臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
102年度南保險小字第3號
原 告 鄭文婷
訴訟代理人 洪銘憲律師（財團法人法律扶助基金會）
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 陳彥嘉
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年5月13日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆萬柒仟元，及自民國一百零二年二月二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算利息。訴訟費用新臺幣壹萬壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣肆萬柒仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國91年12月31日向原保險人保誠人壽保險股份有 限公司簽立人壽保險契約（投保保單號碼00000000號）， 並附加新住院醫療限額給付保險附約，之後因法人合併由 被告承受該契約。嗣原告因患有「其他特定之情感性精神 病」，自101年3月23日入住奇美醫療財團法人奇美醫院臺 南分院（下稱奇美醫院），迄今仍住院中，詎原告依兩造 所簽訂之保險契約向被告請求給付保險金，被告僅給付原 告101年3月23日至101年9月3日之保險金，101年9月4日以 後至101年11月14日之住院醫療保險金〈實際住院47天，1 日新臺幣（下同）l,000元〉，經原告向被告申請，被告 拒絕給付後。原告依金融消費者保護法向被告申訴，被告 於102年1月18日回覆原告仍拒絕理賠，原告始財團法人金 融消費評議中心（下稱評議中心）請求評議，亦經駁回。（二）原告確因病自101年3月23日至101年11月14日住院，被告 亦已依約給付101年3月23日至101年9月3日之保險金，何 以對於101年9月4日至101年11月14日之住院醫療保險金拒 絕給付，而評議中心所持之理由，認原告「實無確切憂鬱 症狀，應無在日間病房接受治療之必要，而可改由門診治 療」，實與奇美醫院之住院許可證及診斷證明書記載事實 相違，亦與被告給付原告101年3月23日至101年9月3日之 保險金乙節矛盾。原告因患有其他特定情感性精神病，自 101年3月23日入住奇美醫院，迄今仍住院中，被告自應依 約給付原告住院醫療保險金47,000元。原告於保險事故發
生後，向被告請求住院醫療保險金並申訴，被告於102年1 月18日回覆原告仍拒絕理賠，依保險法規定，以被告於10 2年1月18日回覆原告拒絕理賠時起算15日，即自102年2月 2日起應給付遲延利息10％。
（三）原告並未違反告知義務，於投保之前並未罹患精神疾病， 亦無侵權行為。原告於91年12月31日投保系爭保險之前， 並未因精神疾病就診，投保之前僅曾因失眠症狀就醫。況 原告於101年3月23日因患有其他特定之情感性精神病，自 101年3月23日入住奇美醫院，亦與被告主張投保前之就醫 紀錄無關，並無因果關係。兩造間訂有系爭保險契約，依 契約被告自應於保險事故發生後，依契約給付保險金，果 若原告有違反系爭保險契約，被告亦僅可依約拒絕給付保 險金，並無侵權行為法則之適用。甚而被告於原告投保後 即有權查閱原告所有就醫紀錄，原告豈有欺瞞之可能。又 原告於89年4月11日至89年9月9日在蕭文勝診所被診斷為 憂鬱性精神官能症，亦非為兩造所簽訂契約內容所為告知 義務之精神病，故原告已盡到告知義務。依80年10月23日 由行政院衛生署公布施行之精神衛生法施行細則明文定義 ，精神官能症與精神病不同，而系爭保險契約之日為91年 12月31日，故原告應受上開原施行細則之拘束。是以，原 告被診斷出之憂鬱性精神官能症上開規定之「精神病」定 義。又原告所簽立之契約內容其告知義務載有過去1年內 ，是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治、診斷或用藥、 〈精神疾病（561）〉等語。惟原告於89年4月11日至89年 9月9日在蕭文勝診所就診，之後亦無有何精神疾病之就醫 記錄，且原告簽立契約乃為91年12月31日，故從91年12月 31日回推，原告確實於91年1月1日前並無接受任何醫院診 斷或以憂鬱性精神官能症之用藥記錄。故原告並無任何隱 匿病情之事實，且已盡告知義務。
（四）據新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光吳火 獅醫院）103年3月26日（103）新醫醫字第0554號函附之 鑑定報告內容可知：情感性精神病發病初期可能有失眠、 焦慮等輕微症狀，但此時無法預估其是否會惡化為情感性 精神病。又依據兩造簽立系爭保險契約時，其所適用之前 述精神衛生法施行細則第2條之明文相較，鑑定報告將以 現時之情感性精神病誤解為原告有精神病之症狀。換言之 ，原告於簽立契約前僅係為精神官能症，而非精神病。再 據上開鑑定報告業已表示：原告於89年所罹患之憂鬱性疾 息，可能是日後情感性精神病的早期症狀，也可能不是等 語。惟從鑑定報告亦無法得知，此情感性精神病係原告精
神官能症之來源之一，且從鑑定報告亦未能直接證明原告 之情感性精神病確係來自於原告所罹患之精神官能症。（五）依系爭保險條款第10條約定：被保險人於本附約有效期間 內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷 必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達6小時（含）以 上者，本公司依本附約第11條至第14條之約定給付保險金 。並不限於24小時均於醫院接受治療，亦包含「於醫院持 續治療達6小時（含）以上者」，被告自不得主張原告住 院不符系爭保險契約住院之約定，而拒絕給付保險金。上 述約定輔以鑑定報告內容可知：情感性精神病如果影響到 患者的生活功能，導致其無法適當安排日常生活，或是有 工作、休閒、家庭生活的困難而可能藉由日間病房住院得 到改善，就應該考慮安排日間病房住院治療。根據奇美醫 院的病歷記錄，患者（即原告）的確符合日間留院之住院 標準等語。故上開鑑定報告也足證原告有住院治療達6小 時的必要性。況原告確因病自101年3月23日至101年11月1 4日住院，被告亦已依約給付101年3月23日至101年9月3日 之保險金，何以對於101年9月4日以後至101年11月14日之 住院醫療保險金拒絕給付，不無自相矛盾。又被告主張原 告就系爭保險已申請59次保險金，與經驗法則有違。保險 契約本有風險分擔之性質，被保險人於保險契約有效期間 內，可能發生之保險事故不一，被告自不得以原告申請保 險金之次數而片面武斷。原告每次申請保險金均需經被告 層層查核，被告既自承已理賠原告多次保險金，亦足證原 告確因保險事故發生，始得依契約請領保險金。再者，系 爭保險契約亦無就所謂住院者區分全日留院或日間留院， 如作此區分，顯有悖於常人之認知，且明顯不利於被保險 人，除非另於條款內約定，否則尚不宜解釋為日間留院不 適用於住院之約定。再者，依行政院衛生署製作之精神病 患照顧體系權責劃分建議表，可知日間住院治療為精神醫 療之一環，並為精神醫療機構所負責之範圍。且就該署有 關日間照護病房之說明，亦可知日間住院於醫療行為中， 有其必要及積極之作用。若謂日間住院並不合於住院之定 義，恐有與上述目的與作用背道而馳之疑慮。保險公司因 被保險人住院而給付保險金之理由，無非為彌補保險人因 住院而受有之經濟上損失。衡諸常情，此種損失當包括不 能工作之損失、醫療上費用之支出或其他因住院之花費等 。就此觀點而論，日間住院與全日住院應無差別可言。是 自彌補經濟上損失之立場以觀，如全日住院應給付保險金 ，則日間住院亦無不予支付之道理。病人之人格與合法權
益應受尊重及保障，不得予以歧視。若被告之主張成立， 無啻於對精神病患之不公平待遇，明顯已構成對精神病患 之歧視。
（六）並聲明：
⒈被告應給付原告47,000元，及自102年2月2日起至清償日 止，按週年利率百分之10計算利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以下列陳述答辯：
（一）原告自始蓄意帶病投保，違反據實說明告知義務，構成侵 權行為，被告自得拒絕給付。依原告住院病摘所載，原告 係66年6月12日生，原告於20歲時，即約於86至87年間， 因其前夫以原告名義貸款致原告患有精神方面疾病。是91 年12月31日原告投保系爭附約前已患有精神疾病甚明。原 告於投保系爭附約前已有精神疾病既往症，卻蓄意違反告 知，侵害被告表意自由，構成侵權行為。原告於86年至87 年間已患有精神疾病，且持續接受治療，然原告於91年12 月31日投保時卻於要保書告知事項，過去5年內，是否曾 因患有精神病，而接受醫師治療、診療或用藥？勾選「否 」。是原告顯有蓄意詐欺被告與原告締約，構成侵害被告 表意自由之侵權行為，依民法第198條，被告自得請求廢 止原告債權，拒絕原告基於保險契約法律關係之請求。原 告蓄意帶病投保，然未於要保書據實告知致被告陷於錯誤 與原告締約，因被告於投保前已罹患精神疾病，若於投保 時據實說明告知，則被告核保部門會依情形作出拒保、批 註除外，斷不會逕予承保，原告詐欺締約行為即應負侵權 責任，故被告對原告之請求履行債務拒絕履行。（二）精神疾病為健康保險核保準則中之拒保項目。核保實務之 運作方式，係以最大善意原則之要求，保險人透過要保書 進行書面詢問，要保人依書面詢問事項告知。若勾選有就 診紀錄者、表示痼疾者，保險人即會調閱相關病歷供核保 醫師認定。故對於危險發生率較高的被保險人，保險公司 為了經營安全穩健性、一般投保大眾公平性，可能採取拒 保、批註除外、次標準體承保、既往症限制等方式辦理。 而其中精神疾病則為核保準則項下列入拒保之疾病。蓋健 康保險所要處理的財務風險，乃在一般人發生長期不斷醫 療費用支出之風險，若可預期日後特定疾病必然發生長期 不斷醫療費用支出者，保險人逕予承保，對危險共同團體 大保費增加相當大的負擔，亦將影響經營整體財務狀況。 若原告據實告知其投保5年內密集患有精神疾病，被告必 然拒絕承保，故回復原狀之法律效果為系爭附約債權廢止
。原告於89年4月11至89年9月9日間，有密集因精神疾病 （特別是憂鬱性疾患）在蕭文勝診所就診之紀錄，但投保 系爭附約時未為告知，並在系爭附約要保書之告知事項勾 選否，堪認係故意致被告陷於錯誤而與原告締結系爭附約 。被告得依侵權行為回復原狀請求權，請求回復原狀。又 原告若有告知，被告必然將拒絕承保，故回復原狀之法律 效果為系爭附約法律關係溯及失效。縱不能廢止系爭附約 法律關係，對於原告因精神疾病治療部分，被告亦得拒絕 給付。
（三）原告系爭治療屬投保前疾病惡化發展之延續治療，依保險 法第127條及系爭附約第2條第5項之約定·自始不在系爭 附約承保範圍內：
⒈原告精神疾病為投保前之既往症，與約定保險事故「疾病 」不符，被告自不負給付責任。健康保險所承保之疾病， 限於投保後所生之疾病，系爭附約所稱之疾病係指被保險 人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。保險法 第127條亦定有相關明文。是被告所承保之疾病，必以被 保險人投保後所生病症為限，對於被保險人於投保前已發 生之既往症及其後之延續治療，自始即不在被告承保範圍 之內。原告因投保前之既往症接受治療，與約定之保險事 故不符。原告於101年9月4日至同年11月14日因在奇美醫 院接受治療，係就原告於投保前精神疾病之延續治療。是 縱認系爭附約未能廢止，因原告就投保前既往症之延續治 療，自始不在被告承保範圍內。原告於89年4至9月間所患 心理生理功能障礙、他處未分類之憂鬱性疾患、憂鬱性疾 患、精神官能症等精神疾病，嗣雖未再查得相關就醫紀錄 ，惟並未痊癒，97年間復發痼疾，雖然症狀為其他特定之 情感性疾病，惟此乃因精神疾病之診斷，受時間因素（同 一病人在不同時間臨床表現不一致）所致，不因此影響原 告此為痼疾復發之認定。是依保險法及系爭附約之約定， 被告不負給付保險金之責。故原告請求被告給付，亦無理 由。
⒉健康保險所承保之「疾病」，以在投保後所新生者為限， 若投保前疾病及因此轉劇發生者，則自始不在承保範圍內 。另依實務見解對保險法第127條之闡述；健康保險之被 保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康 保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生 之疾病，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得 以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事 故成立，並請求理賠。亦即，本條規定保險契約訂立時，
被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保 險金額之責任。惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病 已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之 情況而言。又所謂被保險人是否知悉疾病，僅須其已知悉 有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名 稱為必要。參保險法第127條規定及系爭附約第2條第5項 約定可知：凡被保險人於投保前所生之疾病，均不在系爭 附約所承保範圍內，而此一條文與保險法第64條規範目的 、法律要件，法律效果等均有所不同，本條文所稱疾病， 縱不在投保時保險人書面詢問事項·但仍自始不在承保範 圍內，保險人得抗辯拒絕給付之。
⒊原告系爭疾病為投保前疾病惡化轉劇。奇美醫院對於原告 系爭治療成因之探究，依林進嘉醫師於原告住院病摘（Ad mission Note）記載可證原告係因投保前疾病之惡化而接 受治療。再依新光吳火獅醫院103年3月26日（103）新醫 醫字0554號函病歷鑑定報告，可肯認兩者在醫學上具有因 果關係。綜上，依臨床醫師之認定，再輔以鑑定機關專業 認定，堪認原告101年所患疾病源於89年疾病，而屬對投 保前疾病的惡化治療。
（四）日間病房不屬於系爭附約所約定之住院或連續治療6小時 ：
⒈日間留院（Day care：或稱日間病房），係一種讓病患白 天到醫療接受醫療復健，晚上回家與家人相處的醫療復健 模式。日間留院並非住院，故原告以接受日間留院治療而 請求住院保險給付，與系爭保險契約所約定之保險事故不 符。依實務見解，住院依文義解釋及社會一般通常觀念， 應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生 活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。故於 醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院之定義，且精神科病 患日間留院之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程。故所 謂住院應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。 另依保險契約條款文意解釋，住院亦不包括日間留院。系 爭附約係約定以住院為系爭附約之保險事故，而依一般經 驗及對住院之誠信理解，住院係病人須因疾病或傷害達一 定程度嚴重性，經專業醫師診斷，須辦理手續入住醫療院 所，有必要進行積極治療及持續性看顧者，若欲離院，亦 須經醫師評估。而原告所接受之治療為日間留院治療，形 式上如同正常上下班般，每日固定至醫院報到接受治療， 下午則可回家休息，和一般認知病況嚴重須持續接受照顧 ，無法離開醫院之照顧，顯難相比。綜上，日間病房形式
上與入住醫院、持續接受照護之住院要件不符。從而，原 告主張已合於住院之定義，有曲解之嫌。依精神衛生法在 法律上亦區分為不同治療方式。日間留院實際治療時間僅 有6小時，當日可返家休息，顯難和住院相提並論。日間 留院週休2日，遇國定假日亦一同休假，遇事不克到院則 可請假。若病患自行缺席不請假，病患身心亦不致生危險 ，自由度較一般人上班生活為高，亟難和住院產生聯想。 從保險契約對價平衡、保險業經營保費充分性之角度，對 於保險契約所約定外之事件，保險人不能濫行給付。系爭 保險契約性質上屬住院費用補償保險，自始設計即在補償 被保險人因傷病住院而須在醫院過夜，經醫生完整診斷， 而由合格護士24小時服務，其費用包括膳食、病房費以及 其它費用之支付等。是若對於無需膳食費、病房費、醫療 24小時資源等支出之日間病房給予住房之給付，必然使被 保險人獲有不當利得。人因傷病住院及天數長短之機率， 個別保險業難以自行統計，憑藉之精算保費資料，須依據 全民健康保險之住院統計資料為基礎。故是否為住院自應 與全民健康保險之認定相同。而如評議中心諮詢專業醫療 顧問意見所示，全民健康保險並未將日間病房認屬住院計 算，所提供給付更僅有5分之1，相去甚遠，益徵兩者有本 質上的截然差異。
⒉日間病房亦無連續治療6小時。依奇美醫院被告病床出席 紀錄檔，日間病房係針對精神疾病之特殊治療方式，每日 均打卡，甚至可因10月10日國定假日即放假，而未來院並 非急診，亦非病況不明之留院觀察，是客觀上並不適用於 系爭附約。再者，日間病房之每日治療，區分為上午、下 午二時段，而有中午自由休息時間，可至院外自由活動。 故此在中午自由休息時間，並無任何治療行為可言，亦與 連續治療6小時文義難相吻合。
（五）退步言，縱認日間留院屬住院，惟依評議中心之認定，本 件並無日間留院之必要性。依其意見，日間病房係考量病 患之社會及工作能力未回復，但未嚴重至須住院（如自殺 、自傷、無自我照護能力）而設。若病患社會及工作功能 較回複時，應轉門診治療。依病歷所示，原告情緒行為均 可自控，亦可規則出席，實無憂鬱症狀，應無在日間接受 治療之必要，而可改由門診治療。準此，原告並無認定有 日間留院之必要。是縱認日間病房屬於住院（被告仍否認 ），原告請求亦欠缺日間病房之必要性，難認原告之請求 為有理由。實則，原告投保迄今已向被告請領保險金共59 次，與經驗法則有違，益徵本件請求不無濫用保險、道德
風險之虞。原告自97年7月31日後，迄今向被告請求保險 金給付達59次，過於浮濫，疑點甚多，被告業已給付815, 070元。又原告另有向同業投保，致其每住院1日所得請求 給付之日額甚高，有高度道德危險之虞。被告實非刻意拒 絕理賠，而係立於危險共同團體管理者之角色、基於保障 全體被保險人之必要。醫師對於是否精神疾病之認定，並 非以儀器檢查得知，係訪談病患之方式判定，趨於主觀認 定，而無客觀標準，病患為取得保險金，誇大或徉裝病情 致使醫師誤判者，所在多有，以達到其日間留院之目的進 而請求保險給付。
（六）並聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。三、本件經依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協 議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：
（一）不爭執事項：
⒈原告於91年12月31日以自己為要保人及被保險人，向原保 險人保誠人壽保險股份有限公司投保保誠摯愛人生終身壽 險（保單號碼：00000000號），並附加新住院醫療限額給 付保險附約。嗣98年6月19日因法人合併，原保險人保誠 人壽將上開系爭保險契約之權利義務移轉由被告概括承受 。
⒉兩造所訂系爭保險附約第2條第5項約定：本附約所稱「疾 病」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生 之疾病；第10條第1項前段約定：被保險人於本附約有效 期間內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師 診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達6小時（含 ）以上者，本公司依本附約第11條至第14條之約定給付保 險金。
⒊原告於101年3月23日至101年11月14日，因「其他特定之 情感性精神病」在奇美醫院日間病房接受復健治療，共計 303.5日。而日間病房治療係指日間留院的治療（日間留 院治療每日自上午9時至下午3時40分，中午12時至1時午 休吃飯，課程包含學習泡茶、知識訓練、肢體訓練〈如有 氧舞蹈等〉、復健治療〈如代工製作曬衣夾等〉）。 ⒋被告已給付原告上開住院期間其中101年3月23日至101年9 月3日保險金，至於101年9月4日至101年11月14日之保險 金，原告於申請給付經被告拒絕給付，向被告提出申訴， 被告於102年1月18日回覆拒絕理賠，原告於同日依金融消
費者保護法規定，向訴外人評議中心提出評議申請，評議 中心於102年5月10日以102年評字第141號評議書駁回原告 之請求。
⒌依蕭文勝診所函附原告89年4月至9月間之就診資料，原告 於89年5月10日、同年5月15日、5月20日、5月25日、5月 30日、6月19日診斷有記載：他處分未分類之憂鬱性疾患 。89年6月24日、同年6月30日、7月27日、8月3日、8月8 日、8月24日、9月1日、9月9日診斷有記載：憂鬱性疾患 、精神官能症。
（二）爭執事項：
⒈原告於兩造訂立系爭保險附約前，是否已患有其於101年9 月4日至101年11月14日在奇美醫院接受治療時所患之同一 病症？
⒉被告主張原告詐欺締結系爭保險附約，依民法198條之規 定，廢止兩造系爭保險附約，是否有據？
⒊被告主張原告所請不符合系爭保險附約第2條第5項之疾病 規定，依保險法127條，不負給付保險金之責任，有無理 由？
⒋被告主張原告於101年9月4日至101年11月14日在奇美醫院 接受日間留院治療，不符合系爭保險附約第10條第1項所 稱「經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達 6小時（含）以上者」之規定，且亦無日間留院治療之必 要性，是否有據？
⒌原告依系爭保險附約第10條之約定，請求被告給付保險金 47,000元，及自102年2月2日起至清償日止，按年息百分 之10計算之利息，有無理由？
四、得心證之理由：
（一）原告於訂立系爭保險附約之前後所患之病症並非同一： ⒈查原告曾於89年4月至9月間至蕭文勝診所就診，當時診斷 結果，原告患有他處分未分類之憂鬱性疾患、憂鬱性疾患 、精神官能症等（見不爭執事項第5點），此有蕭文勝診 所函附之病歷資料可參（見本院小字卷第91-101頁）。又 原告於101年3月23日至101年11月14日，因「其他特定之 情感性精神病」在奇美醫院日間病房接受復健治療乙節（ 見不爭執事項第3點），有該醫院住院許可證、診斷證明 書供卷可考，前開事實，堪先認定。
⒉又就原告所患他處分未分類之憂鬱性疾患、憂鬱性疾患、 精神官能症與其他特定之情感性精神病是否屬同一病症之 疑，依據蕭文勝診所函文之見，其他特定情感性精神病以 臨床上而言，是無其他診斷名稱可使用時之診斷分類，原
告於89年4月至9月間之診斷為憂鬱性精神官能症（見本院 小字卷第103頁）。由此可見，原告於89年間所患病症（ 憂鬱性精神官能症）與其於101年間在奇美醫院接受治療 之病症（其他特定情感性精神病），並非屬於同一病症。 ⒊再者，兩造係於91年12月31日訂立系爭保險附約，依當時 有效之精神衛生法施行細則第2條之規定：「本法第三條 所稱精神疾病，不包括反社會人格違常者。本法第三條所 稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病 、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性 疾病；所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症 、畏懼症及強迫症等。」（上開細則全文嗣於98年1月19 日經行政院衛生署衛署醫字第0000000000號令修正發布全 文12條；並自發布日施行），由是可知，情感性精神病與 憂鬱症之精神官能症係屬不同之病症，不應混淆。由此益 徵原告於89年間所患之憂鬱性精神官能症，與其於101年 間在奇美醫院接受治療之病症即其他特定情感性精神病， 實屬不同之病症甚明。
⒋被告聲請新光吳火獅醫院鑑定原告之病症，該醫院鑑定報 告認：原告於89年間罹患之憂鬱性疾患可能是日後情感性 精神病的早期症狀，也可能不是。但根據奇美醫院病歷紀 錄，顯見奇美醫院精神科醫師的臨床專業判斷是「個案20 餘歲（89年間）的精神症狀是整體情感性精神病病程中初 期表現；亦可說101年所患之情感性精神病是89年疾病之 惡化發展等語，有該醫院103年3月26日新醫醫字第0554號 函所附鑑定報告在卷可稽（見本院小字卷第172、173頁） 。依此，憂鬱症疾患雖可能與情感性精神病之症狀有所牽 連，但症狀僅是病症之表徵，並非病症之本質，難因症狀 有所牽連，即認為病症必屬相同。換言之，不同病症可能 因機轉而出現轉化，此過程中出現之症狀縱有關連，亦不 能逕為該等病症均為同一病症之論斷，仍應回歸病症本身 為何之判斷。前揭鑑定意見僅就原告所患前後病症之症狀 牽連性呈現其醫學上之判斷，並非認為憂鬱症疾患與情感 性精神病係屬同一病症。是本院難憑上開鑑定意見，即認 原告於締結保險契約之前、後所患之病症為同一。 ⒌綜上，原告於訂立系爭保險附約之前、後所患之病症並非 同一，堪以認定。
（二）原告並無詐欺締結系爭保險附約之情形： ⒈按被詐欺而為意思表示者，依民法第92條第1項之規定， 表意人固得撤銷其意思表示，惟主張被詐欺而為表示之當 事人，應就此項事實負舉證之責任，最高法院44年度台上
字第75號判例參照；再民法第92條第1項前段規定，因詐 欺而為意思表示者，表意人得撤銷其意思表示，其所欲保 護之法益為「表意者意思表示形成過程之自由」，且所稱 詐欺行為，係指對於表意人意思形成過程「屬於重要而有 影響」之不真實事實表示其為真實，而使他人陷於錯誤而 言，又該不真實之事實是否重要而有影響意思之形成，應 以該事實與表意人自由形成意思之過程有無因果關係為斷 ，而上開行為人於表意人意思形成過程中對於屬於重要而 有影響之事實有為虛偽陳述以及該事實與表意人意思之形 成間有因果關係等事實均屬有利於主張構成詐欺之人之事 實，均應由主張有詐欺行為之人負舉證之責任，始得依民 法第92條規定撤銷其意思表示。
⒉查被告主張原告於91年12月簽訂系爭保險契約前已患有精 神疾病，卻於投保時在要保書上之告知事項就過去5年內 是否患有精神病之選項，勾選「否」，蓄意詐欺被告與其 訂約云云。惟原告於締結系爭保險契約之前係患有憂鬱性 精神官能症乙節，業如前述，此與精神病之病症並不相同 ，亦如前析，因此，原告於締結系爭保險契約時勾選未患 有精神病，客觀上而言，並無以不真實之事實為表意之情 形。再者，原告既係患有憂鬱性精神官能症，其認知上亦 非認為患有精神病，自無以不實事項使被告陷於錯誤之主 觀意思。依此，原告締結系爭保險契約時，主觀及客觀上 具無該當詐欺之情事。被告亦未就此情節有何其他舉證， 則被告主張原告有詐術締結系爭保險契約云云，難認為真 實，無法憑採。
⒊據此，原告既無詐欺締結系爭保險契約之情形，自無構成 侵權行為之可能，則被告認為原告有詐欺之侵權行為，從 而主張依民法第198條廢止原告之債權云云，實屬無據。（三）被告主張原告所請不符合系爭保險附約第2條第5項之疾病 規定，依保險法127條，不負給付保險金之責任，應無理 由：
⒈按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對 是項疾病，不負給付保險金額之責」，保險法第127條定 有明文。該條立法理由係謂：「健康保險關係國民健康、 社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值 妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於 是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被 保險人對於保險費之負擔。」揆諸該立法意旨，乃在避免 被保險人帶病投保仍得請求保險金之不當得利，蓋保險人 所承擔之危險，須為可能發生，且尚未發生，如為已發生
之危險而保險人仍須給付保險金，勢必破壞保險為最大善 意契約及對價平衡原則。是以，被保險人若於簽訂保險契 約時即有某特定疾病，縱保險契約不因該特定疾病而無效 ，惟因該特定疾病非新生之疾病，被保險人即不得以該特 定疾病於保險契約生效後存在或轉劇之事實，主張保險事 故成立，並請求理賠。又所謂「被保險人已在疾病中者」 ，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能 諉為不知之情況。再者，系爭保險附約第2條第5項約定： 本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日（或復 效日）起所發生之疾病。
⒉原告於締結系爭保險契約之前係患有憂鬱性精神官能症乙 節，業如前述，而其請求本件保險金所涉之病症為其他特 定情感性精神病之病症，兩者並不相同，亦如前析。因此 ，原告於締結系爭保險契約時並無「已在疾病中」之情形 。又有憂鬱性精神官能症與其他特定情感性精神病既為不 同之病症，則原告於101年間在奇美醫院因其他特定情感 性精神病接受復健治療，此其他特定情感性精神病應屬系 爭保險附約第2條第5項所稱之「疾病」，應可認定。 ⒊從而，被告主張原告所請不符合系爭保險附約第2條第5項 之疾病規定，依保險法127條，不負給付保險金之責任， 應無理由。
（四）原告依系爭保險附約第10條之約定，請求被告給付保險金 47,000元，及自102年2月2日起至清償日止，按年息百分 之10計算之利息，應有理由：
⒈系爭保險附約第10條第1項前段約定：被保險人於本附約 有效期間內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經 醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達6小時 （含）以上者，本公司依本附約第11條至第14條之約定給 付保險金；第11條約定：被保險人因本附約條款第10條之 約定而以社會保險對象身分住院診療時，本公司按被保險 人因住院期限內所發生，且依社會保險規定其保險對象應 自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用給付每 日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額 最高以附表一所列「每日病房費用保險保險金限額」為限 ，每次住院期間給付日數最高以365日為限。⑴超等住院 之病房費差額。⑵管灌飲食以外之膳食費。⑶特別護士以 外之護理費。又上開約定所稱附表一，針對被保險人一般 病房費用保險金限額為每日1,000元（見本院小調字卷第9 頁）等情，有卷附系爭保險附約書面可佐，堪可認定。 ⒉本件原告主張其於101年9月4日至101年11月14日在奇美醫
院因其他特定情感性精神病接受日間留院之復健治療，符 合系爭保險附約第10、11條規定，原告接受住院治療47日 ，被告應給付47,000元保險金等語。被告則答辯稱原告情 形不符合上開約定（日間留院非住院，亦無持續治療達6 小時），且無日間留院治療之必要性，被告拒絕理賠，有 理由云云。查：
⑴按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於 契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事 探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年 上字第1118號判例意旨參照）。又保險契約之解釋，應探 求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義 時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第 2項定有明文。又兩造所訂系爭保險附約第1條第3項約定 ：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥 於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋 為準。」（見本院小調字第10頁）。
⑵查兩造所訂系爭保險附約對於「住院」並無明確之定義約 定，此觀系爭保險附約條文全文可明，並為被告所自認（ 本院小字卷第194頁）。依此，系爭保險附約第10條第1項 所稱「住院」是否必然排除「日間留院」之情形，已有疑
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