臺灣臺北地方法院簡易民事判決 102年度北保險簡字第14號
原 告 楊門環
訴訟代理人 陳鈺豐
被 告 泰安產物保險股份有限公司
法定代理人 李松季
訴訟代理人 陳建甫
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103 年1 月23日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣叁仟貳佰元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國100 年7 月16日因車禍致左側脛骨、 腓骨粉碎性骨折、左踝骨折、左膝韌帶受損，經手術治療及 長期復健治療，仍有遺存顯著運動障礙。原告於102 年1 月 14日經臺北榮民總醫院桃園分院醫師診斷：左膝關節伸展-7 度，屈曲15度，活動範圍8 度，左踝關節背曲-15 度，蹠曲 40度，活動範圍25度，並開立勞工保險失能診斷書。依殘廢 程度與保險金給付表9-4-11項次，原告殘廢等級為8 等級， 被告應依投保金額新臺幣（下同）100 萬元之30％即30萬元 給付保險金，詎原告向被告申請團體傷害保險殘障給付，被 告竟以經復健即痊癒為由而拒賠。爰依團體傷害保險契約條 款第7 條規定請求被告給付殘廢保險金30萬元等語，並聲明 ：被告應給付原告30萬元，及自102 年2 月7 日起至清償日 止，按年息5％計算之利息。
二、被告則以：原告之傷勢乃因關節韌帶受損所造成之活動角度 受限，為暫時且可恢復之傷害，對關節活動曲度不會造成永 久性傷害及影響，依團體傷害保險契約條款第7 條所附殘廢 程度與保險金給付表9-4-11項次，須「一下肢髖、膝及足踝 關節中，有二大關節永久遺存顯著運動傷害」始構成保險金 給付條件，原告所受傷害既不符合上開條件，被告自無給付 殘廢保險金責任，並聲明：原告之訴駁回。
三、訴外人迅雷企業社於99年7 月21日以原告為被保險人向被告 投保團體傷害保險，保險期間自99年7 月21日至100 年7 月 21日止，原告於100 年7 月16日因車禍致左側脛骨、腓骨粉 碎性骨折、左踝骨折、左膝韌帶受損，嗣原告於102 年1 月 22日向被告提出理賠申請，經原告以102 年4 月1 日函表示 拒絕給付保險金；殘廢程度與保險金給付表9-4-11項次所列 殘廢等級第8 等級之殘廢程度為一下肢髖、膝及足踝關節中 ，有二大關節永久遺存顯著運動障害者，其給付比例為30％
等情，為兩造所不爭執，並有泰安產物團體傷害保險（加倍 型）要保書暨被保險人名冊、保險單（卷第85-88 頁）、健 康傷害保險金申請書（卷第89頁）、泰安產物保險股份有限 公司102 年4 月1 日函（卷第90頁）、101 年11月12日衛生 署桃園醫院診斷證明書（卷第8 頁）、泰安產物團體傷害保 險（加倍型）保單條款（下稱系爭保單條款）附表一殘廢程 度與保險金給付表（卷第151 頁）在卷為憑，應堪信屬實。四、原告主張其所受前揭傷害屬殘廢程度與保險金給付表9-4-11 項次所列殘廢等級第8 等級，保險金給付比例應為投保金額 100 萬元之30％即30萬元云云，為被告否認，並以前揭情詞 置辯，是本件應審究者為原告所受前揭傷害，是否符合殘廢 程度與保險金給付表9-4-11項次所列殘廢程度？茲敘述如下 ：
㈠按被保險人於本契約有效期間內遭受第5 條（意外傷害事故 ，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時）約定之意外傷害事 故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘 廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列 之給付比例計算。但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證 明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在 此限，系爭保單條款第7 條第1 項定有明文。是系爭保單條 款約定殘廢保險金之請求，其殘廢程度須達殘廢程度與保險 金給付表所列狀態，且確定殘廢日期應於發生傷害之日起 180 日以內，被保險人始得請求給付殘廢保險金，倘確定殘 廢日期於發生傷害之日起超過180 日，則須證明該殘廢與該 意外傷害事故具有因果關係，始得請求給付殘廢保險金。而 殘廢程度達一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺 存顯著運動障害者，始屬殘廢等級第8 等級，亦經系爭保單 條款附表一項次9-4-11規定甚明。
㈡原告主張其左膝關節伸展-7度，屈曲15度，活動範圍8 度， 左踝關節背曲-15 度，蹠曲40度，活動範圍25度，應屬永久 失能，固提出102 年1 月14日臺北榮民總醫院桃園分院診斷 證明書（卷第9 頁）、勞工保險失能診斷書（卷第10-11 頁 ）為據。上開勞工保險失能診斷書第12頁最末診斷永久失能 日期欄位雖經手寫填載日期102 年1 月14日及有醫師吳致良 蓋章之情，惟該勞工保險失能診斷書第1 頁診斷失能之傷病 名稱欄位係手寫記載：病人（即原告）在本院門診接受物理 治療，左膝及踝仍有顯著運動功能障礙等語，並未明確記載 原告前揭傷害係「永久遺存」之運動障害，則原告前揭傷害 是否確屬永久遺存顯著運動障害，即有未明。復參以原告於 101 年11月12日就診之醫師囑言係記載：目前左下肢膝踝活
動不良，目前有遺存顯著運動障害等語，有101 年11月12日 衛生署桃園醫院診斷證明書（卷第8 頁）為憑，堪認原告之 前揭傷害並未經診斷屬「永久遺存」之運動障害，自難僅因 上開勞工保險失能診斷書上既定格式有診斷永久失能日期之 欄位，遽認原告傷害確屬「永久遺存」之運動障害，是原告 舉證顯有不足，尚難為其有利之認定。
㈢原告於100 年7 月16日車禍造成左側脛骨中段粉碎性骨折及 外側踝骨折（即遠端腓骨），術後脛骨以骨釘固定，依原告 提供手術前後之X 光片及手術後之核磁共振影片，均無法發 現膝關節內或足踝關節內有明顯骨折或足以產生關節障礙之 病變存在，是原告雖有小腿骨折發生，但關節本身並無明顯 傷害因素存在，且手術固定結果良好，亦無癒合不良或感染 問題發生，不具產生足以明顯影響脛骨上下兩端關節活動之 理由，依醫學常理或臨床經驗，脛骨中段骨折之傷害結果， 完全不致於產生膝關節或踝關節顯著障礙等情，有財團法人 金融消費評議中心評議書（卷第93-96 頁）在卷可參，堪認 原告所受傷害應非一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節 永久遺存顯著運動障害之情形，核與系爭保單條款殘廢程度 與保險金給付表9-4-11項次所列殘廢程度不符，是被告抗辯 原告所受傷害為暫時且可恢復之傷害，洵屬有據。而原告所 提102 年1 月14日臺北榮民總醫院桃園分院診斷證明書亦為 上開評議書作成評議決定參考資料之情，復為兩造所不爭執 （卷第149 頁背面），原告僅空言該單位是新成立的，不夠 專業云云，並未具體陳明上開評議書理由究有何判斷違誤， 自難認其主張為有理由。
㈣本件原告意外傷害事故發生日為100 年7 月16日，業據原告 於民事訴訟起訴狀陳明在卷（卷第1 頁），並有桃園縣政府 警察局道路交通事故當事人登記聯單（卷第7 頁）為憑，然 原告所提上開勞工保險失能診斷書出具日期為102 年1 月14 日，有該勞工保險失能診斷書（卷第10-11 頁）為據，縱認 該勞工保險失能診斷書得為原告所受傷害為永久失能之依據 ，惟其確定殘廢日期為102 年1 月14日，距離原告發生傷害 之日100 年7 月16日，顯已逾180 日，原告並未舉證證明其 經確定殘廢與意外傷害事故間具因果關係，則揆諸系爭保單 條款第7 條第1 項之約定，亦難認原告請求給付殘廢保險金 為有理由。
五、綜上，原告主張其前揭傷害屬於殘廢等級第8 等級，被告應 給付殘廢保險金云云，尚非可採，從而，原告請求被告給付 30萬元，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經
本院斟酌後，核與判決結果無影響，爰不另論，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 103 年 1 月 23 日
臺北簡易庭
法 官 姚水文
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 103 年 1 月 23 日
書記官 陳麗欽
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