臺灣士林地方法院民事判決 102年度保險字第9號
原 告 林彩蓮
法定代理人 丁裕峻
訴訟代理人 劉陽明律師
陳璧秋律師
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 葉佳瑛
訴訟代理人 吳彥明
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103 年2 月24日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣（下同）壹佰肆拾玖萬陸仟元，及其中肆拾貳萬元參仟伍佰元自民國一百零一年七月二十八日起；其中陸拾捌萬捌仟元自民國一百零一年十二月二十七日起；其中參拾捌萬元肆仟伍佰元自民國一百零二年十月九日起，均至清償日止，以年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔百分之二十五，餘由被告負擔。本判決第一項於原告以拾伍萬元或等值之銀行可轉讓定期存單供擔保，得為假執行；於被告以壹佰肆拾玖萬陸仟元為原告供擔保，得免假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事 實 及 理 由
壹、程序事項
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第 2 款、第3 款定有明文。本件原告起訴聲明原為：被告應給 付原告新臺幣（下同）111 萬7000元整，其中42萬3500元自 民國101 年7 月28日起至清償日止，其餘69萬3500元自民國 101 年12月27日起至清償日止，均按年息百分之十計算之利 息。嗣於訴訟進行中，變更聲明為：被告應給付原告200 萬 3000元整，其中42萬3500元自101 年7 月28日起至清償日止 ，68萬8000元自民國101 年12月27日起至清償日止，其餘89 萬1500元自民國102 年10月9 日起至清償日止，均按年息百 分之十計算之利息（本院卷第96頁）。核其變更，屬於訴之 追加，請求之基礎事實同一，依首揭法律規定，並無不合， 應予准許。
貳、實體事項
一、原告起訴主張：
㈠訴外人丁義堂為原告之配偶，於民國（下同）96年6 月11日
以原告為被保險人向被告國寶人壽保險股份有限公司（下稱 國寶人壽）投保「國寶人壽永泰終身保險」，另附加日額型 住院醫療險「國寶人壽日額型住院醫療保險附約」（下稱系 爭保險）20年期20投保單位及「國寶人壽老年住院醫療提前 給付保險金」。原告於98年7 月間因車禍事故而需就醫診治 ，並於101 年7 月12日及同年12月11日檢附診斷證明等文件 向被告請求給付保險金，被告拒絕給付。是原告起訴請求被 告應給付保險金及遲延利息共新台幣（下同）200 萬3000元 整。
㈡按系爭保險契約第10條之約定：「被保險人於本附約有效期 間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫 院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院 之日止，按本附約給付各項保險金。」此所謂之「住院」， 參見系爭保險契約第2 條第7 項之定義：「本附約所稱『住 院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫 院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者 。」基此，可知於保險期間，被保險人因疾病或傷害，經醫 師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確 實在醫院接受診療者，被告即應自原告住院之日起至出院之 日止，按本附約給付各項保險金。
㈢本件所爭議於101 年4 月13日至102 年4 月25日之期間，原 告亦係經由醫師診斷必須住院診療，經正式辦理住院手續， 並確實在醫院接受診療，自符合系爭保單條款第10條約定， 被告本應依約給付各項保險金。
㈣按系爭保險契約第10條規定：「被保險人於本附約有效期間 內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院 診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之 日止，按本附約給付各項保險金。」，依系爭附約第2 條之 定義，所稱「醫師」係指領有醫師證書而合法執業者；「醫 院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人 為目的之醫療機構。基此，原告因疾病或傷害，或因此所引 起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，被告 自應依約給付各項保險金。對於原告是否有住院治療之必要 ，應以診治原告之醫師依其專業知識就原告當時之病情所為 判斷作為依據，始符合上開系爭附約約定之意旨。而被告主 張原告接受診療之方式，得以門診方式進行等語，實與醫師 判斷原告是否必須住院治療之考量無關，亦與系爭保險契約 第10條約定關於住院醫療保險金給付之判斷無涉，自無可採 。
㈤據上聲明：1.被告應給付原告200 萬3000元整，其中42萬35
00元自101 年7 月28日起至清償日止，68萬8000元自民國10 1 年12月27日至清償日止，其餘89萬1500元自民國102 年10 月9 日起至清償日止，均按年息百分之十計算之利息。2.訴 訟費用由被告負擔。3.原告願以現金或等值之銀行可轉讓定 期存單供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以下列各點置辯：
㈠原告住院是否符合「因治療疾病有住院之必要」？其住院是 否符合保險理賠要件？被告依起訴狀所附之出院病歷摘要所 示，原告住院是否符合「因治療疾病有住院之必要」，按系 爭保險附約第二條第七項，系爭附約所稱「住院」係指被保 險人需經醫師診斷確定，認為必須入院診療時，且經正式辦 理住院手續並確實在醫院接受診療時，始符合請求各項醫療 保險金之要件。系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院 之必要性」之意義，解釋上自不應以實際治療之醫師認定「 有住院之必要性」即屬符合前揭系爭保險條款之約定，而應 認已具有相同專業醫師與相同情形通常會針對具有住院之必 要性者，始屬之。然依起訴狀所附之出院病歷摘要所示，原 告於住院期間，治療以「針灸」及「復健」為主。惟原告既 經醫師診斷為「腦部出血及腦組織損傷併肢體癱瘓」，該症 狀通常在受傷後6 至12月內，如無好轉之跡象，則以後恢復 機會甚微，蓋神經細胞壞死不可能再恢復，而實務上腦部損 傷之黃金治療期約為二年，原告於98年7 月間因車禍致顱內 出血併四肢癱瘓而持續接受復健治療，因已逾復健治療之黃 金期，其人體神經及肌肉作用經過該期間仍未恢復原有功能 ，此不可逆之神經性損害已經形成，因住院復健治療而恢復 ，則本件原告是否有「住院」復健之必要，是否可以門診治 療而恢復，自非無疑義。又原告於101 年4 月13日至中國醫 藥大學附設醫院台北分院住院前一日，才從該院出院，竟隔 日即再次入院，此顯不合理。本件主治醫師既已同意原告出 院，原告顯無繼續住院之必要，故101 年4 月13日至101 年 6 月28日之再次住院，與前述主治醫師之判斷互相矛盾，故 是否有再次住院之必要，顯有重大疑義。
㈡縱原告住院符合保險理賠要件，其依系爭保險契約請求被告 公司給付之金額，部分應予扣除。依據系爭保單條款第11條 、第14條、第15條、第17條之規定，「同一次事故」以365 日為限，所謂「同一次事故」，依據系爭保單條款第2 條之 約定，係指由同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須 住院治療之事故，如需住院治療二次以上時，每次出院與再 入院之間隔時間未超過十四天者，視為同一次事故住院。原 告本次請求為364 日，然原告先前亦就101 年2 月8 日至
101 年4 月12日、101 年8 月14日至101 年8 月27日之兩次 住院申請理賠，此部分應扣除78日，即應扣除住院醫療日額 保險金15萬6000元，長期住院保險金23萬4000元、出院居家 療養保險金7 萬8000元，醫療雜費保險金3 萬9000元，合計 50萬7000元。又原告主張101 年8 月14日至同年8 月27日之 住院，其所提出之出院病歷摘要、住院診斷皆與先前住院診 斷相同，應屬同一事故。縱認該次住院與先前住院非屬「同 一次事故」，然101 年8 月14日出院與101 年8 月27日之再 入院，僅間隔13日，亦未超過約定之14日，故101 年8 月27 日後之住院應不得重新起算365 日，而原告所請求之金額亦 應扣除65日，即應扣除住院醫療日額保險金13萬0000元、長 期住院保險金19萬5000元、出院居家療養保險金6 萬5000元 、醫療雜費保險金3 萬2500元，合計42萬2500元。 ㈢據上聲明：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。3.如 受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、被告關於原告住院不符合系爭保險理賠要件（即不符合系爭 保險條款第10條）之抗辯，業經本院命兩造辯論，並為中間 判決，判決結果認定被告上開抗辯不成立（本院卷第141 頁 及其背面）。茲重繕其理由如下：
㈠依系爭保險契約第10條：「被保險人於本附約有效期間內， 因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷 確定必須住院治療時，本經自其住院之日起至出院之日止， 按本附約給付各項保險金。」，其理賠要件僅要求經醫師或 醫院診斷確定必須住院治療，並無被告所抗辯必須要相同專 業醫師於相同情形通常會診斷有住院必要。
㈡被告抗辯理由中又指出：如不經相同專業醫師於相同情形通 常會診斷有住院必要，始行理賠，將違反保險核心理論，造 成醫療資源浪費等情由，此應由被告於販售保險產品時，於 契約中即加以訂明，以避免此項逆選擇之發生，不應於保險 事故發生後，於解釋理賠條件時，增加文義以外之限制。 ㈢治療內容有無必要，應由專業醫師加以判斷，本件既經原告 住院治療，且住院醫院亦為中國醫藥大學附設醫院，具有相 當公信力，被告僅憑自己之意見加以指摘，並不可取。四、上開爭點經中間判決後，本院協商整理兩造其餘不爭執事項 如下（本院卷第148 頁、第148 頁背面）： ㈠原告先前已就101 年2 月8 日至101 年4 月12日及101 年8 月14日至101 年8 月27日之二次住院，申請被告理賠，並經 被告理賠完畢。
㈡上開101 年2 月8 日至101 年4 月12日之住院理賠，其與本 件請求之保險事故為同一事故。
㈢下列第1 爭點如經本院判斷為同一次事故，則兩造合意本件 理賠金額如原告訴之追加聲明金額扣除50萬7000元（利息起 算日及年息均如原告訴之追加狀所載，50萬7000元自聲明中 之89萬1500元扣除）。
㈣下列第2 爭點如經本院判斷得重新起算，兩造合意本件理賠 金額即如原告訴之追加聲明金額；如不得重新起算，則兩造 合意理賠金額應為原告訴之追加聲明金額扣除42萬2500元（ 利息起算日及年息均如原告訴之追加狀所載，42萬2500元自 聲明中之89萬1500元扣除）。
㈤兩造均合意本件無其他攻防，後開爭點均由法官本於本件訴 訟資料而為判斷，以兼顧兩造之簡速程序利益。五、除已經中間判決以外之爭點，其餘兩造爭點經協商整理如下 ，兩造並同意以此作為辯論及終局判決基礎（本院卷第148 頁背面，用語根據系爭保險契約文字略加調整，不影響當事 人間真意）：
㈠原告於101 年8 月14日至101 年8 月27日之住院與本件請求 理賠之保險事故是否為同一次事故？
㈡若原告於101 年8 月14日至101 年8 月27日之住院與本件請 求理賠之保險事故並非同一次事故，則其之後就本件保險事 故申請理賠是否得重新起算365 日？
六、根據兩造合意，就上開爭點，由本院逕依本件訴訟資料而為 判斷（兩造不爭執事項第㈤點），不另為鑑定調查，以下即 說明本院判斷結果：
㈠原告於101 年8 月14日至101 年8 月27日之住院與本件請求 理賠之保險事故是否為同一次事故？
⒈比對原告於101 年8 月14日至同月27日住院之出院病歷摘要 （Discharge Summary ，原證11，本院卷第139 頁）及本件 請求理賠之保險事故中，原告已提出之出院病歷摘要部分（ 原證3 ，其中本院卷第57-59 頁；原告就本件請求理賠住院 之病歷並未全部提出，僅提出其中101 年4 月12日至101 年 6 月28日），兩者在住院診斷欄下，均重複有下列記載：1. Traumatic ICH S/P with Progressive limbs weaknessand dysphsis；2.hypertension；3.hydrocephalus s/pV-P shu nt。據被告之翻譯其分別為：1.外傷性腦出血、四肢無力、 吞嚥困難；2.高血壓；3.水腦症（本院卷第145-146 頁）， 原告對此翻譯並無爭執。由此可見，上開三項原因均為醫師 判斷原告應該住院治療之基礎。
⒉雖然病歷摘要中就原告於101 年8 月14日至同月27日之住院 ，另有left femoral neck fr. with displacement（被 告之翻譯為「左側股骨頸股合併脫位」【本院卷第145 頁】
，原告就此無爭執）之記載，但既然在病歷摘要中，與前開 三項原因合併記載於住院診斷欄下，顯然此項原因並不單獨 成為醫師判斷原告必須住院治療之基礎。
⒊原告於101 年8 月14日至同月27日之住院治療，雖然相較於 先前住院有新增原因，但先前住院原因既未經治療痊癒而不 再成為住院治療之基礎，在系爭保險契約中，即應為同一次 事故之判斷。如此解釋判斷，可以避免使被保險人製造不必 要之道德風險，以新增住院治療原因，進而中斷同一事故之 判斷。
⒋在系爭保險契約中，「同一次事故」與否之判斷，直接影響 多項住院保險金之給付上限（見系爭保險契約第11條之住院 日額給付、第14條之長期住院日額給付、第16條之醫療雜費 給付、第17條之出院居家療養給付，均見本院卷第16頁及其 背面）。是「同一次事故」之概念，自屬保險人控制其承擔 保險金給付義務之風險控管機制。法院在此概念之詮釋判斷 上，應避免促使或誘發被保險人製造道德風險，進而破壞保 險風險控管機制，造成保險制度之崩解（保險乃在保不可控 制發生之風險，倘風險可經由安排發生，保險制度將因不堪 理賠而無以維繫）。從而，倘本來應住院原因尚未消滅，縱 因有新增原因而再次住院，仍應為同一次事故之判斷。 ⒌原告於101 年8 月14日至同月27日住院治療後，隨即於101 年8 月28日開始又住院治療，且持續住院至102 年4 月25日 ，均經原告持以請求本件理賠金，此觀原告提出之保險金項 目及金額明細列表自明（本院卷第101 頁）。倘非其外傷性 腦出血等病症持續有住院治療之必要，何以其於101 年8 月 27日出院後，隨即又立即住院治療，由此亦應認原告於101 年8 月14日至同月27日住院，與本件請求理賠之保險事故為 同一事故。
⒍綜前所述，原告於101 年8 月14日至101 年8 月27日之住院 與本件請求理賠之保險事故是為同一次事故。
㈡若原告於101 年8 月14日至101 年8 月27日之住院與本件請 求理賠之保險事故並非同一次事故，則其之後就本件保險事 故申請理賠是否得重新起算365 日？
由於原告於101 年8 月14日至101 年8 月27日之住院與本件 請求理賠之保險事故，係屬同一次事故，已經本院判斷如前 ，此項爭點以經判斷非同一次事故為前提，已無判斷必要。七、根據兩造不爭執事項第㈢點之兩造合意，上開第㈠爭點，既 經本院為同一次事故之判斷，則本件應予准許之理賠金額應 為原告之追加聲明金額2,003,000 元扣除507,000 元即1,49 6,000 元；及其中423,500 元，自民國101 年7 月28日起；
其中688,000 元，自民國101 年12月27日起；其中384,500 元（由891,500 元扣除507,000 元），自民國102 年10月9 日起，均至清償日止，以年息10% 計算之利息。原告之請求 ，於此範圍內，為有理由，逾此範圍，則屬無據，應予駁回 。
八、就原告勝訴部分，兩造陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免 為假執行，經核均合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金 額宣告之。原告敗訴部分，其假執行之聲請，失所附麗，應 予駁回。因本件所請求者為保險金，本用以支付保險事故發 生後所增加之各式開銷，寓有救急濟難之意，故參酌民事訴 訟法第526條第3項規定，給予適當從低酌定，併此敘明。九、兩造其餘攻擊防禦方法，經核於判決結果均不生影響，爰不 再一一論述。
十、依民事訴訟法第79條規定，命兩造依其敗訴比例，負擔訴訟 費用。
中 華 民 國 103 年 3 月 21 日
民事第二庭 法 官 蔡志宏
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 103 年 3 月 27 日
書記官 吳旻玲
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