臺灣高等法院高雄分院刑事判決 98年度重醫上更(一)字第2號
上 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 吳鏡瑚
選任辯護人 李昌明律師
陳景裕律師
王伊忱律師
上列上訴人等因被告業務過失致死案件，不服臺灣高雄地方法院
93年度醫訴字第2 號中華民國94年11月30日第一審判決（起訴案
號：臺灣高雄地方法院檢察署91年度偵字第17045 號），提起上
訴，經最高法院發回更審，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷。
吳鏡瑚犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑拾月。減為有期徒刑伍月，如易科罰金，以銀元參佰元即新台幣玖佰元折算壹日，緩刑參年。
事 實
一、吳鏡瑚係財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（原 名為高雄醫學大學附設陳中和紀念醫院，下稱高醫）之婦產 科主治醫師，為從事醫療業務之人。其於民國91年7月4日上 午11時許，在該醫院為患有子宮肌瘤及直腸膨出之患者黃玉 華施行腹腔鏡子宮切除術以及陰道後壁修補術時，本應注意 將黃玉華子宮切除處確實縫合，避免縫合未全破裂導致出血 ，竟於出血約100 毫升，手術過程順利之情況下，即於中午 12時40分許將黃玉華送回婦產科病房觀察，致疏未注意子宮 切除處縫合不良造成破裂出血。吳鏡瑚復應注意黃玉華之術 後狀況，以為相應之措施，依當時情形並無不能注意之情事 存在，迄於同日16時15分，黃玉華因腹內出血疼痛難耐，向 護理師王婉珊表示疼痛，經王婉珊評估疼痛指數10分，此為 腹腔內出血之可能警訊之一，惟吳鏡瑚疏未注意，復未親自 診療詳細尋找或排除內出血可能性之措施，僅由該醫院某不 詳住院醫師予以含有具抗凝血作用Aspirin成份Aspeqic止痛 藥劑1單位後，因黃玉華仍甚疼痛，乃再於同日17時15 分許 由婦產科某不詳醫師會同麻醉科醫師開之使用「病患自控式 止痛器」（PCA）止痛，而未積極尋求或排除腹腔內出血之 可能性。吳鏡瑚復疏未注意對於黃玉華之生命徵象進行觀察 、監測及檢查，嗣護理師黃于珍（未據起訴）於當日17時30 分許為黃玉華測量生命徵象後，即未再對其進行生命徵象之 測量。迄當日晚間20時30分許，護理師黃于珍再次巡房時， 拍打黃玉華無反應，血壓量不到，立即通知值班醫師陳渝潔
及吳鏡瑚到場開始進行急救。然於急救之初，吳鏡瑚亦疏未 注意尋找是否有出血之可能，並依急救常規儘速予以採血進 行血液血球檢查，致始終未能發現其有腹腔內大出血之情況 。遲至當日22時36分許，吳鏡瑚對黃玉華採血進行血液血球 檢查時，發現黃玉華之血液血紅素降至4.7 g/dl（黃玉華於 同年月3日於手術前之血液血球檢查顯示之血紅素值為13.2g /dl，依其血紅素降低差距計算其出血量約達2600 cc），吳 鏡瑚始施以輸血濃縮紅血球2單位，惟黃玉華仍於同年7月 5 日上午6時30 分因因手術後產生之腹內大量出血，造成低容 性休克，經急救無效宣告死亡。
二、案經黃玉華之配偶張水勝（原審誤載為張水鏡）訴由高雄市 政府警察局三民第一分局報請台灣高雄地方法院檢察署檢察 官偵查起訴。
理 由
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項定有明文。 又被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159 條之1 至第159 條之4 之規定，而經當事人於審判程序同意 作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況， 認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院 調查證據時，知有同法第159 條第1 項不得為證據之情形， 而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑 事訴訟法第159 條之5 定有明文。經查，檢察官、上訴人即 被告吳鏡瑚（下均稱被告）及辯護人於本院行準備程序時， 對本判決以下引用具傳聞證據性質之證據資料，均同意有證 據能力（見本院卷㈠第38-39 頁），且於言詞辯論終結前， 均未就本院經調查採用之證據，主張有刑事訴訟法第159 條 第1 項不得為證據之情形，本院復審酌各該證據作成時之情 況，尚無違法之瑕疵，認以之作為證據應屬適當，自應有證 據能力。
二、訊據被告固供承有於前開時地為被害人黃玉華（下均稱被害 人，鑑定意旨或稱病患、產婦、病人、死者）施行腹腔鏡子 宮切除術以及陰道後壁修補術，且於91年7月4日20時30分許 接獲通知進行急救，於同日22時36分許，對被害人採血進行 血液血球檢查，及輸血急救仍宣告不治等事實不諱，惟矢口 否認有前開過失之犯行，辯稱：於91年7月4日20時30分前， 我並未接獲通報被害人主訴有疼痛之情形。我開完刀到17時 30 分前，並沒有下達或同意給予含抗凝血作用Aspirin成份 Aspeqic 止痛藥劑及會同麻醉科醫師使用病患自控式止痛器 （下稱 PCA）的醫令，直到接獲通知被害人量不到血壓時，
為了判別被害人死亡的真正原因，才於同年7月5日22時36分 抽血，被害人死亡的原因可能是使用含有嗎啡成份的PCA 時 ，造成低血容性休克死亡。我在急救時曾以超音波、腹部穿 剌及從陰道撐開檢查，並拆除小部分縫線以確認是否是腹腔 內大量出血，但均未發現有腹內出血的現象；再加上被害人 於發生意外前，均有定時測量心跳、血壓等生命徵象為正常 ，因此被害人並非手術後子宮切除處縫合未全導致腹部出血 。被害人於當日20時30分量不到血壓心跳，經急救未恢復即 屬醫學上的死亡狀態；再加上急救過程中大量輸液，會影響 血液中的血紅素值，因此於同日22時30分抽血的檢驗數據， 無法反應被害人的生理狀況，難援為被害人係生前腹內大量 出血死亡之認定依據云云。被告之選任辯護人則以：法醫師 解剖時認被害人腹腔內之血液是620 毫升，但無法說明是急 救前或急救時所產生的出血，況依中華民國急救加護醫學會 （下稱急救醫學會）的函覆意見，也認為620 毫升的出血量 ，不致於造成血壓下降。醫學文獻顯示使用含有嗎啡成份的 PCA，會造成呼吸抑制的情形。被害人於91 年7月4日12時40 分手術後直到同日19時15分許的生命徵象都是正常的，顯然 與急性大量出血所應該出現的諸如心跳加速、水份流失的情 形不同，足見被害人並沒有腹內大量出血的情形。被害人於 急救時接受大量輸入生理食鹽水輸液，因此影響血液的數值 ；況被害人解剖時多重器官嚴重鬱血，與急性大量出血內臟 會顯著蒼白的情形不同，均顯示被害人並非急性出血死亡。 且據證人陳渝潔、蘇國禎、蔡幸芳、周峻義、楊正暉等醫師 及護理師黃于珍等人之證述，均可證實被告於急救過程有使 用超音波檢查、陰道處打開及腹部穿刺方式檢查有無腹內出 血，更可見當時並無手術未完全縫合及未注意檢查有無出血 之疏失云云。
三、經查：被告於91年7 月間為高醫婦產科主治醫師，為從事醫 療業務之人，其於同年7月4日上午11時許，在該院為患有子 宮肌瘤及直腸膨出之患者被害人施行腹腔鏡子宮切除術以及 陰道後壁修補術，手術過程平順，出血量約100 毫升，於中 午12時40分許手術完畢後，於同日14時30分將黃玉華送回婦 產科病房觀察。嗣於同日16時15分，被害人因腹內出血疼痛 難耐，向護理師王婉珊表示疼痛，經王婉珊評估疼痛指數為 10分，經醫囑予以含有具抗凝血作用Aspirin成份Aspeqic止 痛藥劑1單位後；因黃玉華仍甚疼痛，乃再於同日17時15 分 許開始由婦產科某醫師會同麻醉科蘇國禎醫師開立使用PCA 止痛。護理師黃于珍於同日17時30分檢測黃玉華生命徵象穩 定，其於20時30分許再次巡房時，拍打黃玉華無反應，血壓
量不到，立即通知值班醫師陳渝潔及被告到場開始對之進行 急救，仍因急救無效死亡之事實，為被告所不爭執（見本院 95年度醫上訴字第1號卷《下稱前審卷》㈠第59 頁、本院卷 ㈡第22頁），且據證人即護理師黃于珍於偵查及原審審理中 證陳屬實（見相驗卷第11-13頁、原審卷㈠第210-211頁）、 證人即麻醉科醫師蘇國禎於原審審理時證述綦詳（見原審卷 ㈠第232 頁），並有病歷資料影本在卷可稽（見另編之被害 人病歷影印卷⑨、⑩），故上開事實堪予認定。綜上被告及 選任辯護人之答辯要旨，應予釐清之爭點如下：①、被害人之死亡原因為何？
②、被害人之死亡時間為何時？
③、被害人子宮切除處於手術後有無確實縫合，是否因縫合未全 導致出血？
④、被害人於91年7月4日16時15分難耐，向護理師王婉珊表示疼 痛時，經王婉珊評估疼痛指數為10分，是否為腹內出血之可 能警訊之一，應詳細尋找或排除內出血可能性之措施？⑤、被告於醫療及急救過程中有無疏失？
四、被害人之死亡原因為何？經查：
㈠、被害人死亡後經臺灣高雄地方法院檢察署檢察官督同法醫師 相驗並解剖屍體後發現：腹腔有出血，出血範圍分佈於腹腔 內，包括橫隔膜底部、肝臟後部、脾臟後部、後腹腔、腸繫 膜，尤其在骨盆腔可見多量血液及血塊積聚，且子宮切除部 分縫合處有破裂現象，破裂處有多量血塊流出，腹部有大量 出血及大量血塊現象，出血量「超過620 CC」；肝臟、腎臟 、脾臟均有中度鬱血現象，腸繫膜有大量血塊積聚；至於冠 狀動脈、上升主動脈、胸腔主動脈、腹部主動脈均無血管硬 化現象，此有臺灣高雄地方法院檢察署解剖紀錄報告1 份及 解剖照片44張在卷可稽（見相驗卷第41-46頁，47-63頁）。 檢察官復將相驗卷宗、解剖紀錄報告、照片及被害人之病歷 資料檢送並囑託法務部法醫研究所（以下簡稱法醫所）就被 害人死亡原因進行鑑定後，法醫所鑑定結果認為：「根據醫 院之病歷紀錄，死者在死前所做血液常規檢驗，血紅素為4. 7克，而術前之數據為13.2 克，顯見術後曾大量失血，而解 剖發現腹腔手術縫合處有破裂，腹腔有大量積血，內臟多呈 缺血性變化，亦驗證死前有大量出血。本案之死亡導因應為 失血所致之低容性休克，與手術有關。」，有法醫所92 年6 月5日函附之（92）法醫所醫鑑字第0659 號鑑定書在卷可憑 （見偵查卷第44-45 頁）。又經檢察官將全案卷證送請行政 院衛生署（現已改制為行政院衛生暨福利部，為便於引用起 見，下仍沿用舊制稱呼）醫事審議委員會（下稱醫審會）進
行鑑定，第一次鑑定結果認為：「根據解剖報告顯示，死者 之腹腔內有大量血液與血塊，且子宮切除部位縫合處有破裂 現象。這種情形在一般子宮切除與陰道後壁修補手術應屬少 見。此狀況顯示在手術過後患者腹腔內有出血現象，而最可 能的原因是子宮切除縫合處裂開而導致出血。另外由死者術 前之血紅素13.2g/dL，血比容37%，而於意外發生後22 時36 分之血液報告血紅素4.7g/dL，與血比容14.7%，也間接顯示 患者的確在術後有大量出血的可能。因此衡量其整個病程與 解剖紀錄報告的發現，大量的腹腔出血與此醫療事件可能有 密切相關性，此有行政院衛生署91年12月30日之衛署醫字第 0000000000號書函及醫審會鑑定書1 份在卷足憑（見偵卷第 13-15 頁，下或稱第一次鑑定）。再旁徵證人即解剖鑑定之 法醫師尹莘玲於本院審理中結證稱：解剖時我看到的是腹腔 內的是出血，不是輸液，輸液打進去，身體會透過腎臟排出 來。我有發現子宮切除縫合處有破裂，有大量血塊流出，從 被害人左右手指甲均有嚴重發紺現象，這是腹部大量出血導 致缺血缺氧所致。人死亡後組織器官不會出血，我解剖時看 到被害人是生前的出血狀況等語（見本院前審卷㈠第167-16 9 頁）。足見本案被害人係因手術後產生之腹內大量出血， 造成低容性休克死亡之結果，堪予認定。
㈡、嗣被告於原審抗辯被害人是否因急性呼吸抑制造成急性無意 識猝死，而非低容性休克死亡云云。經原審循其聲請，將全 案卷證資料送國立台灣大學醫學院（下稱台大醫學院）鑑定 ，亦認「由整個醫療過程及解剖所見，同意法務部法醫研究 所的結論，失血所致低容性休克應為死因。」，復有台大醫 學院94年4月29日之93醫秘字第2645 號函及法醫鑑定報告在 卷可稽（見原審卷㈠第90-94 頁）。彰顯被告旨揭抗辯，未 足信採。
㈢、被告固主張被害人死亡的原因可能是使用含有嗎啡成份的PC A 時，造成低血溶性休克死亡，並質疑被害人使用之處方及 照護方式，不符合正常之程序及劑量，而有投藥過量之疏失 ，才造成呼吸抑制導致死亡之結果云云。然據證人即麻醉科 護理師林淑芬於本院審理時結證稱：黃玉華所使用的PCA 總 劑量是13.3mg，我是依照醫囑設定起始量為2 mg，當時沒有 特別禁止第三人幫病人按自動控制鈕，我們機器裡面設有保 護的裝置，也會有間隔的時間，如果在間隔時間內亂按的話 ，是不會有反應的，因此PCA 的劑量及時間設定上是安全的 等詞（見本院卷㈡第62-63 頁）。核與證人即麻醉科醫師蘇 國禎於原審審理中結證稱：本件PCA是我們裝的，PCA成分是 嗎啡，止痛劑的劑量是用電腦設定，再讓病人自己按，於劑
量、時間上都有作控制，所以不管病人怎麼按都不會有過量 情形。嗎啡成份不會導致傷口無法癒合，所設定的劑量也不 會產生內出血。醫院內部有討論過，病人的死亡與PCA 無關 等語（見原審卷㈠第236-237 頁）。此外，復經台大醫學院 、醫審會及法醫所多次鑑定結果，分別認為：
①、（問：本件病人家屬使用PCA 止痛（17：30），若過量，是 否會有造成呼吸抑制的現象？）答：PCA 儀器本身即已有防 止止痛劑過量之控管機制。（問：病人有無對Morphine過敏 ，而造成anaphylaxis shock 之可能性？）答：藥物過敏並 不會造成低容性休克及腹腔積聚多量血液及血塊。②、一般而言，開立使用PCA 的處方不一定在手術前就決定，臨 床上病人也常常於手術後無法忍受疼痛時，才要求給予PCA 止痛。本案病人於14時30分送回病房，後來因無法忍受手術 後疼痛，要求給予PCA止痛，使用PCA前，病人及家屬已按照 程序簽署自費同意書，理應瞭解使用PCA 止痛的優缺點及其 風險。醫師並開立PCA止痛處方，Loading does：1.2（or2 ）mg,Delivery rate：1mg/hr,Bolus does：1.2（or2）/次 ,Lockout time：10minand 4 hour limit：35mg，於17時30 分開始使用。護理記錄也有持續評估疼痛情形與監測PCA 使 用情形。因此開立使用PCA 之處方及照護方式，應符合正常 之程序與劑量。
③、開立使用PCA 的Loading does可依手術大小與病人忍受疼痛 程度的差異，而有所不同，一般而言PCA 的Loading does 1 至3mg 都是可接受的安全範圍（嚴重疼痛時有時候也可能給 予Loading does 4或5mg ，只是必須特別注意病人的呼吸情 形）。本案醫囑處方不論是1.2或2mg，電腦紀錄的實際用藥 ：「Loading does」為「2.0mg」都是在正常可接受的安全 範圍內。本案病人接受PCA 嗎啡劑量，應無過量投藥疏失之 處。
④、使用PCA 嗎啡過量，發生呼吸抑制甚至導致死亡，在臨床上 是有案例報告。一般而言，PCA 的使用可依手術大小與病人 忍受疼痛程度的差異，而有所改變，Loading does 1至3mg 都是可接受的安全範圍，continuous infusion（Delivery rate：1 mg/hr）可給予或不給予皆可，Bolus does 1至3mg 都是可接受的安全範圍。本案使用PCA的時間是從當日17 時 30分至發生急救（當日20時30分）共3 小時，根據醫囑處方 的嗎啡劑量不論是1.2或2mg，或是電腦紀錄的實際用藥劑量 ，不可能導致本案病人發生呼吸抑制甚至死亡，因一般PCA 的設計都有安全考量（含lock out time及4小時內使用限制 劑量等）。
⑤、提示所稱「以PCA對病患投予嗎啡時，4小時的最高劑量為20 .0mg」之最高劑量限制，不應視為目前麻醉藥臨床實務所採 之準則，僅能係一般狀況下，會設定4小時之最高劑量為20. 0mg。至於臨床實務上會因應實際需求（病人對疼痛耐愛力 與不同手術之傷口小大、深度等），常設定4 小時之最高劑 量為30.0mg或甚至40.0mg，因此針對年輕男女病人，4 小時 之最高劑量設定為40.0mg以內，皆屬安全及合理。⑥、如前述之鑑定意見說明，針對年輕男女病人，4 小時之最高 劑量設定為40.0mg以內，皆屬相當安全，亦是合理設定。因 此本案並無反前開文獻（「臨床麻醉科學」第1433頁「術後 疼痛減緩PCA 服務準則）所認定最高限制劑量值，亦即未違 反所謂目前麻醉藥臨床實務所定之標準。
⑦、於病人自控式止痛（PCA ）之設定上，嗎啡是否須持續給予 ，並無絕對標準，端視每個醫院之習慣及標準作業流程，一 般係依病人對於疼痛之耐受力、可能實際需求、年紀及病人 當時之臨床狀況，事前即決定是否持續給予嗎啡。一般而言 ，37歲年輕女性，手術過程平順，出血量約100 毫升，手術 後生命跡象穩定，其標準及合理性，於病人自控式止痛（PC A ）上設定持續給予嗎啡，其標準及合理性，並無可議之處 。本案每小時持續給予嗎啡1mg係屬基礎性之低劑量，因此3 小時內亦僅因此設定下給予嗎啡3 mg。如上述，決定是否持 續給予嗎啡，均係事前即決定，臨床實務上，並不需要麻醉 主治醫師親自「查房」確認病人術後之實際情況，始可憑斷 可給予或不可給予。本案針對年輕女性，手術過程平順，出 血量約100 毫升，手術後生命徵象穩定，且無特殊狀況下， 無論於病人自控式止痛設定上，持續給予嗎啡；或4 小時之 最高劑量設定為35.0mg；2小時20分鐘內（即17時15 分至19 時35分），病人共接受13.3mg之嗎啡劑量，就臨床經驗及判 斷，難以斷定病人有短時間內嗎啡過量之情形及危險。⑧、（問：在鑑定被害人死因之過程中，有無懷疑是否因麻醉藥 或其他藥物造成死亡而為相關鑑定？）答：本案於91 年7月 11日解剖並送請法務部調查局進行「一般毒物分析」，經螢 光偏極免疫分析法（TDX）及氣相層析質譜儀分析法（GC/MS ）之檢驗結果：送驗血液、胃容物及膽汁均未發現含有安非 他命類、鴉片類、鎮靜安眠藥、農藥及一般常見毒藥物成分 ，綜合研判本案並無毒藥物中毒之證據。
此有前揭台大醫學院函及法醫鑑定報告、行政院衛生署96年 5月10日之衛署醫字第0000000000號函及醫審會鑑定書、102 年5月29日之衛署醫字第0000000000號函及醫審會鑑定書各1 份、法醫研究所100年6月20日之法醫理字第0000000000號函
及法醫文書審查鑑定書、法務部調查局91年9月4日之調科壹 字第00000000000 號檢驗通知書、毒物化學檢驗報告各在卷 可稽（見原審卷第89-93頁、本院前審卷㈡第57-63頁、本院 卷㈠第163-167頁、第228-232頁）。足證被告抗辯係因被害 人投藥過量之疏失，才造成呼吸抑制導致死亡之結果云云， 核與事證未符，難謂為可採。
㈣、被告及選任辯護人援引病歷資料第40頁體溫紀錄表「處方」 欄，記載被害人於91年7月4日「晚間7時15分」之血壓100-6 6、心跳76、呼吸18之內容，再質疑被害人之生命跡象與腹 內大量出血，造成低容性休克死亡之情形不同云云。復查：⑴、雖自學理而言，急性出血時患者會有生命徵象的變化，當出 血占總血量的15 %時，患者會出現心跳加速與輕微情緒不安 的現象；當出血量在15%~25%左右時，會有尿液減少(每小時 20~30毫升)、直立性低血壓與情緒不安的情形;出血量在25% ~40 %時，患者平躺著時也有低血壓的現象、尿量更少(每小 時5~15毫升)、意識混亂;而當出血量大於40 %時，則出現循 環虛脫休克的現象、尿量極少、而意識呈昏睡狀態。而根據 病歷之體溫紀錄表「處方」欄所載，被害人於術後當日下午 2:30、3:30、5:30與7:15之生命徵象維持穩定（2:30pm，血 壓98/60mmHg、心跳每分鐘98次、呼吸每分鐘20次;3:30血壓 100/30mmHg，心跳92、呼吸18; 5:30血壓100/68mmHg、心跳 84、呼吸20; 7:15血壓100/66、心跳76、呼吸18）…。因此 病歷記載之徵象與一般急性大出血應該會出現之心跳加速， 血壓下降之情形，似有不符之處（見偵卷第40頁醫審會第00 00000號鑑定書）。
⑵、惟上揭體溫紀錄表「處方」欄所記載之生命跡象記錄，以肉 眼比對即可發現係同一人之筆跡，且係使用同一支紅色原子 筆所記錄，此觀諸病歷原本所附體溫紀錄表1紙即明。而其4 次記載時間分別係下午2:30、3:30、5:30及7:15。其中關於 7:15之記載，據證人黃于珍於原審審理時證稱係其所記載云 云。然證人黃于珍復證稱其當日值班係自下午4 點至晚上12 點等語，而體溫紀錄表上四次生命徵象記錄均係出於同一人 之手，則其何以在未上班之前，即記錄當日2:30及3:30之生 命徵象？且證人黃于珍亦曾於偵訊中證稱：「（你在四至十 二點間，發現死者死亡前，巡房幾次？）有2次，第一次5點 多，第二次6點。」（見相驗卷第14頁），則其於原審審理 時稱其在7:15時確有巡房並為被害人測量生命徵象，並記錄 於體溫紀錄表乙語，更屬可疑。再者，依卷附護理記錄顯示 當日護理人員確有在2:30、3:30及5:30為被害人測量生命徵 象之記錄，而護理記錄上所載該三次所測得數據亦與體溫量
表上所載相符。然護理記錄上所載2:30及3:30測量記錄等情 形，係署名「王婉珊」（原審誤載為黃婉珊）之護理師所記 載;而5:30 測量紀錄始係證人黃于珍，此亦與由體溫記錄表 所見均係由同一人記載之情形不符。何況就體溫量表上「7: 15」該次之測量記錄，並未曾記載於護理記錄中，護理記錄 僅有在5:30以前測量生命徵象之記錄。對此疑點證人黃于珍 雖陳稱：此部分係常規測量，故均僅記載於體溫紀錄表上云 云。然證人黃于珍於原審審理時之證詞，不僅與其自己於偵 查中之供述不符，而體溫記錄表中4 次生命徵象記錄亦顯係 出自同一人之手，證人黃于珍復證稱僅其中5:30及7:15之記 錄為其所記載云云，其證述顯與常情有違，更與事實不符， 顯屬虛偽之陳述，不足採信。又體溫記錄表之處方欄乃醫師 記載處方之用，並非護理師用以記載患者之血壓、心跳、呼 吸等生命徵象甚明。黃于珍稱因係常規血壓，故記載於該處 方欄，惟觀諸該體溫記錄表係記載7月3日及7月4日上午4、8 、12時及下午4、8、12時之體溫，如常規血壓即記於該體溫 表，則自無可能僅有記載7月4日下午2時30分、3時30分、5 時30分及7時15 分之血壓，而無其他時間之常規血壓記載， 且上揭2時30分、3時30分、5時30 分之血壓、心跳、呼吸數 據在護理記錄均有明確記載，而當時下午6時以後至下午8時 30分發現被害人無生命徵象之間並無任何護理記錄，有該護 理記錄可稽（見影印病歷卷⑨第37頁反面），足認體溫紀錄 表晚間7時15 分之生命徵象記錄，難信為真實。此對照原審 函詢台大醫學院（問：急性大量出血是否應有漸進式之反應 《心跳加快、血壓下降、情緒不穩等》，本案病患手術後之 生命徵象測量結果是否與急性大量出血之徵象不合？）（問 ：病人7月4 日手術後其生命跡象為2:30pm，血壓98/60mmHg 、心跳每分鐘98 次、呼吸每分鐘20次;3:30血壓100/30mmHg ，心跳92、呼吸18;5:30血壓100/68mmHg、心跳84、呼吸20; 7:15血壓100/66、心跳76、呼吸18，是否與大量急性出血之 生命徵象相符合？）答：病患死亡當日下午18：00之後，至 發現無生命徵象的20：30為止，病歷上「護理紀錄」皆無記 載生命徵象，病歷上護理紀錄並無來函所示下午7：15 之生 命跡象紀錄等語，復有台大醫學院法醫鑑定報告1 份存卷可 佐（見原審卷㈠第92-93頁），益可知上開體溫紀錄表7：15 分生命跡象之記載，難援為有利於被告之證據。故該體溫紀 錄表處方欄所載之4 次被害人生命徵象記錄，顯屬事後一次 記載，亦不足採。反觀卷附護理記錄之記載均係由各值班護 士分別記載，且各次之記載均首尾相接，不易偽造，自足認 為真實。此對照證人即接手告訴人張水勝實際照護被害人之
蔡沛珂，於原審審理時到庭證稱：「（檢察官問：黃玉華於 91年7月4日作子宮切除手術時你是否有去醫院？）我是下午 5 點左右到醫院。」、「檢察官問：到醫院時看到黃玉華情 形如何？）表情很痛的感覺，有叫護士來說為什麼這麼痛。 」、「（檢察官問：護士如何說？）他說手術後會這樣。護 士小姐她有建議打止痛」、「（檢察官問：止痛器是何人按 的？）我們幫他按的，護士小姐他們有交代每隔15分鐘左右 按1次，不可以太早按，不可以超過3下。」、「我就守在那 裡，到7點多他先生來我就回去，從5點多到7 點多之間都沒 有看到護士。」、「（檢察官問：依據護士稱他從5點半到7 點半之間有進去量血壓3 次？）沒有，我沒有看到，那是他 說謊，我都在那邊。」、「（檢察官問：從5點多到7點多離 開都在黃玉華身邊？）是的，我沒有離開病房。」、「（辯 護人問：幾點離開？）7點半左右。」（見原審卷㈠第241-2 45頁）。更足認高醫護理人員自術後當日下午5:30為被害人 測量生命徵象後，至同日晚間8:30發現被害人無呼吸心跳及 血壓之前，並未曾為被害人測量生命徵象之事實。自不得認 為被害人自術後當日下午5:30起至7:15止之生命徵象均屬正 常之事實。
㈤、被告之選任辯護人固以：法醫師解剖時認被害人腹腔內之血 液是620毫升，620毫升的出血量，不致於造成血壓下降云云 。並引用急救醫學會函說明三：620 毫升之出血量在生理上 僅可能造成心跳加速，血壓應不致下降，更不足以導致休克 以及心跳停止。因此腹腔內620 毫升之出血量，難謂與死亡 之結果有因果關係云云（見本院卷㈠第154 頁）。然查，證 人尹莘玲已於本院審理中結證稱：出血包含器官內的出血、 器官外的出血、組織內的出血、組織外的出血，我所測量的 只是器官外及組織外的出血，並不包括組織內、器官內的出 血，我是用量杯去量，腹腔採集完畢，腹腔內仍有難以採集 的血塊及血液留存，因此被害人出血量一定是超過620 CC， 以血紅素來判斷出血量，醫學上可能接受，應該誤差不大等 語（見本院前審卷㈠第165-169 頁），其所述復有前揭四㈠ 所示之法醫所鑑定書及醫審會鑑定意見可佐。惟辯護人及急 救醫學會，均未斟酌此點，僅就證人尹莘玲以量杯實際測量 之出血量，妄加主張被害人之總出血量即為620 CC云云，顯 與事證未符，委無足採。
五、被害人之死亡時間為何時？
㈠、被害人於91年7月4日20時30分許經護理師黃于珍，拍打黃玉 華無反應，血壓量不到，立即通知值班醫師陳渝潔及吳鏡瑚 到場開始進行急救後之生命徵象如何？業據證人黃于珍於原
審審理時結證稱：陳渝潔醫師有交代打強心針、插氣管內管 ，被告到時有按摩心臟、供給氧氣、急救電擊胸部，急救後 來血壓量到90幾，有定1 張加護病房的病床，轉到加護病房 後我就沒有參與等語（見原審卷㈠第212-213 頁）。且被害 人於91年7月4日20時30分量不到血壓後，經黃于珍測量之血 壓紀錄自同日20時50分至21時35 分許之收縮壓為84-94，舒 張壓為62-66，復有血壓脈博呼吸中心靜脈壓紀錄1份存卷可 參（見⑩病歷影本第56頁背面）。參以證人即參與急救之高 醫婦產科主治醫師楊正暉於本院審理時結證稱：當天我看完 夜診遇到被告，基於與被告多年的朋友就一起參與急救，當 時黃玉華好像心跳、血壓不太正常，我到場時黃玉華還有生 命徵象，因為心跳、血壓都還有，呼吸是靠呼吸球來輔助， 依據病歷⑨第25 頁記載，91年7月5日6am，從心電圖看都沒 有反應，我認為是91年7月5日上午6 點沒有生命徵象等語（ 見本院前審卷㈡第5-7 頁）。又上開證據資料，復核與被告 於警詢及偵查中供陳：於91年7月4日20時30分發現黃玉華無 生命現象，故馬上實施心肺復甦術急救，黃玉華心跳只靠強 心針維持，情況不樂觀，急救1小時40 分鐘後轉入加護病房 ，持續急救，每1 個小時左右告知家屬黃玉華生命現象只靠 藥物稍微維持，生命情況非常惡劣，心跳都靠強心針維持， 但在家屬強烈要求下持續急救，再用強心針有心跳反應，於 91年7月5日上午6 時左右，黃玉華的心臟不跳動，藥物無法 作用等語（見相字卷第3頁背面、第10頁背面、第18 頁醫療 過程報告）相符。佐以護理紀錄之記載，被害人係於91年7 月5日上午6時30分宣告不治，復有行政院衛生署91年12月30 日之衛署醫字第0000000000號函及所附之醫審會之鑑定書在 卷可稽（見相字卷第37-40 頁）。基上證據資料可知，被害 人雖於91年7月4日20時30分經黃于珍拍打無反應、量不到血 壓，惟於發現後，經急救尚有生命徵象，直到同年7月5日上 午6時心跳停止，經急救無效，始於同日上午6時30分宣告不 治死亡之事實，堪予認定。
㈡、雖證人即參與急救之醫師陳渝潔、蔡幸芳於原審審理時結證 稱：黃玉華於急救時已無生命跡象云云（見原審卷㈠第219 頁、第221頁、第226頁、第228 頁）。而中華民國急救護加 護醫學會（下稱急救醫學會）依病歷資料記載，被害人雖歷 經長時間之急救，然而「一直未恢復」心律及循環，因而認 定被害人生理上之死亡時間，應介於91年7月4日19時30分至 20時30分之間（見本院卷㈠第194 頁）。然查，本案被害人 21時40分之心電圖檢測固為一直線，且曾經無生命跡象之反 應。惟依前揭㈠證人黃于珍、楊正暉之證詞、被告之供述及
護理紀錄，均可見被害人於20時30分發現有異狀時，經急救 後呈現有生命跡象之反應，此徵諸證人陳渝潔於原審審理時 結證陳：當時我是住院醫師第2 年，擔任17時30分至隔日上 午8 時30分的值班醫師，急救時我們有量脈搏、瞳孔發現無 生命跡象，就給以氧氣面罩、心臟按摩，尋找任何可以找到 的血管給予大量點滴、急救給藥，在給藥過程中，病患剛開 始都沒有心跳恢復，脈搏無跳動跡象，經持續作急救動作， CPR 小組幫忙給予插管，之後病人有短暫心律恢復，但還是 量不到脈搏。從急救到轉加護病房，CPR 至少作兩個小時， 我不清楚為何沒有宣布死亡，這是需要主治醫師做的，通常 上面的人沒有叫我們不要作，我們就是持續給急救等語（見 原審卷㈠第219-221 頁），即足認被害人於急救時曾恢復生 命徵象之事實。此對照醫審會對於本案有無「死亡後急救」 之情形，鑑定意見謂：法律上以「心肺功能停止」為死亡時 點，醫療實務上常以「急救」（包含心肺復甦術及其他急救 藥物之治療）無效後，為死亡之時點，而心肺復甦術本身即 為一人工取代病人停止心肺功能之方法。若依法律定義，本 案產婦20時30分無法測得生命徵象時，即為死亡。然而醫療 人員對於有可能救治之病人，皆為勉力進行急救，直至認定 急救行為無任何效益為止，亦即醫師認定病人死亡之時點。 因而依醫療角度觀之，本案並無「死亡後急救」之情形，復 有行政院衛生署102 年5 月29日之衛署醫字第0000000000號 函及醫審會鑑定書1 份在卷可稽（見本院卷㈠第228 頁、第 233 頁鑑定意見㈦、⑴）。益彰顯被告辯稱：被害人於當日 20時30分量不到血壓心跳，經急救未恢復即屬「醫學上」的 死亡狀態云云，即與前揭事證及醫療專業意見不符，難謂為 可採。故上開證人陳渝潔、蔡幸芳、急救醫學會未認知被害 人曾於急救時恢復生命徵象之事實，故所陳述被害人無生命 跡象之證詞及對於死亡時間之判斷，均未足為被告有利事實 之認定依據。雖醫審會鑑定意見嘗謂：本案病人於20時30分 無法測得生命徵象時，即為死亡，而後所進行之心肺復甦術 ，皆為死亡後急救，直至認定急救行為無任何效益為止，即 醫師認定病人死亡之時點，復有醫審會鑑定意見在卷可稽（ 見本院卷㈠第232 頁，鑑定意見㈣）。惟所謂死亡後急救， 係自「法律上」之定義而言，此對照鑑定意見㈦、㈠之載述 即明。核與本案被害人死亡時間之認定，係自「醫療」角度 觀之，並無死亡後急救之情形不同。故二者不可混為一談， 遽謂本案被害人之死亡時間為91年7 月4 日20時30分，其後 所進行之急救，皆屬「死亡後急救」。
㈢、雖被告辯稱：被害人於當日20時30分量不到血壓心跳，經急
救未恢復即屬醫學上的死亡狀態，因此於死亡後2 小時所採 血液；且於急救過程中曾經大量輸液，血液已被稀釋，應無 參考價值，而一再質疑被害人係因手術後產生之腹內大量出 血，造成低容性休克死亡之結果及死亡之時間云云。被害人 之死亡時間，已如前㈠所述，不再予以贅述。且檢察官針對 被告辯詞，再送醫審會鑑定結果認為：「從學理上來看，急 救2 小時後之血液檢驗，的確可能無法非常精確表現血液之 狀況，尤其是出血的初期，血液可能濃縮還未恢復平衡，而 且如果急救中有大量的點滴輸液快速注入而稀釋血液，或是 採集血液的位置不正確等原因時，更可能有所誤差。不過， 患者於7月3日手術前之血液檢查結果：白血球7510，血紅素 13.2g/dl，血球比容37.7%，血小板348000，BUN9，CREA0.6 ，NA141；急救後2 小時之血液報告（7月4日22:36）是：白 血球22950，血紅素4.7g/dl，血球比容17.4%，血小板23800 0，BUN12，CREA2.0，NA156。這些實驗數據顯示血液並無明 顯被稀釋的現象，因此血紅素數值4.7g /dl應該不是被低估 的結果。所以急救後之血液檢查發現血紅素與血球比容降低 ，應有一定的參考價值。」並依被害人手術前體重56公斤計 算其「原始血液量4353毫升（體重的13分之1 ）。計算結果 流失的血紅素約為370g 【4353×（13.2-4.7）÷100=370】