臺灣臺中地方法院民事判決 101年度醫字第27號
原 告 陳美華
訴訟代理人 王耀賢律師
複 代理人 謝勝隆律師
被 告 林原瑩
訴訟代理人 廖志堯律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國103年2月13日言詞辯論
終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國99年3月間因右腳踝扭傷，至被告所 經營之「林原瑩骨科診所」（下稱被告診所）就診，被告即 為原告拍攝右腳踝X光照片1張，並向原告陳稱：由X光片可 看出原告有骨質疏鬆等語；嗣於99年6月7日，原告又前往被 告診所就診並拍攝右腳踝X光片1張，被告再向原告告稱：由 X光片可看出原告右腳踝骨質疏鬆非常非常嚴重，原告應注 射治療骨質疏鬆之藥劑以快速幫助腳傷恢復等語。然99年9 月11日，原告前往澄清綜合醫院中港分院（下稱澄清醫院） 做骨質密度攝影為骨質密度測量結果顯示全身骨質密度正常 ，沒有骨質密度疏鬆等情，有澄清醫院100年5月6日、同年1 0月14日等診斷證明書可參；嗣於99年9月13日，原告前往被 告診所，將前開骨質密度攝影報告圖片拿給被告看，詎被告 乃稱：該圖片為腰部攝影，代表腰部，被告診所之X光片最 準確，由X光片可看出原告右腳踝骨質疏鬆非常非常嚴重， 原告仍應注射治療骨質疏鬆藥劑，腳傷才會快速恢復等語， 原告該時亦詢問注射該藥劑之副作用為何等情，被告則答稱 症狀就像感冒一樣2至3天就好了，是1支安全用藥，不會影 響身體健康，可安心使用，無骨質疏鬆之人亦可施打等語， 由於原告未具醫療專業，被告以其醫療專業背景為上開保證 ，原告遂信其所言，誤以為澄清醫院之攝影檢查報告不夠精 確，而被告所為X光片判讀才正確，遂於99年9月14日前往被 告診所施打骨質疏鬆治療劑（Aclasta，俗稱骨力強）。原 告於施打骨力強前，仍再度向被告確認有無副作用及是否會 危害身體健康等情，被告亦再答以上情。然原告於施打骨力 強之前，身體健康，僅有上述右腳踝扭傷而已，惟施打骨力 強之後，身體一直不舒服，經檢測方發現原告腳踝骨質密度 在注射骨力強前之99年5月1日、99年9月9日均為-0.4正常數 值，然於99年9月14日注射骨力強後，99年10月14日骨質密
度數值為-0.5，99年12月9日骨質密度數值為-1.3，100年1 月6日骨質密度數值為-1.7，100年4月28日骨質密度數值為- 2.5，100年5月19日骨質密度數值為-3.1，明顯可見原告之 骨質密度在注射骨力強之後，呈現快速流失及骨質疏鬆狀態 ，導致全身骨質疏鬆嚴重、全身關節炎關節病、會有壓縮性 骨折、腳指甲壞死及肝腎不良。原告遂於100年5月5日前往 被告診所，針對上開情事向被告詢問質明，被告此時表示願 全額退費，但提出1張寫有原告係罹患「自主神經反射性失 調」等文字之退費收據，要求原告在其上簽名確認，原告對 該文字感到不解，且被告先前亦未曾向原告提過上開病症名 稱，遂要求被告重寫退費收據，然被告要求原告簽名才退費 ，原告因不具醫療專業，當時亦不以為意，認被告既有全額 退費之認錯誠意，遂不便再予細究詢問，便在上開退費收據 上簽名；然其後原告甚覺有疑，遂於100年5月6日再前往被 告診所，再向被告告稱上情且要求被告重寫退費收據，被告 則答稱書寫該收據係為保護自己，原告之骨質疏鬆與注射藥 物（即骨力強）沒有關係，骨質疏鬆原因很多，例如沒有運 動、沒有曬太陽，更年期等，更何況由X光片就可看出原告 之右腳踝骨質疏鬆非常嚴重，會請藥商與原告聯絡等語。（一）原告其後於100年5月6日，持被告於99年6月7日為原告所 拍攝之右腳踝X光片（第2次X光片）前往澄清醫院委請骨 科醫師判讀解說，則據澄清醫院之骨科醫師向原告表示並 無骨質疏鬆之情，且骨質疏鬆係無法以X光片照出來，除 非常非常嚴重，亦即骨頭呈中空狀態，才能以X光片照得 出，何女性骨質疏鬆通常發生在更年期以後，原告尚屬年 輕，怎可能骨質疏鬆，澄清醫院前對原告所為骨質密度掃 瞄攝影係代表全身，並非局部等語，且澄清醫院100年10 月14日等診斷證明書亦載明原告於99年9月11日前往澄清 醫院做骨質密度攝影，攝影檢視結果為骨質密度測量結果 顯示全身骨質密度正常，並無骨質密度疏鬆。原告另於10 1年9月10日前往林新醫療社團法人林新醫院（下稱林新醫 院）神經內科就診之結果，亦經林新醫院醫師診斷判定， 原告並無被告先前所謂之「自主神經反射性失調」病症， 亦有林新醫院101年9月10日診斷證明書可參，足見被告診 斷原告罹有「自主神經反射性失調」等病症而需注射骨力 強，顯有誤斷而不實。
（二）骨力強（Aclasta）之藥性極強，使用後常會有全身關節 痛、肌肉痛、骨頭痛使用後常、呼吸困難、嗜睡、頭痛、 疲勞、無力、消化不良、發燒、噁心、低血鈣、寒顫、急 性腎衰竭、骨頭關節壞死、股骨骨折等不良副作用。原告
並無「骨質密度嚴重疏鬆」及「自主神經反射性失調」等 病症，已如上述，被告卻向原告誑稱有「骨質密度嚴重疏 鬆」，又於嗣後卸免其責，向原告騙稱原告罹有「自主神 經反射性失調」；被告既明知原告無須注射骨力強，卻仍 強烈向原告告稱需注射骨力強，而在注射骨力強之前，非 但沒向原告說明注射骨力強之可能導致副作用，反而向原 告告稱注射骨力強沒有任何副作用，縱使沒有骨質疏鬆病 症，亦可注射等語，且在注射骨力強之前，亦未針對原告 之身體、體質是否適合注射骨力強而預作檢查，即率予注 射，致使未罹有「骨質密度嚴重疏鬆」與「自主神經反射 性失調」等病症之原告在注射後，產生嚴重不良副作用， 原告因此產生：過敏，停經3個月，紅血球數量減少，肝 、腎之鹼性磷酸脢下降，肌肉萎縮，骨質疏鬆，全身之骨 頭、關節嚴重退化，長骨刺，指甲壞死，全身之筋骨、關 節疼痛、酸痛等症狀。基此，被告顯有故意（至少亦有明 顯過失）不法侵害原告之身體、健康，致受有嚴重損害之 侵權行為事實，為此原告自得依民法184條、第193條第1 項、第195條第1項前段、醫師法第12之1條、醫療法第66 條及第81條等規定，向被告為侵權行為損害賠償之請求。（三）原告因本件侵權事故所肇身體、健康傷害，在澄清醫院、 林煥洲復健科診所就診，分別支出醫療費用新臺幣（下同 ）10,268元、3,690元，有該等醫療院所收據可參。又原 告因此購買保健營養品如：膠原蛋白、軟骨素等共計7,20 0元，補血維他命共計2,400元，補肝腎之維健寶共計59,1 00元，通血管之魚油、補關節之維骨力、補神經關節之護 力健、補鈣之奶粉等共計29,758元，保肝提升免疫力之靈 芝共計21,000元，通血路9,660元，其餘如購買奶粉、鈣 片、活靈芝、護力健、維他命、納豆、鈕力活等共計24,3 06元。另為就診、檢驗與購買上開物品，陸續支出油費5, 176元，亦有相關單據可證。原告因被告上開侵權行為， 導致受有上開身體損害，迄今狀況未有任何改善，且持續 惡化，生不如死，爰依法向被告請求精神慰撫金1,827,44 2元。為此，合計向被告請求含計精神慰撫金在內之損害 賠償額共計2,000,000元等語。
（四）並聲明：（1）被告應給付原告2,000,000元，及自起訴狀 繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利 息。（2）願供擔保，請准宣告假執行。
二、原告對被告抗辯所為陳述：
（一）治療骨鬆藥劑即俗稱「骨力強（Aclasta）」，其成分含 有雙磷酸鹽會導致骨頭更疏鬆、骨頭關節壞死、骨折。原
告於99年9月14日前往被告診所施打骨質疏鬆治療劑（Acl asta）之前，曾於99年7月22日前往泰安醫事檢驗所進行 檢驗，當時檢驗結果之各項指數如紅血球指數、鹼性磷酸 酶指數、肌酐酸指數、尿素氮/肌酸干指數均尚屬正常， 腳踝骨密亦正常。然注射骨力強後，於99年11月15日後多 次再前往泰安醫事檢驗所進行檢驗，檢驗結果之各項指數 如：紅血球指數、鹼性磷酸酶指數、肌酐酸指數、尿素氮 /肌酸干指數則均產生下降之情況，如：紅血球指數於99 年7月22日檢驗報告之「4.28」，於99年11月15日下降到 「4.15」，嗣於100年1月7日下降到「4.14」，後於100年 5月28日下降到「4.02」；鹼性磷酸酶指數於99年7月22日 檢驗報告之「84」，於99年11月15日下降到「70」；肌酐 酸指數於99年7月22日檢驗報告之「0.76」，於99年11月1 5日下降到「0.56」；尿素氮/肌酸干指數從99年7月22日 檢驗報告之「18.4」，於99年11月15日上升到「23.2」， 有泰安醫事檢驗所99年11月15日、100年1月7日及100年5 月28日檢驗報告可參，顯見原告在注射骨力強之後，因傷 及骨髓，紅血球數量一直減少，肝功能受創，暨肌肉產生 萎縮現象等身體傷害。況原告亦無被告所謂「自主神經反 射性失調」病症；然依被告退費收據內容載明：「合併右 踝右足自主神經失調導致骨質疏鬆」，而右踝右足（即右 腳）自主神經失調之症狀是下肢麻木、發冷、疼痛、腳跟 貼地疼痛、肌肉跳動，依其症狀是無法駕駛車子，因右腳 必須踩油門和剎車；而原告骨密正常僅右腳踝扭傷，至被 告診所復健交通工具是開車或騎腳踏車，故被告為卸責脫 罪，在檢察官偵查中主張患者原告係合併右足右踝自主神 經失調導致骨鬆，與事實不符，足見原告之骨質疏鬆係注 射骨力強（Aclasta）所致。
（二）原告因注射骨力強，其副作用造成全身脊椎關節嚴重退化 （退化性關節炎即骨質疏鬆、長骨刺），脊椎有嚴重關節 退化者（即骨刺增生嚴重），做脊椎（DEXA）骨密度測量 時，容易造成密度值之高估，其數字值為假性、不正確之 數字，故不適合做骨密度之分析，而應選擇其他方法測量 ，如腳踝超音波測量法或全身骨掃描等。另核子醫學全身 骨掃描，有MDP攝取之處，即表示骨質疏鬆、關節炎關節 病或骨壞死。原告在施打骨力強之前，身體健康，僅有上 述右腳踝扭傷而已，並無骨質密度嚴重疏鬆之情，有上開 澄清醫院100年5月6日、100年10月14日等診斷證明書可參 。且原告曾於99年5月1日、99年9月9日先後前往「林婦產 科診所」檢查骨質密度，當時骨質密度檢驗結果均為正常
數值之「-0.4」，亦有林婦產科診所99年5月1日、99年9 月9日骨質密度檢驗結果單據可證。然原告在注射骨力強 後，再前往林婦產科診所進行數次之骨質密度檢查，赫然 發現於99年10月14日，右腳骨質密度變為「-1.0」、左腳 骨質密度變為「-0.5」；於99年12月9日，右腳骨質密度 變為「-1.2」、左腳骨質密度變為「-1.3」；於100年1月 6日，右腳骨質密度變為「-1.7」、左腳骨質密度變為「- 1.6」；於100年4月28日，右腳骨質密度變為「-2.5」、 左腳骨質密度變為「-2.0」，有林婦產科診所99年10月14 日、99年12月9日、100年1月6日、100年4月28日骨質密度 檢驗結果單據可參，顯見原告之骨質密度在注射骨力強之 後產生嚴重流失之現象。原告於99年9月14日前往被告診 所」施打骨力強之後，腳趾指甲即因骨質密度嚴重流失， 產生壞死之現象，有原告腳趾指甲在注射骨力強後之壞死 照片可證，且此非因感染霉菌所造成，有林書賢醫師診所 出具之細菌報告單可憑。
（三）查Bisphosphonate（雙磷酸鹽）為臨床上治療骨質疏鬆之 1種藥物種類，常見成分與藥名有Alendronate（美商默沙 東‧福善美錠）、Etidronate（培力‧益良骨錠）、Iban dronate（羅氏‧骨得寧注射劑）、Pamidronate（臺灣諾 華‧雷狄亞注射劑）、Risedronate（賽諾菲安萬特‧愛 骨泰膜衣錠）、Zoledronic（臺灣諾華‧卓骨祂凍晶注射 劑、骨力強注射液）。96年底，我國衛生署曾對有使用「 雙磷酸鹽」類藥物之醫師與患者發出警訊，提醒這類藥物 具有引起顎骨壞死之潛在風險。100年2月，美國醫學會期 刊（JAMA）刊登了1篇加拿大的研究，研究發現，服用「 雙磷酸鹽」類藥物5年以上的患者，與短期服用的患者相 較之下，有高出3倍機率會發生非典型的大腿骨骨折。在 同樣服用bisphosphonate類藥物5年以上的患者中，在第6 年發生非典型大腿骨骨折的機率為0.13%，第7年的發生機 率則增加為0.22%，也就是每1萬人中有22人會發生，顯見 ，原本用於治療骨質疏鬆之治療劑「骨力強」確實會有反 而導致病患骨質更佳疏鬆、脆弱副作用；且參之大林慈濟 醫院牙科主任鄭朝鴻所述，其陳稱：保骨藥「雙磷酸鹽」 藥物由於抑制破骨細胞的效果很好，經常用在癌症病人骨 轉移，或骨質疏鬆症病人的治療上。但越來越多研究證實 ，雙磷酸鹽藥物會過度抑制骨質新陳代謝，導致骨壞死， 原本是用來保骨的藥物使用久了，有時反而會造成骨壞死 的副作用等語，有華人健康網之「保骨藥不保骨！乳癌婦 顎骨竟壞死」此篇網路新聞列印本可參及行政院衛生署藥
物管理局100年4月8日FDA藥字第0000000000號函：主旨： 為加強民眾使用治療骨質疏鬆症之雙磷酸鹽類藥品之用藥 安全，請轉知所屬會員依說明段三辦理，請查照。說明： 一、治療骨質疏鬆症之雙磷酸鹽類藥品除已知具有導致罕 見但嚴重顎骨關節壞死之風險，亦可能引起非典型股骨骨 折之不良反應…」所示，顯見含有「雙磷酸鹽」藥物成分 之「骨力強」骨質疏鬆治療劑，並非如被告於先前地檢署 偵查中所謂：骨力強係治療骨質疏鬆之藥劑，不可能在使 用後導致骨質嚴重流失與骨頭壞死之情狀。
三、被告則以：下列情詞，以資抗辯。
（一）依澄清醫院及林新醫院分別函覆檢送之原告相關病歷資料 ，可知原告曾經先後於「2010/9/11上午」、「2010/12/1 1上午」、「2011/4/29上午」(以上均在澄清醫院)及「10 0/3/15」(此次在林新醫院)，使用DXA儀器針對全身進行 骨質密度檢測，且歷次各項檢驗數值均顯示T－評分（T-S core）係在正常範圍內（參見病歷資料卷第15頁正、反面 及第21頁）。蓋依世界衛生組織根據骨質密度水平對於骨 質疏鬆症之分段方式，骨質密度與健康年輕人之平均骨質 密度相比較，T－評分差異小於1個標準差者(+1或-1)屬於 正常，T－評分差值在1至2.5個標準差之間(-1至-2.5之間 )，屬於骨量減少；若T－評分差值達到或者超過2.5個標 準差(-2.5或更低)，則屬骨質疏鬆症，是由原告於卷內歷 次骨質密度檢測之結果皆在正常質範圍內，原告於「99年 9月14日」在被告診所接受骨力強之注射後，並未如原告 所稱導致骨質更加疏鬆、脆弱副作用及骨質疏鬆、全身之 骨頭、關節嚴重退化等症狀，足認原告主張，顯與事實不 符。
（二）被告係因原告右腳踝扭傷前來就診，經數月復健併藥物治 療，治療未癒且症狀更加嚴重，研判應屬自主神經反射性 失調，乃建議注射骨力強之治療方法，蓋在醫學上骨力強 所含之「雙磷酸鹽」成分係可用來治療自主神經反射性失 調之病症，故被告當初針對原告所罹病症之診治，洵無醫 療過失可言。原告主張伊腳踝骨質密度（非使用DXA儀器 檢驗）在注射骨力強前之99年5月1日、99年9月9日均為-0 .4正常數值，但於99年9月14日注射骨力強後，99年10月1 4日骨質密度數值為-0.5，99年12月9日骨質密度數值為-1 .3，100年1月6日骨質密度數值為-1.7，100年4月28日骨 質密度數值為-2.5，100年5月19日骨質密度數值為-3.1， 可見原告之骨質密度在注射骨力強之後，呈現快速流失， 骨質疏鬆之狀態，並提出附件13及附件14即林婦產科診所
單據為據云云；惟依臺北榮民總醫院黃苾忻、莊天佑醫師 在89年8月之臨床醫學第46卷第2期所發表之「反射性交感 神經失養症」文章所載，對照原告因右腳踝扭傷所發生之 臨床表現，適合於自主神經反射性失調之病症歷程，其中 包括指甲萎縮、雙腳疼痛、肌肉萎縮及骨質疏鬆等均屬於 標準症狀，即原告所指腳踝骨質密度迄至100年4、5月間 為止（從100年5月後則未見其他檢驗數據資料）所顯現之 局部骨質疏鬆及腳趾趾甲變化，正是自主神經反射性失調 病症歷程之一，並非注射骨力強所造成。
（三）原告另援引泰安醫事檢驗所檢驗報告主張於施打骨力強之 前，伊於泰安醫事檢驗所進行檢驗之結果，各項指數如紅 血球指數、鹼性磷酸酶指數、肌酐酸指數、尿素氮／肌酸 干指數均尚屬正常；然於99年9月14日施打骨力強之後， 再前往泰安醫事檢驗所進行檢驗，檢驗結果之各項指數如 ：紅血球指數、鹼性磷酸酶指數、肌酐酸指數、尿素氮／ 肌酸干指數則均產生下降之情況，如紅血球指數於99年7 月22日檢驗報告之「4.28」，於99年11月15日下午降到「 4.15」，嗣於100年1月7日下降到「4.14」，後於100年5 月28日下降到「4.02」；鹼性磷酸酶指數從99年7月22日 檢驗報告之「84」，於99年11月15日下降到「0.56」；尿 素氮／肌酸干指數從99年7月22日檢驗報告之「0.76」， 於99年11月15日下降到「0.56」；尿素氮／肌酸干指數從 99年7月22日檢驗報告之「18.4」，於99年11月15日下升 到「23.2」，因認原告在注射骨力強之後，發生傷及骨髓 ，紅血球數量一直減少，及肝功能受創等身體傷害云云。 惟觀諸100年5月間前之泰安醫事檢驗所報告內容所載有關 原告所提及之紅血球、鹼性磷酸酶、肌酐酸等指數，在醫 學上全部均屬正常範圍（檢驗報告旁有正常值範圍），且 各次檢驗之數值（字）結果間，亦屬獨立而不具有關聯性 ，而原告竟遽將各次同種檢驗數值（字）結果之差異，自 行解讀為功能變差，並逕指係因注射骨力強所致，尤不足 採。
（四）原告指稱骨力強之成分「雙磷酸鹽」具有導致罕見，但嚴 重顎骨關節壞死及引起非典型大腿骨骨折等風險，固非無 據，上述2種副作用皆非骨質疏鬆導致；該等風險應屬藥 害救濟之範疇，且益見施打骨力強不可能反而造成骨質嚴 重流失及疏鬆之副作用。況原告既非主張於接受骨力強之 注射後，因而發生顎骨關節壞死或大腿骨骨折等情形，則 此部分屬於骨力強在醫學上可能造成之藥害副作用，與被 告有無過失責任之判斷無關。被告雖確有於99年9月14日
對原告施打「ACLASTA」（俗稱「骨力強」）之藥進行治 療，且對原告所提相關書證之形式上真正，均不爭執；然 仍認該等書證均不足採為證明被告所為上開診療確有醫療 疏失，並導致原告身體產生各種症狀之證據，是原告主張 被告應依民法第184條第1項侵權行為規定，對伊負損害賠 償責任云云，顯屬無據。
（五）並聲明：（1）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（2）如 受不利判決，願供擔保免為假執行。
四、本院得心證之理由
（一）原告主張伊於99年3月間因右腳踝扭傷，前往被告診所就 診，並於同年9月14日在被告診所施打骨質疏鬆治療劑（ Aclasta，俗稱骨力強），於此之前，伊曾於99年7月22日 前往泰安醫事檢驗所進行檢驗，當時檢驗結果之各項指數 如紅血球指數、鹼性磷酸酶指數、肌酐酸指數、尿素氮/ 肌酸干指數均尚屬正常，腳踝骨密亦正常，而注射骨力強 後，於99年11月15日後多次再前往泰安醫事檢驗所進行檢 驗，檢驗結果之各項指數如：紅血球指數、鹼性磷酸酶指 數、肌酐酸指數、尿素氮/肌酸干指數均產生下降之情， 如：紅血球指數於99年7月22日檢驗報告之「4.28」，於 99年11月15日下降到「4.15」，嗣於100年1月7日下降到 「4.14」，後於100年5月28日下降到「4.02」；鹼性磷酸 酶指數於99年7月22日檢驗報告之「84」，於99年11月15 日下降到「70」；肌酐酸指數於99年7月22日檢驗報告之 「0.76」，於99年11月15日下降到「0.56」；尿素氮/肌 酸干指數從99年7月22日檢驗報告之「18.4」，於99年11 月15日上升到「23.2」；又伊於注射骨力強前之99年5月1 日、99年9月9日之骨質密度數值均為-0.4正常數值，99年 9月14日注射骨力強後，復至同一婦產科診所檢測之結果 ，99年10月14日之骨質密度數值為-0.5，99年12月9日之 骨質密度數值為-1.3，100年1月6日之骨質密度數值為-1. 7，100年4月28日之骨質密度數值為-2.5，100年5月19日 之骨質密度數值為-3.1；另伊注射骨力強之前於99年9月 11日，至澄清醫院做骨質密度攝影為骨質密度測量結果， 則顯示伊全身骨質密度正常，伊現則有腳指甲壞死之情， 又前後已支出上開就診醫療費用及保健食品費用等情，業 據原告提出澄清醫院100年5月6日、100年10月14日等診斷 證明書、澄清醫院及林煥洲復健科診所醫療費用收據2紙 、原告購買相關膠原蛋白、軟骨素等保健食品之單據等（ 見本院卷一第14至第61頁）、泰安醫事檢驗所99年7月22 日、99年11月15日、100年1月7日、100年5月28日檢驗報
告、林婦產科診所99年5月1日、99年9月9日、99年10月14 日、99年12月9日、100年1月6日、100年4月28日骨質密度 檢驗結果單據、原告腳趾指甲次第壞死照片及林書賢醫師 診所出具之細菌報告單等（見本院卷一第74至第90頁）為 證，且有原告於被告診所之病歷資料存卷可參（見本院卷 二），又被告對上開文書之形式上真正亦未爭執，自堪先 信屬真實。
（二）至原告指陳被告上開醫療行為顯有疏失，並為導致原告受 有上開指甲壞死等傷害之原因等語，則為被告所否認，並 以上情置辯。按當事人主張有利於己之事實者，就其事實 有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段有明文規定。按 損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 2者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損 害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠 償請求權存在，最高法院48年台上字第481號著有判例可 資參照。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為 當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般 情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之 結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果 即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一 條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者， 則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行 為與結果間即無相當因果關係，有最高法院98年台上字第 1953號判決可參。準此，主張侵權行為及債務不履行之損 害賠償請求權存在者，應先就有責原因之事實存在、有損 害之發生及2者間有相當因果關係存在等成立要件先負其 舉證之責任，如未能舉證上開要件成立，即不得謂其請求 權存在。是依前述規定及判例意旨之說明，本件原告自應 就伊因被告之系爭診療行為有何醫療疏失而受有損害發生 ，及被告具有責任原因，並2者之間具有相當因果關係等 有利於己之事實，負舉證之責任，否則即難謂原告有損害 賠償請求權存在。
（三）茲已就兩造上開爭點，依原告所為請求，經兩造同意後送 請行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下 稱臺北榮民總醫院）就下列事項而為鑑定，並經臺北榮民 總醫院於102年9月9日以北總內字第0000000000號函覆鑑 定說明如下（見本院卷三第43至第45頁）：「（1）就原 告於99年9月14日經被告建議施打之骨力強（Aclasta）之 前，是否有骨質疏鬆流失之病症部分之鑑定說明為：依美 國國家衛生研究院（2000）定義骨質疏鬆症為1種骨骼疾
病，其特徵為骨強度變差，骨折風險增高；骨強度由骨密 度和骨品質所決定，當前臨床上尚未能測定骨品質，故主 要根據骨密度測量值診斷骨質疏鬆症。依此定義，無法判 斷施打骨力強之前，（原告）是否有骨質疏鬆流失之病症 。（2）臨床上，以身體局部（如腳踝）之X光片，是否即 可判斷病患罹有骨質疏鬆及流失之情部分：臨床實務上， 建議一旦發現脆弱性骨折（輕微創傷，如從站立時之高度 或更低度跌倒，或未被注意到的創傷等所造成之骨折）， 不須依據骨密度T值，即可診斷為骨質疏鬆症，也得到許 多學會如北美停經醫學會（2010）之認定。所謂脊椎骨折 ，是指脊椎體受壓變形，並不一定有斷裂處。因變形有程 度之問題；病人往往不知脊椎骨折之存在，所以診斷上分 別有2種名詞才定義。1種是型態測量骨折，這是指根據以 側面之脊椎X光檢查，各脊椎體之前緣及中間高度之變化 來判讀是否有壓迫性變形。另1種是臨床可知的骨折，是 指病人因任何原因，知道自己有脊椎骨折，臨床感知骨折 常伴隨有背痛，病人因痛而就醫，因此知悉發生骨折。傳 統上約流失超過30%以上的骨密度，才能在一般的X光片上 清楚顯示。依上述，以身體局部之X光片，有時是可判斷 病患罹有骨質疏鬆及流失之情。（3）依原告之骨質密度 攝影資料所示，原告全身骨質密度是否正常，有無骨質密 度疏鬆流失之情事？依原告先後於2010/9/11上午、2010/ 12/11上午、2011/4/29上午（以上均在澄清醫院）及100/ 3/15（此次在林新醫院），使用DXA儀器針對原告進行骨 質密度檢測之結果，各項檢驗數值是否均顯示T－評分（T -Score）係在正常範圍內（請參見病歷資料卷第15頁正、 反面及第21頁），而無骨質密度疏鬆流失之情？若有，究 於何時，在原告身體何處出現骨質密度疏鬆流失之狀況？ （並請一併參閱原告於100年9月間再行至中國醫藥大學附 設醫院所為DXA骨掃描檢驗結果及該次相關病歷，以為鑑 定）部分之鑑定說明為：根據定義，骨質疏鬆症包括4大 項，包含骨量減少、骨組織之顯微結構變差、骨骼脆弱、 骨折危險性增高。目前以測定骨密度為主要診斷根據，其 實只評估骨量減少及部分骨折危險性增高而已，未評估骨 組織之顯微結構變差及骨骼脆弱，骨強度由骨量、骨品質 及結構所決定，但骨密度無法完全代表骨品質及骨結構， 不宜作為治療之唯一指標值。目前尚無適用之評估骨品質 及骨組織顯為結構之非侵入性方法，臨床學者建議併用骨 密度及臨床風險因子評估方法，來增加相關骨折之預測準 確性，納入臨床風險因子，亦可說明一部分雖發生骨鬆性
骨折，但骨密度值卻是正常之病況。…目前常規使用之骨 密度測量方式，包括吸光式及定量超音波式2大類。2類測 定之原理及部位差異相當大，故同一受測者在2類儀器所 得結果差異也大，相關係數約在0.6或更低。正常成年人 於30至35歲時，骨量達到最高峰，隨後隨著年齡遞增，骨 量逐漸減少，女性更年期後（平均約50歲），骨質流失更 為快速。依上述，可能無法準確判斷（原告）全身有無骨 質密度疏鬆流失之情事，也無法準確判斷究於何時或何處 出現骨質密度疏鬆流失之狀況。」等語詳實（見本院卷三 第43至44頁），復為被告所不爭執，且有被告所提骨質密 度檢查－檢驗結果之解讀1文，及原告於澄清醫院及林新 醫院就診檢測等病歷資料均載明各檢測部位之骨密度均屬 正常骨量（即大於或等於-1.0）等情（分見本院卷一第16 5頁、本院卷二病歷資料卷第15頁正反面，同於原告所提 卷三61頁，及上開同卷第21頁）足資比對，是認原告猶主 張於99年9月14日經被告建議施打骨力強（Aclasta）之前 ，依泰安醫事檢驗所及林婦產科診所所為檢驗，足證伊尚 無骨質疏鬆流失之情，然依上開澄清醫院或林新醫院之檢 測報告、100年12月9日澄清醫院診斷證明書載明原告有「 頸椎、胸椎及腰椎退化性關節炎」及中國醫藥大學附設醫 院101年11月21日診斷證明書載明原告有「全身多處退化 性關節炎」等情，可見原告確於施打骨力強後，方出現全 身骨頭關節嚴重骨質疏鬆及壓縮性骨折云云，復尚未提出 其他相關佐證以明伊有何骨質疏鬆流失之情，又縱有骨質 疏鬆流失或全身多處退化性關節炎等病況，究與施打骨力 強之間有何直接關連性可言，當已非有據。蓋以依原告所 指上開骨密度檢驗方式，既僅屬評估骨量是否減少及部分 骨折危險性是否增高之方式，然未能評估骨組織之顯微結 構變差及骨骼脆弱與否，亦即尚無從逕行依該等骨密度檢 測結果認定有無骨質疏鬆症之情，且目前常規使用於骨密 度測量之吸光式及定量超音波式2大類，其測定之原理及 部位差異相當大，同一受測者在2類儀器所得結果差異係 數更可高達0.6或更低，又正常成年人於30至35歲時，骨 量達到最高峰，隨後隨著年齡遞增，骨量本將逐漸減少， 均如前述，則堪認原告之骨密度T值隨原告已屆約46至47 歲之年齡或有增減，本屬正常，且該等骨密度測量原即因 檢測方式差異而有高達0.6或更低之數據落差，尚非可逕 為評定骨質疏鬆與否之依據，況依原告所舉上開骨密度檢 查報告（除林婦產科診所99年12月9日、100年1月6日、10 0年4月28日骨質密度檢驗結果單據，復於本院卷一第83至
第87頁外），包含原告注射骨力強後，於99年10月14日至 林婦產科診所所為骨質檢查，均可見原告之全身各處骨密 度猶均大於或等於-1.0，而屬正常值範圍內無訛，是原告 指陳因被告對伊為注射骨力強之醫療行為後，致伊產生骨 質密度遽減，而有骨質疏鬆症或骨質流失等情云云，已非 可信。至原告固另以伊於99年12月9日、100年1月6日、10 0年4月28日及100年5月19日至林婦產科診所所為骨質密度 檢查均顯示伊骨質密度數值業已低於-1.0之正常值等情， 指陳伊確有骨質疏鬆之情云云；然而，核諸原告其後另於 100年9月18日在中國醫藥大學附設醫院所為顯較上開林婦 產科診所等一般診所所為應更為精密之放射線部特殊檢查 ，其檢驗檢查報告（見本院卷一第204頁）則載明原告L1 至L4脊椎、左右股骨頸部及左右全部基部大腿骨等之骨質 密度數值（T-score）分別為0.8、-0.2/-0.7、0.4/0.1， 且判定病患即原告之骨質密度數值（T-score）為正常等 情詳實，此病歷資料復為兩造所不爭執，益徵原告執上開 檢驗所或診所之骨質密度檢驗報告指陳上情，顯非有據， 無可憑採。甚者，若舉原告所提伊於99年9月9日（原告施 打骨力強前5日）至林婦產科診所所為骨質密度之檢測結 果，可見其數值（T-score）亦曾達-1.1/-0.4之情以觀， 倘認此可逕為判斷原告骨質疏鬆或流失與否之依據，反足 見原告於施打骨力強之前，確已有骨質流失或疏鬆等情， 準此，足見原告所提上開骨質密度檢測數值，非可據為認 定原告業已出現骨質流失或疏鬆症之證據，更遑論進而證 明該病症之發生與施打骨力強之行為間有何相當因果關係 可言。
（四）再觀諸臺北榮民總醫院102年9月9日北總內字第000000000 0號函覆鑑定說明（見本院卷三第44至第45頁）復指陳： 「4、依病人所訴及病歷記載，無法確診罹患自主神經反 射性失調症，；病歷亦未記載因自主神經反射性失調症， 而注射骨力強。（5）又俗稱骨力強（Aclasta）之骨質疏 鬆治療劑是否含有雙磷酸鹽成分？該骨力強骨質疏鬆治療 劑是否有使用在自主神經反射性失調病症之臨床治療上？ 自主神經反射性失調病症之判定，究需經何流程及步驟（ 需踐行何種檢查）始得判定？又其常規上之治療用藥為何 等之鑑定說明為：骨力強（Aclasta）是新一代之雙磷酸 鹽類化合物，臨床適應症上治療停經後骨質疏鬆症及骨佩 吉特氏病，Aclasta主要機制為蝕骨細胞骨質再吸收作用 之抑制劑，雙磷酸鹽類會與FPP結合，抑制FPP合成酶活性 ，蝕骨細胞之活性下降，進而減少骨質流失。故Aclasta
可降低停經後婦女發生臗關節、脊椎及非脊椎骨折機率， 並增加其骨質密度，可治療停經後婦女之骨質疏鬆症。Ac lasta也可降低血漿中鈣及磷，增加鈣及磷之排泄，使血 清鹼性磷酸酶高於正常值2倍以上之病患濃度得以正常化 ，進而治療具有症狀或併發症危險之骨佩吉特氏病。至自 主神經反射性失調之判定及常規用藥則可參考反射性交感 神經失養症1文。（6）含有「雙磷酸鹽」藥物成分之「骨 力強」骨質疏鬆治療劑，是否有導致使用者之骨質疏鬆流 失，並因此產生骨刺增生及椎間盤突出，或者骨頭壞死等 情形之副作用？又是否有傷害使用者之肝、腎功能之副作 用？另醫師為病患施打骨力強之前，是否應先行為何項檢 查或檢驗以確認患者體質是否對此等藥物有過敏或排斥現 象之鑑定說明為：Aclasta之不良反應為心臟血管：高血 壓（5%至10%）、中樞神經系統：發燒（9%至18%）、頭痛 （4%至12%）、神經肌肉及骨骼肌：關節痛（9%至24%）、 肌肉疼痛（5%至12%）、類流感現象（1%至11%）。其注意 事項如下：對Aclasta之成分過敏者不可使用。有甲狀腺 切除或副甲狀腺低下、切除或小腸切除者，可能會產生低 血鈣或低血鎂或低血磷症狀，此類患者需做血液監測。嚴 重腎功能不全者，不建議使用。當接受利尿劑之病人，使