臺灣桃園地方法院民事簡易判決 101年度桃保險簡字第19號
原 告 黃淑麗
訴訟代理人 陳添丁
被 告 中國信託人壽保險股份有限公司
法定代理人 凌 寶
訴訟代理人 李姎凌
葉香君
魏大千律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102 年12月13日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減 縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條 第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴聲明請求被告應給付 原告新臺幣（下同）11萬元，及自民國101 年3 月14日起至 清償日止，按週年利率10％計算之利息。嗣於本院審理中變 更上開利息為自101 年3 月29日起算，經核屬聲明之縮減， 揆諸前開規定，自應允許。
貳、實體事項
一、原告主張：伊於97年12月10日向被告（合併前為大都會國際 人壽保險股份有限公司，下稱大都會壽險公司）投保大都會 國際人壽永安保險暨附加歲歲平安意外傷害醫療保險附約甲 型（下稱永安保險附約），每次事故最高理賠限額為5 萬元 ，復於98年4 月30日投保大都會國際人壽真鑫安保險暨附加 歲歲平安意外傷害醫療保險附約甲型（下稱真鑫安保險附約 ），每次事故最高理賠限額為6 萬元。嗣於100 年9 月9 日 上午9 時許，伊騎乘車牌號碼000-000 號重型機車，行經桃 園縣桃園市○○路000 號前，適有訴外人彭玲珍駕駛車牌號 碼000-00號自用小客車停放路邊欲下車時，竟疏未注意開啟 駕駛座車門，致伊閃避不及而摔倒，受有右前臂挫擦傷、左 肘、右大腿、右膝、右小腿及背部挫傷等傷害（下稱系爭事 故）。伊因而於100 年9 月9 日至101 年1 月4 日期間至敏 盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）就診，支付醫療費用共60,815 元，又於101 年5 月29日至同年9 月3 日支付費用共33,820 元；再於100 年9 月9 日至同年10月15日至民安中醫診所就 診，支付費用共18,600元；另於100 年10月17日至101 年1
月20日至健元中醫診所就診，支付費用共計80,200元，101 年1 月30日至6 月20日則支付費用共88,100元，是醫療費用 總計281,535 元，依照前開永安保險附約、真鑫安保險附約 之約定，伊本可請求保險金共計11萬元。詎伊依約於101 年 3 月14日向被告請求保險金，被告竟置之不理。為此，爰依 前開附約之法律關係，提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應給 付原告11萬元，及自101 年3 月29日起至清償日止，按週年 利率10％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：原告及其家人等（原告之配偶陳添丁、子女陳文 鑫、陳芳雯、陳惠君、陳慧萍）自98年間迄今，多次以各種 意外事故向各保險公司請求給付保險金，因原告頻繁發生事 故，且未即時告知被告，使被告無法即時調查保險事故是否 確實發生，是原告應就系爭事故是否確實發生、系爭事故為 保險意外傷害事故等節負舉證責任。另原告就醫時皆以自費 方式為之，其亦應就自費醫療與保險事故之因果關係、費用 之合理性及必要性加以舉證說明。再者，永安保險附約及真 鑫安保險附約皆屬實支實付型醫療費用保險契約，目的在於 填補被保險人之財產損害，故有複保險相關規定之適用。原 告故意隱匿其另向多家保險公司投保之事實，顯為意圖不當 得利而有惡意複保險之情，應認保險契約無效。縱認原告係 屬善意複保險，惟依不當得利禁止原則，被告應負擔範圍仍 以保險契約限額內，原告之損害尚未填補部分始有給付保險 金之責，而原告業因同一事故，經鈞院101 年桃保險小字第 118 號判決、102 年度訴字第189 號判決，分別自訴外人中 國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽）取得保險金8 萬 元，自彭玲珍取得醫療費用損害賠償113,235 元，應認其醫 療損害已獲得填補，被告無須再給付保險金等語，資為抗辯 ，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利 之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造於本院102 年12月13日言詞辯論期日，協議不爭執及爭 執事項如下（本院卷㈡第111 頁背面至第112 頁，並依判決 格式修正或刪減文句，或依本院論述爭點之先後與妥適，而 調整其順序、內容）：
㈠兩造不爭執之事項
⒈97年12月10日，原告與大都會壽險公司訂立永安保險（保單 號碼0000000000），保險金額新臺幣100 萬元，並附加歲歲 平安傷害醫療保險甲型（實支實付一般型）保險契約，每次 醫療限額5 萬元，契約期間為97年12月10日下午4 時至117 年12月10日下午4 時（本院卷㈠第23至25頁）。 ⒉98年4 月30日，原告與大都會壽險公司訂立真鑫安保險（保
單號碼0000000000），並附加歲歲平安傷害醫療保險甲型（ 實支實付一般型）保險契約，每次醫療限額6 萬元，契約期 間為98年4 月30日上午9 時至118 年4 月30日上午9 時（本 院卷㈠第26至28頁）。
⒊被告因公司合併繼受大都會壽險公司之權利義務。 ⒋原告所指系爭事故係100 年9 月9 日上午9 時許，在桃園縣 桃園市○○路000 號房屋門前，因訴外人彭玲珍不慎開啟車 牌號碼0000-00 號自小客車之車門，致原告人車而摔倒受傷 。
⒌101 年3 月14日，原告因系爭保險事故向被告申請給付保險 金，惟被告迄今尚未給付任何保險金。
⒍若原告之訴有理由，依保險法第34條第2 項，被告應自101 年3 月29日起，給付週年利率10％計算之利息。 ㈡兩造爭執事項
⒈原告所指系爭事故是否確實發生？是否為保險意外傷害事故 ？
⒉承上，若系爭保險事故確實發生，被告以原告係惡意複保險 而拒絕給付保險金，有無理由？
⒊承上，若原告非屬惡意複保險，被告援引不當利得禁止原則 抗辯有無理由？
四、茲就爭點分別論述如下：
㈠原告所指系爭事故是否確實發生？是否為保險意外傷害事故 ？
⒈傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時 ，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之 外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。次按意外 傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損 失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害 或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意 外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹 犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷 害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外 之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可 預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意 外傷害保險所承保之範圍。又意外傷害保險契約之受益人請 求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受 傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其 發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責 。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事 實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院95年
度台上字第327 號判決、96年度台上字第28號判決意旨參照 ）。
⒉本件原告主張系爭事故係保險意外傷害事故，並舉桃園縣政 府警察局道路交通事故當事人登記聯單為證（本院卷㈠第55 頁），而系爭事故之肇事人彭玲珍經本院以101 年審交簡字 第79號刑事判決處拘役50日，如易科罰金，以1,000 元折算 1 日確定，有該判決可憑。另經本院依職權調取系爭事故之 道路交通事故現場圖、調查報告表㈠及㈡、調查筆錄、系爭 事故之現場照片（本院卷㈠第181 頁至第210 頁）及101 年 審交簡字第79號卷宗核對無訛，堪信系爭事故確實發生。次 查，原告因系爭事故受有右前臂挫擦傷、左肘、右大腿、右 膝、右小腿及背部挫傷等傷害之事實，業據其提出敏盛綜合 醫院及健元中醫診所之診斷證明書為憑（本院卷㈠第29頁、 第39頁），觀諸上開診斷證明書皆有原告之受傷部位為右前 臂、左肘、右大腿、右膝、右小腿、背部等語，且敏盛醫院 之證明另載明原告於100 年9 月9 日至12日至敏盛醫院急診 就醫，則原告受傷時點核與系爭事故發生之時序相符，是原 告稱因系爭事故受有上揭傷勢，核屬有據。本院審酌原告之 傷勢既因外來性、偶然性、不可預見之車禍事故所致，則其 主張系爭事故係屬意外傷害保險所承保之範圍，堪予認定。 被告復未就系爭事故非屬意外傷害另為舉證，其空言否認， 洵無足取。
㈡承上，被告以原告係惡意複保險而拒絕給付保險金，有無理 由？
⒈複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險 金額通知各保險人；要保人故意不為前條之通知，或意圖不 當得利而為複保險者，其契約無效，保險法第36條及第37條 分別定有明文。次按保險法第36條及第37條關於複保險之規 定，係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致 超過其財產上損害之保險給付，而對複保險行為所為之合理 限制。人壽保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害， 亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問 題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。又人身保險 ，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法 第13條第3 項定有明文。其中人壽保險契約，依上說明，固 不受保險法關於複保險相關規定之限制；惟健康保險及傷害 保險中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或 傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病 或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定 之適用（最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照）。
準此，本院認實支實付型之醫療保險，因其保險金之給付目 的在於填補被保險人醫療事故發生時支付醫療費用之具體金 錢損失，屬費用性之損害保險，自有保險法複保險相關規定 之適用。故被保險人若意圖不當得利，欲以重複投保之方式 取得實際醫療費用以外之額外保險金，為法所不許。惟此類 保險縱有複保險情事，因要保人與被保險人均不能事先預估 保險事故發生後，可能產生之醫療費用數額若干，自應先推 定為善意複保險，而由抗辯要保人、被保險人為惡意複保險 之保險人舉反證推翻。是本件被告自應就原告係基於不當得 利意圖而為惡意複保險之事實舉證。
2.經查，原告於審理中自承除向被告投保外，另向中國人壽、 英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司台灣分公司（ 下稱宏利人壽）兩家保險公司各投保實支實付型之傷害醫療 保險，中國人壽保額為合計8 萬元，宏利人壽部分為5 萬元 ，並經本院依職權向各保險公司函詢原告於事故發生期間之 有效保險契約，且宏利人壽亦於102 年5 月5 日以宏總字第 102288號函覆在卷（本院卷㈡第10頁至背面），自堪信被告 稱原告有複保險之事為真。復參酌原告向三家保險公司之投 保總額為24萬元，尚非屬金額過鉅，自難認原告係基於不當 得利意圖而訂立複保險契約。再者，參酌保險業者之承保作 業慣例，及兩造間之永安保險及真鑫安保險之要保書均約定 「本人（被保險人）同意貴公司將本要保書上所載本人資料 轉送產、壽險公會建立電腦連線，以作為其會員公司受理本 人投保時之核保參考，但各該公司仍應依其本身之核保標準 決定是否承保」（見本院卷㈠第463 頁、第465 頁）等內容 ，可知即便原告有意隱瞞其向多家保險公司投保之事實，被 告及其他保險公司均應有權利及能力查詢得知此情，作為其 是否承保、核保額度及風險控管之參考，被告自不得先予決 定承保，再於事後以原告未告知複保險一事，作為保險契約 無效之理由。又迄言詞辯論終結之日止，被告皆未提出另有 以契約特別約定之方式，要求被告應據實告知否則保險契約 無效之佐證，是以告知複保險事項既未列入特約條款，被告 亦未再就原告意圖不當得利為惡意複保險之情另為舉證，徒 以原告與其家人投保及理賠情形與一般人相比非合理，遽認 原告圖謀醫療保險金，有惡意複保險云云，係屬臆測之詞， 委無可採，是本件情形應屬善意複保險。縱原告未將其他保 險人之名稱及保險金額據實通知被告，被告仍不得爰引保險 法第37條規定主張保險契約無效。
㈢承上，被告援引不當利得禁止原則抗辯有無理由？ ⒈保險契約向來被稱為最大善意契約，亦即保險契約要求雙方
當事人（尤其是被保險人）應具有較其他契約類型更大之善 意，蓋不論契約訂定時危險之估計、契約存續期間對於保險 標的之照管等，在在取決於要保人及被保險人方面之善意與 誠信，且保險制度之目的即係以團體之力量，填補個別被保 險人於特定危險事故發生時所受之損害，基此目的延伸，保 險制度並不允許個人利用保險契約獲取超出其損害之利益， 因此，被保險人所得受之補償係以其所受之損害為上限。又 被保險人所得受之補償，以其所受之損害為上限，此即保險 法學上所稱之利得禁止原則。基於利得禁止原則，各國保險 法設有超額保險、代位權等規定，更藉由複保險制度之設立 ，防止被保險人透過重複投保之方式，以獲取不當利得，另 依保險法第38條明示善意複保險之賠償總額不得超過保險標 的之價值等規定，益見複保險制度之規定，確係在避免被保 險人之不當利得。準此，人身保險中之實支實付型醫療保險 之給付性質既在填補損失，本件仍有不當利得之可能。又因 兩造之永安保險附約及真鑫安保險附約第6 條皆明文約定： 「被保險人於本附約有效期間內遭受第4 條約定的意外傷害 事故，自意外傷害事故發生之日起180 日內，經登記合格的 醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，給付實支實 付一般型醫療保險金。但超過180 日繼續治療者，受益人若 能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者， 不在此限」等語，是本院自應逐一審究原告於保險事故發生 後，支出之各項自費醫療是否與本件保險事故具因果關係？ 費用是否具合理性及必要性？進而據此審認原告實際之損害 額為若干? 未受填補之損害金額為若干？始能論斷被告依不 當利得禁止原則拒絕給付保險金有無理由。
⒉原告實際之損害額為若干?
⑴敏盛醫院部分：
原告起訴時先係提出100 年9 月9 日至101 年1 月4 日至敏 盛醫院就診單據，支出醫療費用共60,815元（本院卷㈠第29 頁至第38頁），惟至102 年10月25日始又另提單據主張其於 101 年5 月29日至同年9 月3 日至敏盛醫院就診而支出費用 共33,820元（本院卷㈡第89頁至第94頁）。本院審酌原告受 傷日期為100 年9 月9 日，其所受傷勢依敏盛醫院診斷證明 書記載為「右前臂挫擦傷及左肘、右大腿、右膝、右小腿、 背部挫傷」（見本院卷㈠第29頁）並無骨折等較嚴重、治療 較曠日廢時、或其他易留後遺症之傷勢記載，且原告在車禍 發生之日起半年內，即前往敏盛醫院及民安、建元中醫診所 （詳下述）密集接受西醫及中醫之自費治療，應認於100 年 9 月9 日至101 年1 月4 日間，原告定期前往敏盛醫院回診
並接受治療之支出與本件保險事故具因果關係，為必要且合 理之費用。至101 年5 月29日至同年9 月3 日之支出部分， 因原告請求該部分之費用顯已逾兩造約定之180 日期間，原 告亦未能舉證說明該等支出與意外傷害事故具因果關係、合 理性、必要性，本院自難認此部分原告之主張有理由。 ⑵民安中醫診所部分：
原告主張自100 年9 月9 日至同年10月15日止，前往桃園市 民安中醫診所治療，支出醫療費用共18,600元，並提出民安 中醫診所收據在卷可稽（見本院卷㈡第95至103 頁），參諸 原告就診期間與保險事故發生時間相近，並衡酌我國國民醫 療習慣，於事故甫發生之時，前往中醫治療進行推拿、敷藥 仍應認與本件保險事故具因果關係，屬必要且合理之醫療費 用，故此部分費用應認係原告之損害。
⑶建元中醫診所部分：
原告起訴時先提出100 年10月17日至101 年1 月20日至建元 中醫診所就診單據，支出醫療費用共80,200元（本院卷㈠第 40頁至第54頁），至102 年10月25日始又提出單據主張其於 101 年1 月30日至同年6 月30日至該診所就診支出共88,100 元（本院卷㈡第105 頁至第108 頁）。惟細究該診所之門診 費用明細表，原告於事故發生後180 日內（計算至101 年3 月8 日）支出之費用合計為101,800 元，就逾180 日期間之 醫療支出66,500元（計算式：80,200＋88,100－101,800 ＝ 66,500），原告亦未能舉證說明該等支出與本件保險事故具 因果關係，本院自難認此部分為原告之損害。
⑷綜上，原告實際之損害額應為181,215元（計算式：60,815 ＋18,600＋101,800＝181,215 ）。 ⒊小結：
原告就醫療費用部分，已自訴外人彭玲珍處獲得損害賠償金 113,235 元，此有本院102 年度訴字第189 號民事判決可參 ，另原告又自中國人壽獲得實支實付之醫療保險金8 萬元， 亦有本院101 年度桃保險小第118 號判決可考，則原告因本 件保險事故發生已獲取193,235 元以填補支出之自費醫療費 用（計算式：113,235 ＋80,000＝193,235 ），顯逾本院認 定之181,215 元，是原告並無未受填補之損害，被告以不當 利得禁止原則拒絕給付原告保險金，應為可取。五、從而，原告依保險契約法律關係，請求被告給付原告11萬元 一節，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行 之聲請失其附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據， 於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 103 年 1 月 10 日
桃園簡易庭 法 官 林姿秀
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 103 年 1 月 10 日
書記官 邱志堅
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