臺灣新北地方法院刑事判決 101年度易字第3988號
公 訴 人 臺灣新北地方法院檢察署檢察官
被 告 陳智亮
選任辯護人 劉凡聖律師
李依蓉律師
上列被告因詐欺等案件，經檢察官提起公訴（101年度偵字第483
2號），本院判決如下：
主 文
陳智亮無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告陳智亮係設新北市○○區○○○路00號 1 、2 樓「ＡＯＯ皮膚科診所」負責人兼醫師，為從事醫療 業務之人，有鑑於全民健保制度實施後，診所生存不易，為 維持上開診所之業績，明知未對於附表所示病患為切開排膿 之診療，且明知行政院衛生署中央健康保險局（於民國 102 年7 月23日更名為衛生福利部中央健康保險署，下稱健保署 ）所定醫療費用皮膚科審查注意事項規定：同一囊腫施行皮 膚病灶內部注射即不得再另行申請切開排膿，竟基於行使業 務上登載不實文書，及意圖為自己不法之所有犯意，而於附 表所示時間，製作不實之醫囑單，填載附表所示病患有接受 切開排膿之診療，而以ＡＯＯ皮膚科診所之名義，向健保署 詐領病患切開排膿之醫療費用，共向健保署詐取新臺幣（下 同）4,200 元；復基於同一犯意，明知於100 年5 月6 日未 給予病患謝孟如口服藥物，竟基於行使業務上登載不實文書 ，及意圖為自己不法之所有犯意，於100 年5 月6 日，製作 不實之醫囑單，填載謝孟如有受領敵克炎錠25公絲、「政德 」樂法勝膠囊250 公絲之藥物，而以ＡＯＯ皮膚科診名義向 健保署申報詐取病患受領藥物之費用，向健保局詐取15元， 因認被告涉犯刑法第216 條、第215 條之行使業務上登載不 實文書罪嫌及同法第339 條第1 項之詐欺取財罪嫌等語。二、證據能力之說明：按犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑 罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具 有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪 認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪， 而為無罪之諭知，即無前揭第154 條第2 項所謂「應依證據 認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308 條前段規定， 無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須 與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可， 所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能 力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決
書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論 敘說明（最高法院100 年度臺上字第2980號判決要旨參照） 。從而，本案經本院審理結果認定被告犯罪不能證明（理由 詳如後述），即所援引之證據並非作為認定其犯罪事實之證 據，係屬彈劾證據性質，依前開說明，自不以具有證據能力 之證據為限，合先敘明。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154 條、第301 條第1 項分別定有明文。又按事實之認定，應憑 證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以 推測或擬制之方法，為裁判基礎（最高法院40年臺上字第86 號判例要旨參照）；認定不利於被告之事實，須依積極證據 ，苟積極證據不足為不利於被告之事實認定時，即應為有利 於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院30年上字 第816 號判例要旨參照）；且認定犯罪事實，所憑之證據， 無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之 人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之 為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷 疑之存在時，即無從為有罪之認定（最高法院76年臺上字第 4986號判例要指參照）。再按刑事訴訟法第161 條已於91年 2 月8 日修正公布，其第1 項規定：檢察官就被告犯罪事實 ，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起 訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其 所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明 之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推 定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年臺上 字第128 號判例要旨參照）。
四、公訴意旨認被告涉犯前述行使業務上登載不實文書及詐欺取 財罪嫌，無非係以：㈠被告於健保署人員訪查及偵查中之陳 述；㈡證人即病患陳秋桂、邱麗如、李竑彬、郭念德、吳思 穎、曾仁正、黃政博、康誼萱、李健華、謝孟如於健保署訪 查及偵訊中所為之證述；㈢證人即健保署臺北業務組醫務管 理科陳亮維之偵查中證述；㈣病患陳秋桂、邱麗如、李竑彬 、郭念德、吳思穎、曾仁正、黃政博、康誼萱、李健華、謝 孟如之健保署保險對象門診就醫紀錄明細表及ＡＯＯ皮膚科 診所之診療醫矚單；㈤健保署101 年10月23日函覆謝孟如保 險對象門診醫令紀錄明細表1份等資料，為其主論據。五、訊據被告陳智亮固坦承其為「ＡＯＯ皮膚科診所」負責醫師 ，有於附表所示之申報就診日期，將如附表所列病患診療內 容包括「皮膚病灶內注射」及「切開排膿」登載在業務上製
作之各該病患病歷，及於100 年5 月6 日病患謝孟如就診後 ，在病歷上登載其領取敵克炎錠25公絲、政德樂法勝膠囊25 0 公絲藥物等事項，並向健保署申領如附表所載之門診醫療 費用及藥費共計4,215 元等情，惟堅決否認有何行使業務上 登載不實文書及詐欺取財犯行，辯稱：伊確實有為附表所示 病患施以「皮膚病灶內部注射」、「切開排膿」等治療行為 ，因為醫學臨床上將同一囊腫以針刺破一個洞幫助膿自行流 出，也可以認定為切開排膿，其為該等病患實施「皮膚病灶 內注射」時，依當時病灶情形同時有使膿液排出，因而向健 保署申報「切開排膿」之費用，並未違反醫療常規，僅係不 符健保署之規定而已，此外有些病患係治療數顆痘痘，並非 每1 顆痘痘都注射藥物，有些是以針刺破後使膿排出，因此 伊確實有做數種處置行為才會申報，並無登載不實或詐欺行 為，本案病患雖均稱伊僅打痘痘針，沒有做其他處置行為， 是因為實際治療時，醫生不會向病患解釋得這麼清楚，病患 之醫療知識不充足，才會如此陳述；另謝孟如部分，可能是 她記錯、忘記領藥或是藥師漏配藥，伊確實有開藥給她，並 無登載不實或詐欺行為等語。
六、經查：
(一)被告為「ＡＯＯ皮膚科診所」負責醫師，該診所係健保署全 民健康保險特約醫事服務機構，被告有於附表所示之申報就 診日期，在附表所列病患之病歷上記載診療內容包括「皮膚 病灶內注射（代碼51011C）」及「切開排膿（代碼51020C） 」，且於100 年5 月6 日將病患謝孟如曾領取其開立之敵克 炎錠25公絲、政德樂法勝膠囊250 公絲藥物之事項登載在謝 孟如之病歷上，嗣並以網際網路連線方式向健保署申領醫療 費及藥費共計4,215 元等情，業據被告供承在卷（見本院卷 一第19頁背面至20頁、卷二第116 至117 頁），並有健保署 醫事機構基本資料查詢資料、全民健康保險特約醫事服務機 構合約書、門診醫療費用審查參考表，及病患陳秋桂、邱麗 如、李竑彬、郭念德、吳思穎、曾仁正、黃政博、康誼萱、 李健華、謝孟如之診療記錄單（均含醫囑單）及其等健保署 保險對象門診就醫紀錄明細表各1 份在卷可稽（見偵卷第12 至24頁、第29至38頁、第41至49頁、第52至56頁、第59至65 頁、第68至71頁、第74至80頁、第83至86頁、第89至92頁、 第95至100 頁、第103 至106 頁），固堪認屬實。(二)又證人即病患陳秋桂、邱麗如、李竑彬、郭念德、吳思穎、 曾仁正、黃政博、康誼萱、李健華於健保署人員所為訪查及 偵訊中固均證稱：渠等由被告打痘痘針，直接打在痘痘上， 沒有另外用針刺痘痘或擠痘痘將膿排出，或有何切開排膿之
動作等語（參見偵卷第27、39、51、58、67、73、82、88、 94頁、第137 至140 頁、第256 至257 頁、第271 至274 頁 、第279 至280 頁、第287 至290 頁）。然查： 1.健保署於91年12月20日健保審字第0000000000號函頒之「全 民健康保險醫療費用審查注意事項」第10項關於皮膚科審查 注意事項第3 點規定：「病灶內注射」包括4 平分公分以下 （51009C）、4 至9 平分公分（51010C）、9 平分公分以上 （51011C）等，同一囊腫施行此項處置，不得再另行申報切 開排膿，應擇一申報，... ；適應症：限用於蟹足腫、「囊 腫」、圓禿及結節性癢疹及其他經公認病灶內注射治療有效 之皮症。第5 點規定：「切開排膿（51020C）」，限「囊腫 」及大型膿瘍（abscess ）申報；甲溝炎、毛囊炎及一般血 腫之引流或傷口之引流應以「皮膚簡單切開或切除不縫合（ 含膿疱切開，即51004C）」申報（此部分規定參見本院卷一 第61至65頁、偵卷第7 至8 頁）。又依全民健康保險醫療服 務給付項目及支付標準第2 部第2 章第6 節第5 點之規定， 同一手術部位或同一病灶同時施行2 種以上之處置時，應按 其主要處置項目所定點數計算之（此部分規定參見本院卷二 第138 頁）。依上揭文義觀之，同一皮膚「囊腫」應可同時 施以「病灶內注射（51009C、51010C、51011C）」及「切開 排膿（51010C）」等處置，僅其必須擇一主要處置，亦即依 給付點數較高者申報，不得同時申報2 項處置項目而已。 2.又病患因發炎型痘痘、毛囊炎、疔子、囊腫、暗瘡、粉瘤就 診，醫師可依據不同病灶施予切開排膿或注射消炎針，或合 併2 種治療方式，而該病灶外觀雖未有膿頭出現，僅於皮膚 表皮有紅腫及疼痛之病徵，惟內部仍可能有膿液存在，此時 應由醫師依其醫學臨床專業判斷是否對病灶實施「切開排膿 」之治療，至所謂「切開排膿」方式，並不限於使用刀片， 倘以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針 後，以針筒將膿液抽出，皆屬醫學上之「切開排膿」治療方 式，此有行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院 102 年3 月21日北總皮字第0000000000號函、馬偕紀念醫院 102 年3 月25日馬院醫皮字第0000000000號函、國泰醫院財 團法人國泰綜合醫院102 年4 月22日管歷字第677 號函各 1 份在卷可查（見本院卷一第33至37頁、第72至73頁）。對照 上開皮膚科審查注意事項第3 點規定「同一囊腫施行此項處 置（即51009C至51011C），不得再另行申報切開排膿（即51 020C），應擇一申報... 」，亦規定同一「囊腫」施以「皮 膚病灶內注射」與「切開排膿」治療處置，應由醫師「擇一 」申報，堪認「皮膚病灶內注射」及「切開排膿」應非完全
背離之醫學概念。甚且偵查中經檢察官函詢健保署關於「病 灶內注射」、「切開排膿」、「切開引流（即51004C皮膚簡 單切開或切除不縫合）」各針對何種病灶及各該處置有何不 同，又若以皮膚病灶內注射之針筒，戳破化膿處，是否屬於 上開3 種處置等等疑義，健保署回函仍稱：此屬臨床專業範 疇，應洽詢皮膚科相關醫學會等語（見偵卷第251 頁背面健 保署署101 年10月26日健保醫字第0000000000號函）。是以 ，究何種程度之「囊腫」僅施以單一「皮膚病灶內注射」即 可，或同時應併施以「切開排膿」治療，以及「皮膚病灶內 注射」是否即可認為係「切開排膿」之同質性治療方式，健 保署並無公布具體標準，此均屬臨床醫療專業範疇，自應由 診治醫師依其臨床經驗判斷病徵而定。倘若醫師依其專業判 斷及技術，同時以一種方式施以上開2 種處置，縱使僅以同 一針頭為皮膚病灶內注射及刺破病灶幫助膿液排出，於醫學 專業上既仍可認為屬於「切開排膿」之處置行為，則醫師據 以申請醫療費用，主觀上即難認有何詐領醫療費用之犯意， 客觀上亦無何病歷登載不實或施用詐術之行為。至於醫師所 申報之醫療費用若有重複，應由健保署依前開規定予以核刪 或另依其等間行政契約之約定處罰，並非一有重複申報情形 即可遽認申報人有虛偽製作病歷及詐領醫療服務費之行為。 3.前揭證人即病患陳秋桂、邱麗如、郭念德、黃政博、康誼萱 、李健華、吳思穎於本院審理時分別證述如下： ⑴證人陳秋桂於本院審理時證稱：伊一直在ＡＯＯ皮膚科診所 看診，100 年間去看痘痘，都是很大顆、紅腫，都硬硬的， 擠不出來，就以痘痘針直接打在痘痘上，比較大顆的痘痘， 醫生會幫伊把膿挑掉，打完針後以針頭順便將膿挑掉，或稍 微擠幫伊一下，但不是每次看診或每一顆痘痘都會這樣處理 ，因為有些痘痘很硬，是針對比較成熟的才會這樣，偵查中 並沒有特別問伊關於膿的部分，所以伊沒有說，有時痘痘較 大時，被告打痘痘針後認為那顆比較成熟，就會稍微挑一下 ，再要伊用酒精棉按壓，打痘痘針及挑膿感覺上是否用同一 支針頭伊不確定，因為伊大部分都將眼睛閉起來，至於挑過 幾次膿及哪幾次就診時有挑膿，伊現在也不記得，健保署訪 查時伊認為切開排膿是拿刀，但治療過程被告沒有拿刀，所 以伊才回答沒有切開排膿等語（見本院卷一第249 頁背面至 255 頁）。
⑵證人邱麗如於本院審理時證稱：伊到ＡＯＯ皮膚科診所看過 痘痘至少十幾次，伊去打痘痘針時臉上有很多顆痘痘，屬於 內包型痘痘，比較大顆，有紅腫、疼痛的感覺，裡面應該有 膿，膿頭還沒有長出來，打痘痘針比較快消腫；偵查中沒有
向伊解釋切開排膿之意思，就伊之認知應該要用刀劃開讓膿 流出來，但被告治療時是拿一支針頭往痘痘裡面刺，伊不知 道有何差別，因此才會說醫生沒有切開排膿；醫生可能有說 要把膿擠出來，伊沒有記得很清楚，每次打針的情形都一樣 ，刺進去後就有會有推的動作將藥劑注射進去，然後針筒抽 出來再換下一顆，沒有反抽回來的情形等語（見本院卷一第 243 至248 頁）。
⑶證人郭念德於本院審理時證稱：伊去ＡＯＯ皮膚科診所就診 1 次，因為伊有1 顆痘痘直徑約0.8 公分沒辦法擠出來，伊 覺得裡面有膿，被告說可以用開刀或是打痘痘針方式解決， 因為伊怕開刀，所以選擇打痘痘針，打完針就拿酒精棉花按 壓傷口，過幾天痘痘就消了，並沒有擠膿的動作；伊認為切 開排膿就是開刀，被告當時解釋開刀就是用手術刀劃開痘痘 ，將膿排出來，也沒說用刀或用針刺都算是排膿等語（見本 院卷一第256 至260 頁）。
⑷證人黃政博於本院審理時證稱：伊去ＡＯＯ皮膚科診所看過 5 、6 次，100 年間因為額頭、眉毛兩側痘痘較大，所以去 看診，有些是有膿頭，有些沒有，被告打痘痘針過程是用針 筒去抽藥瓶裡的液體，將針刺進痘痘注射，一個痘痘只用針 刺過1 次，然後用棉花將血擦掉並輕壓一下，但伊不知道痘 痘內有沒有膿，被告沒說要將膿擠出來，伊不確定有沒有擠 的動作；健保署訪查及偵查中，伊只是陳述接受治療之方式 ，但伊不知道切開排膿是什麼意思，也沒人向伊解釋過等語 （見本院卷一第261 頁背面至265 頁）。
⑸證人康誼萱於本院審理時證稱：伊到ＡＯＯ皮膚科診所就診 超過3 次，因為伊蠻會長痘痘，痘痘變大會痛，伊就去給被 告打痘痘針，過程是先消毒然後用針輕扎一下，大部分都只 針對1 顆痘痘，只有1 次被告用同一根針幫伊扎了其他比較 小顆的痘痘，但伊不清楚被告是否有將藥打進去，伊猜想是 有打藥劑進去，因為後來痘痘比較好，實際上沒有真的看過 藥劑打進去；打痘痘針前後，被告沒有擠的動作，只有用棉 花壓在痘痘上，伊感覺被告只扎1 針，並沒有做其他動作； 健保署訪查及偵查中伊不知道切開排膿不一定要用刀割開， 字面上感覺就是要用刀片切開病灶將膿排出等語（見本院卷 一第277 至280 頁背面）。
⑹證人李健華於本院審理時證稱：伊痘痘比較大顆有膿時就會 去ＡＯＯ皮膚科診所看醫生，約3 、4 次，每次都有打痘痘 針，打針時有注射的動作，接著就用棉花按著，然後拿藥， 血和膿是自行流出來，被告沒有擠的動作；因為被告對每1 顆痘痘都只有用針刺1 下的動作，所以伊認為這不是切開排
膿，應該要用小刀切開，然後有擠壓或是處理一下的動作才 是切開排膿等語（見本院卷一第281 至284 頁）。 ⑺證人吳思穎於本院審理時證稱：伊於2 、3 年前長痘痘時有 去ＡＯＯ皮膚科診所就診，痘痘有紅腫發炎，但不確有沒有 膿，比較大顆部分醫生會問要不要打痘痘針，然後到診間消 毒打針，再用棉花壓著痘痘就離開，就像一般打針的樣子， 刺下去然後就抽出來，是否有藥劑注射進去，伊沒什麼感覺 ，且醫生沒有用針挑或是用手擠的動作；伊認為切開排膿按 照字面上意思，應該要用美容刀或是針挑開才算，但是醫生 都沒有，健保署訪查時沒向伊說明用針刺破痘痘也算切開排 膿等語（見本院卷二第74頁背面至77頁背面）。 4.依上開證人所述，被告施以病灶內注射治療時，渠等感覺上 與一般針筒注射情形並無差異，惟該等證人對於切開排膿之 認知，皆認為應以類似手術刀之物品切開囊腫並有擠壓排出 膿液之情形始屬之，然而所謂「切開排膿」方式，並不限於 使用刀片，其以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出亦屬 之，甚且以皮膚病灶內注射之針筒，同時戳破化膿囊腫之情 形，究屬於「皮膚病灶內注射」、「切開排膿」、「切開引 流」何種處置一節，健保署並無具體標準，或設有相關規定 可資依循，已如前述，則能否依上開病患自身感覺充作前開 醫療概念之「皮膚病灶內注射」及「切開排膿」區別標準， 實值懷疑。從而，依該等證人之證述，尚不能排除被告為病 患施打痘痘針時，確有依其專業判斷認為以此方式同時施以 囊腫內膿液排出之醫療行為。又除證人郭念德外，其他證人 均非僅針對單一囊腫前往ＡＯＯ皮膚科診所就診，則被告針 對病患之不同囊腫，分別施以「皮膚病灶內注射」及「切開 排膿」等2 種治療處置，即有可能，是被告辯稱部分囊腫可 能另以同一針頭施以切開排膿等語，尚非全不可採信。至於 證人李竑彬、曾仁正雖經本院傳拘未到，惟證人李竑彬、曾 仁正並非有專業醫療知識之人，此有渠等訪查筆錄所載基本 資料在卷可參（見偵卷第50頁、第72頁），證人李竑彬、曾 仁正能否確實知悉「切開排膿」之醫學上定義，仍非無疑， 是渠等於健保署訪查及偵查中證述內容，亦不足作為不利被 告之認定。
(三)另證人即本案審查醫師許郡安於本院審理時固證稱：伊於44 年自臺大醫學院畢業，先後前往英國、日本研究，回國後臺 大醫院皮膚科成立，由伊兼任皮膚科主治醫師，伊現在遠東 聯合診所擔任皮膚科醫師，具有外科、整形外科和皮膚科證 書；「皮膚病灶內注射」不能另行申報「切開排膿」是因為 如果打過針，要等藥劑在膿包裡發生作用，此時若再切開，
則原先打針就沒有實益，但青春痘有很多顆時，小一點的醫 師順便用針挑一挑，對醫師來說是小事，所以沒向病人說， 醫師覺得自己有做就會申報，這是針對2 個病灶的情況，且 「切開排膿」一定要把膿弄掉，如果光是打痘痘針應該不會 產生這樣的情形，但將膿弄掉的過程，病患的感覺應該與打 痘痘針的感覺一樣，因為醫生只打一針進去，至於病患感覺 如何伊不清楚；伊認為「切開排膿」有2 種作法，用刀切開 和用18號針頭挑都算，但伊不是用針抽出來，因為切開後就 能將膿抽出來，沒必要再用針去抽出來，伊個人是不會用針 抽出來的；「切開排膿」及「皮膚病灶內注射」在同一次療 程中可以同時申報，但要不同顆囊腫，其他審查醫師的意見 如何伊不清楚，他們有的願意給，有的不願意給，他們的權 限很大；「皮膚病灶內注射」即51009C與51011C是病灶大小 的問題，另外「切開排膿」51020C與「皮膚簡單切開」5100 4C也是大小問題，伊個人認為囊腫是比較大的才能報51020C ，小的囊腫應該要報51004C，有些醫師對於同一顆小囊腫做 「皮膚簡單切開」，同時也做「皮膚病灶內注射」，但伊認 為沒有必要，這種案例偏多，審查時也不會核刪，但會提出 警告說不要太小的膿包也做；至於打針時針頭抽來出會流出 一點血或膿，並不屬於「切開排膿」，也不是「皮膚簡單切 開」，縱使醫生將針拔出來時，順手壓了一下痘痘，也不能 算「切開排膿」，因為沒有切開或將痘痘挑開，醫師除了打 針外，沒有另外之醫療處置行為，故不能申報「切開排膿」 等語（見本院卷二第44頁背面至48頁背面），其認為以「皮 膚病灶內注射」之針頭將囊腫刺破，因而自然流出血或膿液 ，不屬於「切開排膿」處置行為，仍須有切開或挑破痘痘及 將膿清除始可稱之為「切開排膿」。惟參諸證人即本案另一 審查醫師柯敦仁於本院審理中證稱：伊畢業於臺北醫學大學 醫學系，專長是外科，曾擔任榮民總醫院住院醫師，並到美 國擔任交換學者，現兼任陽明大學、國防醫學院教授及榮民 總醫院主治醫師；「切開排膿」是將傷口的膿弄出來，「簡 單切開或切除不縫合」則是因傷口不大，僅將皮膚切開，二 者差別不大，以皮膚科來說，痘痘大部分不需要去縫合，至 於切開只是一個步驟，不一定要用刀子，用手擠也算，主要 是把裡面的膿弄出來，雖然字面是「切開排膿」，但不需要 切開，用針頭挑一下也可以，健保署對於每一種費用給的不 太一樣，所以要這樣區分，但實際步驟和處置差別不大，至 於健保署的皮膚科審查注意事項雖規定同一囊腫不得重覆申 報「皮膚病灶內注射」及「切開排膿」，其目的在降低費用 ，醫生有時做很多處置，但只能擇一申報，例如外科縫合傷
口，第二次手術只能報一半的費用，但是醫生不可能只做一 半的手術，申報項目與真正的醫療處置沒有一定的關連，這 都是為了節省健保費用，因此同一囊腫有可能先後做「切開 排膿」及「皮膚病灶內注射」，應可同時申報，由醫生自行 決定，但健保署的電腦會篩選，這些內規與醫療行為本身沒 有關係；廣義而言，同一病灶做內部注射，使裡面的膿自動 流出來，醫學上也可稱為切開排膿，因為針進去挑出來，雖 然不是用刀，但還是算切，裡面發炎的膿有流出來，所以說 是切開排膿也沒有問題，至於打痘痘針有無達到切開排膿的 結果，醫生自己最清楚，病人有時候並不清楚，也不一定要 挖掉囊腫的囊壁才算是切開排膿，因為有些根本沒有囊壁， 且針對同一病人臉上的病灶，排膿的方式可以用針挑、擠或 用刀刺，不一定要更換工具，有時候做「病灶內注射」以為 把藥劑打進去就可以了，但打進去後發現裡面有膿，就只能 把膿抽出來，這樣是有可能將藥劑一起抽出來，至於病灶內 注射時將針頭刺進去，拔出來時從傷口流出膿，在醫學上也 是可以屬於「切開排膿」，醫學是一門藝術，應該由醫生決 定要如何治療對病人最好，若醫生原來決定幫病患做病灶內 部注射，後來才發現有膿，醫生是否要擇一申報是良心問題 ，但並不一定要有挑或擠的動作才算是切開排膿，因為針刺 下去傷口已經擴大，能達到排膿的效果，有些痘痘這樣做就 能排膿，病人也比較不痛，若沒有麻醉，用力去挑痘痘病人 會痛等語（見本院卷二第69至72頁），其則認為以「皮膚病 灶內注射」針筒之針頭將囊腫刺破，因而自然流出血或膿液 ，亦屬廣義之「切開排膿」行為。由此可徵前揭健保署規範 所稱「切開排膿」之認定，確實可能因醫師主觀上認知而異 ，亦無具體、特定之標準或治療流程，是以被告辯稱：伊係 以同一根病灶內注射之針頭同時將囊腫刺破幫助膿自行流出 ，也屬於切開排膿等情，即非全然無據。
(四)另證人即病患謝孟如於100年9月22日健保署訪查時固陳稱： 伊於100 年5 月6 日至ＡＯＯ皮膚科診所就診，被告說伊的 痘痘是毛囊發炎，就幫伊打痘痘針，發現有膿，被告將膿擠 出來，並開給伊藥膏1 小罐，且被告說膿已經擠出來，不需 要吃口服藥，所以沒有開口服藥給伊等語（見偵卷第101 至 102 頁），惟其於101 年7 月30日偵查中先係證稱：伊到美 上美皮膚科診所看痘痘2 次，2 次都拿擦痘痘的藥，第1 次 有無拿吃的藥伊忘記了，該次醫生除了打痘痘針外，有幫伊 將痘痘的膿擠出來，第2 次伊確定沒有拿吃的藥等語，嗣經 檢察官詢問其於100 年9 月22日健保署訪查時係陳稱於同年 5 月6 日就診被告未開立口服藥之情，證人謝孟如始改證稱
：那應該就是沒有開藥給伊吃等語（均見偵卷第217 頁背面 ），所述前後已有歧異，其記憶是否正確，自非無疑。公訴 人雖另提出健保署101 年10月23日健保北字第0000000000號 函所附謝孟如之保險對象門診醫令紀錄明細表（見偵卷第24 4 、245 頁），以此證明證人謝孟如於100 年9 月22日健保 署訪查前，僅於同年5 月6 日前往ＡＯＯ診所就醫1 次，其 所稱第2 次就醫時間乃同年11月18日即接受訪查後所為，並 欲以此推論證人謝孟如於健保署訪查時所稱就診時未領取口 服藥一節確屬實在，惟證人謝孟如於本院審理時證稱：第一 次就診，醫生本來有開口服藥，當時已經叫伊名字去領藥， 伊站在櫃檯前等待，被告從診間出來向藥師說換藥，藥師就 將藥換成藥膏，因此伊覺得是掉換伊的藥物而不是其他病患 的藥物，但伊沒有看到藥師將藥拿出來做更換的動作，醫生 也沒有向伊解釋為何要換藥，伊認為可能是膿已經出來，不 需要再吃口服藥，領藥後伊沒仔細核對收據及藥物，拿了就 走等語（見本院卷一第273 頁背面至275 頁背面），證人謝 孟如既未親見藥師將其領取之藥品抽換，領藥後亦未核對藥 物，則被告指示藥師更換之藥品，是否為其本人原應領取之 藥品，抑或同時另有其他病患之處方簽正在列印而指示藥師 更換，自非無疑，要難以其記憶不清之證詞逕為對被告不利 之認定。況且證人即時任ＡＯＯ皮膚科診所之藥師李惠雯於 102 年11月19日本院審理時證稱：伊於100 年4 月16日起至 同年6 月30日止在ＡＯＯ皮膚科診所擔任藥師，配藥的流程 是醫生看診後開立處方箋，由伊依處方箋配藥，謝孟如的藥 品收據上是伊的名字，應該是伊配的藥；伊任職期間沒有當 下更換藥品的經驗，換藥的情形在各醫院雖然很常見，但更 換藥物必須由醫生開立新的處方箋，舊的處方箋要作廢與新 的釘在一起留存，伊任職該診所期間醫生沒有不修改處方箋 而直接說要換藥，謝孟如部分伊也沒有印象有換過新的處方 箋或是醫生直接指示要換藥，伊確實按照處方箋給藥等語（ 見本院卷一第285 頁背面至288 頁），證人李惠雯明確證述 並無被告口頭指示換藥之情形，衡以證人李惠雯在ＡＯＯ皮 膚科診所任職期間僅約2 個月，迄於本院審理作證時已逾2 年，其應無迴護被告之動機，堪認其所述上情，應係本於記 憶據實而為陳述，可以採信。從而，被告所辯：伊確時有開 立藥物給謝孟如，可能是謝孟如記錯、忘記領藥或是藥師漏 配藥等語，尚非無稽。
(五)另證人即健保署本案承辦人陳亮維於偵查中固證稱：被告於 訪查時表示如果看到痘痘沒有膿就只有施打痘痘針；且謝孟 如於訪查時明確表示到ＡＯＯ診所就診時未拿到口服藥等語
（見偵卷第162 頁），然此部分證詞顯不足以推論被告針對 附表所列病患施予「病灶內注射」時，必定未有「切開排膿 」之醫療行為，或逕認證人謝孟如未領取口服藥之原因係因 被告口頭指示換藥，而可排除證人謝孟如記憶錯誤之情形， 自不足作為不利被告之證據。至被告於健保署訪查時針對本 案病患之病歷製作過程雖泛稱：因為病患很多，故以組套帶 入方式製作病歷而未逐一修正病患主述、診斷及處置，並以 組套直接申報等語（見偵卷第109 至117 頁），然被告自98 年6 月起至100 年10月止，對同一病患同次診療併同申報「 皮膚病灶內注射」及「切開排膿」情形者眾多，此有健保署 102 年4 月8 日健保查字第0000000000號函所附特定醫令併 同申報紀錄1 份附卷可參（見本院卷一第39至56頁），其於 訪查時可否精確回憶附表所示病患之個別治療情形，實際上 已有困難，而被告於本院審理時就此另供稱：伊所稱組套帶 入是指病歷的製作，其中病人主述（CC）、治療計畫（PLAN ）及治療處置（即申報情形）如果相似，會先以組套帶入， 許多病灶看起來雖可以做同樣的治療，但實際治療時發現不 能做這項治療，例如只能打針不能排膿，伊就會在實際治療 紀錄部分刪除，不會申報，若病患之情況有施以皮膚病灶內 注射及切開排膿，伊就會申報這2 項治療處置，必須實際治 療後才知道痘痘的深淺、嚴重程度，當然可能會與預訂的治 療計畫不同等語（見本院卷二第115至115頁背面、第117 頁 ），則被告前揭於健保局訪查時所為以組套帶入方式製作病 歷而未逐一修正之陳述，既未明顯悖於常情，又無其他積極 證據可資佐證確有以此方式製作不實病歷或申領醫療服務費 用，自難僅憑該等陳述逕為對被告不利之認定。七、綜上所述，被告上開所辯各節，尚非全屬無稽，而公訴人所 提出之各項證據，均未達於通常一般人均不致於有所懷疑， 而得確信為真實之程度，自不足以說服本院形成被告有罪之 心證，揆諸前揭最高法院判例意旨，本案關於被告之積極證 據既尚不足為不利於被告之認定，即應逕為有利於被告之認 定，而不必有何有利之證據；此外，本院復查無其他積極證 據足資證明被告有何公訴人所指病歷登載不實及詐欺取財之 情事，自應為被告無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。本案經檢察官劉怡婷到庭執行職務。
中 華 民 國 103 年 3 月 31 日
刑事第十二庭 審判長法 官 張紹省
法 官 蔡惠琪
法 官 林維斌
上列正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 張禎庭
中 華 民 國 103 年 4 月 9 日
附表：（幣別：新臺幣）
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│編號│病患姓名│申報就診日期 │金額 │
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│ 1 │陳秋桂 │100年1月17日、│280元 │
│ │ │100年1月25日、│280元 │
│ │ │100年4月7 日、│280元 │
│ │ │100年7月21日、│280元 │
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│ 2 │邱麗如 │100年2月10日、│280元 │
│ │ │100年3月15日、│280元 │
│ │ │100年6月28日、│280元 │
│ │ │100年7月14日 │280元 │
├──┼────┼───────┼───┤
│ 3 │李竑彬 │100年7月19日 │280元 │
├──┼────┼───────┼───┤
│ 4 │郭念德 │100年7月18日 │280元 │
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│ 5 │吳思穎 │100年5月10日 │280元 │
├──┼────┼───────┼───┤
│ 6 │曾仁正 │100年7月16日 │280元 │
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│ 7 │黃政博 │100年7月28日 │280元 │
├──┼────┼───────┼───┤
│ 8 │康誼萱 │100年7月12日 │280元 │
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│ 9 │李健華 │100年5月23日 │280元 │
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