臺灣高等法院民事判決 103年度醫上字第26號
上 訴 人 趙文斌
訴訟代理人 高烊輝律師
上 訴 人 趙文福
趙文傑
趙文強
趙文屏
兼 上 四人
訴訟代理人 趙文錦
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
被 上訴 人 黃慶昌
詹鼎正
黃勝美
張凱婷
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理 人 王之軍
被 上訴 人 有限責任臺北市仁光照顧服務勞動合作社
法定代理人 林淑絹
上 一 人
訴訟代理人 劉玉津律師
被 上訴 人 周秀子
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103 年7
月15日臺灣臺北地方法院101 年度醫字第2 號第一審判決提起上
訴，本院於中華民國106 年1 月4 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人趙文福、趙文斌、趙文傑、趙文強、趙文屏各負擔百分之十五，由上訴人趙文錦負擔百分之二十五。 事實及理由
壹、程序方面：
一、被上訴人周秀子經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民 事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依上訴人之聲請，由其 對被上訴人周秀子部分一造辯論而為判決。
二、上訴人趙蘇金燕於本院訴訟程序進行中之民國105 年7 月1 日死亡，有死亡證明書、除戶戶籍謄本足稽（見本院個資卷 ），其全體繼承人即上訴人趙文福、趙文斌、趙文傑、趙文 強、趙文屏、趙文錦乃提出書狀聲明承受訴訟（本院卷二第 254 至255 頁）；又被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院
（下稱臺大醫院）之法定代理人原為黃冠棠，嗣於本院審理 中之104 年8 月1 日變更為何弘能，有醫療機構開業執照可 憑（本院卷二第137 頁），變更後之法定代理人何弘能並提 出書狀聲明承受訴訟（本院卷二第136 、138 頁、第147 至 148 頁）。經核均各合於民事訴訟法第168 條、第170 條、 第175 條第1 項及第176 條規定，應予准許。貳、實體方面：
一、本件上訴人起訴主張：病患即訴外人趙清源於98年3 月15日 因肢體無力至臺大醫院公館院區急診並住院治療，經診斷為 泌尿道感染，自98年3 月15日開始以鼻胃管餵食方式進食， 同年5 月5 日進行氣切手術。嗣於同年9 月4 日再因發燒及 心跳過速至臺大醫院總院區急診並於內科加護病房住院治療 ，同年9 月10日轉至普通病房，主治醫師為被上訴人詹鼎正 。趙清源已患有吸入性肺炎，詹鼎正明知上情，卻疏未依其 專業選擇其他替代性餵食方式，造成趙清源不斷因餵食困難 嗆到而加重肺炎病情，並於98年9 月23日至27日停用輸液「 Taita 5 」、支氣管擴張劑；另於98年9 月27日上午10時15 分進行例行診治後，即未再至病房對趙清源病況進行了解， 於趙清源自98年9 月27日下午2 時許開始出現異常狀況後， 未善盡檢查追蹤照護義務、未安排定期抽血檢查、並違反臺 大醫院內部規範停用「Prednisolone」藥物，且於趙清源血 氧濃度降至92% 以下時仍未做動脈血液氣體分析，復未為其 做胸部X 光檢查，並轉送加護病房，導致低血氧而呼吸衰竭 ，另連續多日給予服用「domperidone 」致出現致命心律不 整。被上訴人黃勝美為護理師，則未詳實紀錄趙清源生理狀 態及生命徵象等各項指數，並未對趙清源生命跡象做測量及 追蹤，且趙清源自98年9 月27日下午4 時05分起即使用60% 、10L/min 氧氣，於同日下午8 時59分最後一次測量血氧濃 度雖為容許值90﹪，但並未將趙清源供氧濃度調回平均值， 致其超過9 小時使用高濃度供氧，另自同日下午7 時13分起 長達7 小時未再進行抽痰，且僅於98年9 月27日下午3 時57 分最後一次給與支氣管擴張劑用藥。住院醫師即被上訴人張 凱婷於98年9 月27日下午趙清源各項徵候已符合臺大醫院臨 床警訊呼叫系統（CAS ）卻未依規定通報；亦未盡醫療必要 注意義務，予以追蹤檢查，未依醫囑紀錄於98年9 月27日下 午11時給予支氣管擴張劑，致趙清源持續缺氧呼吸衰竭。嗣 趙清源於98年9 月28日凌晨1 時30分經發現無呼吸心跳後， 急救現場指揮醫師即被上訴人黃慶昌竟謊稱趙清源已經急救 20分鐘無效，醫生得宣告病患死亡而企圖說服趙清源家屬趙 文錦放棄急救，且與張凱婷共同違反急救義務，在施行急救
過程並未連續不中斷，亦未急救達50分鐘，違反醫療急救常 規。又周秀子自98年9 月23日開始擔任看護照顧趙清源工作 之照顧服務員（下稱看護），則未協助趙清源接受醫療及護 理措施、追蹤趙清源生理狀況、未詳實填載「04E2病房輸出 入量記錄單」各項數據，又未按時給予趙清源服用血糖藥， 致其97年9 月27日下午9 時05分血糖值異常，且數度在趙清 源咳嗽時疏於找醫護人員到病房協助抽痰，更於98年9 月28 日凌晨睡著而對趙清源已無呼吸心跳之情況渾然不覺，致錯 失急救關鍵時機，未盡看護注意義務。詹鼎正、黃勝美、張 凱婷、黃慶昌等醫護人員除違反渠等應盡之醫療護理注意義 務外，另違反醫師法第12條之1 及第21條、醫療法第68條第 1 項及第70條第1 項前段、護理人員法第24條、第25條等保 護他人之法律，周秀子則未盡妥適看護義務，渠等上開過失 行為共同造成趙清源於98年9 月28日上午發生死亡結果；而 趙蘇金燕為趙清源之配偶，趙文福、趙文斌、趙文傑、趙文 強、趙文屏、趙文錦為趙清源之子女，自得依醫療法第82條 、民法第184 條第1 項及第2 項、第185 條第1 項、第192 條第1 項、第194 條規定，請求彼五人就趙蘇金燕支出之醫 療費用新臺幣（下同）24萬7,291 元（含健保已給付費用） 、喪葬費用28萬8,161 元負連帶賠償責任，及賠償趙蘇金燕 所受精神上損害即慰撫金260 萬元，暨趙文福、趙文斌、趙 文傑、趙文強、趙文屏各80萬元慰撫金、趙文錦140 萬元慰 撫金；又臺大醫院未盡其僱用人監督責任，上訴人並得依民 法第188 條第1 項規定請求其與詹鼎正、黃勝美、張凱婷、 黃慶昌就上開損害負連帶賠償之責；另被上訴人有限責任臺 北市仁光照顧服務勞動合作社（下稱仁光合作社）與看護周 秀子間應屬事實上僱用關係，上訴人亦得依民法第188 條第 1 項規定請求其與周秀子就上開損害同負連帶賠償責任；被 上訴人間就上開債務成立不真正連帶債務等情。爰於原審聲 明求為判決：
㈠黃慶昌、詹鼎正、黃勝美、張凱婷及周秀子應連帶給付趙蘇 金燕313 萬5,452 元、趙文福80萬元、趙文斌80萬元、趙文 傑80萬元、趙文屏80萬元、趙文強80萬元、趙文錦140 萬元 ，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計 算之利息。
㈡黃慶昌、詹鼎正、黃勝美、張凱婷及臺大醫院應連帶給付趙 蘇金燕313 萬5,452 元、趙文福80萬元、趙文斌80萬元、文 傑80萬元、趙文屏80萬元、趙文強80萬元、趙文錦140 萬元 ，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計 算之利息。
㈢周秀子及仁光合作社應連帶給付趙蘇金燕313 萬5,452 元、 趙文福80萬元、趙文斌80萬元、趙文傑80萬元、趙文屏80萬 元、趙文強80萬元、趙文錦140 萬元，及均自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息。 ㈣前三項任一被上訴人為給付，其他被上訴人於清償範圍內， 同免給付義務。
㈤願供擔保以代釋明，請准宣告假執行。
二、被上訴人方面：
㈠臺大醫院、黃慶昌、詹鼎正、黃勝美、張凱婷（下稱臺大醫 院等五人）則以：趙清源係因吸入性肺炎而於98年9 月4 日 赴臺大醫院急診轉入加護病房，在此之前已經使用鼻胃管餵 食，且營養不良，嗣於98年9 月10日轉老年醫學部普通病房 ，繼續給與抗生素並使用氧氣、抽痰。98年9 月27日上午10 時15分主治醫師詹鼎正巡房診視趙清源病情穩定，即交由值 班醫師負責照顧，此為醫院醫療事務及人力配置之合理分配 。而值班護理人員於同日下午亦監測趙清源呼吸、血氧濃度 、血糖值、痰量變化，適時向值班醫師張凱婷報告，且依醫 師指示使用支氣管擴張劑，並適度用藥、給予氧氣、抽痰及 拍痰；黃勝美護理師係於98年9 月27日下午11時30分接班， 為大夜班護理師，翌日即98年9 月28日凌晨零時探視時，趙 清源在睡眠中且呼吸平順，上訴人僱請之看護周秀子則表示 在同日零時50分有協助趙清源翻身及拍痰；但黃勝美於同日 凌晨1 時30分再次探視時發現趙清源無呼吸心跳，乃立即為 其進行急救，並通知值班醫師黃慶昌、張凱婷及臺大醫院95 95急救小組到場急救，經持續進行51分鐘急救後，趙清源仍 不幸於98年9 月28日上午2 時21分死亡，上開醫師、護理師 處置並無何過失。而詹鼎正醫師以醫囑決定繼續放置鼻胃管 餵食，係符合趙清源當時之正確處置，其並無使用經皮內視 鏡胃造瘻術之必要，此處置並無疏失且與趙清源死亡間無因 果關係，不負損害賠償責任。另上訴人請求之醫療費用應扣 除健保已給付部分，且否認趙蘇金燕有支出喪葬費，另渠等 請求慰撫金數額亦屬過高等語，資為抗辯。
㈡仁光合作社則抗辯：伊與趙清源或上訴人之間並無契約關係 ，僅負責承攬仲介伊社員周秀子工作，與周秀子間無僱傭關 係，更無指揮監督關係，實則上訴人係給付報酬與周秀子之 人，其始為周秀子之雇主。況周秀子為照顧服務員，其主要 工作在協助病患飲食起居，不負醫療責任，而其每日有7 小 時休息時間，故其在趙清源於98年9 月28日凌晨零時無不適 之狀況下，縱然休息睡覺，亦無未盡看護注意義務之情。另 上訴人請求慰撫金數額過高，且倘周秀子確有過失，惟上訴
人未更換照顧服務員仍繼續聘僱周秀子執行看護工作，亦與 有過失等語。
㈢周秀子未到場為言詞辯論，惟據其前所提書狀則以：伊自98 年3 月23日起擔任趙清源24小時全日看護，依照顧服務員僱 用辦法與工作內容第3 條第2 項規定每日可有7 小時睡眠休 息時間，98年9 月27日下午12時護理師巡視時，趙清源並無 異狀而在睡覺，伊之後有在趙清源病床旁睡覺休息，當時已 連續看護5 日，縱有休息睡覺，亦無違規定且合人之常情； 況伊在98年9 月28日凌晨零時50分至98年9 月28日凌晨1 時 15分許有再為趙清源翻身拍背，伊從未向上訴人提及趙清源 在98年9 月27日下午12時有嘔吐，看護期間均有妥善處理趙 清源照護、清潔工作，並無過失。至趙清源血氧濃度監測等 涉及護理醫療專業，非伊工作範圍，且實際上臺大醫院護理 人員均有如實監看。倘伊確有過失，惟上訴人未更換照顧服 務員仍繼續聘僱伊執行看護工作，亦與有過失等語，資為抗 辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴，其 中趙文福、趙文斌、趙文傑、趙文屏、趙文強為一部上訴（ 僅就慰撫金60萬元本息敗訴部分上訴），另因趙蘇金燕於二 審訴訟中死亡，趙文福、趙文斌、趙文傑、趙文強、趙文屏 及趙文錦主張應由彼六人平均繼承趙蘇金燕原請求部分（見 本院卷一第107 頁、卷二第253 至254 頁），並更正上訴聲 明如下：㈠原判決廢棄；㈡黃慶昌、詹鼎正、黃勝美、張凱 婷及周秀子應連帶給付趙文福112 萬2,575 元、趙文斌112 萬2,575 元、趙文傑112 萬2,575 元、趙文屏112 萬2,575 元、趙文強112 萬2,575 元、趙文錦192 萬2,575 元，及均 自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利 息；㈢黃慶昌、詹鼎正、黃勝美、張凱婷及臺大醫院應連帶 給付趙文福112 萬2,575 元、趙文斌112 萬2,575 元、趙文 傑112 萬2,575 元、趙文屏112 萬2,575 元、趙文強112 萬 2,575 元、趙文錦192 萬2,575 元，及均自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息；㈣周秀子及仁 光合作社應連帶給付趙文福112 萬2,575 元、趙文斌112 萬 2,575 元、趙文傑112 萬2,575 元、趙文屏112 萬2,575 元 、趙文強112 萬2,575 元、趙文錦192 萬2,575 元，及均自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息 ；㈤前三項任一被上訴人為給付，其他被上訴人於清償範圍 內，同免給付義務；㈥願供擔保以代釋明，請准宣告假執行 。被上訴人均答辯聲明：上訴駁回，如受不利判決，願供擔 保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事實（原審卷二第176 頁，本院卷一第105 、 144 頁、第148頁反面、第184頁）：
㈠趙蘇金燕為趙清源之配偶，趙文福、趙文斌、趙文傑、趙文 強、趙文屏、趙文錦均為趙清源之子女，有戶籍謄本可稽（ 原審卷一第147 至152 頁，原審卷二第159 、169 頁）。 ㈡趙清源為12年4 月7 日出生，於98年9 月至臺大醫院就醫時 ，年齡為86歲，嗣於98年9 月28日死亡，死亡原因記載為吸 入性肺炎，有死亡證明書可證（原審卷一第81頁）。 ㈢詹鼎正為趙清源之主治醫師，黃勝美為趙清源住院時之值班 護理師，黃慶昌、張凱婷則為趙清源住院時之值班醫師、住 院醫師，彼等均與臺大醫院間有僱傭關係（原審卷二第4 至 5 頁、第106頁）。
㈣周秀子於98年9 月間為仁光合作社之社員，自98年9 月23日 起擔任趙清源之全日班照顧服務員即看護，依照顧服務員僱 用辦法與工作內容規定，每日可有7 小時休息時間乙節，有 上訴人所提之主要照顧者執行鼻胃管灌食技術指導及學習成 效評核表、照顧服務員僱用辦法與工作內容足證（原審卷一 第204 頁、卷二第286 頁）。
五、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文。又按「因故意或過失， 不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良 風俗之方法，加損害於他人者亦同。」「違反保護他人之法 律，致生損害於他人者，負賠償責任。」民法第184 條第1 項、第2 項定有明文。惟民法第184 條第1 項前段規定侵權 行為，以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主 張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失，負 舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例意旨參照）。 另按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機 構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失 為限，負損害賠償責任。」亦為醫療法第82條所明定者。又 醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性 ，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義 務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體 個案之裁量性、病患之特異體質等為因素而為綜合之判斷， 故請求權人至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實 負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於 醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫 療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為請求權 人已就醫師等醫護人員具體違反注意義務之過失有所主張及 證明。查：
㈠趙清源係自98年9 月4 日起至臺大醫院總區急診住院，迄於 98年9 月28日凌晨1 時30分經護理師黃勝美發現趙清源已無 呼吸心跳之事實，有98年9 月29日出院病歷摘要、護理紀錄 可稽（原審卷一第56頁、第167 至177 頁），臺大醫院等五 人對上開急診住院日期亦不爭執（原審卷二第165 頁），此 部分事實自堪認定。
㈡上訴人主張黃慶昌、詹鼎正、黃勝美、張凱婷等臺大醫院醫 護人員及看護周秀子有如附表所示之各疏失云云，惟為被上 訴人所否認。本件前經調閱趙清源在臺大醫院全部病歷、護 理紀錄（臺大醫院101 年3 月9 日校附醫社字第1010700048 號函送，見原審卷一第185 頁，外放證物一箱）及趙清源於 92年8 月至97年2 月間在其他醫療機構即臺安醫院就診病歷 （本院卷二第63至99頁），且將兩造一、二審歷次書狀及到 場所為陳述內容併送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審 會）鑑定（原審卷三第36至45頁、本院卷二第123 至128 頁 、第135 頁），茲據衛生福利部於103 年4 月15日以衛部醫 字第1031662631號書函檢送醫審會103 年2 月19日第000000 0 號鑑定書（下稱第一次鑑定報告，原審卷三第109 至122 頁），及於105 年8 月25日以衛部醫字第1051665870號書函 檢送醫審會105 年7 月6 日第0000000 號鑑定書及附件（下 稱第二次鑑定報告，本院卷二第157 至234 頁）。 ㈢上訴人主張：趙清源前於98年3 月15日曾因尿道發炎至臺大 醫院急診住院，在此之前無鼻胃管、氣切、臥床、不需抽痰 及氧氣，惟於98年3 月15日下午7 時開始置放鼻胃管（on N-G tube for feeding），其後趙清源於上開㈠所載98年9 月4 日至同月28日住院期間有多次腸道糞便阻塞、鼻胃管進 食障礙，故以鼻胃管餵食並不適合趙清源，詹鼎正怠於改變 灌食方式，未選擇其他替代方式如胃造瘻灌食等，致趙清源 因營養不良而死亡，為有過失如附表編號A1所載云云（原審 卷三第144 至145 頁、本院卷一第32至33頁、卷三第165 頁 ）。經查：
⒈趙清源於98年9 月4 日入院時體重為35.5公斤、身高162 公 分，換算BMI 為13.5，明顯過瘦，營養不良，且無禁忌症， 以鼻胃管灌食，符合病情所需；腸道營養係目前最建議之營 養治療（ICU BOOK ,第三版, 第46章,2009 年1 月），鼻胃 管、鼻十二指腸灌食或胃造瘻灌食為腸道營養之三種方法， 目前無證據證明，後兩者營養補給效果較佳（ICU BOOK ,第 三版, 第46章,2009 年1 月），且後兩者均須施行侵入性治 療協助（需要施行胃鏡或手術），有額外風險，另靜脈營養 並不建議長期使用，因會增加感染之風險；鼻胃管係針對經
口飲食（包括容易嗆入）之病人而使用，嗆入（aspiration ）非單指食物嗆入，亦包含含有細菌之口水，而趙清源因患 有失智症，且有一定程度之功能退化，即使避免食物嗆入， 亦難以避免因自身口腔分泌物嗆入，趙清源已有長期嚴重營 養不良，此問題在入院前已然發生，故詹鼎正注意此情並給 予灌食，且選擇傷害性較低之鼻胃管灌食方式之醫療處置， 符合醫療常規，並無疏失等情，有第一次鑑定報告可稽（原 審卷三第115 頁反面至第116 頁，鑑定意見㈡第⒉至⒋點） 。
⒉又查趙清源於98年3 月15日曾至臺大醫院公館院區急診並住 院治療，於98年4 月2 日出院；再於98年4 月5 日至臺大醫 院急診住院，於98年7 月3 日出院；復於98年7 月10日至臺 大醫院就診，於98年8 月23日出院，上情均有前開臺大醫院 病歷可稽，並參第二次鑑定報告所載之案情概要亦明（本院 卷二第164 頁反面至第165 頁反面）。而第二次鑑定報告之 鑑定意見㈡第⒉至⒌點已表示：「…⑵腸道阻塞症狀應包括 消化不良，噁心嘔吐與便秘，合併腹部X 光檢查結果有明顯 脹氣及腸阻塞狀況。本案依9 月21日病人（按：即指趙清源 ，下同）之腹部X 光（KUB ）檢查結果無明顯脹氣，僅有宿 便，故無法認定為腸阻塞。⑶…但可確定病人自98年9 月15 日有消化不良（嘔吐疑糞便阻塞）狀況，應是腸道蠕動不良 造成，且詹醫師（按：即詹鼎正主治醫師）針對上述狀況有 開立domperidone 藥物給予病人以促進腸胃蠕動。⑷本案病 人僅有消化不良，沒有腸阻塞之情形，仍適合經鼻胃管灌食 。⑸…病歷紀錄雖記載為防止反覆被嗆，宜考慮放置PEG 胃 造瘻，但經鼻胃管、鼻十二指腸灌食或胃造瘻灌食（PEG ） ，均為灌食提供腸道營養之方法，惟目前尚無醫學研究證據 顯示後兩者之營養補給效果較佳…，故病人並不會因更換餵 食方式，而增加較多之熱量。詹醫師之醫療處置，符合醫療 常規，並無疏失。⒉…⑵98年4 月11日病人有發生嗆入狀況 …考慮病人之後可能面臨呼吸衰竭及生命危險，立即置放氣 管內管，在醫學上有其必要，並無違反醫療常規。⒊⑴依病 歷紀錄，…⑵吐奶非氣管切開術（氣切）常見之問題，而鼻 胃管大小與嘔吐無關。⑶由於吐奶與氣切管、鼻胃管無關， 故無檢查是否係氣切管及鼻胃管導致吐奶之必要。⑷依病歷 紀錄，醫師已進行吐奶之相關檢查，並診斷是腸道蠕動不良 所致，故無檢查是否係氣切管及鼻胃管導致吐奶之必要。⑸ 病人發生吐奶，常規上應考慮腸胃機能或灌食量之問題，為 病人進行身體診察及影像學檢查。本案依病歷紀錄，病人於 98年9 月15日有消化不良狀況，詹醫師依該症狀自9 月17日
給予domperidone 藥物治療。9 月21日經腹部X 光（KUB ） 檢查結果顯示已無明顯脹氣，僅有宿便，應是腸道蠕動不良 造成。⑹依病歷紀錄，醫師給予domperidone 藥物治療處置 ，合乎醫療常規。⑺吐奶非氣管切開術（氣切）之常見問題 ，氣切手術亦合乎醫療常規。⒋…⑵依病歷紀錄，病人呼吸 型態異常、呼吸短促、哮喘、咳、肺受損，應與病人病史（ 慢性阻塞性肺病變、反覆吸入性肺炎）相關。『嗆』則應與 失智症合併吞嚥功能退化相關；而『腸胃出血』經胃鏡檢查 確診為十二指腸糜爛及胃炎，無法認定與鼻胃管及氣切管之 長期置放有關。…⑷依病歷紀錄，7 月21日有確實記載『 consider arrange PEG for prevention of repeated chocking』，但未執行。依護理紀錄，7 月26日11：40病人 抽痰時見咖啡色痰，疑呼吸道出血，而鼻胃管引流呈現黑色 液體，疑消化道出血，採禁食；8 月11日、8 月12日鼻胃管 引流也有咖啡色液體（咖啡色有可能是胃部有少量出血，其 血紅素被胃酸氧化成咖啡色，但也有可能是食物染色），為 上消化道出血，但情況不嚴重。依病歷紀錄，醫師給予內科 藥物治療（抗潰瘍藥）後，病人於1 ～2 日內即改善，並無 發生大出血狀況。9 月18日出現疑上消化道出血（UGIB）， 但糞便潛血反應是陰性（stool OB :negative），故排除消 化道出血，且病人之前（6 月10日）胃鏡檢查已確認為十二 指腸糜爛及胃炎，故給予內科藥物治療即可。…（5 、6 ） 依病歷紀錄，8 月12日病人出現消化道出血狀況之前已有感 染情形（8 月7 日發燒，檢驗結果為泌尿道念珠菌感染）， 推測其腸胃道出血應是感染相關併發症- 壓力性潰瘍（ stressulcer ）。⑺鼻胃管是為病人灌食之需求而置放，與 腸胃出血無關。⑻不需更改病人灌食方式或採取其他方案。 （9 、10）病人灌食方式，可分為採鼻胃管或經皮胃造瘻手 術…，灌食效果亦相同，惟經皮胃造瘻手術需將胃打開一個 傷口，對胃部傷害更大。（）對本案病人而言，採用鼻胃 管為最適合之治療行為及方式。⒌…⑵依病歷紀錄，病人自 9 月10日至9 月28日期間之體重紀錄…，其體重大致上是有 緩步增加。⑶病人並無體重下降情形，鼻胃管灌食仍有其效 果，故詹醫師無評估其他替代管灌方案之必要。」等情（本 院卷二第171 頁反面至第174 頁），可見詹鼎正繼續採用鼻 胃管之處置，依趙清源當時身體狀況而言，係對其傷害最小 之灌食方式，且採鼻胃管並未造成趙清源體重下降、營養不 良之結果，均合於醫療常規。
⒊而鼻胃管灌食係用以避免食物嗆入，減少吸入性肺炎，故不 會是導致趙清源死亡之原因，此徵諸趙清源早自98年3 月15
日起即置放鼻胃管至明，亦有第一次鑑定報告書可考（原審 卷一第116 頁反面，鑑定意見㈡第⒎點）。此外，臺大醫院 護理人員在對趙清源依醫囑繼續實施鼻胃管灌食之前，已明 確告知其主要照顧者有關鼻胃管餵食應注意情形，並為技術 指導，有上訴人所提主要照顧者執行鼻胃管灌食技術指導及 學習成效評核表可證（原審卷一第204 頁）。 ⒋準此，上訴人主張詹鼎正對趙清源使用鼻胃管灌食之醫療處 置方式，有如附表編號A1所示疏失，並違反醫師法第12條之 1 所定「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、 治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」之 義務云云，自不足採。
㈣上訴人主張：趙清源係因詹鼎正停用prednisolone（口服類 固醇）等藥物而致死亡，詹鼎正有如附表編號A4所示之過失 云云（原審卷三第146 至147 頁、本院卷一第35、174 頁、 卷三第165 頁；「Taita 5 」、支氣管擴張劑停用部分另詳 後述）。經查，第一次鑑定報告鑑定意見㈥已記載：「依護 理給藥治療紀錄，有給予Inhalation with Atrovent之紀錄 ，惟未見給予prednisolone之紀錄，亦未見開立 prednisolone醫囑單。COPD（按：指慢性阻塞性肺病，原審 卷三第113 頁最後一行）之疾病於急性惡化時（AE，acute excerbation ），係可考慮給予類固醇治療約1 至2 週，然 一般病情穩定後，會減量治療。依病歷紀錄，轉出加護病房 之『on service note 』說明『COPD with AE』，而治療計 畫亦給予Atrovent及prednisolone藥物，於9 月14日停用 prednisolon 醫囑有改為自備藥（家屬自行備藥，有可能是 平時病人居家照護用藥所剩），此部分為何更改，無法由病 歷得知，依病歷紀錄，嗣後雖有記載COPD with AE之診斷， 惟病情變化並未見有惡化之描述，依醫療常規，係無需持續 給予口服或針劑類固醇治療，故未給予藥物，符合醫療常規 ，亦不會引起病人死亡。按病歷紀錄係記錄病人病情及醫師 之臨床處置，惟醫囑方為正式執行，而由護理人員給藥，並 完成給藥紀錄。如前所述，醫生未開醫囑，護理人員亦無須 給藥，至於醫師為何寫紀錄時與開立藥單有差異（醫囑有改 為自備藥），依病歷紀錄，無法判定。另護理人員給藥係依 醫囑執行，符合醫療常規」（原審卷三第119 頁）。足見詹 鼎正對趙清源之用藥治療計畫並無違反醫療常規，且縱停用 prednisolone藥物亦難認與趙清源之死亡結果間有相當因果 關係。而依第二次鑑定報告之案情概要部分記載：趙清源之 前於98年8 月23日自臺大醫院出院時，有帶口服類固醇即 prednisolone藥物等語（本院卷二第165 頁反面），則第一
次鑑定報告上開所載「醫囑有改為自備藥」，自非無稽。從 而，尚難認詹鼎正有如附表編號A4所示之疏失。 ㈤上訴人另主張：詹鼎正於98年9 月17日為趙清源開立處方藥 domperidone ，此用藥方式有違醫療常規，並與趙清源因心 律不整而死亡間有關連，其有如附表編號A4第三段所示疏失 云云（本院卷二第45至46頁、卷三第165 頁）。經查，第一 次鑑定報告鑑定意見㈦已記載：「domperidone 為一同時具 有強效鎮吐及促進胃腸蠕動之藥物。此藥之藥理作用在於阻 斷胃腸壁多巴胺接受器（dopamine receptors），故可促進 胃腸道之蠕動及收縮力，並導致胃部上方賁門括約肌收縮及 胃部下方幽門括約肌之擴張，而達到增進胃排空及改善腸胃 蠕動障礙及幫助腸胃消化不良之作用。多巴胺接受器受到抑 制，可阻止腸道之迷走神經將嘔吐訊息傳入腦部化學感受區 （CTZ ），並進一步將訊息傳送入延腦嘔吐中心，故而達到 止吐之作用。依給藥紀錄單，98年9 月27日給予止吐劑 domperidone （Motilium 10mg/tab ）1 劑後未再給予，復 依醫囑單，9 月27日11：46經張凱婷醫師評估後停止，故護 理人員未再給另2 劑，並無疏失。依病人之病史，該藥物係 用於針對消化不良促進腸胃蠕動，而非止吐，而停藥可能僅 因病人腸胃機能改善，此符合醫療常規，無法認定跟死亡有 關，本案醫護人員之醫療處置，並無疏失。」等情（原審卷 三第119 頁、反面）。就此第二次鑑定報告鑑定意見㈣第⒉ 點再補充表示：「⑴依行政院衛生署（現為衛生福利部） 101 年3 月12日公布『domperidone 藥品安全資訊風險溝通 表』…，其建議如下：domperidone 應以最小有效劑量為起 始治療劑量，包括使用於帕金森氏症病人。每天服用 domperidone 劑量超過30 mg 之病人，及年齡大於60歲以上 的病人，可能會出現較高的心室心律不整及突發性心因性死 亡風險。domperidone 應謹慎使用於與其他可能造成QT interval延長的藥品併用時、本來具有心臟傳導間隔問題的 病人如QTc 、顯著電解質失衡的病人及有心臟疾病的病人（ 例如充血性心臟衰竭患者）。就本案病人而言，並無確診之 心臟病病史，住院期間僅有低血鈉3 日，且已被處理改善， domperidone 劑量部分均未超過每天30 mg ，且主治醫師已 從較低劑量開始，但治療效果不佳（建議為domperidone 應 以最小有效劑量為起始治療劑量），雖有增加藥量但仍未超 過建議最大劑量。⑵domperidone 主要是導致心室心律不整 ，但病人急救初期顯示心律為asystole（無心跳），兩者並 不相同。…依病歷紀錄，主治詹鼎正醫師之處置，符合醫療 常規，且使用domperidone ，無法認定與病人死亡相關。」
等語（本院卷二第177 頁反面至第178 頁），是以，詹鼎正 已視趙清源消化不良變化狀況而適切用藥，並無上訴人主張 之用藥違反醫療常規之情，亦堪認定。
㈥上訴人又主張：詹鼎正自98年9 月21日起未再對趙清源進行 定期抽血檢驗，而依98年9 月28日上午1 時30分趙清源急救 前抽血檢驗累積報告顯示，趙清源白血球數飆升、血紅素未 達正常值，已嚴重感染、發炎、貧血，有如附表編號A2、A5 之疏失，均有違反注意義務云云（本院卷一第34頁、卷一第 174 頁、卷三第166 至167 頁），並提出98年9 月28日抽血 檢驗累積報告以佐（原審卷二第110 頁）。然查： ⒈詹鼎正在趙清源入院後，先後於98年9 月4 日、98年9 月7 日、98年9 月13日、98年9 月16日及98年9 月23日對趙清源 進行五次追蹤胸部X 光檢查，此業經醫審會於檢視趙清源在 臺大醫院全部病歷後認定明確，有第一次鑑定報告書足證（ 原審卷三第113 頁，案情概要記載），堪認詹鼎正上開五 次追蹤趙清源肺部狀況之醫療處置符合醫療常規。又趙清源 於98年9 月21日至9 月27日期間生命徵象穩定，無發燒，無 需要特別進行血液培養檢查或血液尿液分析，亦不須再多加 抽血檢驗，增加其負擔，並依護理紀錄，顯示有定時經皮監 測血氧飽和度，上情有第一次鑑定報告書可佐（原審卷三第 117 頁，第一次鑑定報告書鑑定意見㈣第⒈點）。且觀諸第 一次鑑定報告之鑑定意見㈣第⒏點記載：「病人於醫院追蹤 期間腎功能正常，無藥物影響腎功能之狀況。醫學上，並未 定義何謂完全抽血檢驗之定義，臨床上醫師診視病人主要係 依判斷，而決定抽血項目，並非抽血檢驗項目多，方屬完全 。本案依病人住院期間之症狀，醫師所為檢查項目，符合醫 療常規，並無缺少。98年9 月18日病人之鈉離子123 mmol/L 偏低，經治療後，9 月21日鈉離子133 mmol/L已有改善。」 及第⒐點記載：「本案無病理解剖報告，無法判定病人之死 因，任何臆測均有可能，然無法以臆測認定主治醫師是否有 疏失，另外血液檢驗結果亦未顯示有急性心肌梗塞之證據（ 見病史附表）。糖化血色素（HbA1C ）是每3 個月追蹤1 次 即可，以病人僅不到1 個月住院過程以觀，無需要追蹤2 次 。98年9 月24日至9 月27日Metformin 用藥量與9 月14日至 9 月20日記載相同，9 月21日至9 月23日調低Metformin 用 藥量，且醫囑每日定時追蹤4 次，故詹鼎正主治醫師僅係嘗 試性調整劑量，此為一般醫師查房會進行之處置，而依病歷 紀錄，9 月24日記載係指將9 月23日Metformin 之劑量調高 ，故醫師所為之處置，符合醫療常規，再者病人血糖追蹤結 果均屬合理範園，依一般醫學常識，可知血糖藥調整與本案
病人死亡結果無關。」，另鑑定意見㈨亦認：「醫師已有開 立口服降血糖藥之醫療處置，且上述血糖檢驗結果均屬可接 受範圍，符合醫療常規。醫護人員自98年9 月10日至9 月27 日對病人血糖之監控，符合醫療常規，與病人死亡結果無關 。」等內容（原審卷三第118 頁正、反面，第120 頁），即 悉詹鼎正對趙清源住院期間鈉離子、血糖均已視其各次血液 檢驗結果施以對應之治療、用藥、追蹤並調整劑量等，合於 醫療常規至明。
⒉且依第一次鑑定報告之鑑定意見㈣第⒉點、第⒋點亦記載： 「依病歷紀錄，98年9 月28日住院醫師張凱婷記載『Gas showed PC02 ：136.8mmHg P02 ：19mmHg AM0l ：30 HC03 ：28.9PH：6.9 AM01：50 PC02 ：152.5mmHg P02 ： 98.7mmHgHC03：23.8 PH ：6.797 』，2 次血液檢驗結果均 顯示高碳酸血症併呼吸酸中毒（意指血中二氧化碳太高，產 生碳酸血症，使血中酸鹼值改變成偏酸之狀態），上述異常 結果均有可能是呼吸及心跳停止之病人於接受急救後，且未 恢復之情況下，會有之血液變化，任何原因造成之呼吸及心 跳停止，均可能有類似血液檢驗結果，故此異常結果有可能 僅屬瀕死狀態下之變化，無法推斷其死亡原因。」「98年9 月28日急救時之相關檢驗異常結果，均有可能為呼吸及心跳