臺灣臺北地方法院民事判決 八十九年度保險字第六八號
原 告 中央健康保險局台北分局
法定代理人 戴桂英
訴訟代理人 王政男律師
複 代理人 丙○○ 住台北市○○○路○段三號六樓
被 告 乙○○即蔡診所 住台北縣汐止市○○路一五六號
被 告 戊○○ 住台北縣汐止市○○路○段三二二巷十號十五摟
訴訟代理人 乙○○
右 二 人
訴訟代理人 羅正展律師
被 告 丁○○ 住台北市大安區○○○路○段二三八號九樓
訴訟代理人 陳秀卿律師
林世芬律師
右當事人間返還醫療費事件，本院判決如左：
主 文
被告應連帶給付原告新台幣壹佰零壹萬陸仟零貳元及被告乙○○自民國八十九年六月二十四日、被告戊○○自民國八十九年八月二十三日、被告丁○○自八十九年六月二十二日起，均至清償日止，按年息百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告連帶負三分之一，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分於原告以新台幣參拾肆萬元或同面額之中央信託局可轉讓定期存單為被告供擔保後，得為假執行；但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹佰零壹萬陸仟零貳元為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應連帶給付原告新台幣（下同）三百一十六萬三千八百七十七元，及自起 訴狀繕本送達翌日起，按週年利率百分之五計算之利息。（三）願提供中央信託局可轉讓定期存單供擔保，請准宣告假執行。二、陳述：
（一）被告乙○○為台北縣康寧街三四二號蔡診所實際負責人，負責營收稅捐，戊○ ○為該診所管理會計帳務給付薪資等工作，該診所於民國八十五年九月二十四 日聘用訴外人蔡運承為負責醫師，由蔡運承掛名於同月三十日與原告簽約，成 為原告特約醫事服務機構，惟訴外人蔡運承於八十六年十月九日至加拿大就醫 後，即長期在加拿大治病。該診所因而另由未取得合法醫師資格之被告丁○○ 在該診所執行醫療行為，而以訴外人蔡運承名義向原告詐領醫療費用。迨八十 七年十二月十七日主管機關局訪查時，始知上開被告丁○○為病患沈滄洲看診 之情事，並扣得沈滄洲、林淑真、葉連子等人之診療紀錄。（二）依我國醫師法第一條、第十一條、第二十八條第一項規定觀之，須有醫師資格
者，始得為傷病患者進行醫療行為，從而，與全民健康保險局簽約成為特約之 保險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫 療行為，始得向全民健康保險局申領費用，又依被告與原告簽訂之全民健康保 險特約醫事服務機構合約第二十六條亦明文約定有其他因可歸責之乙方（指診 所）之事由者，乙方申請之醫療費用，應由診所負責，經甲方（指原告）查核 發現已核付者，應予追扣。故被告經營蔡診所，雖經有醫師資格之蔡運承名義 與原告簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，惟由未具醫師資格之被告丁○ ○在該診所執行醫療行為，自不能申領此部分醫療費用，已核付者，並應予追 扣。是被告等既以蔡運承名義，向原告詐領醫療費用，原告得依民法第一百八 十四條第一項，第一百八十五條第一項前段之規定，訴請損害賠償，又被告等 既不能申領此部分醫療費用，卻向原告申領而受有給付，應係無法律上原因受 有利益致原告受有損害，則原告依不當得利之法則，請求被告等返還該部分之 利益及自訴狀繕本送達之翌日之法定利息。
三、證據：提出乙○○與蔡運承合約書、蔡運承醫師八十八年十一月二十九日函、蔡 運承與原告合約、台北縣衛生局函、台灣士林地方法院檢察署檢察官八十八年偵 字第二三０號蔡運承不起訴處分書、台灣士林地方法院八十八年度易字第四００ 號丁○○刑事判決、汐止蔡診所醫療費用實付明細表及立法院郵局付款証明等件 為證。
乙、被告方面：
壹、被告乙○○、戊○○部分：
一、聲明：
（一）原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
（二）如為不利被告之判決時，請准被告提供擔保免為假執行。二、陳述：
（一）蔡診所非即被告乙○○，而係由蔡運承所經營，是蔡運承始為蔡診所之負責人 ，而為訂定本件全民健保特約醫院合約之契約當事人，被告乙○○、戊○○等 均非﹁全民健保特約醫院合約﹂之契約當事人，且本件醫療費用亦由原告逕將 醫療費用匯入蔡運承之個人帳戶，故本件係屬原告與蔡運承間之民事糾紛，故 被告既從未向原告申領系爭醫療費用，更未受有該等醫療費用之給付，並無任 何詐領行為，原告自不得主張被告須依侵權行為規定賠償原告，亦不得向被告 主張返還不當得利。
（二）查原告提出之證物，無一事證足以證明被告乙○○及戊○○有詐欺取財之不法 行為，被告丁○○雖是醫學院畢業，因未取得醫師執照而為醫療行為，是有觸 犯違反醫師法情形，但該判決書並無指稱丁○○有任何詐欺取財之不法行為。（三）蔡診所既已實際對符合規定之被保險人提供符合保險給付之醫療服務，該等被 保險人亦均照章繳交原告保險費，原告、被保險人、蔡診所等間均係依保險及 建保特約診所契約等法律關係合法收取保費，給付醫療費用，是以原告並未受 有任何損害，被告等亦未受領給付，自無不當得利之可言。（四）蔡診所雇用被告丁○○為沈倉洲看診，則原告固只得追扣沈倉洲該件之醫療費 用，至於其他合法符合約定之醫療費用，自不得原告全盤否定，原告主張追扣
0000000元，顯屬無據。
貳、被告丁○○部分：
一、聲明：
（一）原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
（二）如為不利被告之判決時，請准被告提供擔保免為假執行。二、陳述：
（一）本件原告係中央健康保險局台北分局，核屬中央健康保險局之內部單位，自無 當事人能力，遽行起訴，顯然欠缺訴訟成立要件，且屬無法補正，依法應予駁 回。
（二）依據全民健康保險特約醫事服務機構合約，其立合約人分係『中央健康保險局 』、『汐止蔡診所』，可見原告並非前揭合約之締約人，又依前揭合約第二十 條第一項明文約定：「乙方（即汐止蔡診所）申請之醫療費用，甲方（即中央 健康保險局）應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付」，則給 付醫療費用者係中央健康保險局，要非原告。則原告因非系爭全民健康保險特 約醫事服務機構合約之締約人，故無給付醫療費用之情事，是原告之權利未受 侵害，亦未因而受有損害，不得依民法第一百八十四條第一項、第一百八十五 條第一項前段之規定訴請損害賠償。再者，給付醫療費用者既係中央健康保險 局而非原告，則原告自無受損害之餘地。乃原告復主張被告向原告申領而受有 醫療給付，應係無法律上原因受有利益致原告受有損害之事實更屬無稽。（三）全民健康保險是政府為推行社會政策，應用保險技術，以強制方式對於全體國 民遭遇疾病事故時，提供保險給付（醫療給付）以保障國民最低程度安全之措 施，而其係依照保險給付之內容據以辦理，是以，全民健保之保險對象（被保 險人和眷屬）到保險人（即中央健康保險局）指定之特約醫療院所就醫看病後 ，特約醫療院所再根據其所提供之醫療服務記錄，向保險人申請核發醫療費用 。換言之，特約醫療院所就符合被保險人資格，並依規定檢具相關資料，且屬 保險給付項目範圍內所提供之醫療服務，得向中央健康保險局請領醫療費用。 此參諸汐止蔡診所與中央健康保險局所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構 合約第二十六條約定即知雙方將不符合被保險人資格、未檢具相關資料以及不 屬於保險給付事項，於第一款至第五款分別列舉，為避免漏列，乃於第六款為 概括約定，是第六款之約定，在解釋上自以與第一款至第五款性質相類者為限 ，要非所疑。故本件汐止蔡診所既已實際對被保險人提供符合保險給付項目之 醫療服務，中央健康保險局自負有核發醫療費用之義務，而不得依前揭約定予 以追扣。乃原告主張依合約第二十六條第六款追扣醫療費用誠有悖合約明文， 殊屬無據。
（四）被告為維持一家生計，迫於現實經濟壓力，始於八十七年七、八月間偶爾應蔡 診所之通知前往協助，並由被告戊○○給付勞務所得。上開事實除經台灣士林 地方法院八十八年易字第四００號判決認定外，並據原告自承蔡診所為被告乙 ○○所開設，一切營收稅捐均由被告乙○○負責，其以其妻即被告戊○○在蔡 診所充護士，負責診所營收業務等情。由此顯見被告既非醫院負責人，亦未負 責診所營收業務，被告對於蔡診所內部之運作實無所悉，蔡診所是否因而向中
央健康保險局申請全民健康保險之醫療費用，衡情論理，自非被告所能控制、 置喙，要難認定受僱人有對中央健保局施行詐術之不法行為。故原告認被告涉 及共同詐欺遽依民法第一百八十四條第一項、第一百八十五條第一項前段共同 侵權行為之規定，訴請被告損害賠償，於法洵屬無據。（五）觀諸汐止蔡診所與中央健康保險局所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合 約第十七條、第十九條分別約定：「乙方（即蔡診所）當月份醫療費用，應於 次月二十日前向甲方（即中央健康保險局）申請核付」「甲方撥付醫療費用， 均採轉帳方式辦理，乙方應以其開業執照名稱在甲方委託收付業務之金融機構 開立帳戶後，主動通知甲方」云云，是中央健康保險局撥付醫療費用係直接匯 入蔡診所設立之帳戶，由蔡診所受領，被告既未因而獲得任何利益，則原告依 不當得利之法律關係請求被告返還利得，殊有未合，應予駁回。（六）又被告自八十七年七、八月間至同年十二月間所為之醫療行為究否確經蔡診所 據以向中央健保局申領醫療費用，未據原告舉證證明，自無從認定被告確有與 汐止蔡診所以不實資料詐領醫療費用並受有利益，。乃原告竟訴請被告返還自 『八十五年九月起至八十七年十二月止所有醫療費用，自屬無據。 理 由
甲、程序方面：
原告起訴時法定代理人為甲○○，嗣由戴桂英接任，原告聲明承受訴訟，合於民 事訴訟法規定。又本件原告於起訴時請求被告連帶給付原告三百六十三萬九千二 百四十元，嗣於本院審理中減縮請求為三百一十六萬三千八百七十七元，核與民 事訴訟法第二百五十五條第一項第三款規定相符，應予准許，合先敘明。乙、得心證之理由：
一、原告主張被告乙○○為台北縣康寧街三四二號蔡診所實際負責人，負責營收稅捐 ，被告戊○○為該診所管理會計帳務給付薪資等工作，該診所於八十五年九月二 十四日聘用訴外人蔡運承為負責醫師，由蔡運承掛名於同月三十日與原告簽約， 成為原告特約醫事服務機構，惟訴外人蔡運承於八十六年十月九日至加拿大就醫 後，即長期在加拿大治病。故被告乙○○、戊○○另聘未取得合法醫師資格之被 告丁○○在該診所執行醫療行為，並以訴外人蔡運承名義向原告詐領醫療費用。 此符合全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條約定之其他因可歸責於乙 方（指診所）之事由，是以被告不能申領此部分醫療費用。爰依民法第一百八十 四條第一項、第一百八十五條第一項前段及不當得利之規定向被告請求損害賠償 及利益返還。
二、被告均以汐止蔡診所既已實際對被保險人提供符合保險給付項目之醫療服務，中 央健康保險局自負有核發醫療費用之義務，而不得依前揭約定予以追扣。乃原告 主張依合約第二十六條第六款追扣醫療費用誠有悖合約明文，殊屬無據。且原告 請求之數額應以實際查得由被告丁○○診療，並據以向原告領得之醫療費用為限 等語置辯。又被告乙○○、戊○○另以本件全民健保特約醫院合約之契約當事人 為原告與訴外人蔡運承，且本件醫療費用亦由原告將之逕匯入訴外人蔡運承之個 人帳戶，是被告乙○○、戊○○並無詐領行為，亦未受有利益，自不得主張追扣 等語；被告丁○○則另以本件原告係中央健康保險局台北分局，核屬中央健康保
險局之內部單位，自無當事人能力，遽行起訴，顯然欠缺訴訟成立要件，且屬無 法補正，依法應予駁回；且付醫療費用者係中央健康保險局，要非原告，是原告 因非系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約之締約人，故無給付醫療費用之情 事，是原告之權利未受侵害，亦未因而受有損害；被告僅為受僱人，既非醫院負 責人，亦未負責診所營收業務，被告對於蔡診所內部之運作實無所悉，蔡診所是 否因而向中央健康保險局申請全民健康保險之醫療費用，衡情論理，自非被告所 能控制、置喙，要難認定受僱人有對中央健保局施行詐術之不法行為；又中央健 康保險局撥付醫療費用係直接匯入蔡診所設立之帳戶，由蔡診所受領，被告既未 因而獲得任何利益，則原告依侵權行為及不當得利請求追扣醫療費用自屬無據等 語資為抗辯。
三、本件原告主張蔡診所於八十五年九月二十四日聘用訴外人蔡運承為負責醫師，由 蔡運承掛名於同月三十日與原告簽約，成為原告特約醫事服務機構，惟訴外人蔡 運承於八十六年十月九日至加拿大就醫後，即長期在加拿大治病。該診所因而另 由未取得合法醫師資格之被告丁○○在該診所執行醫療行為，迨八十七年十二月 十七日主管機關局訪查時，始知上開被告丁○○為病患沈滄洲看診之情事，並扣 得沈滄洲、林淑真、葉連子等人之診療紀錄，被告丁○○亦因未取得合法醫師資 格，擅自執行醫療業務，經臺灣士林地方法院判決有期徒刑一年四月，緩刑三年 確定之事實，業據原告提出乙○○與蔡運承合約書、蔡運承醫師八十八年十一月 二十九日函、蔡運承與原告合約、台北縣衛生局函、台灣士林地方法院檢察署檢 察官八十八年偵字第二三０號不起訴處分書、台灣士林地方法院八十八年度易字 第四００號刑事判決為證，並為被告所不爭執，自堪信為真實。四、另原告主張應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療行為，始得 向全民健康保險局申領費用，故被告應返還已申領之醫療費用等情，則為被告所 否認，並以前開情詞置辯，是本件所應審究者為原告有無當事人能力？系爭全民 健康保險特約醫事服務機構合約之締約人為何？被告有無詐欺行為？原告是否因 給付醫療費用而受損害，並致被告受有利益？及原告得請求之數額為何？經查：（一）依中央健保局組織條例第十八條、第十九條、第二十一絛、第二十二條及第二 十四條等規定，中央健保局視業務需要得設若干分局，分局並設秘書室、人事 室與會計室，掌理印信、人事管理及歲計、會計等事項，分局並得視規模及業 務需要，簡併部分組、室，分別辦理相關事項，是原告既有對外以自己名義發 文之印信及獨立之組織編制及預算，且設有代表人，自非中央健康保險局之內 部單位，應認有訴訟法上之當事人能力。
（二）又依系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約，其簽約之當事人為中央健康保 險局及汐止蔡診所，有該合約附卷可證，惟本件醫療費用之申報及核定，係屬 原告之業務範圍，有原告八十八年二月二十六日函附卷可證，是原告自得提起 本件訴訟，則被告抗辯原告因非系爭全民健康保險特約醫事服務機構合約之締 約人，且無給付醫療費用之情事，是原告之權利未受侵害，亦未因而受有損害 ，不得請求等語，即不可採。
（三）又依據兩造不爭之合約書約定：「汐止蔡診所業主乙○○醫師與蔡運承醫師雙 方同意議定事項如下：一、本診所因診療業務上之需要，茲聘請蔡運承醫師為
本診所負責醫師。」等語，且從乙○○及蔡運承均於該合約最後簽名蓋章等情 觀之，足認被告乙○○為汐止蔡診所之實際負責人。又本件醫療費用均採轉帳 方式匯入以汐止蔡診所為戶名之郵政劃撥儲金帳號，有全民健康保險醫事服務 機構費用劃撥轉帳資料卡及郵局付款證明附卷可參，是被告乙○○、戊○○辯 稱乙○○非全民健康保險特約醫事服務機構合約之當事人及本件醫療費用匯入 訴外人蔡運承之個人帳戶等語即不足採。
（四）按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師證者，得充醫師，未取得 合法取醫師資格者，不得擅自執行醫療業務，違反者應受刑事處罰，醫師非親 自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，此觀依我國醫師法第一條、 第十一條、第二十八條第一項規定自明。故依我國醫師規定，須有醫師資格者 ，始得為傷病患者進行醫療行為，從而，與全民健康保險局簽約成為特約之保 險醫療服務機構，自應由具備醫師資格之人為全民健康保險之保險對象為醫療 行為，始得向全民健康保險局申領費用，如由未具醫師資格人員為全民健康保 險之保險對象診療或處分之醫療行為，依上開立法及特約之精神，自不得就此 部分申領醫療費用。本件乙○○為汐止蔡診所之實際負責人，並於八十五年九 月二十四日聘用訴外人蔡運承為負責醫師，由蔡運承掛名於同月三十日與原告 簽約，成為原告特約醫事服務機構，惟訴外人蔡運承於八十六年十月九日至加 拿大就醫後，即長期在加拿大治病。該診所因而另由未取得合法醫師資格之被 告丁○○在該診所執行醫療行為，並向原告申請而領得醫療費用等情，已如前 述，是依上開說明，被告乙○○即汐止蔡診所即不能申領此部分醫療費用。又 查被告戊○○為乙○○之配偶，負責管理會計帳務給付醫院薪資之工作，明知 丁○○未取得合法醫師資格，竟僱用丁○○在汐止蔡診所執行醫療行為之事實 ，亦經台灣士林地方法院八十九年度易字第六二五號刑事判決認定無訛，並判 處戊○○有期徒刑一年六月，緩刑四年，有該判決書附卷可稽，是被告三人顯 明知被告丁○○之醫療行為不得請領醫療給付，竟共同意圖為自己不法所有， 由戊○○僱用丁○○非法實施醫療行為，並由乙○○即汐止蔡診所向原告申領 醫療費用，使原告陷於錯誤而給付，致原告之財產權受有損害，是被告為共同 加害人，原告依共同侵權行為之法律關係請求被告連帶給付詐領之醫療費用為 有理由。
（五）又原告請求之數額乃自八十六年十月九日至八十七年六月間，扣除合格醫師吳 梓明申報之醫療費用後，核付與該診所之費用，被告則否認該費用為丁○○非 法執行醫療行為所得。經查，被告丁○○自八十七年七月至八十七年十二月， 在汐止蔡診所非法執行醫療行為，且汐止蔡診所於上開期間，另有合格醫師吳 梓明為合法之醫療行為，有原告提出之傳真文件及前開臺灣士林地方法院八十 九年度易字第六二五號刑事判決書附卷可稽，另經本院調閱臺灣士林地方法院 易字第四百號刑事卷宗核閱丁○○及戊○○之陳述屬實（見刑事卷第十三、三 十七頁及偵查卷第三十二頁），是原告請求上開期間原告核付與汐止蔡診所之 金額扣除吳梓明醫師執行醫療行為所核付之費用計一百零一萬六千零二元（其 計算方式如附表），即為被告丁○○非法執行醫療行為所領得之醫療費用，依 上所述為有理由，應予准許。逾此部分之請求，即自八十六年十月九日至八十
七年六月核付與該診所之費用，因原告未能舉證證明該費用係於八十六年十月 九日訴外人蔡運承至加拿大就醫後，即由未取得合法醫師資格之被告丁○○在 該診所執行醫療行為所申請領得，是原告此部分之請求尚難准許。五、從而原告依據侵權行為之法律關係，請求被告連帶給付及自起訴狀繕本送達之翌 日即被告乙○○自民國八十九年六月二十四日、被告戊○○自民國八十九年八月 二十三日、被告丁○○自八十九年六月二十二日起，均至清償日止，按年息百分 之五計算之法定遲延利息，即屬正當，應予准許，逾此部分之詳求為無理由，應 予駁回。
六、兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行，關於原告勝訴部分，經核 均無不合，爰各酌定相當之擔保金額，併准許之。至原告敗訴部分，其假執行之 聲請，已失所附麗，應予駁回。
七、本件判決事證已臻明確，兩造其餘政擊防禦及舉證，核與判決結果無影響，爰不 另一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第七十九條 但書、第八十五條第二項、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文 。
中 華 民 國 九十 年 七 月 十二 日 民 事 第 六 庭
審 判 長 法 官 鄭純惠
法 官 吳素勤
法 官 胡宗淦
右為正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十 年 七 月 十二 日 法院書記官 劉寶鈴附表：
時間（八十七年） 核付金額 合格兼任醫師費用
一、七月 二五七０八九元 六０八一七元
二、八月 二五六七三八元 六０七三四元
三、九月 二三七０二五元 五七九三九元
四、十月 二０三七六０元 四六八四一元
五、十一月 二一０九七八元 五０九二六元
六、十二月 一六九四０七元 四一七三八元
合計 0000000元 三一八九九五元
被告丁○○執行醫療行為申領之費用為 (0000000-000000=0000000)元