臺灣桃園地方法院民事判決 100年度醫字第27號
原 告 郭昌輝
訴訟代理人 呂清雄律師
複 代理人 劉美君
被 告 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院
法定代理人 王正儀
被 告 陸清松
共 同
訴訟代理人 張育誠
黃奕時
巫震輝
上 一 人
複 代理人 蔡學莊
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國103 年4 月29日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告為民國57年次出生，家住台南，自87年（即30歲）起 開始出現走路平衡感不好、手部抖動等症狀，因大原告3 歲的哥哥郭昌海早在小學畢業時就出現類似症狀在被告長 庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱被告醫院）治療 ，故原告也隨哥哥在被告醫院治療，每年都會住院40至50 天，於93年底確診原告兄弟係罹患「涎酸酵素缺乏症」（ Sialiidosis ），此罕見疾病雖無治癒方法，但適當的癲 癇控制，有助於維持健康狀態。嗣原告於97年9 月27日原 告至長庚醫院住院治療，由當時擔任腦神經內科主住之被 告陸清松醫師負責主治，經理學檢查評估，當時原告步態 仍屬穩健（Gait=> steady ），惟於97年9 月底，被告陸 清松醫師將帝拔癲（Valproic acid, Depakine ）藥物由 每餐一錠變為二錠，每錠劑量500 毫克即每天3000毫克（ 500 ×2 ×3 ），至97年11月4 日出院為止，該劑量均未 調整。原告出院後依往年慣例，持該處方箋回臺南至國立 成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）門診追蹤及領 藥。詎於98年8 月初，原告病情明顯急速惡化，走路會有 小碎步、不自主跌倒、眼睛異常抖動及複視等症狀，原告 於98年8 月28日回長庚醫院抽血檢驗發現帝拔癲的血中濃 度高達132.7 毫克/ 公升（正常範圍為50~100），且病歷
記載：「帝拔癲的血中濃度及肝功能指數皆明顯升高，因 此我們降低帝拔癲的劑量到每天2 錠，一錠500 毫克。」 ，原告服用降低劑量的帝拔癲後再接受血中濃度測量結果 正常，該次住院於98年10月2 日出院。98年底原告至財團 法人臺灣基督教長老教會新樓醫院（下稱新樓醫院）診治 ，經醫師診察後確認：「患者曾因藥物濃度太高造成暈眩 、複視及步態更不穩的副作用」。
（二）依「常用藥物治療手冊」，帝拔癲最大劑量為30毫克/ 公 斤/ 天，原告於97年9 月住院時之體重為75公斤，以此計 算最大劑量一天應不得超過2250毫克，然被告陸清松醫師 卻開立3000毫克，劑量明顯過高而有疏失。再依據醫療常 規，服用帝拔癲之病人應定期檢測藥物血中濃度是否過高 ，被告陸清松醫師疏未於原告97年住院期間抽血檢測原告 帝拔癲濃度，亦未囑咐原告回診抽血檢查，致原告服用過 高之劑量長達11個月之久，遲至98年8 月間原告至被告醫 院回診抽血，才發現原告血中帝拔癲濃度過高，且新樓醫 院診斷書亦記載原告因藥物濃度太高造成暈眩、複視及步 態更不穩之副作用，可知被告陸清松醫師及被告醫院有醫 療過失，致原告出現藥物服用劑量過高之併發症，故原告 於98年8 月間出現走路會有小碎步、不自主跌倒、眼睛異 常抖動及複視等症狀急速惡化之損害結果，與被告陸清松 醫師開立帝拔癲劑量過高兩者間，有相當因果關係。（三）原告本身固患有罕見疾病「涎酸酵素缺乏症」，然參照原 告哥哥郭昌海之病程發展，原告本可預期在未來一、二十 年內，仍有自行走路及自理生活之能力，然因被告開立過 高劑量之帝拔癲供原告服用長達11個月造成原告出現並遺 存「暈眩、複視及步態更不穩」等藥物副作用，原告幾乎 無法自理生活，致原告身心受創，爰請求精神慰撫金60萬 元。又本件原告於98年8 月28日經抽血後方知服用帝拔癲 藥物濃度過高，始知悉被告陸清松醫師用藥有過失，原告 業於100 年8 月19日以存證信函向被告2 人請求損害賠償 ，是原告於100 年10月13日提起本件訴訟，請求權尚未罹 於時效。爰依民法第227 條、第227 條之1 ，請求被告醫 院負損害賠償責任及依民法第184 條第1 項、第188 條第 1 項前段之規定，請求被告連帶負損害賠償責任。（四）並聲明：被告應連帶給付原告新臺幣（下同）60萬元，及 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算 之利息。並願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）被告陸清松醫師於97年10月6 日因原告癲癇症狀惡化，而
將其每日帝拔癲劑量由1,500 毫克調升至3,000 毫克，處 方期間為97年10月6 日至11月3 日原告住院期間，及原告 出院後14日即自97年11月4 日至11月17日，嗣因原告未依 醫囑於97年11月17日回門診追蹤，被告陸清松即無法繼續 處方藥物，迄至98年8 月23日至8 月29日原告至被告醫院 住院期間，因肝功能指數稍高，被告陸清松醫師檢驗帝拔 顛藥物濃度，為避免影響原告肝功能，而醫囑於98年8 月 30日起減量每日帝拔癲劑量至1,500 毫克，除上述期間（ 計49日）外，原告於97年11月17日至98年8 月23日（計27 9 日）均係由成大醫院專業醫師處方每日3,000 毫克帝拔 癲，應先釐清。惟不論被告陸清松醫師或成大醫院於上述 期間處方原告每日3,000 毫克帝拔癲之劑量，均符合醫療 常規，依醫審會鑑定報告之意旨，原告於97年10月5 日及 98年8 月23日之體重為85公斤左右，依最大劑量60毫克/ 公斤計算為5,100 毫克，則處方每日3,000 毫克帝拔癲之 劑量，並未過高。另依原廠藥物仿單記載，若血清濃度超 過200 毫克/ 公升，應降低劑量，而原告於98年8 月29日 帝拔癲藥物濃度132.71毫克/ 公升，係被告陸清松醫師依 據原告症狀增加劑量以達到有效治療，並未超過原廠建議 應調整劑量之血中濃度。
（二）原告罹患之「涎酸酵素缺乏症」為先天性的代謝酵素缺損 疾病，屬於隱性遺傳疾病，臨床上疾病的症狀與病情將隨 著時間逐漸惡化，如肌躍症（myoclonus ）、步態不穩（ ataxia）、視力模糊（blurred vision）、眼震（nystag -mus）之眼睛抖動、因肌躍症造成容易跌倒、口齒不清（ dysarthria）等症狀，將日益嚴重終至須依賴輪椅與他人 照顧，且該病症現階段無法根治，也無法延緩病情進展， 僅能透過藥物舒緩病徵，減輕病人的痛苦。原告所述之病 狀惡化，與其使用之帝拔癲劑量無直接關聯，原告許多症 狀在尚未使用帝拔癲前即已存在，即原告於87年11月23日 至被告醫院初診之病歷已記載有步態不穩、跌倒、視力模 糊，其病情惡化係隨著時間與日俱增，且原告症狀未隨著 帝拔癲劑量變更而有不同，足見二者無因果關係。此外， 依多種客觀之追蹤檢查結果顯示，原告神經系統有明顯之 結構性退化，包括腦部核磁共振顯示大腦皮質逐年萎縮及 視覺誘發電位由87年之輕微傳導異常，到90年8 月29日之 重度傳導異常，到99年7 月29日之完全無電位反應，再三 印證原告症狀之加重乃病情惡化之結果，與藥物副作用無 關，更無醫療疏失等語置辯。
（三）並聲明：原告之訴駁回，如受不利之判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
（一）原告因罹患「涎酸酵素缺乏症」罕見疾病，自87年起即持 續至被告醫院就診，97年9 月27日原告至被告醫院住院治 療，由當時擔任腦神經內科主住之被告陸清松醫師負責主 治，於97年10月6 日，被告陸清松醫師將帝拔癲藥物由每 餐一錠變為二錠，每錠劑量500 毫克即每天3000毫克，至 97年11月4 日出院為止，該劑量均未調整。（二）原告於97年11月4 日出院後，被告醫院開立2 星期即至97 年11月17日止的藥物予原告服用，並於病歷上記載出院指 示：97年11月17日回診。原告於97年11月18日至成大醫院 門診及領相同劑量之帝拔癲藥物（每餐二錠，每錠劑量 500 毫克即每天3000毫克）。
（三）原告於98年8 月初，病情惡化，走路會有小碎步、不自主 跌倒、眼睛異常抖動及複視等症狀。
（四）原告於98年8 月28日回長庚醫院抽血檢驗發現帝拔癲的血 中濃度高達132.71毫克/ 公升（正常為50~100），且病歷 記載：「帝拔癲的血中濃度及肝功能指數皆明顯升高，因 此我們降低帝拔癲的劑量到每天2 錠，一錠500 毫克。」 ，原告服用降低劑量的帝拔癲後再接受血中濃度測量結果 在建議治療範圍內，該次住院於98年10月2 日出院。（五）原告於98年11月11日至26日因涎酸酵素缺乏症於新樓醫院 住院治療。
四、原告主張被告陸清松醫師於97年10月6 日調高原告之帝拔癲 劑量，於97年原告住院期間並未抽血檢測原告血中帝拔癲濃 度，遲至98年8 月28日始檢測原告血液，致原告服用長達11 個月過高劑量之帝拔癲，造成原告病情惡化，而請求被告連 帶賠償原告精神慰撫金60萬元等情，則為被告所否認，並以 前詞置辯。是本次爭點厥為：（一）被告陸清松醫師於97年 10月調高原告之帝拔癲劑量，是否有過失？（二）被告陸清 松醫師於97年原告住院期間未抽血檢測原告血中帝拔癲濃度 ，是否有過失？（三）原告病情惡化，與被告陸清松醫師上 開行為有無因果關係？（四）原告得請求之慰撫金若干？茲 分述如下：
（一）被告陸清松醫師於97年10月6 日調高原告之帝拔癲劑量至 每日3000毫克，並無過失。
1.依國立臺灣大學醫學院（下稱臺大醫院）101 年8 月7 日 （101 ）醫秘字第1603號函：「帝拔癲之適應症及使用劑 量，血中治療濃度如附件一；帝拔癲過量與否，宜以『血 中濃度』為準，因為『服用劑量』因個人吸收或代謝情況
不同，相同『服用劑量』，不一定會有相同『血中濃度』 ，而『血中濃度』與療效及副作用有較好之相關性。即使 如此，病人可能因特異體質，較敏感，在治療濃度也可能 發生較大的副作用。」，而其附件一說明：「帝拔癲之適 應症為癲癇時，最大劑量為60毫克/ 公斤/ 天或更少，依 據血中濃度調整劑量。一般治療癲癇之有效血中治療濃度 為50-100毫克/ 公升，但仍有些病人需要較高血中濃度來 達到控制癲癇，有些專家建議密切監測血中濃度及副作用 之下血中濃度可使用到175 毫克/ 公升。又治療濃度是一 個參考值而非絕對值，代表在此範圍內有最多比率的病人 達到療效且有合理比率的病人發生副作用。」（見本院卷 第158 、159 頁）。
2.依原告在被告醫院之病歷紀錄，原告於97年10月5 日體重 為85.5公斤（見本院卷第264 頁背面）、98年8 月23日體 重為85公斤（見本院卷第14頁），以每日3000毫克計算， 為每日每公斤體重35毫克，尚未超過最大劑量每日每公斤 體重60毫克，並無劑量過高。又依臺大醫院上開回函：「 有些病人需要較高血中濃度來達到控制癲癇，有些專家建 議密切監測血中濃度及副作用之下血中濃度可使用到175 毫克/ 公升。」，而被告陸清松醫師於97年10月6 日因原 告癲癇症狀惡化，而將其每日帝拔癲劑量由1500毫克調升 至3,000 毫克，以達到控制癲癇症狀之需要，雖98年8 月 28日檢測血中帝拔癲濃度（97年11月4 日出院前未檢測血 中濃度），為132.7 毫克/ 公升，超過一般治療癲癇之有 效血中治療濃度為50-100毫克/ 公升，惟並未超過175 毫 克/ 公升，而未過高，尚難認被告陸清松醫師有過失。（二）被告陸清松醫師於97年原告住院期間未抽血檢測原告血中 帝拔癲濃度，並無過失。
1.原告雖主張服用帝拔癲之病人應定期檢測藥物的血中濃度 是否過高，以避免出現服用帝拔癲劑量引發之副作用云云 ，惟依衛生福利部102 年12月19日衛部醫字第0000000000 號函附之醫事審議委員會第0000000 號鑑定書意見（下稱 醫審會鑑定報告）：「（三）臨床上，對於服用帝拔癲之 病人，需觀測病人之疾病是否得到有效控制或是否因為服 藥而產生副作用。監測血中濃度之時機，則多在帝拔癲療 效不足，協助判斷是否該增加劑量或改變處方，或是病人 產生不適之症狀，協助判斷是否為藥物過量所致；或病人 併用多種藥物，有可能因為藥物交互作用而影響血中濃度 之時。並無硬性規定需多久驗1 次血。（四）依教科書 Wyllie's Treatment of Epilepsy:Principles and Prac
-tice,5th Edition （2011）記載，例行檢測帝拔癲血中 濃度，在治療上並無價值。抽血檢測帝拔癲血中濃度之時 機:(1)治療無效時或懷疑病人服藥順從性不佳時，以協助 判斷是否該增加劑量或更換藥物；或(2) 病人發生不適症 狀（如病人身上山現不尋常之瘀青、出血或懷疑肝功能衰 竭時），以協助判斷是否為藥物過量所致。病人於97年住 院期間，因症狀控制未臻理想，而調高帝拔癲劑量。惟病 人並無因此產生明顯副作用，且劑量亦未超過藥物使用之 上限，當時雖未檢驗帝拔癲血中濃度，並未違反醫療常規 。（五）陸醫師於病人於98年8 月住院時，因病人主訴步 態更加不穩定而容易跌倒，意識到是否有因服用藥物而產 生副作用之可能，於8 月28日檢測病人血清帝拔癲濃度， 結果顯示藥物濃度為132.7ug/ml，已超過一般有效之血清 濃度（40~100ug/ml ），故降低帝拔癲之劑量，以釐清病 人之症狀究為藥物副作用或者為疾病本身惡化所致，故陸 醫師之處置符合醫療常規。」等語（見本院卷第194 至19 7 頁）。是監測帝拔癲血中濃度之時機，多在帝拔癲療效 不足，協助判斷是否該增加劑量或改變處方，或是病人產 生不適之症狀，協助判斷是否為藥物過量所致，方有必要 。然原告於97年10月起調高劑量後，至97年11月4 日出院 前，並未反應有不適症狀，則被告陸清松醫師於97年原告 住院期間未抽血檢測原告血中帝拔癲濃度，並無過失。 2.而原告於97年11月4 日由被告醫院出院後，被告醫院開立 2 星期即至97年11月17日止的藥物予原告服用，並於病歷 上記載出院指示：97年11月17日回診。然原告於上開日期 並未回診治療，而係分別於97年11月18日、12月16日、98 年1 月13日、2 月10日、3 月10日、4 月7 日、5 月5 日 、6 月2 日、6 月30日、7 月28日，共約10個月期間，至 成大醫院門診及領取帝拔癲劑量500mg/ tab每次量2 顆， 每天3 次，即每天3000mg，有成大醫院100 年11月17日成 附醫藥字第0000000000號函附件之領藥明細在卷可稽（見 本院卷第37、38頁），且依成大醫院103 年3 月3 日成附 醫神經字第0000000000號函附之診療資料摘要表及病歷資 料（見本院卷第242 至246 頁），可知原告於上開期間每 月至成大醫院領藥，係經過醫師門診後方給予處方箋，倘 原告有不適症狀，理應向成大醫院門診醫師反應，惟原告 於97年11月18日門診時僅陳述「最近去長庚住院有調藥」 等語，經門診醫師對原告實施動作測試後給予相同劑量處 方，其後，長達10個月期間，原告均未反應有不適之症狀 ，原告既未於97年11月17日至被告醫院回診治療，被告陸
清松醫師實無可能察覺原告有何不適症狀，而為原告實施 血液檢測，自難認被告陸清松醫師有何過失。
（三）原告病情惡化，與是否服用過量帝拔癲藥物無因果關係。 1.按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實， 並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張 損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害 賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例意旨 參照）。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為 當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形 上，有此同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為 發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係 。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之 審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅 屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係 （最高法院96年度台上字第2032號判決意旨參照）。 2.原告主張其自97年10月至98年8 月服用每日3000毫克之帝 拔癲長達11個月之久，遲至98年8 月間原告至被告醫院回 診抽血，才發現原告血中帝拔癲濃度過高，且新樓醫院診 斷書亦記載原告因藥物濃度太高造成暈眩、複視及步態更 不穩之副作用，可知被告陸清松醫師及被告醫院有醫療疏 失云云，經查，新樓醫院100 年9 月30日之診斷證明書固 記載：「患者曾因藥物濃度太高造成眩暈，複視及步態更 不穩的副作用。」等語（見本院卷第17頁），經本院函詢 上開記載之依據為何，新樓醫院103 年3 月24日新樓歷字 第0000000 號函覆：「係依據病人血液中測出癲癇藥診濃 度較正常治療高」等語（見本院卷第247 頁），然上開診 斷證明書係於100 年9 月30日開立，而原告於97年10月間 即服用較高之帝拔癲劑量，嗣於98年8 月底，已降低劑量 並接受血中濃度測量結果在建議治療範圍內，而於98年10 月2 日自被告醫院出院，嗣原告在新樓醫院就診，於98年 11月12日檢測血中帝拔癲濃度為91毫克/ 公升（見本院卷 第83頁背面），仍在正常範圍內，則原告在100 年9 月30 日有暈眩、複視及步態更不穩之症狀，與其1 年前服用之 帝拔癲劑量較高是否有因果關係，已非無疑。
3.再依醫審會鑑定報告：「（二）帝拔癲過量可造成頭暈， 眼震及步態不穩，甚至意識改變，但應不會造成複視。帝 拔癲在藥物調整3 至4 天後可達穩定血中濃度，若因藥物 過量產生上述副作用，應於97年9 月住院中就會產生，但 查閱病歷紀錄，當時僅有短暫頭暈之記載。此外，上述副 作用為可逆性，在減低劑量、降低血中濃度之後就會改善
，但病人於98年8 月住院時發現血中濃度過高，經減輕藥 量之後，於8 月31日再次抽血檢驗，血清濃度降至88.55u g/ml，惟症狀並無顯著改善。病人原本就因罹患涎酸酵素 缺乏症而有步態不穩之情形，帝拔癲僅是作為症狀治療， 並不會造成疾病本身之惡化。所以若是病人於藥物減量之 後症狀仍然持續或惡化，理應與藥物無關。」（見本院卷 第194 至197 頁）。另依臺大醫院亦回函：「病人血中帝 拔癲濃度過高可能出現的症狀為步態不穩、鎮靜、昏迷、 血小板低下、運動失調、腸胃道副作用、顫抖等，也有少 數報導肝臟毒性可能也與血中濃度過高有關，但尚未有明 確相關聯性。」（見本院卷第158 頁），是依上開說明， 帝拔癲服用過量，確有可能造成原告有「昏眩、步態更不 穩」之症狀，但不會造成「複視」，且帝拔癲服用過量之 副作用為可逆性，減輕藥量後症狀應會改善，然原告於98 年8 月間減輕藥量後，症狀並未明顯改善，參諸原告罹患 之「涎酸酵素缺乏症」屬晚發型，會出現肌肉痙攣及眼底 檢查有黃斑部櫻桃紅斑點，亦有臺大醫院回函在卷可稽（ 見本院卷第158 頁），而原告許多症狀在尚未使用帝拔癲 前即已存在，即原告於87年11月23日至被告醫院初診之病 歷已記載有步態不穩、跌倒、視力模糊等症狀（見本院卷 第230 至232 頁）。是由原告症狀並未隨著帝拔癲劑量變 化而有不同，足見帝拔癲劑量調高與原告病情惡化無因果 關係。
五、綜上所述，被告陸清松醫師並無過失，從而，原告依民法第 227 條、第227 條之1 ，請求被告醫院負損害賠償責任，及 依民法第184 條第1 項、第188 條第1 項前段之規定，請求 被告連帶負損害賠償責任，為無理由，應予駁回。又原告之 訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，一併駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 103 年 5 月 28 日
民事第二庭 審判長 法 官 劉佩宜
法 官 游智棋
法 官 吳佩玲
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 103 年 5 月 29 日
書記官 楊淳如