臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡更一字第6號
103年3月11日辯論終結
原 告 唐開元即晶明診所
訴訟代理人 李育禹律師
被 告 行政院衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 林家祺律師
歐陽仕鋐律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服全民健康保險爭議審
議委員會中華民國101年4月20日健爭審字第0000000000號爭議審
定，提起行政訴訟，本院判決後，經臺北高等行政法院發回更審
。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時被告代表人為戴桂英，於訴訟繫屬中 變更為黃三桂，並聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機 構合約（下稱系爭健保合約），辦理全民健康保險醫療業務 。原告於民國100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費 用，經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療 費用共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新 審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用 依規定補付後，其餘王春厚（下稱王春厚案）、陳美旭、林 王惠美、李林唅校、林廖玉蓮、鄒碧蟬（下合稱陳美旭等5 人案）等6位保險對象均因無法顯示需給付醫療費用之正當 理由，而維持原核定。原告不服，申請爭議審議，經全民健 康保險爭議審議委員會以101年4月20日健爭審字第00000000 00號審定書駁回，遂依系爭健保合約法律關係，提起本件行 政訴訟。
三、原告主張：
（一）本件健保門診費用給付案件，被告乃委託西醫基層醫療服 務審查執行會（下稱西醫基層審查執行會）審查，惟目前 健保給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，如 何訂定免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響， 可謂有高程度之利害關係，且目前審查委員採取身份保密 制度，更可能因私人恩怨或政治立場，而為不具專業性之 審查意見。是以，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第2條規定，固
得委託相關醫事機構或團體辦理，但其前提必須係有「必 要性」，目前被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層 審查執行會，完全無必要性，既然組織上不具合法性，其 所為刪除給付之決定，亦不具正當性。有關前開所指稱具 有利害關係之情況，原告即為親身經歷，原告於100年初 ，接獲審查醫師盧彥弘之善意警告稱，各科審查醫師總召 及主委對於原告不滿，欲刪除健保費用云云，足證本件原 告健保醫療費用遭刪除確實係審查醫師挾怨報復所致。（二）關於本件遭刪除健保給付之王春厚案及陳美旭等5人案， 原告認為申請門診健保給付具有正當性，其理由為： 1.陳美旭等5人案係屬白內障之案件，被告刪除理由為照片無 拍攝日期，及電腦顯示單並未顯示Auto R等，然原告確實有 在手術前拍攝照片，僅是無法於照片上顯示日期，且原告所 使用之電腦驗光機為裕達公司TOPCON之KR-8900，屬於最新 機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下 白內障Dense PSC擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球 面及散光屈光度數，雖會出現如Error或No Target等字樣， 惟此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳美旭等 5人案，原告不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術 前檢查紀錄單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋ ＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不 出Auto R（OU），而有Auto R（OU）之現象。 2.王春厚案係屬青光眼案件，被告刪除理由在於認為Uveitis 引起之青光眼原告施打Mannitol不合理。惟Uveitis引起之 急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋白質cell及flare堆積在 隅角房水出口，使得房水無法排出，如不快速降壓，以排除 發炎細胞，將有惡性循環，致使青光眼及虹彩炎更加嚴重， 故只要係急性發作之青光眼均可以施打Mannitol。而目前醫 學文獻，並無Uveitis引起之青光眼無須施打Mannitol之資 料。王春厚左眼眼壓於100年7月7日為47，且擔心有手腳麻 及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox， 根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte快速降壓，原告考 量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡 性循環，施打Mannitol，係屬正確決定。（三）又「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」（下 稱審查注意事項）、「全民健康保險藥品給付規定」有關 眼科之規範，其並未規範「Uveitis引起之急性青光眼， 原告施打Mannitol係屬不合理」（青光眼部分），且中華 民國眼科醫學會提出之眼科門診診療申報及審查共識（基 層醫療院所）第二版第10頁白內障項目中第26項所規定「
白內障程度Grading並沒有單一世界性標準，審查不得藉 以表示相對應之視力或驗光值（因無絕對相關）而刪除費 用」。再依據外國文獻顯示，青光眼急性發作，當之前健 康眼（未發作青光眼病史）若眼壓大於45mmHg，或有青光 眼病史患眼眼壓未大於45mmHg，就必須施打Mannitol降壓 ，以保護視神經。足見原告關於王春厚之醫療行為具專業 性，且符合醫療品質，更避免病患視神經之立即傷害，然 卻遭刪除此部分之醫療審查費，凸顯審查醫師專業性深受 質疑。被告刪除醫療費用之理由，顯不符合前開審查注意 事項及給付規定，顯然違背法令且不具專業之審查。（四）本件關於醫療費用之審核，並無行政法上所稱「判斷餘地 」之適用，蓋所謂判斷餘地，係指行政機關於適用法律作 成行政決定時，由於法律之構成要件所採用之「不確定法 律概念」，由於不確定法律概念之適用，須經過評價及估 測之程序，不同之法律適用者詮釋法律所產生之結果，難 期待其一致。在此一情形之下，法院對於行政行為之審查 產生相對性，即承認在特定範圍之內，法院無法加以審查 而言。本件有關醫療費用之審核、給付等事項，係屬於兩 造間之公法關係之問題，並非據以作成行政處分所依據法 律之「構成要件」問題，且醫療費用是否有給付之必要， 雖依據最高法院100年判字第1625號行政判決意旨，端視 就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給 付要件以及醫療服務審查辦法第15條各款不予給付規定為 判斷，惟上開醫療服務審查辦法應依系爭健保合約第10條 規定，而成為兩造契約內容之一部分，於此情況下，並非 「構成要件解釋問題」，且兩造立於平等地位，任由一方 就契約解釋有唯一片面解釋權，亦屬難以想像之事，對此 法院應仍有審查空間，並非任由被告機關以判斷餘地作為 包裝，排除法院審查權限。
（五）另本件初審刪核白內障之理由為：(1)「術後視力應記載 兩眼視力」、(2)「術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光 單」、(3)「術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高 ，不合常理」等語。惟查，門診診療費用是否給付，端視 醫師對於病患之病情診療是否具有正當性，病歷相關記載 均屬「形式問題」，有說明及補正之空間，此詳臺北高等 行政法院100年度簡字第788號行政判決：「於申復時，原 告自得就審查結果需參考補充之個案病歷或診療相關證明 文件，提供保險人複審，以作為被告判斷是否依約應予給 付是項醫療費用」之意旨自明。原告於遭刪核醫療費用後 ，就本件6案例均有提出申復，針對遭刪除之理由，予以
詳細解釋，足認即令審查醫師針對病歷記載有疑問，在原 告解釋之情況下，應已達到補正、釋疑之效果。（六）綜上，原告確實對陳美旭等5人白內障病患實施手術，亦 即已提供醫療給付，此為被告所不否認，原告依系爭健保 合約及醫療服務審查辦法第3條、第4條、第7條及第10條 規定，自得請求被告給付醫療費用等語。並聲明：被告應 給付原告新臺幣（下同）105,876元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。（七）本件被告將健保費用審查業務委託西醫基層醫療服務審查 執行會辦理，欠缺必要性。本件臺北高等行政法院發回理 由亦謂：原判決僅以行為時醫療服務審查辦法第2條第2項 及全民健康保險法施行細則第70條之2等規定，均明定被 告得依法委託專業團體，辦理西醫基層總額支付醫療服務 審查業務為由，即遽認被告委託西醫基層審查執行會審查 醫療服務，難謂有違法處，對於被告未將本件申請案交由 醫療服務審查委員會進行審查，而委託西醫基層審查執行 會辦理審查業務，究竟有何必要性，並未於理由內說明其 意見，就上開有利於上訴人之攻擊方法何以不足採取，恝 置不論，自有判決不備理由之疏漏等語，足資贊同。（八）本件被告引用業已失效、且非本件審查醫師遴選及執行業 務依據之審查委員會設置辦法條文，主張本件受託審查之 西醫基層審查執行會審查醫師均具有專業性及代表性，並 獨立辦理審查業務，故其等之審查內容具有專業性，進而 僅憑初審醫師之審查意見，經複審審查醫師認同，即認該 審查符合醫療專業之一般性標準，顯不足採。
（九）另有關醫療費用之審核、給付等事項，係屬公法契約關係 ，關於醫療費用有無給付必要之審查標準，包括醫療行為 是否確有必要，並非無效或過度治療，且無醫療服務審查 辦法第15條各款所定不予給付之情形，而上開審查辦法依 系爭健保合約第10條規定，已成為兩造契約內容之一部， 則關於醫療費用之審核，並非行政機關作成行政處分所依 據法律之構成要件如何解釋之問題，並無行政法上所稱「 判斷餘地」之適用，否則，行政契約之兩造立於平等地位 ，任由一方享有唯一片面之契約解釋權，實屬難以想像， 故法院對於被告審核醫療費用是否符合前揭標準及審查辦 法規定，應有審查空間，況原告曾於100年初接獲審查醫 師盧彥弘之警告，稱各科審查醫師總召及主委對於原告不 滿欲刪除健保費用云云，亦足證本件健保醫療費用遭刪除 確係審查醫師挾怨報復所致，是原告對該審查會之獨立性 及超然性深表懷疑。此觀本件高院發回理由亦言：西醫基
層審查執行會之審查醫師，既非經被告依據審查委員會設 置辦法所遴聘，有關審查醫師應具備之資格，及執行審查 業務之獨立性受保障程度等事項，西醫基層醫療服務審查 醫師管理要點所設規定，復與審查委員會設置辦法之規定 內容不盡相同，則前揭針對醫療服務審查委員會訂定之審 查委員會設置辦法條文，實不足以說明被告委託西醫基層 審查執行會所為審查意見，何以具有專業性，而享有不受 司法審查之判斷餘地等語自明。
（十）關於本件遭刪除健保給付之王春厚案及陳美旭等5人案， 原告認為申請門診健保給付具有正當性，理由如下： (1)原告確實有為陳美旭等5人施行白內障手術，並在術前拍攝 照片，僅無法於照片上顯示日期。查初審醫師認原告病患 抽樣檢測量不出近視、遠視驗光值之比例偏高而據以核刪 ，然經原告函詢中華民國眼科醫學會之函覆（證物1，下稱 眼科醫學會函覆）載明：白內障患者術前量不出近視、遠 視驗光值之比例，並無文獻上明確之記載，此比例應與患 者族群特性、地域有關等語。是如依上開醫學會意見，既 無文獻記載比例，則審查意見不得以比例過高為理由遽為 核刪原告請領費用之理由。又申復審查醫師未以現行99年7 月1日公布之審查注意事項第17項規定（即病歷若附影像， 以清晰影像檢附即可。在所附照片上無須有身分證號、姓 名及日期之註記），審查病患病歷，卻引用97年5月1日版 之審查注意事項第17項規定，以上訴人提供照片書面資料 不完整，應予核刪，自有悖於現行審查注意事項之規定， 難謂合乎白內障論病例計酬案件醫療品質之專業認定。況 上訴人既已說明其所使用之電腦驗光機係屬最新機種，對 於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障 Dense PSC擋在中央，故Auto R及Auto KR即無法量出球面 及散光屈光度數，且5位白內障病人依病歷記載皆非初診， 此亦可參眼科醫學會函覆第1點足資證明，並皆是嚴重的後 囊下白內障PSC，加上不同程度之NS，自然測不出AR，且白 內障照片之程度自會有些類似，不應以此照片程度白內 Grading為核刪依據。且依審查注意事項規定，論病例計酬 C1案件55歲以下病人、每月超過40例，非專科醫師手術之 白內障手術，始需要事前審查，並須附照片抽審，上述5 位患者年齡均在55歲以上，且上訴人當月手術25例，應不 需事前審查，上情亦可參眼科醫學會函覆第2點自明。 (2)又原告在5位白內障患者之白內障術前檢查紀錄單記明已做 驗光矯正，且依眼科醫學會函覆第4點說明原告係於病歷記 載上列患者不能藉由驗光矯正視力等語，並於下方詳細記
載白內障嚴重，排除玻璃體出血、混濁、視網膜剝離、黃 斑部疾病及嚴重青光眼、視神經萎縮等原因，並在白內障 項目上繪圖記載，詳述該5名病患因嚴重後囊下白內障，故 僅能透過進行手術解決疾患，已排除濫行白內障手術之可 能弊病，符合審查注意事項第14點之規範要求。綜上，原 告確實有實施系爭必要性之白內障手術，且送審文件亦均 合乎請款規範。
(3)另王春厚所患急性青光眼眼壓47mmHg是眼科急診，其急症 程度與高燒40度以上之小兒科急症相類似，必須立即為適 當處置才能脫離失控風險，且該病患因有前列腺肥大病症 ，如服用一般用藥Diamox，恐有手腳麻、頻尿等副作用， 故上訴人為其施打之Mannitol，相較於其他藥物，更能有 效達到快速降低病患眼壓之效果，此為眼科教科書及2011 年常用藥物治療手冊所載明，故上訴人之治療，符合醫學 專業認定，對該病患之病況而言，亦具治療必要性，且無 違醫療資源妥適利用之要求。上情參眼科醫學會函覆第5點 即言明：急性青光眼如果患者本身條件無施打Mannitol之 禁忌症，則Mannitol之使用應無不妥等語，足堪認定原告 選擇使用Mannitol係極為專業且十分正確之決定。故審查 醫師以上述理由刪除該筆醫療審查費，專業性顯有不足。（十一）綜上所述，原告確係有實施系爭白內障手術，且送審文 件亦均合乎規範，另選擇使用Mannitol藥物亦為正確且 專業之決定。本件原告之請求於法有據，請求本院賜判 如起訴聲明，以維權益。
四、被告則以：
（一）西醫基層審查執行會組織係依據與被告間之西醫基層醫療 服務審查委託契約而設置。本件西醫基層審查執行會對於 是否予以核定給付原告醫療費用，係以原告提出之病歷資 料為判斷基礎。原告雖按醫師法第12條第2項規定製作病 歷即屬符合醫師法規定，惟醫療費用之申請與核付仍應受 系爭健保合約及相關審查辦法之拘束；再者，因全民健康 保險之保險對象涵蓋範圍甚廣，醫療費用審查質量俱重， 故醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情 形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員審查，其目的 並非衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而係藉由事 前合約約定及審查辦法之制定，管制全民健康保險管理流 程及醫療資源，以達增進國民健康之目的。故本件被告確 實已依法委託具有專業能力之專家為醫療費用給付之審查 ，核於法並無違誤。原告主張被告將審查業務委託予西醫 基層醫療服務審查執行會，完全無必要性，及組織上不具
合法性云云，核無足採。
（二）原告復主張審查委員採取身份保密制度，更可能因為個人 恩怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見云云，然西 醫基層審查執行會組織之審查委員名單係一公開資訊，僅 須上網網至「中華民國醫師公會全國聯合會」即可查詢， 並非採保密制度。又中華民國醫師公會全國聯合會對西醫 基層審查執行會幹部亦設有執行幹部自律管理守則，另依 行為時全民健康保險法第52條規定，對審查醫師之專業及 客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及 代表性，且其審查內容亦具有專業性，被告即有尊重之義 務，而有判斷餘地，此參酌司法院大法官解釋字第462 號 解釋及最高行政法院100年度判字第1265號裁判即明。 本件審查委員提出之審查意見書係依法及其專業，謹慎作 出之公允判斷，如無「未遵守法定程序」、「基於錯誤之 事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與 事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，被告及法院自 應加以尊重。
（三）依兩造簽訂之系爭健保合約合約第1條約定，雙方同意將 全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審 查辦法及其他與履約有關之法令，納為合約之條款內容， 雙方均應同受拘束。本件被告對於專業醫療審查不予支付 理由，係以醫療服務審查辦法作為基礎。查依南區專業審 查意見所示，就原告所申報100年7月份25件中僅抽查7件 病例，即發現有原告所稱均是驗光機所測不出來之情形， 其比例顯然不合理；原告未於事前提出相關病患之照片， 而係於被核減後才提出，且從原告所附之照片以觀，實無 法判斷是否確實為病患本人之照片，及白內障照片為黑白 、無法判定白內障嚴重度，且未散瞳照相；另王春厚案醫 療費用核減理由為「病歷並無記載當天診斷時之視力且病 歷不完全」、「抽審案件確實沒有靜脈注射mannitol藥品 後之眼壓狀況，而之後提出之眼壓紀錄亦無法確認是否為 此病人所有」、「mannitol藥品非常態用藥、副作用多且 大之情況下並非每個人皆可適用，及治療青光眼仍應以青 光眼專用藥物（Diamox）」。上揭專業醫師審查之判斷結 果，係依法以及其專業謹慎作出之公允判斷，核均無違誤 ，如無前述「未遵守法定程序」等顯然違法情形外，其判 斷結果自應加以尊重。
（四）另經審查原告檢送之醫療服務點數、醫令清單、病歷影本 等100年7月之抽審病歷及相關資料後，被告於100年10 月
6日以健保南字第0000000000號函知原告核扣8筆保險對象 之醫療費用：(1)陳美旭等5人案各核減20,665點，乘以 0.00000000各為19351.00000000元。(2)許楊來花部分核 減16點。(3)連天護部分核減563點。(4)王春厚部分核減 113點，回推為2,832點，乘以0.00000000為2652.0000000 0元。嗣原告不服上開核定結果，於100年10月13日申請複 審，被告審核原告所送相關資料，同意給付許楊來花部分 核扣16點、連天護部分核扣563點之醫療費用，2人回推給 付點數為7752點，其餘6個保險對象均不同意給付。是以 ，被告核扣5筆C1案件即陳美旭等5人案，定額共計20,665 ×5＝103325點，及1筆113點（其回推為總核減點數 113909點－上開同意給付之7752點－定額核扣5筆103325 點＝2832點）；換算成被告南區業務組100年7-9 月之平 均點值為99,410元（106157×0.00000000）。準此，縱原 告主張有理由，被告應給付之金額應為99,410元，原告請 求被告105,876元亦屬有誤等語，資為抗辯。並聲明：原 告之訴駁回。
（五）按「健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行 認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提 供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無 法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是 之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療 費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審 查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益 及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數 眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於 受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節 醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險 醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對 等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。」臺北高 等行政法院著有102年訴字第615號判決可參。全民健康保 險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度，全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）、 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱=審 查辦法）及系爭醫療機構合約，均針對總額支付制度有所 因應（詳見審查辦法第7、10、10之1、10之2、32條；管 理辦法第36、39條；系爭合約第5、10、25條），是為合 理控管醫療成本以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健 康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專 業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委
員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關 機構行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務 品質，並保障各醫療院所之權益，此觀行為時已修訂公布 ，102年1月1日施行之全民健康保險法法(下稱健保法)第 63條將「醫療服務審查委員會」字樣刪除亦可得知(詳更 被證1)。
（六）被告依據行為時健保法第52條及審查辦法第2條規定，委 託中華民國醫師公會全國聯合會(下稱全聯會)辦理西醫基 層總額支付制度業務，雙方並簽立「行政院衛生署中央健 康保險局100年西醫基層醫療服務審查勞務委託契約」（ 詳更被證2，下稱委託審查契約），由全聯會依委託審查 契約第2條之約定設置「全民健康保險西醫基層總額支付 制度執行委員會」(下稱西醫基層執行委員會)，並按被告 所屬各業務組行政轄區成立分區委員會，負責全民健康保 險西醫基層總額支付制度之執行、規劃與管理。（七）西醫基層執行委員會之審查具有專業性：依兩造簽立之健 保合約第1條約定，雙方應依健保法、健保法施行細則、 管理辦法、審查辦法等相關法令辦理全民健保醫療業務， 而如前述，全民健康保險採取總額支付制度之下，因醫療 服務事務之高度專業化、分殊化，確有委託辦理專業審查 之必要，上開委託審查契約之訂立，已考量醫師法責令醫 師組成公會，並須加入所在地之醫師公會始得執業，再由 各直轄市、縣（市）醫師公會組成全聯會，以收自律之效 （醫師法第9、25、31及35、第40條參照），則基於醫界 自律及同儕制約機制等面向，被告委由經全國各直轄市、 縣（市）醫師公會組成之全聯會辦理西醫基層總額支付專 業審查，審查醫師均須符合全民健康保險西醫基層總額審 查醫師管理要點(下稱審查醫師管理要點，詳更被證3) 之 遴聘資格，除具備各分科醫師資格，更需具5年以上教學 、臨床或實際經驗（含2年以上全民健康保險西醫基層執 業經驗），此一資格係由代表所有醫師之全聯會擬定，顯 然就醫療專業之角度，已足確保審查醫師之專業性。（八）執行委員會之審查具有公正性：審查醫師管理要點雖未如 審查委員會設置辦法第8條之2明文禁止推薦審查醫師之團 體干涉審查醫師之審查業務，然為確保審查之合理及公平 性，其中第5點即明訂由分區醫師公會推薦，再經西醫基 層總額支付分區委員會審查組審核資格後提交分區委員會 決議，最後經醫師公會全國聯合會全民健康保險西醫基層 總額支付執行委員會（以下簡稱執委會）確認後聘請。另 ，審查醫師管理要點第6點明令，如審查醫師有「以名片
、廣告、市招或其他方式不符合醫學倫理規範公開其審查 醫師職務」、「利用審查醫師職務之便，有不公正或違法 行為」等等行為，經分區委員會確認屬實，得逕解除該員 審查醫師職務，是以，經此層層過濾，實非單一個人或小 部分團體即可隻手遮天，亦能排除推薦團體干涉之疑慮， 有效確保審查之公正性。
（九）委員會之審查具有客觀性：
(1)觀諸審查醫師管理要點第6點規定：「審查醫師於聘期內應 受其轄區所屬分區委員會之管理及評核；且分區委員會應 依『西醫基層審查醫事人員品質指標』給予評量，經評量 如可能有不適任之情事者，應予輔導或解聘之。另審查醫 師有下列行為，經分區委員會確認屬實者，得逕解除該員 審查醫師職務：1.有行政院衛生署中央健康保險局醫療服 務審查委員會設置要點第11點之情事者。」是如審查醫師 未能以客觀公正態度辦理審查業務(審查委員會設置要點第 10 點參照)、未依審查辦法及設置要點相關規定有效執行 審查業務、或審查結果偏差，經通知改善而未改善(審查委 員會設置要點第11點參照)，經確認屬實，得以解除其審查 職務，相關不予給付之案件亦將經過申復階段，再由獨立 之爭議審議委員會審查，甚至行政法院之檢視，亦非單一 個人或利益團體可以把持。
(2)本件原告抽審時送審之病歷，就白內障5件部分確實有：「 1.未曾記載術後兩眼視力；2.術前檢查亦僅附有K值，未附 散瞳前後電腦驗光單；3.病患無法矯正改善視力確未說明 原因之情事，且原告100年7月共申報之25件白內障手術病 例，僅抽審其中七件（附有健保局之調閱清單及報表）， 所抽審之案件均為隨機抽樣，並未針對特定病患，而所核 減之案件全部是驗光機所測不出，其比例實不合理」之情 事；青光眼部分則係：「因曾有文獻報告Mannitol會造成 病患死亡，故僅用於急性發作案例，且在有BPH(頻尿)時實 施打會造成解不出尿液而需導尿，原告送審時病歷未臻完 備，缺乏使用侵犯性之治療後眼壓下降之記載」，足見初 審2位審查醫師、申復審查醫師、爭議審議委員會審查醫師 之判斷係依據存在之事實，亦未違背經驗及論理法則，並 非恣意而不客觀，本件實因原告所為不符醫事常規，以致 無法確認其醫療品質始遭核刪。
（十）綜上，被告機關已於初審時委請西醫基層總額執行委員會 南區分會2位醫師先後審核，嗣經申復醫師查核(見不可閱 卷0001~0004頁)，並由獨立之爭議審議委員專業醫師審查 (見可閱卷第19頁)，層層專業把關，所為核刪實屬有據，
為特狀請鈞院鑒核，依法駁回原告之訴，以符法制。五、查原告與被告間訂有系爭健保合約，辦理全民健康保險醫療 業務。原告於100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費 用，經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療 費用共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新 審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用 依規定補付後，其餘王春厚案、陳美旭等5人案之6位保險對 象，均因無法顯示需給付醫療費用之正當理由，維持原核定 ，仍不予補付。原告不服，申請爭議審議，亦經駁回等情， 為兩造所不爭執，並有系爭健保合約、被告100年10月6日健 保南字第0000000000號函暨門診醫療費用核定總表、100年 11月15日健保南字第0000000000號函暨門診申復、再議及爭 審核定總表、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清 單、及爭議審議審定書可稽，洵堪認定。
六、本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第50條第1項、第2項、第51條第 1項及第52條分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依 據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供 醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條 分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數 ，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點 數，核付其費用」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由 保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定 」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療 服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫 藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管 機關定之」。次按，行為時全民健康保險法第52條授權訂 定之行為時審查辦法（全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法）第10條第1項、第2項、第15條、第15條之1 第1項、第16條第1項分別規定「（第1項）保險醫事服務 機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理 申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全 額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機 構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之 每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理 當月之浮動及非浮動預估點值分別計算……」、「保險醫 事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申 報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予 支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、非 必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、
治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或 檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記 載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容 經2位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情 不符或有重複。十、用藥份量與病情不符。十一、未依臨 床常規逕用非第一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作 用不符臨床常規。十三、以論病例計酬案件申報，不符合 其適應症。十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不 符專業認定。十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至 他次門、住診施行。十六、論病例計酬案件不符出院條件 ，而令其出院。十七、其他違反相關法令或醫療品質不符 專業認定」、「保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案 件，經專業審查有下列情形之一者，應載明理由，不予支 付：一、非必要住院。二、非必要之主手術或處置。三、 主手術或處置之醫療品質不符專業認定。四、病情不穩定 ，令其出院」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件 ，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則 ，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推 ，立意抽樣則不回推」。復按兩造簽訂之健保特約第1條 第1項、第10條第1項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保 法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫 療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令 及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療 業務」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申 報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、 停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值 結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法』相關規定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服 務費用之審查、給付，應以上開規（約）定為據。（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國 民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔 部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、 心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。 是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必 須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約 本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務 費用。因此，被告以具有專業知識之專業性、獨立性審查 醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付 ，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其
醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告 專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險 對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先 前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須 依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法 之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則 就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度 醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否 符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此 乃前述審查辦法第15條、15條之1所由設也。易言之，保 險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整 無法支持其診斷與治療內容或醫療服務案件有不符專業認 定者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給 付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終 極達到增進全體國民健康之目的。
（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得 採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查醫師、藥師 等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情 需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審 查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有