臺灣士林地方法院民事判決 99年度醫字第10號
原 告 林燦墀
林燦鐘
林素雲
兼 共 同
訴訟代理人 林韻珠
原 告 林素梅
被 告 國防醫學院三軍總醫院
法定代理人 俞志誠
被 告 劉敏英
洪東源
王偉銘
共 同
訴訟代理人 吳旭洲律師
複 代理人 林譽恆律師
曹智恆律師
上列原告因刑事業務過失致死案件（92年度自字第170 號），對
被告提起刑事附帶民事訴訟（92年度重附民字第28號），經刑事
判決無罪或不受理後，依原告聲請裁定移送本院，並於民國103
年3月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告國防醫學院三軍總醫院、劉敏英、洪東源應連帶給付原告各新臺幣伍拾萬元，及均自民國九十二年十一月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之三計算之利息。
其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告國防醫學院三軍總醫院、劉敏英、洪東源連帶負擔四分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告各以新臺幣壹拾柒萬元供擔保後，得假執行。但被告國防醫學院三軍總醫院、劉敏英、洪東源如為原告各以新臺幣伍拾萬元預供擔保，得免為假執行。
其餘假執行之聲請駁回。
事 實 及 理 由
壹、程序部分：
一、本件原告起訴後，被告國防醫學院三軍總醫院（下稱為三軍 總醫院）之法定代理人已由陳宏一輾轉變更為閻中原、張德 明、朱紀洪、于大雄，孫光煥，再變更為俞志誠，有歷次國 防部令影本可稽（見本院醫卷㈡第69頁、醫卷㈤第69頁、醫 卷㈥第256頁至第264頁），其中並由于大雄、俞志誠先後具 狀聲明承受訴訟（見本院醫卷㈡第66頁、醫卷㈤第65頁）， 核無不合，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時訴之聲明為：㈠被 告應連帶給付原告林燦墀、林燦鐘、林素雲、林素梅各新臺 幣（下同）200萬元，被告應連帶給付原告林韻珠303萬元， 暨均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5 ％計 算之遲延利息。嗣於訴訟進行中，將請求被告連帶給付原告 林韻珠之本金部分變更為200 萬元，並將遲延利息變更為以 週年利率3 ％計算（見本院醫卷㈠第18頁、第123頁、第182 頁），核屬應受判決事項聲明之減縮，與前開規定相符，亦 應准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：伊等之母林黃笋為患有G6PD缺乏症血疾（即 蠶豆症）之病患，於民國90年10月22日因左腳無力，記憶力 減退，前往被告三軍總醫院求診，經診斷為腦膜瘤，於同年 10月26日開刀，術後昏迷不醒，並於90年12月20日因毒性皮 膚壞死症候群、敗血症併發急性腎臟性衰竭死亡。然林黃笋 所以死亡，實係因受僱於被告三軍總醫院之主治醫師即被告 劉敏英、住院醫師即被告洪東源於術中疏忽大意，於造成病 患有腦水腫昏迷之情形下，卻未給予任何降腦壓用藥。又於 術前及術後，未注意以Hydantoins（Phenytoin ）為成分之 抗癲癇藥劑Aleviatin （於病歷上則刻意登載為Dilantin以 隱瞞其錯誤用藥）係患有G6PD缺乏症血疾病人應慎重或避免 之藥物，且係在病患長時間繼續痙攣發作、不能口服藥劑且 有痙攣發作之濃厚疑慮或急於需要抑制痙攣發作時使用；竟 於林黃笋術前未發生癲癇及術後僅出現局部且短暫抽搐之情 形下，持續使用上開藥劑長達19日，且未注意應依林黃笋已 80歲高齡及用藥後血中藥物濃度及血清白蛋白濃度調整藥量 ，以致用藥過量；復未於林黃笋因用藥過量致產生運動失調 、意識障礙、血壓下降，甚至發生全身嚴重水腫、嚴重溶血 的副作用，肺炎、耳朵起水泡、全身皮膚通紅、毒性皮膚壞 死症候群（又稱毒性表皮性壞死鬆解症或毒性上皮壞死症） 併發感染時立即予以停藥，反併用其他亦可能造成上開症狀 之藥劑，顯已違背其醫療專業。另亦受僱於被告三軍總醫院 之皮膚科醫師即被告王偉銘錯將林黃笋因藥物中毒所產生之 毒性皮膚壞死症候群錯誤判斷為一般皮疹，未為適當的醫療 處置建議，亦有明顯醫療過失。又伊等為林黃笋之子女，對 於林黃笋因被告醫療過失致死，實受有重大精神上之痛苦。 則被告劉敏英、洪東源、王偉銘及渠等僱用人即被告三軍總 醫院自應依民法第184 條、第188 條及消費者保護法第7 條
、消費者保護法施行細則第5 條規定，就林黃笋死亡結果負 連帶損害賠償責任。爰依上開規定訴請被告連帶賠償伊等各 200 萬元之精神慰撫金等語；並聲明：㈠被告應連帶給付原 告各200 萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率3 ％計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：經診斷之腦膜瘤病人約有39％會有癲癇，即使手 術前無癲癇，於手術後仍有19％會發生癲癇，且術後癲癇會 造成腦出血、腦缺氧甚至死亡等後遺症，故於手術前及手術 中必須給予抗癲癇藥預防。則被告劉敏英、洪東源於林黃笋 手術前給予抗癲癇藥劑Aleviatin500毫克以預防癲癇，並無 不當。又林黃笋於住院時，並未告知患有蠶豆症，且罹有蠶 豆症者，並非絕對不可使用抗癲癇藥劑Aleviatin ，僅須小 心使用。林黃笋於90年10月26日手術結束後，在下午14時15 分起至14時56分及15時10分均有大癲癇發作，期間達55分鐘 ，並出現至少3 段時間多次的大癲癇發作，於癲癇期間沒有 完全回復意識，符合重積癲癇狀態定義。則被告洪東源為急 救之目的，以靜脈注射500 毫克Aleviatin ，與該藥劑之適 應症相符。且單日施用藥量1000毫克，對於體重43公斤之病 人，應可接受；更何況林黃笋於住院期間之90年10月27日經 以吊床秤測量體重為60公斤，故上開藥量應符合醫療常規。 嗣被告劉敏英、洪東源經驗血發現林黃笋血中藥物濃度過高 後，已就系爭藥劑為減量之處置，並於同年10月31日停藥。 惟林黃笋於5天後又發生癲癇，乃再次使用Aleviatin，此時 血中藥物濃度及白蛋白血清濃度均在正常治療範圍，並無失 當。又被告劉敏英係於90年11月16日發現林黃笋身上有紅疹 ，即主動停藥，因未改善，於同年11月19日主動請皮膚科會 診，處置並無失當。且係因林黃笋重大癲癇發作，始於90年 11月28日再次使用Aleviatin ，及於12月4 日起為林黃笋施 用Phenbarbital。況可能引起毒性皮膚壞死症之藥物甚多， 林黃笋於被告三軍總醫院接受治療期間所用藥物甚多，故其 死亡直接原因之毒性上皮壞死，與Aleviatin 及Phenbarbit al使用間之因果關係並無法確認。再者林黃笋於90年11月19 日之皮膚症狀並不明顯，只有皮膚發紅，且藥物疹在實驗室 並無特定的檢查方法，故不一定要做很多實驗室檢查，可視 後續變化再決定應否進一步實驗室檢查，故皮膚科醫師即被 告王偉銘於其時診斷為熱診，迄症狀明顯後於90年11月26日 診斷林黃笋為毒性皮膚壞死症候群，並無誤診。至於林黃笋 接受腦瘤手術後發生腦水腫甚為常見，被告劉敏英、洪東源 已於手術前給予降腦水腫藥Rinderon，於術後亦給予降腦水 腫藥Rinderon及降腦壓藥Glycerol，已盡醫療上之注意義務
。原告質疑被告劉敏英、洪東源於發現林黃笋有腦水腫後， 未施用降腦壓之藥物而有過失云云，亦屬無據。從而原告主 張被告對林黃笋死亡之結果應負連帶損害賠償責任，並無理 由等語，資為抗辯。答辯聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不 利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、經查原告之母林黃笋係於90年10月22日因左腳無力，記憶力 減退，前往被告三軍總醫院求診並經診斷為腦膜瘤，於同年 10月26日開刀，由受僱於被告三軍總醫院之主治醫師即被告 劉敏英與住院醫師即被告洪東源負責診治。然林黃笋於術後 昏迷不醒，且於90年12月20日因毒性表皮性壞死鬆解症合併 敗血症及多重器官衰竭死亡等情，為兩造所不爭執（見本院 醫卷㈡第65頁），並有病歷、麻醉醫療記錄、診斷證明書、 戶籍謄本等件（均影本）為據（見本院醫卷㈠第130頁至第1 33頁，醫卷㈣第183頁至第186頁、第215-1 頁），且經被告 劉敏英等被訴刑事過失致死案件（即本院92 年度自字第170 號；下稱為刑事案件）囑託國立臺灣大學醫學院（下稱為臺 大醫學院）鑑定明確，有該院95年9月18日（95）醫秘字第0 222 號函附鑑定（諮詢）案件回覆書影本可稽（見本院醫卷 ㈠第134 頁至第136 頁；下稱為臺大醫學院95年鑑定回覆書 ），應與事實相符。
四、原告主張：被告劉敏英及洪東源未發現林黃笋有腦水腫現象 ，且未給予治療，有醫療不當云云，為被告否認。且被告劉 敏英及洪東源早於林黃笋術前即診斷林黃笋有腦水腫現象， 並給予降腦水腫藥物Mannitol及Rinderon治療，復於90年10 月27日及11月26日進行腦部電腦斷層掃描檢查等情，業據被 告提出治療紀錄暨臨床藥品手冊影本為證（見本院醫卷㈠第 151 頁至第160 頁）；此部分經臺大醫學院及改制前行政院 衛生署醫事委員會與改制後衛生福利部醫事審議委員會（以 下統稱為醫審會）鑑定，亦認被告劉敏英、洪東源就此部分 醫療處置適當，並無疏失之處，有臺大醫學院95年鑑定回覆 書及行政院衛生署101 年3 月26日衛署醫字第1010207369號 醫審會第0000000 、0000000 號鑑定書（下稱為醫審會鑑定 報告㈠）及衛生福利部102 年12月19日衛部醫字第10216827 55號書函檢送編號0000000 號鑑定書（下稱為醫審會鑑定報 告㈡）之鑑定意見可稽（見本院醫卷㈠第135 頁，醫卷㈢第 114 頁、醫卷㈤第24頁）。則原告指責被告劉敏英、洪東源 有前開不法侵權行為，且被告三軍總醫院所提供之服務並非 安全，應依民法侵權行為規定及消費者保護法第7 條、消費 者保護法施行細則第5 條規定負損害賠償責任云云，自無足 採取。
五、又原告主張：林黃笋係因被告劉敏英、洪東源使用抗癲癇藥 劑Aleviatin 及其他藥劑不當致死等語，雖亦為被告否認。 然有關林黃笋於術前及術後曾由被告劉敏英、洪東源指示使 用以Hydantoins（Phenytoin ）為成分之抗癲癇藥劑Alevia tin ，上開用藥於病歷記錄上則記載為Dilantin乙節，為被 告自承屬實（見本院醫卷㈠第123 頁背面；上開用藥以下一 律以實際用藥Aleviatin 或系爭藥劑稱之；又Phenytoin 為 學名，Aleviatin 為商品名，參見本院醫卷㈢第113 頁）， 且有病歷及加強醫護生命徵候紀錄及治療記錄影本可稽（見 本院醫卷㈡第100 頁至第166 頁，醫卷㈢第93頁至104 頁） ，應堪信為真實。又林黃笋係因毒性表皮性壞死鬆解症合併 敗血症及多重器官衰竭死亡等情，業經認定於前。而Alevia tin 之重大副作用確包括Steven-Johnson症候群，Lyell 症 候群即毒性皮膚壞死症候群，有藥品說明書影本可稽（見本 院醫卷㈠第216 頁）。則原告質疑：林黃笋係因被告劉敏英 、洪東源使用抗癲癇藥劑Aleviatin 不當致死等語，自非無 稽。被告雖抗辯：伊等使用Aleviatin 並未過量，且係為預 防及治療癲癇所必需，並無不當；林黃笋於就醫期間，使用 藥劑甚多，不可遽認所產生毒性表皮性壞死鬆解症乃使用Al eviatin 所造成，縱係因系爭藥劑造成，亦係因林黃笋特殊 體質所引起之藥物過敏，與藥物是否過量無關云云。然查： ㈠被告劉敏英、洪東源使用抗癲癇藥劑Aleviatin 是否過量： ⑴經查林黃笋係於術前一日即90年10月25日下午1 時50分經醫 囑口服抗癲癇藥劑Aleviatin 5粒計500毫克；於90年10月26 日術前經注射Aleviatin500毫克，於當日術後，復以靜脈注 射500毫克Aleviatin ；翌日（27日）被告劉敏英於上午9時 及晚間9時分別給予Aleviatin 各250毫克為例行治療，值班 醫師則於下午2時給予臨時治療Aleviatin 250毫克；被告劉 敏英及洪東源復於90年10月28日、29日、30日各給予林黃笋 固定用藥Aleviatin 每日各500毫克；於90年11月5日臨時給 予250毫克、自90年11月6日起至11月14日給予固定用藥Alev iatin每日各500毫克；於11月15日給予Aleviatin 固定用藥 500毫克及臨時用藥250毫克；於11月16 日再給予Aleviatin 固定用藥500毫克；11月27日給予Aleviatin 臨時用藥250毫 克等情，為被告自承屬實（見本院醫卷㈠第127頁背面、第1 28頁、第168頁、第169頁、醫卷㈥第216頁至第221頁），且 有治療記錄、費用明細表、麻醉醫療記錄等件影本可佐（見 本院醫卷㈠第287頁至第293頁、醫卷㈡第168頁、醫卷㈢第9 3頁至第104頁），自堪信為真實。原告雖質疑上開病歷記載 10月25日、11月6 日及11月17日之用藥量與領藥紀錄不符，
應以領藥記錄即10月25日1000毫克、11月6 日1250毫克、11 月17 日500毫克為實際使用藥量云云，並執卷附住院費用明 細表、加強醫護生命症候紀錄、護理紀錄、健保局用藥執行 表影本以為證明（見本院醫卷㈠第101頁至第103 頁、第277 頁至第279頁，醫卷㈡第47頁至第54 頁）。然領藥後未必施 用，且其中11月17日所領藥劑確有於11月19日退回之紀錄乙 節，亦有費用明細表及三軍總醫院第四級管制藥品退藥作業 辦法暨記錄表影本可稽（見本院醫卷㈡第57頁至第60頁、第 87頁至第92頁）。再參以原告就其上開質疑並未為其他舉證 ；則本院認有關被告劉敏英、洪東源對於林黃笋施用Alevia tin 之用藥藥量、仍應依治療及加強醫護生命症候紀錄等病 歷資料之記載為如上之認定。
⑵又查林黃笋因腦膜瘤接受手術，於術後可能有癲癇發生，故 有預防性投藥之必要，且林黃笋於術後確有發生癲癇之情形 ，而Aleviatin 可作為預防癲癇之用藥；且於蠶豆症之治療 上，屬於風險較低之藥物，於正常使用之劑量下，引起溶血 反應之機會較低，「並無G6PD病人禁用Aleviatin 」之說法 等情，有臺大醫學院95年鑑定回覆書及醫審會鑑定報告㈠、 ㈡所載鑑定意見可參（見本院醫卷㈠第136 頁，醫卷㈢第11 2 頁背面、醫卷㈤第21頁）。則被告劉敏英、洪東源於林黃 笋術前選擇Aleviatin 作為其癲癇用藥，固難逕謂失當。然 依渠等自承用藥上情，可知僅90年10月26日單日對林黃笋施 用Aleviatin 之藥量已達1000毫克，90年10月27日、11月15 日之單日Aleviatin 用藥量均達750 毫克，其餘10月25日、 28日至30日，11月6 日起至14日、16日亦達500 毫克。而審 諸Aleviatin 藥品說明書記載之藥劑用量記載「通常，成人 以2.5-5 ml（相當於含PhenytoinSodium000-000mg）以1 分 鐘不超過1ml 之速度慢慢經由IV注射之」、「用以上的用量 而不能抑制發作時，於經過30分鐘後，再注射2-3 ml（相當 於含Phenytoin Sodium 000-000mg），或施以其他對策」等 語（見本院醫卷㈠第216 頁），以及醫審會鑑定報告㈠提供 「Aleviatin 建議使用劑量為起始劑量每公斤15-18mg ，維 持劑量每公斤每天4-7 mg，再依據病人血液中藥物濃度進行 劑量調整。Depakine建議使用劑量為每公斤每天20-30 mg， 亦應依據血液中藥物濃度進行劑量調整」之鑑定意見（見本 院醫卷㈢第113 頁）；併參以被告三軍總醫院藥師何蓁蓁98 年6 月4 日關於「Phenytoin 」書面報告記載「For most adult patients - Loading : 15~20 mg/kg(about1000mg) -Maintenance: 4~6 mg/kg/day,300~400mg/day;...Elderly patients (> 65years) - Maximum initial dose: 200mg/
day -in patients 60 to 79 years of age, 21％ less phenytoin daily is required to maintain steady -state serum 」等語（見本院醫卷㈡第15頁至第21頁）； 以及原告提出醫學書籍參考文獻及刊物記載：「Phenytoin （Dilantin、Aleviatin ）成人口服一次量80mg，一日量00 0-000mg ；80歲以上可為成人劑量之半使用」、「一般老人 治療劑量（一般指60~80 歲之老人）約為成人劑量的4/5 ， 年齡若再增加，用量則再減少，例如80歲以上的老人藥量為 成人劑之半」，此乃因「老年人於投藥後，不但在消化道之 吸收減慢，而且在肝臟之代謝作用及腎臟之排泄作用也延遲 ，因此藥品在體內的停留時間會較長，而容易產生堆積中毒 」之故等語（見本院醫卷㈠第69頁至第72 頁、醫卷㈤第166 頁由台大藥理學研究所碩士劉興華、趙國芳合著「醫護藥物 學」一書）、「以每天每公斤體重5 mg的劑量開始治療，大 多數病人可以達到一般建議血中濃度10.20ug/ml」（見本院 醫卷㈠第225 頁臺北市立中興醫院出版中興醫訊第14期）； 暨被告三軍總醫院92年4 月出刊之「三總藥訊」載明「Phen ytoin 之一般每日劑量為300 毫克，但對於腎功能差、低蛋 白血症及老人特殊病人群，需視個別情況調整劑量」等語（ 見本院醫卷㈠第75頁）。再依據林黃笋於90年10月26術前雖 未見有何體重數據留存於其在被告三軍總醫院之病歷資料內 ，然其於入院前之90年10月11日在臺安醫院量測之體重為46 公斤乙節，有臺安醫院護理病史記錄影本可稽（見本院醫卷 ㈣第51頁）。則縱不考量林黃笋（10年9 月4 日生）已高齡 80歲應減量使用藥量之醫療常規，而以體重為46公斤之一般 成人開始使用劑量固可在1000毫克以下（即15mg-2 0mg×46 公斤＝690mg -920mg），惟之後維持劑量應在230 毫克至 300 毫克之間（即每天每公斤5mg-6mg ×46公斤＝230mg- 276 mg）。則被告劉敏英、洪東源於90年10月25日首次對林 黃笋施用系爭藥劑後，又於90年10月26日單日對林黃笋施用 Aleviatin 達1000毫克，於90年10月27日、11月15日單日施 用Aleviatin 用藥量各750 毫克，以及10月25日、28日至30 日，11月6 日起至14日、16日各達500 毫克之用藥量，顯然 均遠逾系爭藥劑對一般成人之正常維持劑量，對已高齡80歲 之林黃笋而言，猶難認無過量用藥之情。再審酌林黃笋於90 年10月27日檢驗phenytoin 藥物血中濃度已達29.17ug/mL， 於10月30日phenytoin 濃度更高達35.18 μg/mL，已超出參 考值10-20 μg/mL甚多；而其白蛋白濃度則僅有L.2.1 g/dL ，明顯低於參考值3.8-5.1g/ dL各節，有三軍總醫院臨床病 理科分析報告單影本及醫審會鑑定報告㈠可稽（見本院醫卷
㈠第77頁、醫卷㈡第218 頁，醫卷㈢第113 頁、第178 頁， 醫卷㈣第276 頁）；臺大醫學院於96年間再受刑事案件囑託 鑑定後，亦明確表示：「10/27phenytoin血中濃度29.17ug/ mL，依病人的白蛋白濃度，可視為嚴重中毒」等語，有該院 96年7 月27日（96）醫秘字第1127號函檢送鑑定（諮詢）案 件回覆書影本可據（見本院醫卷㈠第137 頁至第140 頁；下 稱為臺大醫學院96年鑑定回覆書）。併考量林黃笋於施用系 爭藥劑後呈現之症狀：包括2T的昏迷指數、口顏部的抽搐、 血糖（Glucose ）由未用Aleviatin 前之95mg/dL 遽升為39 3mg/dL、血小板分類計數（WBC ）由9.00遽升為19.4（正常 為4.8-10.8），血小板（PLT ）由246 降為65（正常值130- 400 ）、淋巴球（LYMP）由28.2％降為1.8 ％（正常值19-4 8 ％）等情，有三軍總醫院神經學檢查及昏迷評估、臨床病 理科分析報告單影本可稽（見本院醫卷㈠第245 頁至第247 頁，醫卷㈡第39頁至第41頁、第219 頁，醫卷㈢第310 頁， 醫卷㈣第72頁、第84頁，醫卷㈥第61頁），核與系爭藥劑用 藥過量所產生震顫、昏睡、血小板減少等症狀相合，有藥物 說明書影本可據（見本院醫卷㈠第51頁、第52頁）。則原告 指摘：被告對高齡80歲之林黃笋施用Aleviatin 之藥量，超 出一般常規用藥量，因而造成藥物血中濃度超出標準，已達 藥物中毒之程度，並產生中毒之症狀等語，洵屬有據。 ⑶再參諸臺大醫學院96年鑑定回覆書亦認以林黃笋於10月25日 及10月26日所接受Aleviatin 之劑量，「loading dose（即 依病人之體重確實給予適當起始劑量，以求盡快達到藥物有 效治療濃度）20mg/kg ，維持劑量100mgq8h」之標準，病人 體重43公斤而言，使用劑量確實比一般用量為多」；「若為 loading dose20mg/kg ，則單次給500mg 可接受。但重覆給 ，則有過量的危險」；「Aleviatin 每日500mg 單次注射， 不合常規。Depakine（valproate ）600mgqd 立刻提高為00 00mgqd，不合常規」等語（見本院醫卷㈠第137 頁至第139 頁）。另醫審會鑑定報告㈠、㈡亦認定「病人使用Aleviati n 之劑量，10月26日1000mg、11月6 日500mg...，11月27日 250mg 。10月26日與11月6 日劑量，依病人體重而言稍微偏 高」、「10月27日、10月28日及10月30日分別使用750 、50 0 、500 、500mg ，依醫療常規，Aleviatin 可以繼續給予 ，惟可減少劑量」、「依病歷紀錄，病人有白蛋白血清濃度 低之情形」、「本案病人接受此二藥物（指Aleviatin 及 Depakine）之劑量皆稍超出建議劑量，考量白蛋白血清濃度 ，可再稍微降低劑量」、「病人之白蛋白血清濃度如下：10 月23日3.6 ，10月27日2.1 ,11月1 日第一次3.6 ，第二次2.
2 （參考值為3.8~5.1 ），Aleviatin 使用劑量應予以減少 ，並根據藥物血液濃度進行校正及調整劑量，...Aleviatin 所給劑量稍微偏高」等語（見本院醫卷㈢第113 頁、第115 頁，醫卷㈤第23頁）。堪認被告劉敏英、洪東源於林黃笋術 前即無視上開醫療用藥常規，忽略林黃笋為高齡80歲之老年 人及Aleviatin 可能致生之嚴重副作用，給予超出一般用量 Aleviatin ，於10月27日已檢驗發現白蛋白血清濃度過低， 且藥用後血中濃度超出標準、甚至已達藥物中毒程度時，仍 於10月27日、28日、29日及30日分別使用750mg 、500mg 、 500mg 、500mg 之Aleviatin ，均超逾一般醫療常規之藥量 標準；則渠等對於林黃笋施用Aleviatin 過量之違失，已臻 明瞭。又醫審會鑑定報告㈠鑑定意見雖另稱：於10月27日及 30日檢驗phenytoin 濃度高於參考值後，仍得繼續給予Alev iatin ，惟可減少劑量，並再追蹤監測血液中藥物濃度，根 據病歷紀錄，10月28日起使用劑量減少，10月31日即暫停給 予Aleviatin ，應是根據病人血液藥物濃度所進行之調整云 云（見本院醫卷㈢第113 頁背面）；顯然忽略前述血液中藥 物濃度已達嚴重中毒程度，以及被告縱有調降Aleviatin 用 藥量，仍超逾一般常規用藥標準各節，自未能遽取。至於醫 審會對於本院另函就系爭藥劑「在80歲之老人使用，劑量是 否因老人白蛋白不足而有不同」之詢問，於該鑑定報告㈡回 覆時僅粗略表示「對於80歲之老人，使用劑量因白蛋白不足 而略有不同」，且在未提供任何學理及數據說明之情形下， 即逕作出與前述鑑定意見相左之「本案病人之藥物治療劑量 ，符合醫療常規」云云之結論（見本院醫卷㈤第18頁背面、 第20頁背面），亦無足採為有利於被告之證據。 ⑷被告雖另抗辯：林黃笋於入院時乘坐輪椅，無法行走，故無 法測量體重，於術後之10月27日、30日及11月1 日以吊床秤 重為60公斤，以每天每公斤施用Aleviatin12-15ml計算，一 日藥量可達1080ml；臺大醫學院及醫審會之鑑定報告於認定 系爭藥劑對於林黃笋之合理用量時，誤以體重43公斤計算， 並非正確云云，並提出加強醫護生命徵候紀錄、入院護理評 估表、護理紀錄及體溫表影本為據（見本院醫卷㈠第171 頁 至第173頁，醫卷㈣第178頁至第180 頁）。然查林黃笋於入 住被告三軍總醫院前之90年10月11日曾在臺安醫院步行入院 就診並測量體重為46公斤乙節，有臺安醫院護理病史記錄影 本可稽（見本院醫卷㈠第196頁，醫卷㈣第51 頁）。再審酌 病人之體重乃決定用藥藥量及是否採取其他醫療作為之重要 憑據；林黃笋為接受腦膜瘤手術入住被告三軍總醫院時，雖 係乘坐輪椅入院，且有左手腳無力之情形，有入院護理評估
表及護理紀錄影本可稽（見本院醫卷㈠第222頁至第224頁） ；然依護理紀錄記載，其於術前之10月24日尚可在病房內活 動（見本院醫卷㈣第228 頁），衡情應非無法在醫護人員及 陪同親屬之協助下測量體重；然其體重資訊於入院時之各項 護理紀錄竟付諸闕如，或謂無法測量云云，均難予置信；且 被告劉敏英及洪東源既為預防癲癇目的，於術前之90年10月 25日起開始對林黃笋施用系爭藥劑，如竟在未為林黃笋確實 測量體重即率予用藥，復延至術後之10月27日始以吊床秤測 量體重，亦顯有輕忽醫療常規之疏誤（見本院醫卷㈣第217 頁）。至於上開加強醫護生命徵候紀錄等雖記載林黃笋曾於 術後接受吊床測重為60公斤；然審酌林黃為高齡80歲之病弱 老人，若謂僅於半個月內體重即實質增重14公斤，殊難想像 ，上開測量結果或係水腫或其他原因造成，應非其真正體重 ，自未能作為計算林黃笋使用系爭藥劑正確用藥量之憑據。 從而被告抗辯：依林黃笋以吊床秤測重為60公斤評估系爭藥 劑並未過量云云，尚無足憑信。本件有關對林黃笋施用系爭 藥劑是否過量，仍應以46公斤進行評估，且確已用藥過量各 節，均堪予認定。
㈡被告劉敏英、洪東源施用抗癲癇藥劑Aleviatin 後，是否有 應停藥而未停藥及其他用藥不當之疏失：
⑴被告雖抗辯：林黃笋縱係因使用Aleviatin 產生中毒性表皮 壞死症，並因而發生死亡之結果，亦係因林黃笋之特殊體質 造成藥物過敏，與藥物是否過量無關云云。然參諸系爭藥品 說明書敘述：「重大副作用⑴Steven-Johnson症候群，Lyel l症候群（中毒性表皮壞死症），SLE症狀；罕會出現此些症 狀，故應仔細觀察，有此症狀發生時，應即停藥」等語（見 本院醫卷㈠第216 頁）。併參諸被告劉敏英於其發表於國防 醫學第31卷第6期之個人著作「史蒂芬-強森症候群和毒性表 皮性壞死鬆解症─病例報告與文獻回顧」乙文中亦自陳「臨 床醫師當病患接受藥物治療時，須注意是否有皮膚反應。一 旦懷疑有藥物性皮膚反應，一些可能的藥物需立即停用，以 防止皮膚病灶繼續擴大」等語（見本院醫卷㈠第107 頁）。 而醫審會鑑定報告㈠亦認「毒性皮膚壞死症候群之治療方式 ，包括停止可疑藥物、支持性療法及類固醇之使用等」等語 （見本院醫卷㈢第114 頁背面）。堪信縱使病患所產生中毒 性表皮壞死症可能與其本身體質相關，然對於已產生可疑為 上開症狀時，繼續用藥適將加重病患對於該藥物副作用之反 應，故仍應為立即停藥之處置以避免藥物副作用持續惡化， 俾符合一般醫療常規，並認已盡其醫療專業之注意義務，至 為灼然。
⑵查林黃笋於90年10月27日及10月30日已先後經診斷phenytoi n血中濃度為29.17ug/mL、35.18μg/mL，三軍總醫院醫師張 澶榮因而於90年10月27日、90年10月30日二次提出血中濃度 過高之警示，並建議停藥或減藥，有三軍總醫院藥物治療建 議記錄影本可稽（見本院醫卷㈠第117頁、醫卷㈣第88 頁） 。則原告主張：被告於取得上開檢驗數據及警示後，即不應 再對林黃笋施用系爭藥劑等語，應非無稽。醫審會鑑定報告 ㈡雖稱：無法逕以藥物血中濃度超出參考標準即認為藥物中 毒，而須視臨床症狀判斷云云（見本院醫卷㈤第21頁背面） ；被告並抗辯：林黃笋於90年11月以後藥物血中濃度已經降 低，另經給予白蛋白輸入，其白蛋白血清濃度於90年10月29 日亦達3.9 g/dL，均在正常參考數值範圍內，伊等繼續使用 系爭藥劑，自無不當云云，且提出血液濃度報告及臨床病理 科分析報告單影本為憑（見本院醫卷㈡第72頁、第75頁，醫 卷㈢第329 頁）。然審酌林黃笋於用藥後所呈現前述昏迷、 抽搐及血小板減少等與Aleviatin 用藥過量相吻合之症狀（ 見本院醫卷㈠第245 頁至第247 頁，醫卷㈡第39頁至第41頁 、第219 頁，醫卷㈢第310 頁，醫卷㈣第72頁、第84頁，醫 卷㈥第61頁），並配合上開90年10月27日、10月30日顯示為 嚴重中毒之藥物血中濃度檢驗結果，應有可疑為藥物中毒之 情形；則被告劉敏英及洪東源竟於90年11月6 日至14日再處 方Aleviatin 超出一般正常用量之固定用藥每日500 毫克， 其用藥難謂適宜。況依護理紀錄所示，林黃笋早於90年11月 8 日經發現在「耳近枕部有1 約2.5 ×2cm 之發紅處未破皮 」（見本院醫卷㈣第134 頁），於90年11月16則發現「背部 及前胸、雙上臂有紅疹」（見本院醫卷㈣第145 頁）；於11 月17日則發現「脖子有白色疹子」（見本院醫卷㈣第146 頁 ）；至於11月19日會診皮膚科醫師即被告王偉銘雖認可能為 熱疹，然亦敘明藥物疹係無法排除（Although drug erupti ons can't be ruled out , heat rash is more likely.） 等語，有會診單影本可稽（見本院醫卷㈠第303 頁、醫卷㈣ 第147 頁）；林黃笋並於90年11月26日經確診為「TEM ，St even Johnson syndrome 」，有一般病歷影本可稽（見本院 醫卷㈣第149 頁）。則被告劉敏英、吳東源竟仍於11月16日 之後，甚至於11月27日之後再處方或容任值班醫師再對林黃 笋施用過量之系爭藥劑，實屬可議。此再參以臺大醫學院96 年鑑定回覆書表示：「既然懷疑Aleviatin 可能是造成toxi c epiderminal necrosis之原因之一，11月27日之Aleviati n 注射，可視為不當」等語（見本院醫卷㈠第139 頁）；另 醫審會鑑定報告㈠亦認定「11月27日因已懷疑病人因抗癲癇
藥物造成毒性皮膚壞死症狀候群，通常應避免使用此類過敏 藥物」等語（見本院醫卷㈢第115 頁）；堪認縱然林黃笋之 藥物血中濃度及白蛋白血清濃度曾一度回復至參考數值範圍 ，被告劉敏英、吳東源於林黃笋使用大量系爭藥劑後出現上 開可疑藥物性皮膚反應且曾產生藥物血中濃度過高之情況時 ，應停藥而未予停藥，仍違背其醫學專業之認知及注意義務 ，難謂無用藥失當之事情。
⑶又被告劉敏英、洪東源自90年12月4日起9日為林黃笋施用Ph enbarbital（商品名為Luminal ）乙節，有治療記錄影本可 稽（見本院醫卷㈢第8頁、第9頁）；而Phenbarbital與Alev iatin 均有可能引起相同副作用，亦有被告劉敏英個人上開 著文影本為憑（見本院醫卷㈣第113 頁）。參酌臺大醫學院 96年鑑定回覆書認定：「Aleviatin 引起Stevens-Johnson syndrome時，Phenbarbital也會引起Stevens-Johnson synd rome的機率增高，一般是不建議使用Phenbarbital」等語（ 見本院醫卷㈠第139 頁）。則被告於11月26日確診林黃笋為 中毒性表皮壞死症後，另為林黃笋注射Phenbarbital之用藥 ，顯然亦非正確，亦甚灼然。
㈢被告劉敏英、洪東源使用抗癲癇藥劑Aleviatin ，是否為避 免立即危險發生：
被告雖一再抗辯：所以使用系爭藥劑，係為治療林黃笋之癲 癇症狀以避免發生立即危險，其中90年11月28日凌晨1:00所 以再給予Aleviatin250mg，乃因林黃笋於11月27日晚間11時 許復發嚴重癲癇，均不能認為不當云云。經查： ⑴依護理紀錄及加強醫護生命徵候紀錄記載，林黃笋於住院期 間除於90年10月26日當日下午2時至3時30分出現癲癇：包括 當日下午2時15分癲癇大約1-2 分鐘、於下午2時56分大癲癇 約2分鐘，於3時10分持續大癲癇，並在被告洪東源醫囑使用 Pavolon 2mg後已好轉；以及於90年11月6 日00:50曾發作癲 癇30分鐘（見本院醫卷㈡第100頁至第166頁、第170頁至第1 71頁、醫卷㈣第82頁、第85頁、醫卷㈥第69 頁、第222頁、 第223頁、第245頁）外，雖亦曾於90年10月27日、10月30日 、11月3 日至11月11日、11月15日、11月27日出現癲癇症狀 。然其中90年10月27日係記載於下午1時30分、2時20分發生 癲癇、於下午3時46分「持續右臉、腹部及右腳有local sei zure」（見本院醫卷㈥第224頁、第225頁護理紀錄及加強醫 護生命徵候紀錄）；於90年10月30日上午9時記錄「因仍sei zure不停」及上午10時30分記錄「告知Dr 洪東源仍seizure 」（見本院醫卷㈥第226頁）；90年11月3日記錄「偶有loca l seizure，於右臉頰約15-30秒，可自行calm dowm 」（見
本院醫卷㈥第227頁護理紀錄）；於11月4 日記錄「at 0920 嘴角、右眉有local seizure情形，予Pavalor 調至3mg/use 但下巴仍微抽搐情形」（見本院醫卷㈥第228 頁護理紀錄） ；於11月5日則記載於上午4時30分、7時、7時30分、8時、8 時45分、9時30分、10時40分、11時05分、下午1時30分分別 發生「舌頭、左眉local seizure 1分30秒 」、「舌頭、眉 間local seizure為2分」、「seizure存，Dr 知」、「嘴角 、左手local seizure約3min」、「右手seizure約2min」、 「右手seizure約2min」、「嘴角眼seizure 1 min」、「右 手右肩seizure 1分半」、「嘴角seizure約1min」及「班內 仍有seizure 」（見本院醫卷㈤第100頁、醫卷㈥第139頁、 第229頁至第231頁加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄）；於 11月6日上午1時、3時30分、4時、6時20分別記載「臉部sei zure為1分20秒」、「臉及右手seizure 為3分」、「告知Dr 洪其seizure情形」、「班內p't仍有seizure 存」「班內TB 偶有右臉頰and右手local seizure情形約30秒~1 min」、「 下巴後右手約15秒二次」（見本院醫卷㈥第152頁、第232頁 至第235頁加強醫護生命徵候紀錄、護理紀錄）；於11月7日 記載「班內曾local seizure，於右臉頰及嘴角約1~2mins， 之後即無seizure情形」、「at 1915 p't右臉頰及右手、右