臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決
102年度重保險簡更字第1號
原 告 潘清再
訴訟代理人 張淑嬌
毛順毅律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 謝薰儀
許崑寶
徐詠智
上列當事人間請求給付保險費事件，於民國103年2月14日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆拾肆萬元，及分別按附表所示之應付保險金，各自如附表所示之利息起算日起至清償日止，均按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣肆拾肆萬元為原告預供擔保，或將原告請求之金額提存後，得免為假執行。 事 實 及 理 由
一、原告起訴主張：
(一)緣訴外人張淑嬌以自己為被保險人，除於民國（下同）84年 5月26日向被告投保「國泰美滿人生312終身壽險」新臺幣（ 下同）500,000元，並為了使家人配偶免於癌症風險，特地 額外附加「國泰防癌終身健康保險附約雙親型」1單位之附 約。該附約依被告所提示之附約約款，「從被保險人」，係 指主被保險人之配偶即原告及未滿23歲之未婚子女。(二)然依該附約條款第19條：「被保險人於本附約保險責任開始 後，經診斷罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因 或癌症所引起之併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院醫 療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算（即每日2000 元）給付癌症住院保險金」及第21條約定：「被保險人於本 附約保險責任後的有效期間內，符合第19條的約定接受住院 治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，以下 表計算（即每日1000元整）給付癌症在家療養保險金。但每 次最長以實際接受癌症住院治療日數為限。」後於保險期間 ，訴外人張淑嬌等均按時繳納保險費，預期於保險期間，其 與原告均能受到該主保險及附約之保障，其與家人如有一方 不幸罹患癌症得依上開保險契約及附約向被告請領保險金以 填補損害。然不幸原告罹患癌症，開刀完癌症又復發，狀況
每況愈下，傷害腦部甚深，合計開刀達三次。最後一次開刀 完後，仍因腦惡性神經細胞（即惡性腫瘤）導致左側偏癱、 並罹患水腦症，又因腦部受創引發排尿問題，併發泌尿道感 染，而需住院治療，其住院天數如附表所示，經計算後被告 應理賠之金額為440,000元。詎料，原告持上開診斷與住院 證明分別向被告請求給付保險金，被告均以「非癌症或其併 發症」為由云云，拒絕原告之請求。然依據原告就診診斷證 明書，均明白寫明「惡性腫瘤」導致「水腦症」、「泌尿道 感染」，具相當因果關係甚為明確，其實已得認上開症狀是 以「腦惡性腫瘤」所引起的併發症。退萬步言，即使被告曾 主張「水腦」、「泌尿道感染」為腦惡性腫瘤之「後遺症」 ，仍應認為符合系爭附約第19條之「癌症所引起的併發症」 要件，且原告於88年罹患癌症後多次復發，腦瘤手術後合併 肢體偏癱，需住院復健，被告曾以相同理由曾一度拒絕95年 2月16日向被告申請之各項住院理賠，原告遂與被告至財團 法人保險事業發展中心調處，該調處書見解亦與鈞院99年度 保險簡上字第4號見解及臺灣臺北地方法院100年保險簡上字 第2號判決見解類似，認被告動輒以「非癌症或其併發症」 拒絕原告之請求為無理由，其理由略為:「（頁4）…查本案 被保險人潘君因腦部惡性腫瘤，分別於88年、90年；92年間 接受外科手術治療，術後因左側肢體偏癱情形，故持續住院 接受復健治療。前開復健住院非以癌症為直接原因而住院治 療，應無疑義；惟是否屬於癌症所引起之併發症而住院治療 ，則需視其與腦部惡性腫瘤或腦部惡性腫瘤之治療行為間是 否有相當因果關係而論。……」，最後以和解收場。現被告 又故態復萌，惡意不給付保險金，導致原告除已蒙受惡性腫 瘤之苦外，其家庭經濟更是深受影響，過去投保之保險實無 法達到承擔風險之功能。
(三)是以本件原告自得依保險法第34條、第125條等規定請求被 告請求上開理賠金，及被告因無故拒絕給付如附表所示之利 息。為此，爰依據保險契約之法律關係提起本件訴訟，並求 為判決如主文第一項所示。
二、對於被告抗辯之陳述：
(一)「因就何謂『癌症所引起的併發症』，綜觀系爭保單條款並 無明文，自應探諸一般社會常情及契約當事人之真意；就被 保險人而言，因多無醫學專業知識，當認為因癌症引起的其 它病狀均稱併發症，而屬保險人承保之範圍；就保險人而言 ，系爭保單條款既由其片面擬定，若認後遺症與併發症有區 分之必要，自可將併發症明確定義或將後遺症以特別條款除 外不保，既均捨此未為，自無於保險事故發生後，方再解釋
限縮之理。依此，上訴人雖於本件保險事故發生後，一再辯 稱併發症為因疾病引起的急、慢性病症，而後遺症則係指在 一次急性病症後，所遺留下來的長期身體失能或功能異常， 兩者確有不同云云。惟依『併發症』與『後遺症』之表面文 義觀之，前者固係與『疾病同時發生』，後者則為『疾病後 所遺留』，即就疾病之發展及醫學治療期程而言，雖可推論 前者當先於後者出現。然就一般社會常情論，要保人或被保 險人既願投保系爭保單條款，其目的當係為於保險事故發生 時，以保險理賠減輕自身醫療費用負擔，以獲取更完善之醫 療處置。則若上訴人前開所辯為可採，即無異係允許保險人 於系爭保單條款及契約當事人之真意外，片面將『被保險人 因罹患癌症留有後遺症』乙情，單方增列為保險人之免責事 由，肇致保險人本應承擔之風險及保險金給付義務，竟將因 病症之不利演變而獲得免除，此一推論實與要保人或被保險 人投保健康保險之目的顯然違背。故參諸上開說明，就何謂 『癌症所引起的併發症』，綜觀系爭保單條款既無明文，自 應探諸一般社會常情及契約當事人之真意而為解釋。上訴人 前開所辯將『併發症』與『後遺症』依字面文義加以區分， 並將所謂『後遺症』情形排除於系爭保單條款第9條約定範 疇之適用外，明顯違背一般社會常情，及契約當事人之真意 ，所辯實無足採。」台灣板橋地方法院99年度保險簡上字第 4號見解參照、台灣台北地方法院100年保險簡上字第2號亦 採類似見解。由原告所提出之診斷證明書所示，原告住院原 因不外乎1.腦部惡性神經細胞瘤致左側肢體偏癱、2.水腦、 3.泌尿道感染。此三病因均為腦瘤術後所引起之併發症。被 告雖否認泌尿道感染與腦惡性腫瘤之關係，但經上開林志遠 醫師關於原告之病情單可明確得知，泌尿道感染乃因腦神經 受損所引發之各種併發症、後遺症相互影響所導致，並排除 被告所主張攝護腺肥大之因素。且依民事訴訟法第355條第1 項:「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正 。」，台北市立聯合醫院正式函覆鈞院之文書為公文書，依 上開規定應推定為真正。是就以專業性、公文書之性質而言 ，台北市立聯合醫院之回函之內容實較被告單方指摘更為可 信。又被告否認原告有治療癲癇云云。然查原告多年前曾因 腦瘤術後引發癲癇，至今除住院治療外，仍一直服用第四類 管制用藥加以控制，非被告所稱沒有達到正式復發就不用管 它云云。蓋如林志遠醫師病情單所陳，原告因腦瘤多次復發 ，術後引起之症狀複雜，彼此又互相交互影響，引發一連串 複雜其因素又難以一概而論之併發症與後遺症。其實依照上 述之證斷證明，被告亦不否認腦術後左側偏癱、水腦與腦惡
性腫瘤有相當因果關係，單憑此二項病因，被告即應給付保 險金，更何況依上開病情單，更能佐證泌尿道感染為腦惡性 腫瘤之併發症或後遺症，被告所抗辯均屬無據。(二)按臺灣高等法院臺中分院90年度保險上易字第3號民事確定 判決：「該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃「經醫 師診斷」，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係 由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性 之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此外，任何人或任何 機關均無權就有無住院必要性為事後審查。兩造既就「住院 」為上開之約定，而被保險人等亦確實因疾病赴明德醫院就 診，經醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續並在該院 住院接受診療，被上訴人提出診斷證明書向上訴人請領保險 金，上訴人即應依約給付保險金，不得以其他理由推諉唐塞 。」醫生對於病人是否有必要住院，有依其專業判斷之餘地 ，況乎本件原告乃公費住院，在各大公立醫院公費病房並不 餘裕之情形下，醫生對於是否有住院之必要判斷上，尤其謹 慎。而被告援引中央健康保險金對於腦血管意外導致偏癱之 物理治療黃金治療療程為12個月，而原告惡性腫瘤復發多年 ，認原告無住院之必要云云。實增加契約當初所無之限制， 且原告並非腦血管意外，而係因腦惡性腫瘤一連串併發症、 後遺症所致。癌症往往引發一連串併發症、後遺症，並隨著 癌細胞之轉移，治療時間、復健時間均可達相當之時間。被 告承保癌症險時，理應已經考量癌症之特性，將癌症治療、 復健之成本考量在內。與中央健保局之社會保險性質迥然不 同，當不可一概而論。否則，當被保險人因癌症併發多種併 發症、後遺症時，保險人反而得脫免責任而獲得利益，此絕 非要保人、被保險人購買癌症險時之本意，對於被保險人亦 顯失公平。且查原告電腦斷層掃描圖(參【原證5】)黑色部 分為腦積水部分，範圍不可說不大，近來治療係以引流管將 腦部水引流而出，對於原告水腦症狀均有改善，難道就因為 超過一年時間，即認原告無手術之必要亦無住院之必要?如 此抗辯是否符合人性尊嚴之要求，天理又何在？三、被告則請求駁回原告之訴，併陳明如受有不利益判決，願供 擔保免為假執行，並以：
(一)按系爭附約條款第十九條約定：「被保險人於本附約保險責 任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症 為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須 接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，以下表計算給 付癌症住院醫療保險金。」，另第二十一條約定：「被保險 人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第十九條的
約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家療 養日數，以下表計算給付癌症在家療養保險金。但每次最長 以實際接受癌症住院治療日數為限。」，依上述契約條款約 定須以「癌症為直接原因」或以「癌症引起的併發症」，經 醫師或醫院診斷「必須接受住院治療」者，另「在家療養金 」計算方式須為被保險人出院後須按「實際在家療養日數」 計算，符合上開要件，被告公司始負給付相關保險金之責， 合先敘明。又依臺北市立聯合醫院102年10月16日北市○○ ○○00000000000號函覆所載原告膀胱超音波檢查之殘尿量 約為10.8﹪，查常人排尿後仍有餘尿皆屬正常，若解尿後有 超過20﹪的尿未排出，就代表泌尿系統有問題，此有書田泌 尿科診所主任吳國鈞醫師所著「漫談餘尿」一文可參(詳如 被證五)，本件原告主張渠之泌尿道感染乃因神經性膀胱導 致殘尿過多而致感染，依上開函覆結果參照相關醫學文獻記 載，足證該並無殘尿量過多之情形，復參臺北市立聯合醫院 陽明院區林志遠醫師函覆內容謂無法排除原告之泌尿道感染 與原告攝護腺肥大病史等其他因素有關，既無殘尿量過多導 致感染亦無法排除該為攝護腺肥大病史導致，原告主張渠之 泌尿道感染乃因神經性膀胱導致殘尿過多所致，合於系爭條 款之保險金給付要件云云，顯無理由。另原告101年1月30日 至2月28日於衛生署立基隆醫院住院30日，出院後於同日求 診中國醫藥大學附設醫院台北分院住院期間為101年2月28至 3月13日，依前揭條款內容，原告101年1月30日至2月28日住 院期間共計30日即三萬元，該段住院期間於出院後並無實際 在家療養之事實，被告公司就該部分，自不負給付保險金之 責。原告主張其係因腦惡性腫瘤導致神經性膀胱，進而無法 正常排尿引發泌尿道感染，然「泌尿道感染」並非特定發生 於神經性膀胱病患之疾病，常人亦有罹患「泌尿道感染」之 可能，且依原告相關病歷及護理記錄皆無原告所稱「因神經 性膀胱導致無法排尿」之情形，若非原告能舉證系爭住院之 病歷內容係經偽變造或係醫師登載不實，原告實非因治療癌 症(癌症無復發)或癌症併發症(無癲癇發作或神經性膀胱引 發泌尿道感染)而住院，顯與系爭契約條款給付要件不相符 ，原告之主張，實不足採。
(二)對於原告所提出之住院內容：
1.原告雖於100年12月9日起至101年1月2日止，以腦瘤術後併 左側偏癱、水腦、泌尿道感染等疾病，在中興醫院住院25日 ，惟依中興醫院「台北市立聯合醫院北市○○○○00000000 000號」函覆第4點記載，原告本次住院主要係治療尿路感染 ；另施作復健乃為避免廢用性萎縮，均非為治療腦瘤或其併
發症而住院。又診斷書所載之「1.腦瘤術後併左側偏癱、2. 水腦」等，依病歷及護理紀錄所載，均為病史，並未在本次 住院中進行治療，且原告未能舉證本次住院與腦瘤或其併發 症之治療之關聯性，被告公司不給付本次癌症住院醫療保險 金及癌症在家療養金，應有理由。
2.原告雖於101年1月30日起至101年2月28日止，以腦部惡性神 經細胞瘤致左側肢體偏癱、水腦、泌尿道感染等疾病，在署 立基隆住院30日，惟依「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘 要」(被證一)，「(17)住院治療經過」欄所載，均為泌尿道 感染之治療。診斷書所載之「1.腦部惡性神經細胞瘤致左側 肢體偏癱、2.水腦」等均為病史，並未在本次住院中進行治 療。又原告未能舉證本次住院與腦瘤或其併發症之治療之關 聯性，且本次出院後，旋即住院，並無實際在家療養，與附 約條款約定之癌症在家療養保險金之給付條件不符，被告公 司不給付本次癌症住院醫療保險金及癌症在家療養金，應有 理由。
3.原告雖於101年2月28日起至101年3月13日止，以腦瘤術後、 交通性水腦、泌尿道感染等疾病，在中國醫藥住院14日，惟 依被證一「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘要」之101/2/ 28 出院診斷記載:「condition stable OPD followup(情況 穩定門診追蹤)」。然原告同天出院後，旋即至中國醫藥大 學附設醫院台北分院繼續住院14天(並非轉院)，依被證一「 中國醫藥大學附設醫院台北分院」病歷及護理紀錄記載之內 容，均為可以門診為之復健。又依原告96年8月2日書立之同 意書(被證4)，針對防癌附約不再提出復健住院醫療金之申 請。顯見原告本次復健住院實無住院之必要，且原告前已與 被告公司合意放棄非必要之復健住院之防癌附約保險金請求 權，原告請求給付本次癌症住院醫療保險金及癌症在家療養 金，應無理由。
4.原告雖於101年5月14日起至101年6月9日止，以癲癇、腦惡 性腫瘤、神經性膀胱等疾病，在陽明醫院住院27日及自101 年9月5日起至10月3日止，以腦惡性腫瘤、癲癇、椎動脈徵 候群等疾在陽明醫院住院29日，惟原告就「神經性膀胱」為 「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」未能具體舉證 。
(三)又原告於101年2月28日自署立基隆醫院出院(序號2)後，依 「行政院衛生署基隆醫院出院病歷摘要」出院診斷記載:「 condition stable OPD follow up(情況穩定門診追蹤)」， 惟原告出院後旋轉往中國醫藥學院住院(序號3)，查其住院 病歷，入院主訴為「左側肢體虛弱數年」，住院治療經過為
「the patient was admitted for rehabilitation(復原)a nd acupuncture(針灸). after PT.(FES. Therapeuticexer cise (肌肉內電刺激之電熱療法)」，查其每日護理紀錄， 均為查看病房有無障礙物等一般照護，並無其他治療，診斷 書所載之「腦瘤術後、交通性水腦、泌尿道感染」均為病史 之記載，並未在本次住院中有相關治療。復健而須做針灸、 電熱療法等物理治療，並非不能以門診代之，原告因行動或 交通之不便等個人因素而需要住院，尚非醫療保險契約「必 要住院」。
(四)另系爭保險附約之復健住院，原告與被告公司前於96年8月2 日書立訴訟外之和解書，聲明被告給付一定金額後，原告即 放棄對於防癌附約之復健住院醫療保險金請求權，查本次住 院既係以復健為目的，為前揭和解書之和解內容，前揭和解 書係於雙方數度磋商後，出自立書人之真意，在和平理性之 狀況下，互相讓步作成，如原告未能舉證其他法律上無效或 得撤銷之原因，自應拘束雙方當事人等語置辯。四、法院之判斷：
原告主張向被告投保國泰防癌終身健康保險附約之保險，因 罹患癌症，開刀完癌症又復發，狀況每況愈下，傷害腦部甚 深，合計開刀達三次。又原告身體左側偏癱、並罹患水腦症 ，且有排尿問題，併發泌尿道感染，而至附表所記載之醫院 住院治療及看診，依保險契約計算，被告因此須支付440,00 0元之保險理賠金之事實，業據其提出國泰防癌終身健康保 險附約、診斷證明書、病歷摘要等影本資料為證，復為被告 所不爭執，堪信為真實。至於原告主張被告應給付系爭金額 等語，則為被告所否認，並以上開情辭置辯。是本件之爭點 厥為：原告至附表所示之醫院住院是否為系爭保險契約所約 定保險事故所發生之疾病？若是，則該疾病是否符合系爭保 險契約所約定之給付條件？若是，被告應理賠之保險金額為 何？茲說明如下：
(一)有關原告身體患有肢體左側偏癱、罹患水腦症及泌尿道感染 等疾病至如附表所示之醫院住院及看診是否為保險契約所約 定保險事故所發生之疾病部分：
1.按被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷罹患癌症，並 於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症， 經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者，本公司按其實際住 院日數，以下表計算（即每日2000元）給付癌症住院保險金 ；被保險人於本附約保險責任後的有效期間內，符合第19條 的約定接受住院治療後出院在家療養者，本公司按實際在家 療養日數，以下表計算（即每日1000元整）給付癌症在家療
養保險金。但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限。 此有兩造國泰防癌終身健康保險附約第19條及第21條等約定 文字可參，足見本件保險事故係以癌症為直接原因或癌症所 引起之併發症為理賠之保險標的，合先敘明。
2.次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條前段定有明文。本件原告主張其身體 患有肢體左側偏癱、罹患水腦症及泌尿道感染等疾病至如附 表所示之醫院住院及看診係因原告癌症所引發之併發症乙節 ，為被告所否認，依上開說明，自應由原告對上開疾病係為 以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症有利於己之事實， 負舉證責任。經查；
①有關附表編號1、編號2部分：
本件原告業據提出臺北市市立聯合醫院中興院區100年12月2 9日由訴外人武俊傑醫師所開立之診斷證明書及行政院衛生 署基隆醫院101年2月28日由訴外人王惠珺醫師所開立之診斷 證明書為證，而就該文件內容觀之，可知原告自100年12月9 日起至101年1月2日止及自101年1月30日至101年2月28日止 ，分別在臺北市立聯合醫院中興院區、行政院衛生署基隆醫 院住院，乃因原告患有腦瘤術後併左側偏癱、水腦及泌尿道 感染而各住院治療25日及30日，顯見原告以身體左側偏癱住 院治療係為腦惡性腫瘤癌症之併發症，是原告主張附表編號 1 、編號2之住院與腦瘤之併發症有關等語，自屬有據。 ②有關附表編號4、編號6部分：
本件原告業據提出臺北市立聯合醫院陽明院區101年6月8日 、101年10月2日均由訴外人林志遠醫師所開立之診斷證明書 為證，然細觀該文件內容，查知原告自101年5月14日起至10 1年6月9日止及自101年9月5日至101年10月3日止，均在臺北 市立聯合醫院陽明院區住院乃因原告患有癲癇、腦惡性腫瘤 、神經性膀胱炎及椎動脈徵候群而各住院治療27日及29日， 復參以本院依被告之聲請以「（一）系爭診斷證明書所載病 名是否係以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症？是否必 須接受住院治療？（二）1.依出院病歷摘要中「住院治療與 經過」之記載內容，原告潘清再之治療內容是否為復健？2. 是否有其他治療內容？並請提供醫囑單供參。」等事項函詢 臺北市立聯合醫院陽明院區林志遠醫師，經該醫師函覆表示 ，病患本次住院的症狀為惡性腫瘤再一次復發或是惡性腫瘤 術後併右側大腦損傷所引起之後遺症（神經性排尿困難及癲 癇）所引發實難完全劃分。據入院病史詢問及過去病史記載 ：病患已因惡性腫瘤術後復發導致大腦功能不良及左側肢體 無力長期臥床及倚靠輪椅，同時攝護腺肥大已手術處理過，
因此排尿困難臨床懷疑為尿道感染；肢體每天不自主動可能 為癲癇發作，因此住院接受檢查及治療，應符合醫療常規。 又肌肉鬆弛劑為病患長期用藥，請考量病患惡性腫瘤術後併 大腦損傷之上運動神經元疾患導致左側強直，肌肉鬆弛劑為 醫療常規用藥，同時也是緩解病患肢體僵硬及增進病患生活 品質之重要用藥，請商業保險人及其代理人考量病患已患「 腦惡性腫瘤術後及復發」勿過度簡化病患之泌道感染為肌肉 鬆弛劑所致。另病患本次住院為尿道細菌培養為大腸桿菌及 鏈求菌感染（非院內感染），且依本院住院相關病例尿路動 力學檢查及會診泌尿科相關資料，本病患已做過攝護腺肥大 的手術及長期使用尿道括約肌放鬆以協助排尿，因此病患有 排尿困難及尿道感染，也須考量多因素所致（例如：大腦損 傷導致自我照顧能力下降及大腦主動啟動解尿困難；肢體強 直及可能導致尿道括約肌肌肉強直導致解尿困難；尿道感染 導致解尿困難等，互為因果循環），此有臺北市聯合醫院10 2年10月17日北市○○○○00000000000號函附卷可稽，足見 原告住院確有治療神經性膀胱炎，而被告自承本件原告若因 神經性膀胱炎或癲癇發作而接受住院治療，則亦認為有合乎 系爭保險給付之條件等語（見本院102年12月25日言詞辯論 筆錄），是原告主張附表編號4及編號6等住院情形亦屬系爭 保險契約給付範圍內乙節，核屬有據。
③有關附表編號3及編號5部分：
本件原告業據提出中國醫藥大學附設醫院臺北分院101年3月 13日由訴外人李文源醫師所開立之診斷證明書及臺北市立萬 芳醫院101年8月31日由洪國盛醫師所開立之診斷證明書為證 ，依據該文件內容所示，可證明原告自101年2月28日起至10 1年3月13日止及自101年8月14日至101年8月28日止，分別在 中國醫藥大學附設醫院台北分院、臺北市立萬芳醫院住院乃 因原告患有：⑴腦瘤術後。⑵水腦症。⑶泌尿道感染而各住 院治療25日及15日，惟經臺北市立萬芳醫院對於所開立之診 斷證明書表示：⑴診斷書所載之病名「腦瘤術後」為癌症直 接原因，「水腦症」為併發症，均必須住院治療。⑵「住院 治療與經過」之記載內容為進行腦部核磁共振檢查，發現有 水腦症情形，並住院接受治療。⑶住院期間曾會診復健科評 估，評估結果為左側肢體偏癱、平衡控制能力不良、日常活 動須他人協助，並安排物理治療及職能治療，此有臺北市立 萬芳醫院103年1月8日萬院醫病字第0000000000號函存卷可 按，足見原告自101年8月14日至101年8月28日止至臺北市立 萬芳醫院住院係因以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症 所致。又上開中國醫藥大學附設醫院臺北分院雖僅有記載原
告住院係因患有腦瘤術後，交通性水腦及泌尿道感染等疾病 ，然如前所述，臺北市立萬芳醫院既已明確表明「腦瘤術後 」為癌症直接原因，「水腦症」為併發症，亦足徵原告自10 1年2月28日起至101年3月13日止在中國醫藥大學附設醫院臺 北分院住院，亦屬以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症 所致。是原告主張附表編號3及編號5等住院與腦瘤或其併發 症之治療有關聯性，被告公司向原告自負有給付保險金之義 務等語，亦屬可採。
3.綜上所述，本件原告至如附表編號1至編號6所示之醫院住院 治療確為保險契約所約定保險事故所發生之疾病，是被告辯 稱附表編號1至編號6住院治療之疾病非癌症或其併發症云云 ，顯無足採。
(二)原告疾病是否符合系爭保險契約所約定之給付條件部分： 1.按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方， 他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔 賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。保 險法第1條定有明文。又保險契約之解釋，應探求契約當事 人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利 於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項亦定有明文 。另保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險 法第九十八條雖規定：「要保人或被保險人，對於保險標的 物，未盡約定保護責任所致之損失，保險人不負賠償之責」 ，然於保險契約未具體約定要保人或被保險人之「保護責任 」者，即應依該法第五十四條第二項規定，以作有利於被保 險人之解釋為原則，最高法院亦著有92年度台上字第2066號 判決意旨可參。
2.經查，依據兩造國泰防癌終身健康保險附約第19條之約定文 字所示，可知原告所患得之上開疾病須經醫師或醫院診斷必 須接受住院治療者，被告始對此負有給付癌症住院醫療保險 金，雖被告辯稱原告患有該疾病已經超過全民健康保險局所 稱一年之黃金復健期，而無住院之必要，故被告自不負保險 金給付責任云云，然查爭保險附約乃被告為用於同類契約條 款而訂定之保險契約，而系爭保險附約第19條之文字，既僅 以「經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者」為要件，而未 有「住院醫療必要」之條件，是揆諸上開規定意旨，原告是 否符合系爭附約第19條約定「經醫師或醫院診斷必須接受住 院醫療者」之條件，應以其入住醫院診療是否經醫師診斷為 判斷標準，而非經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其 他醫師或機構檢驗該醫師之判斷是否正確。易言之，本件被 保險人即原告是否必須住院治療，應以診治原告之醫師，依
其專業知識就原告當時之病情而為判斷，始符系爭附約第19 條之約定意旨，因倘若有無住院之必要，尚須由保險人即被 告委由其他醫師或其他機關鑑定，則系爭附約第19條之文字 ，衡情當載為「被保險人於本附約有效期間內，以癌症為直 接原因或癌症所引起的併發症，經醫師診斷必須入住醫院診 療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本 公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則 依照本附約給付保險金。」；惟細查系爭附約第19條內容並 無具體明確約定被保險人除符合上開經醫師診斷有住院之必 要且有實際住院治療外，仍須經由保險人即被告委託之特約 醫院或醫師認定有住院診療必要等文字，是依保險法第54條 第2項規定及前揭判決意旨，探求兩造訂約時之真意並於契 約解釋有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，兩造系爭保 險附約第19條「經醫師或醫院診斷必須接受住院醫療者」之 約定真意，應認係委由實際診治被保險人之醫師經診斷必須 入住醫院診療，並正式辦理住院手續確實在醫院接受診療。 又系爭保險契約為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更 契約約定之餘地，因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保 險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機 能為探求，雖應注意誠信原則之適用，但倘有疑義時，應為 有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍， 逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險 應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，是依上開說明， 自應認本件原告入住醫院診療係以原告之醫師診斷認為必要 即可，尚不需經由保險人即被告委由他人認定是否確有住院 醫療之必要，顯見本件原告既有經醫師診斷而有住院醫療如 附表編號1至編號6等情，應認原告前揭住院情形，核與系爭 保險契約第19條所約定之給付條件相符。準此，被告應對原 告如附表編號1至編號6之住院事實，依約對原告負有給付癌 症住院醫療保險金之責任，是其所為之上開辯解，洵屬無據 ，尚難憑採。
3.另被告復以系爭保險附約之復健住院，原告與被告公司前於 96年8月2日書立訴訟外之和解書，聲明被告給付一定金額後 ，原告即放棄對於防癌附約之復健住院醫療保險金請求權， 查本次住院既係以復健為目的，為前揭和解書之和解內容， 前揭和解書係於雙方數度磋商後，出自立書人之真意，在和 平理性之狀況下，互相讓步作成，如原告未能舉證其他法律 上無效或得撤銷之原因，自應拘束雙方當事人等語為辯。並 提出原告於96年2月12日所開立之同意書乙份為據，惟綜觀 該文件之內容，原告僅同意94年4月21日起至95年12月6日止
所發生之住院醫療保險金與原告達成和解，核與本案如附表 編號1至編號6之住院事實無涉，是被告此部分所辯，容有誤 會，亦無可採。
(三)被告應理賠住院及看診費用金額數額部分： 1.按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利一分；健康保險人於被 保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額 之責。保險法第35條及第125條分別定有明文。 2.原告主張被告應依據如附表所示之住院日數及門診次數給付 癌症住院醫療保險金、癌症在家療養保險金及癌症門診醫療 保險金，共計440,000元。被告則對於原告住院日數、門診 次數及給付保險金之金額等節俱不爭執，惟辯稱所謂在家醫 療必須有前次出院跟下次住院之間確有在家療養的事實才可 以請求給付，本件原告於101年2月28日自行政院衛生署基隆 醫院出院後，旋即又住中國醫藥大學附設醫院臺北分院，沒 有在家療養的事實，故原告不得據此請求等語。經查，觀諸 系爭保險契約第21條內容所示，並無約定合併計算住院日數 治療內容必須要相同才能合併計算，且依據保險法第54條第 2項規定，如有疑義時，以作有利於被保險人解釋之原則。 足見原告上開於101年2月28日自行政院衛生署基隆醫院出院 後，旋即又住中國醫藥大學附設醫院臺北分院即如附表編號 2及編號3等住院期間應合併計算，況原告主張其自93年7月2 日起至93年11月2日間，也有兩次出院，當日直接進住另一 家醫院，被告仍將住院日數合計，給付原告癌症在家療養金 一事，亦為被告所不爭執，被告固辯稱93年的理賠紀錄是從 寬理賠云云，然其辯解，顯屬推委卸責之詞，核屬無據，要 難憑採。是原告主張被告應給付系爭金額乙節，應可採信。 從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付440,00 0元，及如附表所示之利息起算日起至清償日止，均按年息 百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。(四)本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本 院斟酌後，核與判決結果不生影響，故不另一一論述，併此 敘明。
(五)本件係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣 告假執行。另被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，核 無不合，爰酌定相當之擔保金，併予准許。
五、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項 、第78條、第389條第1項第3款，第392條第2項、判決如主
文。
中 華 民 國 103 年 2 月 27 日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法 官 呂安樂
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 103 年 2 月 27 日
書記官 姚孟君
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