臺北高等行政法院判決
102年度訴字第2005號
103年4月2日辯論終結
原 告 ○○○（即黃麗芬之承受訴訟人）
法定代理人 黃近義
訴訟代理人 蔡奉真 律師
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 李淑萍
宋傳中
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
2 年10月29日勞訴字第1020019634號訴願決定，提起行政訴訟，
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告之被繼承人黃麗芬（下稱黃麗芬）於提起本 件行政訴訟後，在民國103 年3 月3 日死亡，由其繼承人即 原告○○○聲明承受訴訟，有其提出之聲明承受訴訟狀附卷 可稽，核無不合，應予准許。
二、事實概要：緣原告之母黃麗芬原以台栗科技股份有限公司為 投保單位，申報參加勞工保險，為勞工保險之被保險人，嗣 於100 年12月8 日退保。黃麗芬因罹患肺癌，於101 年8 月 30日經診斷失能，前向被告請領勞工保險失能給付標準附表 第7-5 項第12等級100 日失能給付，經被告核付在案。黃麗 芬嗣於101 年12月27日，持行政院國軍退除役官兵輔導委員 會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）於101 年12月6 日出具之勞工保險失能診斷書，以同一疾病向被告申請勞工 保險失能給付標準附表第7-3 項第3 等級之失能給付，經被 告審認其所患疾病於101 年12月6 日經診斷失能當時，失能 程度僅符合該附表第7-4 項第7 等級，給付標準為440 日， 乃以102 年1 月21日保給核字第101031041767號函（下稱原 處分），核定依勞工保險條例第55條第1 項規定，扣除其前 已請領之100 日，而發給340 日失能給付，計新臺幣（下同 ）432,922 元。黃麗芬不服，向勞工保險監理委員會（下稱 監理會）申請審議，經該會以102 年5 月30日102 保監審字 第1170號審定書（下稱爭議審定）駁回申請審議，黃麗芬猶 不服，提起訴願復經駁回，遂提起本件行政訴訟。三、原告主張：黃麗芬因罹患肺癌而失能之狀態，於勞工保險有
效期間內即已發生，並已達勞工保險條例第53條第1 項所定 永久失能之標準，符合勞工保險失能給付標準附表第7-3 項 第3 等級，終身無工作能力之狀態，並非於100 年12月8 日 退保後突然發生或惡化。縱認黃麗芬之失能狀態於退保後始 加重，依勞工保險條例第20條第1 項及同條例施行細則第69 條第1 項等規定，其失能程度應得以保險效力停止後1 年內 ，即101 年12月8 日前之症狀為判斷依據，故其自得以101 年8 月30日申請失能給付時，所提由臺北榮民總醫院出具之 勞工保險失能診斷書為據，請領失能給付。況黃麗芬生前因 肺惡性腫瘤之疾病，經改制前行政院衛生署中央健康保險局 （下稱健保署）核發有效日期自100 年2 月7 日開始之重大 傷病證明。臺北榮民總醫院為被告指定評鑑合格之全民健保 特約醫院，其醫師親身參與並治療黃麗芬之疾病，依專業判 斷而開具上述失能診斷書，貼近黃麗芬實際之失能情況，誠 屬可信。被告特約專科醫師卻未依照勞工保險失能給付標準 附表「胸腹部臟器」失能項目審核欄第2 項關於胸腹部臟器 失能等級之審定規定探視黃麗芬，當面了解其整體健康及失 能狀況，僅以書面審查作出判斷，審定程序顯有疏失，且有 不備理由之違誤。為此提起本件訴訟，並聲明：㈠訴願決定 、爭議審定及原處分關於否准黃麗芬後述第㈡項請求部分均 撤銷；㈡被告應作成准予依勞工保險失能給付標準附表第7- 3 項第3 等級，補發509,320 元之行政處分。四、被告抗辯：被告審核黃麗芬申請失能給付案件時，固須以其 提出之失能診斷書為依據，然其傷病症狀及失能程度涉及醫 理專業領域，依勞工保險條例第28條，被告在確定失能等級 及給付與否前，審酌黃麗芬於臺北榮民總醫院就診之相關病 歷、檢查報告、診斷證明書及特約專科醫師提供之專業意見 等資料，認定其所患疾病於101 年12月6 日診斷失能時之失 能程度，符合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級 ，並無訪視原告之必要，審查程序並無不當，原處分亦無違 誤。又黃麗芬所患疾病於退保1 年內之101 年12月6 日達症 狀固定並經診斷永久失能，符合勞工保險條例第20條第1 項 請領規定，應無同條例施行細則第69條第1 項規定之適用。 另黃麗芬所持重大傷病卡之核發標準與勞工保險失能給付之 認定係適用不同法令，其申請勞工保險失能給付，應按勞工 保險相關規定辦理，自不得援引比照適用等語，並聲明：駁 回原告之訴。
五、如事實概要欄所載之事實，有臺北榮民總醫院101 年12月6 日出具之失能診斷書、原處分書、爭議審定書及訴願決定書 ，附原處分卷及本院卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真
實。
六、經核本件爭點為：原處分認定黃麗芬之失能程度符合勞工保 險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，有無違誤？經查： ㈠按勞工保險條例第20條第1 項規定：「被保險人在保險有效 期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一 傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職 業災害醫療給付。」第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普 通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍 不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久 失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資 ，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第55條第1 項規 定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同 一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其 加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。 但合計不得超過第一等級之給付標準。」次按「本標準依勞 工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1 第1 項規定訂定 之。」「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平 均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、……。三、第 3 等級為840 日。……七、第7 等級為440 日。……。」勞 工保險失能給付標準第1 條、第5 條第1 項第3 款及第7 款 亦有明定。又勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」系 列第7-3 項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身無 工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」為 第3 等級，第7-4 項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能 ，終身僅能從事輕便工作者。」為第7 等級；其失能審核亦 規定：「胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存 失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響 日常生活或社會生活活動之狀態及須他人扶助之情況，綜合 審定其等級。」
㈡再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束 ，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定 適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應 斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則 判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程 序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定有明文。又「保 險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件 認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院 、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或 調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化 驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，
被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業 執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第 28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提 出勞工保險條例之各項申請時，必須開始行政程序，並有前 揭依職權調查證據之義務。而關於黃麗芬失能程度之爭議， 涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕 予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷 書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫 師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告 得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，保險人 （即被告）為審核本件爭議，自得依前開說明，本於職權送 請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參考， 此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，是被告 依黃麗芬提出之診斷書及調閱其相關病歷資料，參酌特約專 科醫師之專業意見，綜合審查，於法即無不合。 ㈢經查，黃麗芬因罹患肺癌，於101 年8 月30日經診斷失能， 前已向被告請領勞工保險失能給付標準附表第7-5 項第12等 級100 日失能給付。其嗣於101 年12月27日，提出臺北榮民 總醫院於101 年12月6 日出具之勞工保險失能診斷書，申請 失能給付；該失能診斷書雖記載：「診斷失能之傷病名稱： 肺癌。治療經過：病患於2011年2 月經診斷為肺癌，接受化 學藥物及標靶治療後，於2011年12月14日接受左下肺葉切除 手術，術後門診追蹤。失能部位：肺臟。肺功能檢查結果： FVC ＝64% 、FEVl＝75% 、FEVl/FVC＝95% 、DLCO＝48% 。 意識狀態：正常；呼吸狀態：呼吸正常；行動能力：可自力 行走；臥床狀態：起臥正常，工作能力：終身無工作能力； 攝食狀態：自行進行；大小便情形：尚可自理；沐浴更衣： 尚可自理；惡性腫瘤：經治療後已達緩解。診斷永久失能日 期：101 年12月6 日」等語（參見本院卷第18至20頁），然 經被告調閱黃麗芬於臺北榮民總醫院就診之病歷資料，併同 申請書件、失能診斷書送請被告特約專科醫師審查意見為： 「依臺北榮民總醫院失能診斷書記載：黃麗芬君罹患肺癌， 接受化療、標靶治療，100 年12月14日接受左下肺葉切除手 術，肺功能測試：FVC ＝64% 、FEVl＝75% 、FEVl /FVC ＝ 95% 、DLCO＝48% 。呼吸正常，起臥正常，自行進食，日常 生活可自理，終身僅能從事輕便工作，擬符合失能給付第 7-4 項第7 等級。」等語，有被告特約專科醫師審查意見表 附於原處分卷第12頁可稽。故被告據此認定原告失能程度符 合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，核與前開 規定尚無不合。
㈣原告雖主張：黃麗芬因罹患肺癌而失能之狀態，至遲於101 年8 月30日經診斷失能時，即已符合勞工保險失能給付標準 附表第7-3 項第3 等級，終身無工作能力之狀態；臺北榮民 總醫院於101 年12月6 日出具之上開失能診斷書，係該院醫 師親身參與並治療黃麗芬之疾病，依其專業判斷所出具，其 上記載黃麗芬終身無工作能力，自屬可信。被告特約專科醫 師未親自探視黃麗芬，當面了解其整體健康及失能狀況，僅 以書面審查，即遽認黃麗芬尚可從事輕便工作作出判斷，審 定程序顯有疏失云云。惟查：
⒈勞工保險失能給付標準附表第7-3 項第3 等級之失能程度， 須被保險人胸腹部臟器機能遺存之顯著失能，已致其終身無 工作能力，且僅有為維持生命而必要之日常生活活動尚可自 理，始足當之；另參諸勞工保險失能給付標準附表對於第 7-12 項 至第7-17項之肺臟失能，規定：「肺臟失能等級之 審定（……FEVl：第一秒分時肺活量；FVC ：用力肺活量； DLCO：氣體交換，肺瀰散功能；……）：……㈢第三等級： 符合下列情況之一者：⒈呼吸系統疾病引起肺功能失能，且 FEVl＝25%-30% ；FEVl /FVC ＝26%-40% ；DLCO＝25%-30% 。⒉肺臟切除兩葉以上。⒊永久性氣切後未予氧氣時，PAO2 =50~60mmHg。」又其中第7-14項第3 等級之肺臟失能規定： 「肺臟失能遺存失能，終身無工作能力，符合失能審核㈢者 。」足見肺臟失能程度，是否已達勞工保險失能給付標準第 5 條第1 項第3 款所定第3 等級，並非僅以工作能力之有無 ，為唯一判斷標準，尚須參酌被保險人之失能症狀對其生活 造成影響之程度，及其肺功能測試結果等因素，而為綜合判 斷。
⒉查臺北榮民總醫院於101 年12月6 日出具之上述失能診斷書 ，載明黃麗芬之惡性腫瘤經治療後已緩解，且其呼吸正常， 可自力行走，起臥正常，可自行進食，大小便及沐浴更衣尚 可自理，故其術後之身體狀況，並非僅就維持生命所必要之 日常生活活動尚有自理能力，故與勞工保險失能給付標準附 表第7-3 項所定失能情形，並非相符；又依該失能診斷書所 載黃麗芬之肺功能測試結果：FEVl＝75% 、FEVl/FVC＝95% 、DLCO＝48% ，足見其肺功能失能程度，尚未達上述肺臟第 3 等級失能之第⒈項審定標準，且其於100 年12月14日係接 受左下肺葉切除手術，未切除兩葉以上肺臟，亦與第⒉項審 定標準不符。故被告特約醫師依相關病歷資料，審酌黃麗芬 之肺部惡性腫瘤於接受手術後症狀已緩解，且可自力行走， 起臥正常，非僅能自理維持生命所必要之日常活動，暨其肺 功能經測試結果，尚高於前述肺臟失能第3 等級審定標準等
情，認黃麗芬尚能從事輕便工作，其失能程度符合勞工保險 失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，而未僅憑上開失能診 斷書記載黃麗芬終身無工作能力等語，即認其已達該附表第 7-3 第3 等級之失能程度，核與前揭勞工保險失能給付標準 附表之「失能審核」規定：胸腹部臟器失能等級之審定，必 須綜合衡量被保險人之失能症狀，對其勞動能力、日常生活 或社會生活活動狀態之影響，及是否須由他人扶助等情況後 ，予以判斷，尚無不合，難認有誤。且黃麗芬不服原處分， 向監理會申請審議，監理會特約專科醫師審查意見，亦認︰ 「依開具診斷書之日期101 年12月6 日當時之失能程度：⒈ 肺癌，經左下肺葉切除後（100 年12月14日手術）。⒉術後 接受化療及標靶藥物治療。⒊肺功能FVC ＝64% 、FEVl＝75 % 、FEVl/FVC＝95% 、DLCO＝48 %。⒋依診斷書判定：日常 生活可自理，起臥正常，終身應可從事輕便工作，符合失能 給付第7-4 項第7 等級。」足見被告特約醫師以黃麗芬術後 復原情形、肺功能測試結果及其日常生活、行走起臥均可自 理，尚無須他人扶助等情，判斷黃麗芬應可從事輕便工作， 於醫理上應屬一般普遍性之合理認定標準，則被告據以認定 黃麗芬失能等級符合第7-4 項第7 等級而予核定，揆諸前揭 規定及說明，洵屬有據。
⒊至臺北榮民總醫院於101 年8 月30日出具之另份勞工保險失 能診斷書（參見本院卷第14、15頁），業由黃麗芬於前次申 請失能給付時提出，經被告核定為符合勞工保險失能給付標 準附表第7-5 項第12等級，已如前述；原告復提出同醫院於 100 年2 月24日至101 年11月1 日間出具之7 紙診斷證明書 （參見本院卷第40至46頁），則僅記載黃麗芬所罹患疾病為 肺惡性腫瘤、曾接受化學治療、標靶治療，及於該院門診及 住院接受手術之期間等情，無從據以判斷其嗣於101 年12月 6 日經診斷肺臟失能時，已達同附表第7-3 項所定終身無工 作能力，僅維持生命必要之日常生活活動尚可自理之程度。 是原告主張上開101 年8 月30日之失能診斷書，及前述7 份 診斷證明書中、開立日期為100 年12月8 日及101 年11月1 日者，於醫師囑言欄均記載黃麗芬「無法勝任日常工作」等 語（參見本院卷第44、46頁），足以證明黃麗芬於101 年8 月30日之失能程度，即已符合勞工保險失能給付附表第7-3 項第3 等級云云，洵非可採。
㈤原告雖復主張：黃麗芬生前因肺惡性腫瘤之疾病，經健保署 核發有效日期自100 年2 月7 日開始之重大傷病證明等語， 並提出全民健康保險重大傷病核定審查通知書1 紙為證（參 見本院卷第47頁）。惟重大傷病證明係健保署針對全民健康
保險法第48條第1 項第1 款規定就醫時可免除自行負擔費用 民眾所核發之證明文件，其申請程序依同條第2 項規定，係 由全民健康保險法之主管機關即衛生福利部所訂辦法辦理， 故與被告就勞工保險失能給付之申請案件，乃依勞工保險條 例及勞工保險失能給付標準等規定予以審核者，適用法令並 非相同。況觀諸上開全民健康保險重大傷病核定審查通知書 ，僅記載黃麗芬經診斷病名為肺惡性腫瘤，別無其他可資判 斷其症狀已達勞工保險失能給付標準附表所定何種失能等級 之文字，則原告以黃麗芬經健保署核發重大傷病證明為由， 主張黃麗芬之失能程度已達勞工保險失能給付標準附表第7- 3 第3 等級，原處分核定其失能程度為第7-4 項第7 等級為 違誤云云，自難採憑。至原告於本院言詞辯論期日所提剪報 資料，係有關102 年5 月2 日修正、同年8 月13日施行之勞 工保險失能給付標準第4 條規定之報導（參見本院卷第106 頁），該修正規定於黃麗芬101 年12月27日提出之失能給付 申請案件，並無適用，故亦無從據為對原告有利之認定。七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認黃麗芬失能程度應符 合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級，以原處分 扣除其前已請領之100 日，而核定發給340 日失能給付，認 事用法尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合 。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於否准黃麗 芬依該附表第7-3 項第3 等級申請失能給付部分，及被告應 作成准予依上開失能等級補發509,320 元之行政處分，為無 理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核於 判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 4 月 16 日 臺北高等行政法院第六庭 審判長法 官 蕭 惠 芳
法 官 陳 姿 岑
法 官 鍾 啟 煒
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判 決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴 訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同 條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │
│代理人之情形 │ │
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│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│
│ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 │
│ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備會計師資格者。 │
│ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│
│ │ 利代理人者。 │
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│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│
│ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│ ，亦得為上訴審訴│ 。 │
│ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│ │ 依法得為專利代理人者。 │
│ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│
│ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │
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│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。 │
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中 華 民 國 103 年 4 月 16 日 書記官 李 建 德
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