臺灣士林地方法院刑事判決 104年度醫訴字第1號
公 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
被 告 柯文清
選任辯護人 劉紀翔律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（103 年度調
偵字第215 號），本院判決如下：
主 文
柯文清無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告柯文清為財團法人臺灣基督教長老教會 馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院淡水分院（下稱淡水 馬偕醫院）外科醫師，為從事醫療業務之人。於民國101 年 9 月5 日，于世弘因病態性高血壓、胃與十二指腸潰瘍、高 血脂症、痛風、糖尿病及肝功能異常等病史，前往被告之門 診就診，經被告診斷為病態性肥胖。嗣於同年月7 日，于世 弘簽署手術同意書、腹腔鏡胃束帶減肥手術告知同意書及麻 醉同意書，接受腹腔鏡胃束帶及胃摺疊減肥手術，並自同年 月9 日9 時10分許起，由被告為于世弘實施胃束帶手術及胃 折疊手術（下稱系爭手術），詎被告依其所受之專業訓練， 應注意病人接受腹腔鏡胃折疊縫合手術，手術中最主要之併 發症即為出血，而出血部位及型態，可能包含腹腔鏡穿刺腸 繫膜大量出血病變導致腹腔積血、左肝包膜下血腫、胃脾血 管出血、結腸繫膜中度出血、腹腔鏡套管口大量出血、壁間 胃壁血腫等情形，而依其所受之醫療專業並無不能注意之情 事，竟疏未注意及此，於實施系爭手術時造成于世弘之網膜 及脾動脈基部出血，於手術中復未發現前揭出血現象，而未 加以止血，導致于世弘因脾、網膜間出血致腹血於手術後之 失血量達2,000 毫升，因出血性休克而死亡，因認被告涉犯 刑法第276 條第2 項業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第15 4 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又認定犯罪事 實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內 ；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常 一般之人不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得 據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之 懷疑存在時，即無從為有罪之認定（最高法院76年台上字第 4986號判例意旨參照）。
三、公訴意旨認被告涉有上開罪嫌，無非係以：㈠被告於偵訊中 之供述；㈡告訴人即死者于世弘之配偶陳慧娥於偵訊中之指
訴；㈢臺灣士林地方法院檢察署甲字第305 號相驗屍體證明 書、檢驗報告書、法務部法醫研究所鑑定報告書、相驗照片 、（見101 年度相字第607 號卷【下稱相卷】第13至23頁、 30至81、91至102 頁）；㈣死者於馬偕醫院淡水院區之病歷 資料（見卷內證物袋）；㈤法務部法醫研究所103 年12月12 日法醫理字第1030005815號函（見103 年度調偵字第215 號 卷【下稱調偵卷】第108 頁）；㈥衛生福利部103 年1 月23 日衛部醫字第1031660423號函檢附之醫事審議委員會第0000 000 號鑑定書（下稱系爭第1 次鑑定書，見調偵卷第6 至9 頁）、104 年7 月8 日衛部醫字第1041665295號函檢附之醫 事審議委員會第0000000 號鑑定書（下稱系爭第2 次鑑定書 ，見調偵卷第126 至131 頁），為其論據。訊據被告則堅詞 否認犯行，辯稱：死者合併因病態性高血壓、胃與十二指腸 潰瘍、高血脂症、痛風、糖尿病及肝功能異常等病史，且有 心室肥大、心中膈肥大及心肌病變，本即屬猝死的主要族群 之一，因此急需減重改善健康，本件手術之進行都很順利， 沒有出現任何的併發症，伊使用腹腔鏡可以清楚無死角的觀 察到各個角落，且開完刀後伊會用生理食鹽水灌洗腹腔確認 有無出血點，本件伊及所有在場醫生都沒有觀察到任何出血 點，所以手術室紀錄單才會記錄術後的出血量統計是極少量 ，手術後病人會到恢復室，由麻醉科醫師觀察其生命跡象是 否穩定，如果穩定才會回到病房，本件死者在急救後進行解 剖發現的出血量為1,250 毫升（包括血塊），而急救本身本 來就有可能會造成腹腔的出血，雖然死者在入院前之血紅素 為14.7g/dL，急救時檢測之血紅素降到10.5g/dL，由數據推 斷死者可能出血2,000 毫升，但這是不客觀的，因為在抽血 的時候，病人已經過一整天點滴每小時150 毫升的灌注，會 稀釋血液中的血液濃度，另外在急救過程中，如果抽血的地 方靠近點滴輸注處會更稀釋血液的濃度，因此以這樣推論是 相當不客觀，應該以實際解剖看到的出血量1,250 毫升為準 ，而以死者126 公斤之體重來說，如此的出血量並未達到第 二級休克，且其血紅素還有10.5g/dL，也還沒有達到輸血的 必要性，以此推論死者是因低血容性休克造成猝死，實屬不 當，其可能是因心肌病變造成猝死等語。
四、經查：
㈠被告為淡水馬偕醫院外科醫師，為從事醫療業務之人。死者 於101 年9 月5 日，因病態性高血壓、胃與十二指腸潰瘍、 高血脂症、痛風、糖尿病及肝功能異常等病史，前往被告之 門診就診，經被告診斷為病態性肥胖，嗣於同年月7 日，死 者簽署手術同意書、腹腔鏡胃束帶減肥手術告知同意書及麻
醉同意書，並自同年月9 日9 時10分許起，由被告為其實施 腹腔鏡胃束帶及胃折疊減肥手術；另依醫學文獻之記載，病 人接受腹腔鏡胃折疊縫合手術，手術中最主要之併發症為出 血，而出血部位及型態，可能包含腹腔鏡穿刺腸繫膜大量出 血病變導致腹腔積血、左肝包膜下血腫、胃脾血管出血、結 腸繫膜中度出血、腹腔鏡套管口大量出血、壁間胃壁血腫等 情形；嗣死者於101 年9 月8 日下午11時57分死亡，依法務 部法醫研究所鑑定報告，認定死亡原因為生前有因病態性肥 胖症、糖尿病及肝功能異常進行胃束帶減肥手術，因脾、網 膜間出血致腹血、出血性休克而死亡等事實，為檢察官、被 告及辯護人所不爭執（見本院卷一第70頁正面及背面），復 有臺灣士林地方法院檢察署甲字第305 號相驗屍體證明書、 檢驗報告書、法務部法醫研究所鑑定報告書、相驗照片（見 相卷第13至23頁、30至81、91至102 頁）及法務部法醫研究 所103 年12月12日法醫理字第1030005815號函（見調偵卷第 108 頁）等件在卷可佐，堪信為真，合先敘明。 ㈡被告及辯護人雖爭執本件死者之出血量應非2,000 毫升，而 為解剖後觀察得之1,250 毫升，且死亡原因並非出血性休克 ，而係心肌病變造成猝死等節，惟查，前揭法醫研究所之鑑 定報告載明死者之腹腔有積血水及血塊，共達1,250 毫升（ 不含黏連各內臟血液），死亡原因乃因脾、網膜間出血致腹 腔積血、出血性休克而死亡等情（見相卷第97、101 頁）， 後經送請衛生福利部醫事審議委員會為第1 次鑑定，鑑定結 果認依上開法醫研究所鑑定報告之記載，並依死者在手術前 之血紅素為14.7g/dL，急救時則降至10.5g/dL等數據估算， 失血量應達2,000 毫升，可能會造成出血性休克，甚至死亡 ；而本案依病歷紀錄，死者急救後之死亡原因乃為出血性休 克，惟無法完全排除急性肺栓塞之可能性等語，有系爭第1 次鑑定報告書在卷可憑（見調偵卷第9 頁），嗣檢察官為釐 清死者急救時之血紅素數值是否已達輸血標準、依死者之體 重126 公斤，若失血2,000 毫升是否會造成出血性休克等節 ，再次送請該會進行第2 次鑑定（見調偵卷第103 頁），鑑 定結果認死者於急救時之血紅素雖未達需輸血之程度，惟因 死者為肥胖性病人，依其入院時體重126 公斤推算，若失血 量達1,250 毫升至2,000 毫升，已達19% 至31% 之失血量， 依美國高級外傷救命術失血分類，屬第二級至第三級失血， 且失血性休克之發生不必然與失血量有絕對關係，肥胖病人 由於長期心輸出量增加，易導致心室功能下降，心臟組織於 缺氧情況下亦容易發生心率不整，而致病人猝死，本案死者 雖接受持續輸液治療，應不致因失血過多而造成死亡，惟如
因失血或合併心臟功能不全或急性肺栓塞之其他原因，導致 心臟組織缺氧，則有造成心臟衰竭及猝死之風險，故認死者 之死亡原因與失血性休克難謂無因果關係，有系爭第1 次鑑 定書附卷足參（見調偵卷第129 頁正面及背面），嗣本院經 被告及辯護人請求，提供死者於手術後經給予輸液每小時15 0 毫升、依護理紀錄所記載之臨床症狀等詳細資訊（見本院 卷一第21至23頁），再次送請該會進行第3 次鑑定，鑑定結 果仍認依死者手術前及急救時之血紅素數值估算，含沾黏各 內臟血液之失血量，死者之出血量應達2,000 毫升，並維持 前2 次鑑定意見，認死者係病態性肥胖病人，且有心室擴大 、心肌肥大及心臟冠狀動脈硬化併70% 狹窄，故病情惡化快 速，於手術後出血合併休克，造成心律不整及心臟衰竭而死 亡等情，有衛生福利部105 年6 月23日衛部醫字第10516644 24號書函檢附之醫事審議委員會第0000000 號鑑定書在卷可 佐（下稱系爭第3 次鑑定書，見本院卷一第42、43頁），綜 參上開多次專業鑑定意見，本件死者之死亡原因縱包含自身 病態性肥胖所衍生之心臟疾病，惟仍與手術後出血達2,000 毫升致合併休克間具有相當因果關係，至為明確，是被告及 辯護人前揭有關死者出血量應僅為1,250 毫升，且死者非因 出血性休克死亡之辯解，洵難置採。
㈢公訴意旨雖認定本件死者上開出血性休克乃肇因於被告於施 作系爭手術過程中，應注意此手術最主要之併發症為出血， 亦無不能注意之情事，竟疏未注意，於手術時造成死者之網 膜及脾動脈基部出血，於手術中復未發現該出血現象，而未 加以止血等情，惟查，依系爭第1 次鑑定書之鑑定意見，固 認系爭手術最主要之併發症即為出血，而出血部位及型態， 可能包含腹腔鏡穿刺腸繫膜大量出血病變導致腹腔積血、左 肝包膜下血腫、胃脾血管出血、結腸繫膜中度出血、腹腔鏡 套管口大量出血、壁間胃壁血腫等情形，且系爭手術視野較 狹窄，除非術中立即出血量明顯，否則有可能於手術中未發 現不明顯之出血點，而未加以止血，導致手術後出血之現象 （見調偵卷第8 頁背面、第9 頁），系爭第3 次鑑定書亦維 持第1 次鑑定書之意見，並補充說明本案死者於手術後並無 其他創傷外力介入，手術部位亦為腹腔，故其失血達2,000 毫升之大量出血應係手術導致，是認法醫鑑定報告記載之「 脾臟動脈基部及網膜間有出血狀」應是被告手術中未發現而 未予以止血所造成（見本院卷第42頁），然嗣經本院就有無 何醫療作為可補強系爭手術視野較狹窄之問題，再次送請衛 生福利部醫事審議委員會進行第4 次鑑定，鑑定結果載明外 科醫師於完成手術前，均會再三檢查手術視野內是否有任何
可能之出血點，並加以止血，惟於臨床上，偶有發生手術後 遲緩性出血之案例，必要時可於手術結束前置放腹腔引流管 ，便於手術後觀察引流狀況，以早期發現術後出血問題，惟 本案之系爭手術並未進行腸胃道器官之多處切割及重組接合 ，僅為折疊與縫合，造成手術後大出血之可能性極低，故臨 床上若未於手術中觀察發現出血狀況，通常不會再行置放腹 腔內引流管，故本案被告如未於手術中觀察發現有出血狀況 ，因此未置放腹腔內引流管，並未違反醫療常規等語明確， 有衛生福利部106 年1 月18日衛部醫字第1061660596號函檢 附之醫事審議委員會第0000000 號鑑定書在卷可佐（下稱系 爭第4 次鑑定書，見本院卷二第14頁），而證人即於系爭手 術時共同在場之醫師何恭誠於本院審理中具結證稱：本案系 爭手術中，被告是主刀醫師，伊與黃振僑醫師及李旬千醫師 是助手，手術過程是用腹腔鏡進去看，因醫師會移動腹腔鏡 ，所以可以看到每個角落，沒有死角，且腹腔鏡鏡頭會投射 到大螢幕上，在場的每個醫師都有看到，手術過程中有出血 ，但都有馬上止血，在手術結束前，除用腹腔鏡觀察各個角 落，經在場所有醫師都確認無出血情形外，還向麻醉科醫師 確認沒有心跳加快、血壓降低之情形，並用生理食鹽水灌洗 腹腔觀察有無微小的出血點，確認都沒有後才結束手術，所 以本件手術過程中不可能發生有不明顯出血點之情形，也沒 有發生脾臟動脈基部出血，因脾臟動脈基部出血是大量且速 度很快，在術中會立即發現，本件並無此情形，故伊在手術 室紀錄中記載出血量為Minimal （極少）等語（見本院卷二 第51至56頁），並有當日之手術室紀錄單1 紙在卷可稽（見 調偵卷第25頁），足證於系爭手術結束前，包含被告在內之 所有在場醫師均已盡其等專業注意義務，而均未發現任何出 血點，參照前揭系爭第4 次鑑定書之意見，本件或屬手術後 始發生遲緩性出血，而非屬被告於手術中可得發現，且因被 告於手術中未發現任何出血點，未置放腹腔引流管為後續觀 察，依上開鑑定意見，亦無違反醫療常規之處；又本件死者 自案發當日晚間9 時40分起至11時40分止持續接受心外按摩 等急救，有護理紀錄1 份在卷可稽（見本院審醫訴卷第27頁 正面及背面），而實務上為達到有效之心外按摩，病人所受 到之力量可視同極大之胸、腹部鈍挫傷，有可能因而造成胸 部或腹腔內臟器受傷，因而造成腹腔內大出血之情，有被告 及辯護人提出之醫學文獻為證（見本院卷一第79至95頁）， 是被告及辯護人據以主張本件另有可能係於系爭手術結束後 ，因實施心外按摩急救始造成死者大量出血乙節，亦非全然 無憑，死者出血之原因既有上述不同可能，且無法證明確係
於系爭手術中所發生，自難遽認被告於本案之醫療作為有何 疏失之處。
㈣公訴意旨雖另主張被告於系爭手術結束後仍應持續密切觀察 死者之生命跡象，而死者於晚間6 時許即反應其有胸悶之情 形，被告竟未為及時急救，其有業務過失甚明（見本院卷二 第68頁），惟查，證人何恭誠於本院審理中證稱：有關腹腔 鏡手術結束後之後續觀察方式，是將病人送進恢復室由護理 人員密切觀察，如果有生理徵象不穩定的情形就會回報（見 本院卷二第55頁），證人即於案發當日死者手術後為死者進 行護理處置之醫師鄭丁靚於偵訊中亦具結證稱：當日晚間6 時護理人員通知伊死者有胸悶情形，伊請護理人員先監測死 者生理指數，因其生理指數正常，沒有血氧濃度的改變，而 手術完傷口疼痛會造成短暫性的心跳加速，所以死者當時脈 博每分鐘117 下，但後來護理人員回報其生理指數有恢復正 常，後來晚間9 時36分護士告訴伊死者家屬按鈴，說死者有 胸悶情況，伊立即去探視，當時死者意識清楚但呼吸急促， 會喘，伊做病理檢查，有胸部雜音，伊請護理人員再檢查生 理指數及準備氧氣，並通知總醫師說病人情況有改變，死者 在數分鐘內就失去意識等語（見調偵卷第114 、115 頁）， 核與卷附死者護理紀錄（見本院審醫訴卷第27頁正面及背面 ）記載本件系爭手術於101 年9 月8 日下午1 時30分結束後 ，死者確經送至恢復室，經護理人員分別於同日下午1 時35 分、1 時50分、3 時7 分、3 時11分予以護理指導，嗣於晚 間6 時，死者固主訴呼吸困難、喘不過氣，惟意識仍清楚， 經護理人員聯繫鄭丁靚醫師開立藥物使用，並繼續觀察，至 晚間7 時20分死者即已呼吸平順，意識清楚，且無用藥不良 反應，亦理解相關護理指導並可正確表達，嗣晚間7 時29分 呼吸不順情形亦較改善，意識仍清楚，晚間9 時亦呼吸平順 ，未有呼吸不順及胸悶情形，且意識清楚，至晚間9 時36分 死者家屬始按紅燈，主訴死者感到胸悶吸不到氣，通知鄭丁 靚醫師探視病人，持續用藥，至晚間9 時40分護理人員探視 時發現死者失去意識，呼吸淺快、脈博微弱，通知鄭丁靚醫 師進行電擊心臟復律（cardioversion ）等急救，至晚間10 時30分被告來診視，並繼續予以心外按摩，嗣於晚間11時20 分、11時30分、11時40分持續對死者進行心外按摩及急救措 施，至晚間11時57分宣告死亡等情相符，可證死者於手術結 束後數小時之時間均處於生命跡象穩定之狀態，雖曾於晚間 6 時反應胸悶，惟經用藥後亦恢復平穩，並經護理人員持續 密切觀察，迄晚間9 時36分情況始急轉直下，此後亦經醫師 盡力急救，雖終告不治，惟尚無法證明被告於系爭手術後之
處置有何疏漏之處，公訴意旨此部分指摘，容無理由。 ㈤綜上，足證本件死者之死亡原因雖與其出血性休克有相當因 果關係，惟無法證明此出血確係被告於系爭手術過程中所造 成且疏未發現，而被告於手術後之後續處置亦無違反醫療常 規之處，難認被告有何業務上過失致死之行為。此外，復查 無其他積極證據可佐，自不足為不利被告之認定。五、從而，檢察官就被告本案業務過失致死之犯行，並未能提出 充分之積極證據，尚無從使本院形成毫無合理懷疑之有罪確 信，揆諸上揭規定及判例意旨，基於罪疑唯輕、無罪推定之 原則，此部分應諭知被告無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。本案經檢察官張尹敏到庭執行職務。
中 華 民 國 106 年 2 月 24 日
刑事第七庭審判長法 官 雷雯華
法 官 陳文欽
法 官 黃珮茹
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後 10 日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20 日內向本院補提理由書 (均須按他造當事人之人數附繕本 )「切勿逕送上級法院」。
書記官 李佩樺
中 華 民 國 106 年 2 月 24 日