷 而住院，並非佯裝，況楊蕙華、葉艷華業經刑事偵審程序認
定並無詐欺情事確定，故伊等並無被上訴人所稱之侵權行為 可言。又健保局不核准被上訴人申請之點數及給付健保費用 ，應由被上訴人向健保局申訴或提起行政救濟，不應由伊等 負責等語，資為抗辯。
四、原審經審理後，准被上訴人之全部請求。上訴人提起上訴， 並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁 回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則聲 明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。五、兩造爭執及不爭執事項：
㈠不爭執部分：
⒈楊蕙華、許水林、郭惠美、林添福、黃月琴、葉豔華等均主 訴患有精神疾病，而前往被上訴人處就診並住院，其入出院 期間如附表所示，被上訴人並據以向健保局申請如附表「申 請點數」欄所載之點數。
⒉健保局就原已核付予被上訴人醫療費用150 萬1,012 元，嗣 後因上訴人經檢察官以詐欺罪嫌起訴，而以「假病人身分治 療，屬非必要之診療」為由，予以追扣，經被上訴人提出申 復，健保局審查後同意補付41萬3,794 元，被上訴人雖再向 全民康健保險爭議審議委員會提出救濟程序，仍遭駁回。 ⒊楊蕙華未經健保局核付之醫療費用為31萬9,066 元；許水林 為12萬3,841 元；郭惠美為20萬1,448 元；林添福為12萬5, 655 元；黃月琴為13萬7,360 元；葉豔華為17萬9,848 元。 ㈡爭執部分：上訴人是否有給付上開醫療費之義務。六、本院之判斷：
㈠本件被上訴人主張上訴人佯稱患有精神病症而住院，然經健 保局審核後，不同意給付如附表「求償金額」欄所示之醫療 費用，而依醫療契約或侵權行為之規定，請求上訴人給付； 上訴人則陳稱其等確實患有精神疾病，且經專業醫師診斷而 住院，並非佯裝，故無侵權行為可言。又健保局不核准給付 醫療費用，應由被上訴人向健保局申訴或提起行政救濟，不 應由其等負擔等語。
㈡經查：
⒈全民健康保險法為強制性之社會保險，於保險對象在保險有 效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保 險給付。為該法第1 條第2 項所明定。又保險對象發生疾病 、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構（即與中央健康保 險局簽約之醫療院所）提供保險醫療服務，應依該法訂定之 醫療辦法、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及 支付標準之規定辦理，亦為同法第40條第1 項所明定。可見 全民健保之法律關係，係由健保局、醫療院所及民眾間之三
方關係所構成，其中民眾與健保局間為「保險契約關係」、 健保局與醫療院所間為「特約關係」，而民眾與醫療院所間 則為「醫療契約關係」。亦即民眾依全民健保法規定，有投 保及繳納保費之義務，而健保局則與醫療院所訂立特約，委 由該醫療院所提供民眾門診或住院治療等保險給付，並核付 民眾就診之部分醫療費用，至民眾與醫療院所間則因求診及 醫療行為而有醫療契約關係。
⒉就民眾與醫療院所間之一般醫療契約關係而言，本應由民眾 自行負擔醫療費用（例如民眾前往未與健保局簽約之醫療院 所就診時應自行支付醫療費用），而在全民健保之保險契約 規範下，則由健保局基於健保契約向醫療院所為給付，而民 眾僅需自行負擔部分之醫療費用（即自負額）。然因全民健 保為社會保險性質，並由國家編列預算支付費用（全民健保 法第3 條參照），為平衡國家預算之負擔及避免不必要醫療 費用之支付，而影響全民健保給付之本旨及目的，全民健保 法亦規定民眾之自負額比例（該法第43、45、47條參照）， 並規定不予健保給付之醫療項目（該法第51條參照）及就不 當使用醫療資源之保險對象不予給付之要件（該法第53條參 照），且規定健保局就醫療院所申報之健保給付，具有審查 之權責及義務。
⒊依上所述，可見民眾依健保身分前往特約之醫院療所就診或 住院治療，其應支付之醫療費用，並非全應由健保局為給付 ，在經健保局審查而認不符合給付要件之情形，即不在健保 契約之約定給付範圍內，此時，自應回歸至民眾與醫療院所 間之醫療契約關係架構下為審酌。而醫療院所就健保局審核 不予給付之決定，固得向健保局提出申復救濟，以促使健保 局重為審查並給付，然在健保局仍拒付之情形下，自得依醫 療契約向就診民眾請求給付，此亦為醫療契約關係下雙方權 利義務之本質。
㈢本件上訴人為享有健保給付之保險對象，被上訴人則為與健 保局簽約之醫療院所，而上訴人對其等於附表所示入出院期 間，以健保身分接受被上訴人提供醫療服務之事實，並不爭 執。而被上訴人就上開醫療服務，經依約向健保局申請健保 醫費用之給付，健保局原已核付予被上訴人150 萬1,012 元 ，嗣後因上訴人經檢察官以詐欺罪嫌提起公訴後，乃以上訴 人屬「假病人身分治療，屬非必要之診療」為由，予以追扣 ，經被上訴人提出申復，健保局審查後同意補付41萬3,794 元，被上訴人雖再向全民康健保險爭議審議委員會提出救濟 程序，仍遭駁回等情，業經原審向健保局查明屬實，有該局 函覆並檢送之審查資料在卷可稽。可見被上訴人業已依其與
健保局間之特約為申請，並於健保局不予核付時，依法提出 申復及審議等救濟程序，則在健保局維持不予核付之情形下 ，依上開說明，自應回歸至兩造間醫療契約關係為審酌。 ㈣上訴人係以主訴因患有精神病症而向被上訴人求診，經被上 訴人僱用之醫師陳博仁、高維聰等問診後，依上訴人所主訴 之情狀而收院治療，此業經證人陳博仁、高維聰於本院審理 中證述屬實。而依上訴人被訴詐欺之刑事卷證資料所示，上 訴人許水林、郭惠美、林添福、黃月琴均自陳因經濟狀況欠 佳，乃接受上訴人楊蕙華、葉艷華之提議，而前往被上訴人 處就診，並陳稱患有需住院治療之精神病症，藉以取得住院 保險給付，且已實際獲得保險公司所為之理賠，有台灣高雄 地方法院101 年度易字第254 號及本院102 年度上易字第60 3 號刑事判決在卷可稽。可見上訴人前往就診之目的，係為 獲取住院理賠之利益，而上訴人既有住院之需求，並有住院 之事實，且健保局亦已拒絕支付，則上訴人依醫療契約即應 自行負擔此部分醫療費用。上訴人陳稱仍應由被上訴人向健 保局請領，而非由其等負責，自不足採。
㈤又上訴人就其住院期間應支付之醫療費用，係如附表「求償 金額」欄所示，並不爭執，則被上訴人請求給付該金額，即 屬有據。至葉艷華就其本身住院部分，經檢察官提起公訴後 ，雖經刑事判決無罪（但判決理由中仍認定其就許水林等人 住院詐領保險金部分為共犯，僅未經檢察官起訴，故判決起 訴部分無罪），而楊蕙華就其本身住院部分，雖未經檢察官 提起公訴，然此等情事，並不足以否定其等確有於附表所示 期間住院，並接受被上訴人提供醫療服務之事實，故被上訴 人於健保局不予核付後，自仍得本於醫療契約請求給付。則 上開刑事偵審結果，仍無從為楊蕙華、葉艷華有利之認定， 併予說明。另本件被上訴人係本於醫療契約與侵權行為之法 律關係，請求擇一為其勝訴之判決，而本院依醫療契約之法 律關係，既已得為被上訴人全部勝訴之判決，則就侵權行為 之法律關係部分，即無再為審酌之必要與實益，亦併說明。七、綜上所述，被上訴人主張上訴人應依兩造間之醫療契約給付 醫費用，上訴人各應給付之金額，詳如附表「求償金額」欄 所示，應屬可採；上訴人抗辯並非佯病住院而應由健保局給 付，並不足採。從而，被上訴人本於醫療契約之法律關係， 請求上訴人各給付如附表「求償金額」欄所示金額及均自起 訴狀繕本送達翌日（楊蕙華自101 年7 月27日起；許水林自 101 年7 月27日起；郭惠美自101 年7 月13日；林添福自10 1 年8 月14日起；黃月琴自101 年8 月14日起；葉豔華自10 1 年7 月27日起）至清償日止，按年息5%計算之利息，為有
理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，及酌定相當之 擔保金為假執行及免為假執行之宣告，並無違誤。上訴意旨 指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。八、據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條、第85條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 103 年 5 月 6 日
民事第五庭
審判長法官 簡色嬌
法 官 郭慧珊
法 官 林紀元
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 103 年 5 月 7 日
書 記 官 梁美姿
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│附表 │
├────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┤
│姓 名│入院日期 │出院日期 │申請點數 │補付點數│求償金額 │
├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤
│楊蕙華 │97/08/19 │97/09/09 │54,431 │45,540 │8,891 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │97/11/03 │97/12/04 │81,991 │18,805 │63,186 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/01/21 │98/02/18 │63,031 │0 │63,031 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/05/08 │98/06/09 │67,464 │0 │67,464 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/09/16 │98/10/14 │54,796 │0 │54,796 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/11/18 │98/12/18 │56,745 │0 │56,745 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │99/04/06 │99/05/05 │54,196 │49,243 │4,953 │
│ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │432,654 │113,588 │319,066 │
├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤
│許水林 │98/03/06 │98/04/01 │52,186 │13,428 │38,758 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/11/04 │98/12/07 │55,213 │0 │55,213 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │99/03/16 │99/04/14 │46,346 │16,476 │29,870 │
│ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │153,745 │29,904 │123,841 │
├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤
│郭惠美 │97/11/01 │97/12/03 │79,826 │0 │79,826 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/02/13 │98/03/16 │71,382 │0 │71,382 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │99/02/25 │99/03/26 │50,240 │0 │50,240 │
│ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │201,448 │0 │201,448 │
├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤
│林添福 │97/10/31 │97/12/01 │67,432 │31,842 │35,590 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/02/05 │98/03/06 │60,349 │28,772 │31,577 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/05/20 │98/06/17 │52,924 │20,998 │31,926 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/12/18 │99/01/15 │46,863 │20,301 │26,562 │
│ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │227,568 │101,913 │125,655 │
├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤
│黃月琴 │97/09/22 │97/10/22 │84,881 │20,930 │63,951 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/01/12 │98/01/24 │32,105 │26,088 │6,017 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/02/21 │98/03/20 │63,823 │23,899 │39,924 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │99/04/09 │99/04/23 │27,468 │0 │27,468 │
│ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │208,277 │70,917 │137,360 │
├────┼─────┬─────┼─────┼────┼─────┤
│葉艷華 │97/05/01 │97/06/02 │97,472 │97,472 │0 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │97/09/08 │97/09/29 │65,647 │0 │65,647 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │97/11/13 │97/12/15 │86,910 │0 │86,910 │
│ ├─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │98/03/02 │98/03/11 │27,291 │0 │27,291 │
│ ├─────┴─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │277,320 │97,472 │179,848 │
├────┴───────────┼─────┼────┼─────┤
│合 計 │1,501,012 │413,794 │1,087,218 │
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