臺灣高雄地方法院民事判決 102年度保險字第22號
原 告 陳永和
訴訟代理人 劉嘉裕律師
鍾秀瑋律師
被 告 泰安產物保險股份有限公司高雄分公司
法定代理人 梁敬進
訴訟代理人 蘇奕滔
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102 年12月17日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸拾陸萬捌仟捌佰玖拾壹元，及自民國一００年十月二十七日起迄清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之九十五，餘由原告負擔。本判決第一項於原告以新臺幣貳拾貳萬叁仟元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣陸拾陸萬捌仟捌佰玖拾壹元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為被保險人向被告投保汽車強制責任 險（保單號碼00000000000 號，下稱系爭保險契約），其中 駕駛人傷害險附加條款第1 條第1 項約定，被告對駕駛人涉 及「強制汽車責任保險」被保險機車單一機車交通事故，致 駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷時，依照本附加條款之約 定，對受益人負賠償之責。嗣原告於民國99年9 月9 日22時 許，騎乘車牌號碼000-000 號機車，行駛至高雄市博愛路漢 神巨蛋購物廣場（下稱漢神巨蛋）前時，因天候不佳不慎跌 倒受傷（下稱系爭事故），經送醫救治，嗣經長庚醫療財團 法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）於100 年9 月30日 確診為左肩、肘關節機能永久喪失（下稱系爭殘廢）。因原 告所遺存系爭殘廢符合汽車強制責任保險殘廢給付標準表第 11-27 項之「一上肢三大關節中，有二大關節喪失機能者」 規定，屬第七級殘廢等級，依系爭保險契約第1 條第1 項約 定，被告應給付殘廢保險金新臺幣（下同）59萬元；又原告 亦因系爭事故所支付之醫療費用9 萬82元，依系爭保險契約 駕駛人傷害險附加條款第2 條第2 項約定，亦得請求被告給 付。詎原告於100 年10月11日提出保險金申請，被告竟稱原 告係因酒醉駕車致發生系爭事故，且遺存系爭殘廢為既往病 症而拒絕給付保險金。為此，爰依系爭保險契約提起本件訴
訟，並聲明：㈠被告應給付原告68萬82元，及自100 年10月 27日起迄清償日止，按週年利率10% 計算之利息；㈡願供擔 保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依系爭保險契約駕駛人傷害險附加條款第6 條約 定適用強制汽車責任保險法第14條規定，系爭事故發生時間 為99年9 月9 日，原告已於100 年10月11日提出理賠申請， 迄至102 年4 月17日始提起本件訴訟，請求權已罹於2 年時 效。再依高雄市政府消防局救護紀錄表之記載，原告係酒醉 後駕車摔車，且因酒醉達無法簽名程度，依經驗法則顯已超 過刑法處罰之呼氣酒精濃度0.25mg/L，故依系爭保險契約約 定，被告不負給付保險金之責。且財團法人金融消費評議中 心（下稱評議中心）評議委員會以101 年評字第001173號評 議書駁回原告保險金之請求，認原告左臂神經叢損傷應係於 系爭事故前即已存在，非系爭事故所造成，而屬既往症，則 原告主張之殘廢事實為既往症，被告自不負給付保險金之責 等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願 供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告曾向被告投保系爭保險契約，原告於保險期間之99年9 月9 日22時許，騎乘車牌號碼000-000 號機車行駛至高雄市 博愛路漢神巨蛋前時，因不慎跌倒而發生系爭事故，經送高 雄榮民總醫院（下稱榮總醫院）急救。
㈡原告於100 年9 月30日經確認受有左肩、肘關節機能永久喪 失之傷害（即系爭殘廢），符合汽車強制責任保險殘廢給付 標準表第11-27 項之「一上肢三大關節中，有二大關節喪失 機能者」規定，屬第七級殘廢等級，殘廢理賠金額為59萬元 。
㈢原告因系爭事故支出之醫療費用，其中7 萬8,579 元業經被 告理賠，9 萬82元部分尚未經被告理賠。
㈣原告於100 年10月11日因系爭事故向被告提出理賠申請，嗣 因理賠爭議於101 年2 月6 日向被告提出申訴，被告於101 年6 月11日回覆，原告不滿申訴結果，而於101 年7 月16日 向評議中心申請金融消費評議，經該中心評議委員會於101 年11月9 日以101 年評字第001173號評議駁回原告之申請， 並於同年月16日函送評議書予兩造，原告嗣於102 年4 月17 日提起本件訴訟。
四、本件爭點：
㈠原告之殘廢保險金、醫療保險金之請求權是否已罹於時效？ ㈡原告所遺存系爭殘廢是否為既往病症？是否因系爭事故所致 而與系爭事故具有因果關係？
㈢原告於系爭事故發生時有無酒醉駕車情事？
㈣被告應否負給付保險金之責任？如是，應給付之金額若干？五、本院得心證之理由：
㈠原告之殘廢保險金、醫療保險金之請求權是否已罹於時效？ 1.按消滅時效，自請求權可行使時起算；由保險契約所生之權 利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅。民法第 128 條前段、保險法第65條前段分別定有明文。系爭保險契 約第22條（見本院卷第12頁）亦有相同之約定。又保險法第 65條前段所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之 狀態而言（最高法院91年台上字第1258號判決要旨參照）。 本件原告係請求被告給付「一上肢三大關節中，有二大關節 喪失機能」之殘廢保險金及因系爭事故所支出醫療費用之醫 療保險金，其請求權得行使時，自應以原告得行使請求權之 狀態，即知悉有殘廢情形時及實際支出醫療費用時為據。 2.原告主張其係於100 年9 月30日經長庚醫院確診為左肩、肘 關節機能永久喪失後，始確認遺存系爭殘廢，符合系爭保險 契約殘廢等級表所列殘廢項目中之第七級，故應自該日起算 殘廢保險金請求權時效。被告則抗辯應自99年9 月9 日系爭 事故發生時起算。經查，原告於系爭事故發生後，先送至榮 總醫院急救，後至長庚醫院及義大醫療財團法人義大醫院診 治，並接受神經移植及進行頸部熱凝療法、神經阻斷治療等 事實，為被告所不爭，並有高雄市政府消防局執行救護服務 證明、診斷證明書在卷可稽（見本院卷第7 ～9 頁），堪信 為真實。觀諸原告就醫之診斷證明書，除長庚醫院於100 年 7 月8 日診斷證明書上就系爭殘廢為記載外，其餘均未就原 告左肩、肘關節機能狀態為判斷，足認原告於100 年7 月8 日取得該診斷證明書時始知悉其因系爭事故致遺存系爭殘廢 ，則應自此時起算殘廢保險金請求權時效，不因事後再次經 長庚醫院確診，而認此請求權時效自100 年9 月30日再度確 診時起算。又被告亦未舉證證明原告於99年9 月9 日系爭事 故發生時即知悉將遺有系爭殘廢，則其辯稱應自99年9 月9 日系爭事故發生時起算時效，委無可取。基上，原告之殘廢 保險金請求權迄至102 年7 月8 日始屆滿時效期間，原告於 102 年4 月17日提起本訴請求被告給付殘廢保險金，核未罹 於消滅時效。
3.按「消滅時效，因左列事由而中斷：一請求。二承認。三起 訴。」民法第129 條固定有明文。惟「時效因請求而中斷者 ，若於請求後6 個月內不起訴，視為不中斷。」民法第130 條亦定有明文。另「金融消費者依其申訴或申請評議內容所 得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷。
有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷：一申訴或 評議之申請經撤回。二申訴後未依第13條第2 項規定申請評 議。三評議之申請經不受理。四評議不成立。」金融消費者 保護法第21條亦有明文規定。本件原告固於100 年10月11日 依系爭保險契約請求被告給付自99年9 月10日起至100 年8 月3 日止之醫療費用及殘廢保險金，嗣向被告提出申訴，被 告於101 年6 月11日回覆申訴，認不須負保險給付之責，原 告不滿申訴結果，乃於同年7 月16日向評議中心提出評議申 請，被告於同年8 月3 日回覆評議中心，評議中心評議委員 會則於101 年11月9 日以101 年評字第001173號評議書駁回 原告之請求等情，有被告申訴案件處理情形回覆表、評議中 心評議書在卷可憑（見本院卷第14、172 ～175 頁）。原告 雖依金融消費者保護法第13條等規定透過評議中心向被告申 請評議，然原告之請求既經評議中心駁回，且原告拒絕接受 評議決定，依同法第29條第1 項，評議不成立，依前引同法 第21條第4 款，尚不能因其申請評議，而發生中斷時效之效 力。是原告於100 年10月11日向被告請求給付醫療保險金後 ，並未於請求後6 個月內起訴，請求權時效視為不中斷。準 此，原告於102 年4 月17日起訴請求醫療保險金，則其於 100 年4 月17日以前之醫療保險金請求權，已罹於時效，被 告就該部分主張時效抗辯並拒絕給付，應屬有據。至原告主 張依強制汽車責任保險法第14條第2 項規定，其於時效完成 前，已向被告為保險給付之請求，被告至今未為同意或拒絕 理賠之決定，則此段期間應不計入時效期間云云。然查，原 告透過評議中心申訴及評議之內容，請求被告給付之金額與 本件起訴之初請求金額相同，顯見請求金額包含殘廢及醫療 保險金，因被告認其不負保險給付之責，而迄未給付保險金 ，足徵被告拒絕給付，核與強制汽車責任保險法第14條第2 項規定「前項時效完成前，請求權人已向保險人為保險給付 之請求者，自請求發生效力之時起，至保險人為保險給付決 定之通知到達時止，不計入時效期間。」不符，自無此適用 。
4.據上，原告之殘廢保險金及100 年4 月18日以後之醫療保險 金請求權，尚未罹於2 年時效期間，被告就此為時效抗辯， 即屬無據。
㈡原告所遺存系爭殘廢是否為既往病症？是否因系爭事故所致 而與系爭事故具有因果關係？
1.被告抗辯依據蔡學昌復健科診所診斷證明書之記載，原告所 遺系爭殘廢於系爭事故發生前即已存在，並非系爭事故所致 。惟查，原告係於系爭事故發生後之99年9 月20日起，始因
左肩部挫傷併臂神經叢病灶前往蔡學昌復健科診所接受復健 治療，有該診所102 年9 月20日、12月3 日出具之診斷證明 書為憑（見本院卷第211 、270 頁），且依原告所提出之該 診所101 年8 月7 日診斷證明書（見本院卷第15頁），其上 亦明確記載原告係因左肩部挫傷併臂神經叢病灶於99年9 月 20 日 至99年12月25日接受治療，96至98年間則是因膝部、 踝部挫傷接受治療。由此足認原告遺存之系爭殘廢並非既往 病症，被告前揭所辯，顯屬無據，並不可採。
2.原告於系爭事故發生時左手臂麻痛且無力，嗣於同年12月8 日至長庚醫院接受神經移植手術治療等情，有救護記錄表、 急診病歷治療記錄單、長庚醫院診斷證明書及病歷資料存卷 可考（見本院卷第171 頁正、反面、第10頁、第35～157 頁 ），此外查無其他事證可認原告係因其他情事致遺存系爭殘 廢，由此可見系爭殘廢係因系爭事故所造成，二者間具有相 當因果關係甚明。
㈢原告於系爭事故發生時有無酒醉駕車情事？
1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 民事訴訟法第277 條前段定有明文。系爭保險契約第3 條第 1 項第1 款約定駕駛人駕駛被保險機車因受酒類影響而致死 亡、殘廢或受有體傷者，保險公司不負賠償之責；又第2 項 約定所稱受酒類影響者，係指駕駛人飲酒後騎車，其吐氣或 血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者而言，亦即 酒精濃度已超過行為時道路交通安全規則第114 條第2 款所 規定吐氣濃度每公升0.25毫克之標準。
2.查本件保險事故發生後，原告經送醫院急救時，救護員及醫 院並未對原告進行呼氣測試或抽血檢驗，有救護記錄表、高 雄榮民總醫院102 年11月8 日函在卷可稽（見本院卷第171 、229 頁）。原告否認有飲酒後騎車之行為，雖上揭救護記 錄表上記載原告「酒醉撞安全島」，及急診病歷治療記錄單 上記載「病人喝酒後騎機車自摔」（見本院卷第171 頁正、 反面），然亦記載原告當時意識清楚，且原告於到院後尚能 自述系爭事故發生原因，益徵原告意識仍屬清楚，縱認其有 飲酒騎車之行為，尚無證據證明其呼氣酒精濃度已逾每公升 0.25毫克；又被告須於原告酒精濃度超過道路交通法令規定 之標準始不負保險給付之責，被告亦未提出積極證據證明原 告發生系爭事故時之酒精濃度已超過當時道路交通安全規則 第114 條第2 款所規定之標準，則被告此部分所辯，要無可 採。
㈣被告應否負給付保險金之責任？如是，應給付之金額若干？ 1.原告所遺存系爭殘廢並非既往病症，且係因系爭事故而導致
，而原告之殘廢保險金請求權及100 年4 月18日以後之醫療 保險金請求權，尚未罹於2 年時效期間，業如前述，是原告 依系爭保險契約請求被告給付殘廢保險金及100 年4 月18日 以後之醫療保險金，係屬有據。
2.原告所遺存系爭殘廢，符合汽車強制責任保險殘廢給付標準 表第11-27 項之「一上肢三大關節中，有二大關節喪失機能 者」規定，屬第七級殘廢等級，殘廢理賠金額為59萬元，為 兩造所不爭執，並有強制汽車責任保險給付標準可參（見本 院卷第239 頁），應堪認定。又原告請求醫療保險金部分， 其中於99年10月21日第一次申請理賠漏未給付之醫療費用1 萬1,180 元部分，已罹於時效，被告就此為時效抗辯，故不 得請求。至於100 年10月11日第二次申請理賠之醫療費用7 萬8,902 元，有強制險醫療給付費用彙整表、診斷證明書、 收據、統一發票為證（見本院卷第244 ～249 頁），為原告 100 年7 月25日以後住院期間所生之費用，尚未罹於時效， 自得請求；惟就100 年6 月9 日至義大醫院就診時，原告實 際支付金額為389 元（見本院卷第249 頁），扣除掛號費 150 元，基本及藥品部分負擔經被告核算為239 元（見本院 卷第244 頁彙整表），並無不當，原告請求被告應再給付差 額11元，洵屬無據，是原告得請求之醫療保險金為7 萬 8,891 元（35611 ＋1680＋36000 ＋100 ＋5500＝78891 ） 。綜上，原告得請求被告給付之保險金為66萬8,891 元（ 590000＋78891 ＝668891），逾此範圍之請求，即屬無據。六、依系爭保險契約第14條第2 、3 項約定：「本公司於接到上 列文件齊全後，應於15日內給付之。但另有約定者，依其約 定。本公司因可歸責於自己之事由致未能在前項規定之期限 內為給付者，應給付遲延利息，其利率以年利1 分計算。」 本件原告於100 年10月11日備齊文件向被告請求給付保險金 ，為被告所不爭，被告因認原告飲酒後騎車而不負給付之責 ，致未能在15日內即100 年10月26日前給付，自屬可歸責於 自己之事由。從而，被告依上揭約定，請求被告應自100 年 10月27日起至清償日止，按週年利率10% 計算遲延利息，為 有理由，應予准許。
七、綜上所述，被告抗辯原告已罹2 年之保險金請求權時效云云 ，除100 年4 月17日以前之醫療保險金部分外，尚屬無據， 原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付66萬8,891 元，及自100 年10月27日起至清償日止，按週年利率10% 計 算之利息，為有理由，應予准許，逾此金額之請求，即非有 據，應予駁回。
八、本件兩造均陳明願供擔保請准為假執行或免為假執行之宣告
，經核原告勝訴部分均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額 准許之，至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所依附，應 予駁回。
九、被告請求調閱原告於蔡昌學復健科診所之病歷資料，以確認 原告所遺存系爭殘廢非既往病症，惟此部分，業據該診所函 覆明確，本院認已無調查必要。本件事證已臻明確，兩造其 餘攻防及舉證，核與本件判決結果無涉，毋庸逐一論列，併 予敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民 事訴訟法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決 如主文。
中 華 民 國 103 年 1 月 8 日
民事第二庭 法 官 王靖茹
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 103 年 1 月 9 日
書記官 林香如
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