臺灣高等法院民事判決 101年度醫上字第32號
上 訴 人 王柯雪鶯
王佩月
王佩明
王譽霖
共 同
訴訟代理人 章修璇律師
被上 訴人 國防大學國防醫學院三軍總醫院
法定代理人 俞志誠
被上 訴人 林作舟
共 同
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
馬傲秋律師
文大中律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國101年10
月15日臺灣士林地方法院98年度醫字第15號第一審判決提起上訴
，本院於103年1月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
被上訴人國防大學國防醫學院三軍總醫院（下稱三總）之法定 代理人原為孫光煥，於民國（下同）102年7月1日變更為俞志 誠，此有國防部102年6月27日國人管理字第0000000000號函可 稽（本院卷第174頁），經俞志誠具狀聲明承受訴訟（本院卷 第172頁），合於民事訴訟法第170條、第175條第1項規定，爰 准予由俞志誠續行訴訟。
上訴人（各別以姓名稱之）起訴主張：訴外人王傑為王柯雪鶯 之配偶，其餘上訴人之父親，於97年10月7日因尿毒症，在三 總接受動靜脈瘻管手術（下稱系爭手術），當日於14時20分全 身麻醉，約16時20分手術結束，送入麻醉恢復室，詎三總僱用 之麻醉醫師即被上訴人林作舟（下稱林作舟）未遵循三總制定 之「麻醉恢復室作業」觀察及紀錄王傑之生命徵象，亦未注意 王傑原有意識，進恢復室15分鐘後意識不清、血壓曾劇烈升降 等情狀，應立即為王傑施作腦部斷層掃描以確認是否中樞神經 病變，遲至19時30分始會診內科、神經科醫師後，於20時10分 許緊急施行腦部斷層掃描，始發現王傑顱內出血，導致王傑未 能即時被投藥預防出血擴大，終因出血量過多而於97年10月19 日9時47分死亡，爰先位依民法第184條第1項前段、第188條第 1項、第194條、第192條第1項等規定，請求被上訴人連帶賠償
上訴人每人精神慰撫金新臺幣（下同）100萬元，及賠償王譽 霖為王傑支出之醫療費用29,563元、增加生活上需要之費用 2,520元、殯葬費453,008元，備位依民法第227條、第227條之 1規定，請求三總賠償同上損害等語。先位聲明求為：㈠被上 訴人應連帶給付王柯雪鶯100萬元、王佩月100萬元、王佩明 100萬元、王譽霖1,485,091元，及均自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止按年息5%計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執 行。備位聲明求為：㈠三總應給付王柯雪鶯100萬元、王佩月 100萬元、王佩明100萬元、王譽霖1,485,091元，及均自起訴 狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；㈡願供擔 保，請准宣告假執行。
被上訴人抗辯：醫護人員依標準作業流程照護王傑，且林作舟 針對王傑嗜睡情形，先於17時20分左右進行神經學檢查，未發 現王傑有腦出血臨床症狀，並施行動脈血檢驗，排除低血糖、 電解質不平衡及呼吸抑制等原因，再斟酌王傑之生命跡象穩定 、年紀、病史等，臆斷係麻醉或鎮靜藥殘餘作用造成王傑嗜睡 ，至19時左右王傑仍未清醒，林作舟即會診外科、腎臟內科醫 師後，以腦部電腦斷層掃瞄確認王傑有腦出血，並無違反醫療 常規；王傑之左大腦急性自發性出血超過200mL，即使林作舟 更早安排電腦斷層檢查確認其有腦出血，亦無法避免死亡結果 之發生，故林作舟之醫療處置與王傑之死亡結果間欠缺相當因 果關係等語。
原審駁回上訴人先、備位之訴，及假執行之聲請。上訴人不服 ，提起上訴，先位聲明求為：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應連 帶給付王柯雪鶯100萬元、王佩月100萬元、王佩明100萬元、 王譽霖1,485,091元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止按年息5%計算之利息；㈢願供擔保，請准宣告假執行。備位 聲明求為：㈠原判決廢棄；㈡三總應給付王柯雪鶯100萬元、 王佩月100萬元、王佩明100萬元、王譽霖1,485,091元，及均 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；㈢ 願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則答辯聲明求為：㈠上 訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。兩造不爭執之事實：
㈠王傑於16年出生，為王柯雪鶯之配偶，其餘上訴人之父親。㈡王傑有多年高血壓、左側腎衰竭病史，於97年9月16日因嚴重 腎衰竭，在三總置入雙腔靜脈導管後接受血液透析治療（洗腎 ），於97年9月16日至26日因肺炎接受治療，再於97年10月7日 進行系爭手術，經全身麻醉，於16時手術結束，16時20分送入 麻醉恢復室，16時25分給予0.5mg降血壓藥物perdipine，迄17 時20分仍未清醒，三總僱用之麻醉醫師林作舟為王傑施作動脈
血氣體分析，結果無異常，於19時30分通知內科醫師會診，於 19時35分內科醫師會診後，為王傑安排緊急腦部電腦斷層檢查 ，於19時45分置入動脈導管，於20時10分檢查確認王傑左大腦 自發性出血達10.4×6.4×7.8公分（超過200mL），即轉送加 護病房，於21時置入氣管內插管，再於97年10月8日0時施行腦 室外引流及右側顱內壓監視手術，但王傑未恢復意識，於97年 10月19日9時47分死亡。
得心證之理由：
㈠上訴人主張：王傑意識不清之可能原因之一為中樞神經病變， 林作舟最遲應於18時20分為王傑施作腦部斷層掃描以確認原因 （見本院卷第249頁反面），卻遲至20時10分檢查確認，導致 王傑因未能在腦出血發生3小時內接受投藥預防出血擴大而死 亡，自有過失，應負侵權行為損害賠償責任，三總為其僱用人 ，應負連帶賠償責任，另三總就上開死亡結果之發生可受歸責 ，亦應負醫療契約的債務不履行之賠償責任云云。被上訴人則 抗辯：即使林作舟於18時20分以前確認王傑有腦出血，亦無法 避免王傑死亡結果之發生，故林作舟之醫療處置與王傑之死亡 結果間欠缺相當因果關係，伊等無庸負損害賠償責任等語。㈡按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二 者之間，有相當因果關係為成立要件，故上訴人所主張損害賠 償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權 存在（最高法院48年台上字第481號判例意旨參照）。次按請 求損害賠償者，應以債務人有故意或過失為要件之一，而過失 之有無，應以債務人是否怠於善良管理人之注意為斷者，茍非 怠於此種注意，即不得謂之有過失（最高法院19年上字第2746 號判例意旨參照）。又按所謂相當因果關係，係指依經驗法則 ，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為 在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同 一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果 即有相當之因果關係。反之若在一般情形下，有此同一條件存 在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與 結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無 相當因果關係可言。
㈢被上訴人提出Miller's Anesthesia, 7th ed. CH 85- The P- ostanesthesia Care Unit醫學文獻，就Delayed Awakening（ 延遲甦醒）說明：即使經過長時間的手術和麻醉，60到90分鐘 內應該對刺激有所回應，當延遲甦醒發生時，必須評估生命跡 象（全身動脈血壓、動脈血氧、心電圖及體溫）和進行神經學 檢查，監測脈搏的血氧及動脈血氣體分析、PH值可以偵測氧氣 及通氣的問題，其他血液的檢查可以評估電解質失衡及代謝異
常（血糖濃度）；在麻醉恢復室延遲甦醒最常見的原因，是麻 醉期間使用的藥物所殘餘的鎮靜作用，在沒有藥物作用可以解 釋延遲甦醒的情況下，必須考慮其他原因，例如低溫（尤其低 於攝氏33度）、低血糖和顱內壓增加，電腦斷層檢查得用以確 認是否因中樞神經病變導致延遲甦醒等語（原審卷1第22、23 頁；本院卷第118至129頁），為上訴人所不爭執。又上訴人提 出MGH臨床麻醉手冊節文，載明：甦醒延遲原因包括⒈最常見 原因是麻醉或鎮靜藥的殘餘作用；⒉手術中或術後較長時間腦 灌注（cerebral perfusion）減少，引起彌漫性或局灶性腦傷 害或意識障礙，患有腦血管疾病的病人，短時間低血壓即可引 起嚴重腦血流減少，如懷疑上述情況發生，必需請神經內科醫 師會診及進行特殊的檢查（如CT掃瞄、MRI或腦血管造影）； ⒊代謝異常，包括低血糖、敗血症、原已存在的腦病變、電解 質或酸鹼不平衡等，又神經系統損傷可能是由於腦中風，但由 於麻醉的殘餘作用，使早期診斷較困難，如果懷疑是腦中風， 必需請神經內科會診，開始迅速制定救命措施等語（原審卷2 第27、28頁）。再查，原審囑託行政院衛生署醫事審議委員會 （下稱醫審會）鑑定本件醫療糾紛，經該署以100年4月15日衛 署醫字第0000000000號書函檢送醫審會第0000000號鑑定書表 示：麻醉後病人之甦醒時間，個別病人間本有相當大差距，加 上王傑年齡大及腎功能不全，容許觀察時間比較長等語（原審 卷3第29頁反面、第30頁）。綜上，系爭手術於16時結束，依 醫療常規，可容許觀察王傑自麻醉後甦醒之時間約為90分鐘， 王傑於90分鐘後（即約17時30分）仍未甦醒，應認其為上開所 指延遲甦醒，斯時林作舟除為王傑施行動脈血檢驗以確認是否 代謝異常所致外，並應考慮通知神經內科醫師會診決定施行CT 掃瞄、MRI或腦血管造影，以資確認是否顱內出血等中樞神經 病變所致。
㈣上訴人雖主張：王傑於16時20分之意識為1（即「叫病人時有 反應」），進入麻醉恢復室後轉變為0（即無意識），且王傑 於16時5分之收縮壓130mmHg，於16時20分陡升至210mmHg，林 作舟應即懷疑王傑有腦出血，並安排電腦斷層掃描檢查云云。 惟查，依上訴人提出麻醉後恢復室紀錄表，記錄王傑入恢復室 之意識條件為0，並無上訴人所指意識條件為1之情形（原審調 解卷第11頁）。至於該紀錄表顯示原記載為1，被修改為0，經 被上訴人陳稱：此係手術中照顧王傑之護理人員於16時20分送 王傑進入恢復室時，原紀錄為1，但見王傑睡著，認應記錄為0 ，故予以更正等語，為上訴人所不爭執，是尚難執該修改情節 ，推論王傑進入恢復室時為有意識，其後轉變為無意識，而認 為王傑已出現腦出血之臨床病狀之一。再查，依醫審會第0000
000號鑑定書記載，王傑有高血壓病史，於麻醉前血壓為195/ 102mmHg，林作舟於16時25分給予王傑降血壓藥物後，迄王傑 發生遲延甦醒情形時止，王傑未再出現血壓異常上升問題（原 審卷3第29頁）；又依行政院衛生署以101年7月18日衛署醫字 第0000000000號書函檢送醫審會第0000000號之補充鑑定書， 表示上開降血壓藥物為短效型，效果發作時間為2.5分鐘左右 ，故之後王傑未出現血壓過高現象，並非受到藥物抑制之影響 等語（原審卷4第27頁反面），是林作舟未將王傑上開短暫血 壓上升現象視為係腦出血之臨床病狀之一，進而未於17時30分 王傑發生遲延甦醒情形以前，即安排神經內科醫師會診決定是 否施行電腦斷層掃描檢查，難謂違反醫療常規。㈤被上訴人提出Alberts M, et al.關於Evaluation Times for Patients with In-Hospital Strokes（住院中評估腦中風病 人之時間）醫學文獻，內載統計Duke、Yale醫學中心之資料， 從辨視出中風至神經學評估的平均時間值及中位數值分別為 14.5小時及2.5小時，其相關時程包括⒈最初症狀辨視⒉通知 任何一位醫療人員⒊通知醫師⒋通知神經科醫師⒌神經科醫師 診視病患等語（原審卷1第54至58頁），此為上訴人所不爭執 。又本件林作舟於19時30分通知內科醫師會診，於19時35分內 科醫師會診後，為王傑安排緊急腦部電腦斷層檢查，於19時45 分置入動脈導管，於20時10分檢查確認王傑腦出血，即從懷疑 王傑腦出血、歷經上開各時程，至檢查確認其為腦出血止，耗 時40分鐘，明顯優於上述平均時間值及中位數值，上訴人亦未 爭執耗時過久。是若王傑於17時30分前已開始腦出血，且林作 舟於17時30分許通知神經內科醫師會診，可得期待最早確認王 傑腦出血之時點約為18時10分許；至於最遲應確認王傑腦出血 之時點，採上述中位數值2.5小時加計腦部電腦斷層檢查準備 時間約35分鐘（以19時35分安排緊急腦部電腦斷層檢查，至20 時10分檢查所耗時時間計），約落在20時35分許。從而，被上 訴人於20時10分檢查確定王傑有腦出血，並開始進行救治，難 謂不符合醫療應有之水準，此亦有醫審會第0000000號鑑定書 表示：綜合王傑之治療過程，林作舟並未延遲發現王傑有出血 性腦中風等語（原審卷3第28至30頁），及醫審會第0000000號 鑑定書再次表示：林作舟之處置未違反醫療常規，並無疏失之 處等語（原審卷4第24至28頁反面），可資佐證。則上訴人主 張被上訴人延誤發現王傑腦出血，為有過失云云，尚非可採。㈥被上訴人提出AHA/ASA Guideline 關於Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults（成人自發性腦出血之處置指引）醫學文獻，說明：腦 出血病人於30日內死亡機率為35%至52%，其中半數於兩天內死
亡，出血在深部者佔50%；於1年內死亡者，其中出血在深部者 佔51%等語（本院卷第115、116頁）。又上訴人提出美國心臟 科學會出版之期刊，就Volume of Intracerebral Hemorrhage （顱內出血量）說明：顱內出血30cc以下，且昏迷指數（GCS ）大於9分時，於30日內死亡率為19%；出血60cc以上，且昏迷 指數為8分以下者，於30日內死亡機率高達91%以上等語（原審 卷2第12、13頁）。再查，被上訴人抗辯：依現行醫療常規， 一般自發性大腦出血，不建議在發病96小時內施作常規性開顱 手術，其為深部大範圍的自發性腦出血，若病患已深度昏迷者 ，因其預後不良，亦不建議做開顱手術，僅適宜接受觀察及控 制性醫療方式（氣管插管、控制血壓、控制顱內壓等），王傑 屬深部大範圍腦出血，且重度昏迷，無法接受開顱清除血塊手 術，僅適宜接受觀察及控制性醫療方式，故將其移入加護病房 ，施以氣管內插管、腦室外引流及右側顱內壓監視手術，此無 法阻止或降低王傑繼續腦出血等語，業據提出臺灣腦中風學會 出版之「臺灣腦中風防治指引2008」，及上開成人自發性腦出 血之處置指引等醫學文獻節文為憑（本院卷第220至242、256 至269頁）。至於上開「臺灣腦中風防治指引2008」表示：腦 出血發生3小時內使用rFVII藥物，可有效預防急性腦出血擴大 ，但此種療法是否安全有效，仍需待未來更大型的多中心合作 研究等語（本院卷第234、235頁），顯然此並非一般醫療專業 所公認並普遍採用於控制腦出血擴大之治療方法，何況本院認 定被上訴人最遲應於20時35分許確認王傑有腦出血，當時距16 時系爭手術結束時已超過3小時，即令使用rFVII藥物，亦無法 有效預防王傑之急性腦出血擴大。是本院認為被上訴人即使在 18時10分以後、20時10分以前，確認王傑有腦出血，並開始對 症治療，王傑亦有高達91%以上之機率在30日內死亡，應認該 死亡結果與被上訴人對於王傑之醫療處置行為之間不存在相當 因果關係，此亦有醫審會第0000000號鑑定書表示：以王傑出 血量超過200mL判斷，即使於97年10月7日17時30分即發現王傑 有腦出血，亦有極高之死亡率，故王傑之死亡與否，與發現其 腦出血時間早晚之間無直接關聯等語（原審卷4第28頁），可 資佐證。
㈦綜上所述，本院認為林作舟未延誤發現王傑顱內出血，其無過 失可言，且被上訴人對於王傑之醫療處置行為，與王傑之死亡 結果間，不存在相當因果關係，揆之前揭㈡說明，被上訴人對 於王傑之死亡，無庸負損害賠償責任。則上訴人先位主張依民 法第184條第1項前段、第188條第1項、第194條、第192條第1 項等規定，請求被上訴人連帶給付王柯雪鶯100萬元、王佩月 100萬元、王佩明100萬元、王譽霖1,485,091元，及均自起訴
狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，又備位主 張依民法第227條、第227條之1規定，請求三總給付王柯雪鶯 100萬元、王佩月100萬元、王佩明100萬元、王譽霖1,485,091 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之 利息，均為無理由，不應准許。上訴人之假執行聲請失所附麗 ，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回上訴人之假 執行聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改 判，為無理由，應予駁回。
兩造其餘攻擊、防禦方法及提出之證據，經本院審酌後，認於 判決結果無礙，爰不一一論述。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、 第78條、第85條第1項本文，判決如主文。中 華 民 國 103 年 2 月 25 日
民事第二十一庭
審判長法 官 梁玉芬
法 官 蔡和憲
法 官 翁昭蓉
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 2 月 25 日
書記官 林吟玲
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。