臺灣花蓮地方法院民事簡易判決 102年度花保險簡字第1號
原 告 鄭琦華
訴訟代理人 李文平律師
張照堂律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 賴盛星律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年12月2日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴 。但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟 法第255條第1項第3 款定有明文。查原告於提起本訴時，其 應受判決事項聲明為：被告應給付原告新臺幣（下同）410, 400元及自民國101年11月24日起至清償日止，按週年利率百 分之10計算之利息；嗣於102年6月11日當庭陳明其應受判決 事項聲明減縮為：被告應給付原告364,374元及自101年11月 24日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，核屬 應受判決事項聲明之減縮，揆諸前揭規定，應准許之。貳、實體部分
一、原告主張：
㈠原告於96年3月22 日，與被告簽訂保誠人壽一年定期住院醫療 帳戶型保險附約（後由被告承受相關權利義務，下稱系爭契約 ），依系爭契約，被保險人於附約有效期間內住院，每日給付 住院保險金，30日以下每日3,000元、30日以上每日4,500元， 另有居家療養看護保險金每日1,500 元，住院醫療雜費保險金 每日600 元。原告因第四與第五腰椎間退化性關節炎併椎管狹 窄術後傷口嚴重疼痛及第一腰椎陳舊性壓迫性骨折併脊柱後彎 術後傷口嚴重疼痛等疾病，入院接受治療，自100年7月29日至 100年9月8日及100年9月9日至100年10月5日在右昌聯合醫院（ 下稱右昌醫院）接受住院治療，前後住院期日共計69天，此有 右昌醫院出具之診斷證明書可證。
㈡按系爭契約第二條「住院」：「本附約所稱『住院』係指被保 險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，原告因脊椎患 有疾病，先已接受手術，手術後因病情仍未改善，背部急遽疼 痛，並有腳麻現象，無法正常行動，接受診療後，醫師診斷應
住院治療，右昌醫院在100年7月29日護理紀錄單記載「Dr診視 後，建議入院治療。」、100年9月9 日護理紀錄單記載「今因 仍感脊椎pain 不適故入OPD求診Dr診視後，建議入院治療。」 且原告受有疾病為經多家醫院診斷確實，並入住醫院接受治療 ，已經符合「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之要件，且住 院無須獲得保險人同意、也無須獲得二位以上或第二家醫院之 診斷住院始符住院理賠要件，自不得以嗣後訴訟進行中行政院 國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（以下簡稱榮總） 鑑定結果，即認為原告自100年8月7 日起不需住院治療，即認 為不符合系爭契約上開要件。是否有住院之必要，仍應由醫師 診斷之結果為準，倘被保險人確因疾病而經醫師診斷後而令其 住院接受治療，即符合系爭契約條件，保險人即應負給付保險 金義務。鑑定報告並非依醫療法規定所為之醫療行為，亦未對 原告親自診療，僅單純為紙上作業、文書審查，其正確性遠不 足以與黃森茂醫師之親自診斷相提並論，故縱使其對原告住院 之時間判斷與本案診治醫師黃森茂有不同見解，惟不足以推翻 其依法所親為之醫療診斷。否則，以後即使被保險人已經住院 並持相關憑證申請保險理賠，被告仍得事後委請另一家醫院重 新鑑定，並以此推翻，淪為不同醫師間之角力，則保險制度之 目的盡失。
㈢保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為 原則，並應參酌保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要 保人、被保險人之合理期待應受保護，應依一般要保人或被保 險人之合理了解或合理期待為之。原告住院治療為醫師診斷認 為有住院必要，並非原告要求或提出，原告身為病患只有被動 接受專業醫師之指示與安排，完全遵照專業指示，而且系爭契 約也僅約定「經醫師診斷，必須入住醫院診療」即足，是本案 已符合理賠條件，此亦為要保人、被保險人之合理期待應受保 護，自應尊重。況且，被告承認原告住院期間，分別接受口服 藥物、注射、臥床休息、復健等治療行為，此皆符合系爭契約 對於「住院」「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 」之定義，被告辯稱係屬非積極性治療云云，顯與證據明顯不 符。
㈣按臺灣高等法院花蓮分院101年度保險上易字第3號及101 年度 保險上易字第1 號判決中可知住院是否具備必要性，仍應尊重 原診療醫師之專業判斷，權屬於病患住院時之診療醫師，且病 患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先 考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，因此原 告有無住院治療之必要性，自應尊重診療醫師之專業意見以為 依據。從而，病患一旦經醫師評估准予住院後，不具專業醫療
背景之法院何來否定其必要性？依一般合理判斷，應認一旦醫 師診斷其因精神病住院，法院若無其他積極證據足認病患係為 詐取保險金與醫師合謀者，即應根據住院之事實而為判斷基礎 ，即應尊重病患當時之診療醫師之專業判斷見解，若無其他積 極證據顯示醫師之判斷有重大明顯瑕疵，已足證明原告有住院 之必要。被告為國內知名、大型保險公司，卻僅願享受收取保 險費之利益，而不願負擔保險事故之危險，一知保險事故發生 ，即想方設法規避責任，不願負擔契約義務，此實有失大企業 風範，並嚴重破壞保險制度之功能。
㈤又關於系爭契約住院之定義，並非以是否申請健保或核保為據 ，此觀住院之條文甚明；且醫院申請健保給付是由其自行申請 ，並不會告知病患，健保是否核付，考量因素甚多，均有明文 規範其限制，甚至健保給付本身有很多行政上限制，不能單純 以本案有部分是自費住院，遽認為其餘未申請健保之住院日數 屬無住院必要，兩者無因果關係。況且，原告因背部脊椎之疾 病經醫師診斷有住院必要，期間未申請健保之住院日，均由原 告自費住院，已經花費94,927元，若非因疾病疼痛而有住院必 要，原告豈可能願意如此？實係出於對疾病疼痛之無奈與遵照 醫師之診斷。原告僅為一般市井小民，不具醫師專業，身體疾 病如何治療均尊重且願意依照醫師之診斷。相反地，被告為大 公司，又有保險專業，甚至能輕易取得被保險人之相關醫療資 訊，卻刻意刁難不具住院必要性，且是否須住院必要也不是原 告說了算，而係經過醫師診斷，如果能不住院返家，誰又願意 住院？
㈥原告最初因地緣關係，就近在玉里榮民醫院醫治，後因症狀未 改善，改到慈濟醫院接受治療，一連串醫療行為下來，症狀仍 未改善，加上原告年紀大在花蓮，又深受病痛所苦，故索性搬 到高雄依靠子女，也可得家人就近照顧，並因脊椎疼痛均無改 善，繼續在右昌醫院接受治療，經右昌醫院診斷認為必須住院 ，才被動接受指示與安排住院。對同一位病患之疾病與治療方 式（例如住院治療多久）本來即可能因不同醫師之診斷而有不 同之專業判斷結果，但絕非一定是誰對或誰錯。故本案縱使因 鑑定認為100年8月7 日後即無需住院云云，也不能即認為本案 黃森茂醫師診斷錯誤。更何況，就算醫師之醫術有高下之別， 但系爭契約也無規定要被保險人必須找對或找高明醫師診斷才 能獲得理賠。哪位醫師高明，民眾不一定清楚，也無足夠專業 判斷，依照保險契約也應該一視同仁，只要被保險人找合格醫 師診斷，經該醫師診斷認為必須住院而確實住院治療，即應理 賠，此才是保險契約為最大誠信契約之表現。上揭保險理賠事 故發生後，原告向被告提出理賠申請，被告未給付100 年8月7
日至同年10月5 日之保險金，顯已違反契約規定，原告爰依系 爭契約第12、13、16、19條及保險法第34條規定，提起本訴， 並聲明：1.被告應給付原告364,374元，及自101年11月24日起 至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；2.請依職權宣 告假執行。
二、被告則以：
㈠原告前於100年7月14日至同年7 月28日因「第四與第五腰椎間 退化性關節炎併椎管狹窄、第一腰椎陳舊性壓迫性骨折併脊柱 後彎」於花蓮慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）住院，並於100 年8月12 日向被告申請理賠，經被告於100年8月24日給付原告 住院相關保險金合計113,400元在案。依慈濟醫院於100 年7月 28日所開立之診斷證明書，其醫師囑言載「病患於100年7月14 日入院，於100年7月15日行後方脊椎減壓、融合及內固定併穿 越椎間後孔行椎體間內固定器植入融合手術，於100年7月28日 出院，宜門診追蹤治療及軀幹支架保護至少二個月。」等語， 則依上開診斷書之記載，原告於100年7月28日自慈濟醫院出院 後，以門診方式追蹤治療即可，並無繼續住院之必要，其事實 至為明確。惟原告於慈濟醫院出院之次日，即100年7月29至同 年9月8日及100年9月9日至同年10月5日又以「第四與第五腰椎 間退化性關節炎併椎管狹窄術後傷口嚴重疼痛、第一腰椎陳舊 性壓迫性骨折併脊柱後彎術後傷口嚴重疼痛」至右昌醫院住院 ，被告於100年9月30日給付原告9日即同年7月29日至8月6日住 院保險金計45,900元，其餘住院期間，原告主張被告依系爭契 約應給付原告住院保險金，則原告就該段期間有「住院之必要 」等有利於原告之事實，即應由原告負舉證之責任。㈡系爭契約條款關於「必須入住醫院」之意義，應自維護保險制 度本旨及危險共同團體成員利益之立場加以認定，非僅侷限於 以契約當事人之角度思考，始能避免肇致道德危險，故原告是 否有住院之必要性，應採客觀判斷，亦即具有相同專業之醫師 ，審酌一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際 診療經過及復原狀況等因素，於相同情形均認被保險人之病情 須接受住院之醫療照護，且此照護非住院無法於門診治療中獲 得，始足認具有住院之必要性；且關於保險契約所約定住院之 必要，自須考量非住院將無法或難以治療，或無法判知是否有 康復之可能，且如所謂之住院，得以門診方式替代，僅係依病 患家屬家庭之因素或解決交通往返之不便而住院者，自難認有 住院之必要。按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意， 不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之 解釋為原則，固為保險法第54條第2 項所明定。惟保險為最大 善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善
意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。㈢原告以其因脊椎患有疾病，手術後病情仍未改善，依據右昌醫 院護理紀錄單在100年7月28 日住院當日記要「Dr.診視後，建 議入院治療」，並提出右昌醫院之診斷證明書為證，足見原告 係經醫師診斷有住院必要，故才會住院治療等語。惟上開護理 紀錄單僅係右昌醫院護理人員所填寫之住院內容記要，並非醫 師之正式診斷，原告據此主張其經醫師診斷有住院必要，已屬 無據，且原告於100年7月29日至同年9月8日之出院病歷摘要「 （15）體檢發現或身體評估」及「（19）檢查紀錄」所示，原 告入院時除背部疼痛之症狀外，其生命跡象良好，各項生命表 徵及檢查數值均正常，並無急性症狀，另「（17）住院治療經 過」為「…服用止痛藥、胃藥…每日一次（QD）物理治療…」 、「（18） 其他合併症」為「NIL」（無），且於「（24）出 院時情況」記載為「改門診治療」。依該住院期間之護理記錄 單，僅係記載原告曾於該院住院之期間及病況，護理人員均註 記無急性症狀，且自100年8 月6日起所接受之治療僅為口服藥 物、臥床休息或復健，並無其他積極性治療行為，觀諸其病情 、一般醫學合理之治療程序、實際診療經過及復原狀況等因素 ，均顯無任何不能於門診治療之情形，難認有住院之必要。㈣再者，原告於100年7月28日自慈濟醫院出院後，以門診方式追 蹤治療即可，並無住院治療之必要，如原告於手術後病情未改 善，其自慈濟醫院出院後，仍可回慈濟醫院繼續治療，為何遠 赴高雄右昌醫院住院，且大部分之住院費用均由原告以自費方 式負擔？原告於慈濟醫院出院後之次日，在病況未有任何變化 之情形下，另行於同年7月29日至9月8日及9月9日至10月5日以 同一病症至右昌醫院住院，且原告於右昌醫院之住院費用，均 係由其自費負擔，而非以健保方式住院，參酌全民健康保險辦 法第15條規定「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允 其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所 患傷病，經適當治療後已無住院必要」，足見原告未以健保身 份於右昌醫院住院，係因該院認其係屬可門診診療之傷病，而 無住院必要，自不符合系爭契約所約定之住院必要性。況經本 院檢附原告於慈濟及右昌醫院之入出院、就診病歷及護理記錄 函請榮總鑑定原告100年7月29日在右昌醫院住院後，於100年8 月7 日起非以健保身份住院期間，按一般醫療常規，是否有住 院治療之必要？其於102 年9月2日函覆表示「病患脊椎手術後 ，依一般醫療常規，需穿戴背架三至六個月，除非發生手術之 併發症，如神經損傷、感染…等，一般術後3～4天可下床活動 ，七天後可出院，後續於門診追蹤治療。本案病患於慈濟醫院 出院時並無手術之併發症，且已可下床行走，故100 年8月7日
起不需住院治療。」等語，則原告自100年8 月7日起既不需住 院治療，原告請求被告給付自100年8月7 日起之住院醫療費用 ，自無理由。
㈤按「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。」民法第14 8條第2項定有明文，而所謂誠信原則，係指一切法律關係，應 各就其具體之情形，依正義衡平之理念加以調整，以求其妥適 正當者而言。查原告向被告所投保保險，依原告起訴書所載， 其每住院一日得請求保險金（含住院日額醫療保險金、居家療 養看護保險金及住院醫療雜費保險金）合計5,100 元，超過30 日以上者住院醫療保險金可請求1.5倍，每日合計6,600元，故 原告有此鉅額保險金之誘因，在得以門診治療方式而無須住院 即得治療之情況下，明知其罹患腰椎間退化性關節炎及壓迫性 骨折併脊柱後彎之病症，不適合長途舟車，卻仍於100年7月28 日慈濟醫院出院後之次日，即遠赴高雄右昌醫院就診並辦理住 院，此舉不僅浪費醫療資源，亦間接使其他有住院必要之病患 喪失住院接受適當治療之機會，是原告在無須住院之情形下， 為申請高額之住院保險金而選擇住院，其權利之行使顯然有失 其妥適性及正當性，而有違誠信原則，原告請求被告給付住院 保險金，自不應准許。
㈥又原告以不正當之方法促使系爭契約所約定之住院診療之條件 成就，依民法第101條第2項規定，自應視為條件不成就而不得 請求被告給付住院醫療保險金，查原告於100年7月28日經慈濟 醫院判斷其病況得以門診追蹤治療之次日，隨即至右昌聯合醫 院住院，而原告本身居住於花蓮縣玉里鎮，明知其因脊椎傷害 行動不便，不思於花蓮本地或附近之醫院求診，卻捨近求遠， 於慈濟醫院出院之次日即至右昌醫院辦理住院診療，顯係為使 該醫院以其行動不便並考量原告居住地與就診地不同所生交通 因素為由而收治住院，則原告自係以不正當之方法促使「住院 診療」之條件成就，依上開規定，系爭契約所約定「被保險人 因疾病或傷害必須入住醫院診療」之條件自應視為不成就。綜 上所述，原告僅提出右昌醫院之診斷證明書，無法證明原告之 疾病具「住院之必要」，是原告請求被告給付該段期間之住院 保險金，不符合系爭契約約定應給付住院醫療保險金之要件， 被告無給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：1.原告之 訴、假執行之聲請均駁回；2.如受不利判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。
三、本件兩造整理並協議簡化爭點如下：
㈠兩造不爭執之事實：
⒈原告於96年3月22 日以自身為要保人及被保險人向保誠人壽股 份有限公司相對人投保保誠人壽悠遊人生變額壽險（保單號碼
00000000號），並附加一年定期住院醫療帳戶型保險附約。嗣 該保險契約由被告承受。
⒉原告因「第四與第五腰椎間退化性關節炎併椎管狹窄、第一腰 椎陳舊性壓迫性骨折併脊柱後彎」，於100年7月14日至慈濟醫 院入院，於同年月15日行後方脊椎減壓、融合及內固定併穿越 椎間後孔行椎體內固定器植入融合手術，於100年7月28日出院 。被告因此於100年8月24日給付住院醫療保險金113,400 元在 案。
⒊原告因「第四與第五腰椎間退化性關節炎併椎管狹窄術後傷口 嚴重疼痛、第一腰椎陳舊性壓迫性骨折併脊柱後彎術後傷口嚴 重疼痛」，於100年7月29日至同年9月8日及同年9月9日至同年 10月5日在右昌醫院住院治療。被告就100年7月29日至同年8月 6日之住院9日部分給付保險金45,900元，其餘部分拒絕理賠。㈡爭執之事項：原告主張被告應依約給付原告在右昌醫院住院期 間之保險金，有無理由？
四、本院判斷：
㈠按保險法第54條第2 項固規定：「保險契約之解釋，應探求契 約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作 有利於被保險人之解釋為原則」，而系爭契約第1條第3項亦明 定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於 所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。 」等語。然按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能 拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別 事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，已據最高法院17 年上字第1118號著為判例。次按保險制度最大之功能在於將個 人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險，甚至對他人應 負損害賠償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團 體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團 體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基 於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾 葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約 當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之 給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質， 而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。是被保險 人雖有正式辦理住院手續及入住醫院之形式，然依上述保險制 度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就 一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經 過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實 住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。是依前述說明，自 不能僅以原告客觀上入住醫院即認系爭保險契約之保險事故已
發生，是被告抗辯仍須審查原告上述住院有無住院必要性一節 ，即屬有據。
㈡查本件系爭契約第2 條第11項約定「本附約所稱「住院」係指 被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時， 經正式辦理住院並確實在醫院接受診療者」而言，依上開約定 之文義，原告即被保險人必須因疾病或傷害，經醫師診斷必須 入住醫院診療，且經正式辦理住院並確實在醫院接受診療者， 被告依約始負有給付住院醫療保險金之義務，則系爭契約之文 字均已表示當事人之真意，無須別事探求，自不得反捨契約文 字而更為曲解，是原告雖主張對於「必須住院」，應採取有利 於被保險人之解釋等語，即不足採。又本件原告因「第四與第 五腰椎間退化性關節炎併椎管狹窄、第一腰椎陳舊性壓迫性骨 折併脊柱後彎」，於100年7月14日至慈濟醫院入院，於同年月 15日行後方脊椎減壓、融合及內固定併穿越椎間後孔行椎體內 固定器植入融合手術，於100年7月28日出院。而該次出院時， 慈濟醫院之診斷證明書已載明：「病患於100年7月14日入院， 於100年7月15日行後方脊椎減壓、融合及內固定併穿越椎間後 孔行椎體內固定器植入融合手術，於100年7月28日出院，宜門 診追蹤及軀幹支架保護至少3 個月。」，有該診斷證明書附卷 可憑（參本院卷㈠第147 頁反面），足見原告於100年7月28日 出院時，慈濟醫院已認為依當時之情形，原告為門診追蹤治療 即可。
㈢原告於100年7月28日自慈濟醫院出院後，於翌日即同年月29日 又入住右昌醫院至同年9月8日；復於出院翌日即同年9月9日又 再次住院至同年10月5 日，其原因則均為「第四與第五腰椎間 退化性關節炎併椎管狹窄術後傷口嚴重疼痛、第一腰椎陳舊性 壓迫性骨折併脊柱後彎術後傷口嚴重疼痛」，此有右昌醫院診 斷證明書2 紙在卷可稽（參本院卷㈠第11頁及第11頁反面）。 而本件經送榮總鑑定，榮總依原告就醫過程：「㈠病患主訴中 段背痛合併雙下肢麻痺7個月，於100 年7月14日骨科入院，入 院時診斷為第一腰椎壓迫性骨折及第四、五腰椎椎管狹窄，並 於同年7月15 日接受脊椎後方減壓、骨融合、鋼釘內固定及椎 體間融合籠內固定手術，渠住院期間之術前理學檢查發現背部 中段後突變形（Kyphosis），局部壓痛及敲擊痛，兩下肢麻痺 ，兩下肢肌力稍弱，術後給予復建治療，出院時病患仍有背痛 及下肢麻痺，然可下床走動，傷口無感染現象，遂於100年7月 25日拆線，同年7月28日病況穩定出院。㈡病患次日（7月29日 ）主訴背痛、肢體麻痺及胃口不佳數日，復於右昌綜合醫院內 科住院。住院時理學檢查發現背部敲擊痛（knocking pain ） 局部壓痛及背部活動受限，其餘無特殊發現。入院時診斷為下
背痛，第一腰椎壓迫性骨折，脊髓受傷術後。住院期間安排復 健治療及藥物治療，病患於100年9月8 日病況穩定出院。㈢病 患又於次日（9月9日）主訴嚴重下背痛，肢體麻痺及胃口不佳 數天，由右昌聯合醫院外科收住院。入院時之理學檢查記錄與 100年7月29日內容相同，入院時之診斷為1.下背痛2.第一腰椎 壓迫性骨折及第四五腰椎椎管狹窄。住院期問給予保守治療（ 復健及藥物治療），病患於100年10月5日病況穩定出院」等情 ，而認：「病患脊椎手術後，依一般醫療常規，需穿戴背架三 至六個月，除非發生手術之併發症，如神經損傷、感染．．． 等，一般術後3-4天可下床活動，7天後可出院，後續於門診追 蹤治療。本案病患於慈濟醫院出院時並無手術之併發症，且已 可下床行走，故100年8月7 日起不需住院治療。然亦可能因病 人恢復狀況不同而有所差異。」等語，有該院102年9 月2日函 在卷足憑（參本院卷㈠第266 頁）。再從原告本件請求被告給 付保險金之住院期間100年8月7日至同年10月5日之護理紀錄及 上揭右昌醫院診斷證明書亦可知：原告均主要仍係脊椎疼痛、 無法入眠等情（參本院卷㈠第205頁反面至第212頁反面、第24 4頁至第247頁反面），並無發生手術併發症之情形，且原告於 100年9月8 日出院時，醫師亦載明：「出院時狀況：改門診治 療」，有出院病歷摘要在卷足稽（參本院卷㈠第180 頁反面） ，而原告又於100年9月9 日再次住院，足見本件原告是否確有 住院必要性已非無疑。
㈣又本件原告因本件保險金給付爭議，前曾向財團法人金融消費 評議中心對被告提起理賠爭議，經該中心審核後以：「依據本 案相關病歷資料，經諮詢本中心專業顧問意見略以：⒈依右昌 醫院病歷資料之記載，申請人本次住院之主訴為「假麻及背部 疼痛」，此外並無四肢無力之記載或神經學方面之障礙，住院 期間亦僅接受臥床休息及止痛藥物治療，並無其他積極性之治 療行為。⒉依本案相關病歷資料，申請人因「第四與第五腰椎 間退化性關節炎併椎管狹窄術後傷口嚴重疼痛」及「第一腰椎 陳舊性壓迫性骨折併脊柱後彎術後傷口嚴重疼痛」，並無第二 次住院之必要性」，有該中心評議書附卷足憑（參本院卷㈠第 63頁）。經核與上揭榮總鑑定意見大致核符，自足憑採。綜上 揭各情，已堪認本件原告主張100年8月7日至同年10月5日原告 確實因病而住院治療，尚非具住院之必要性，是依前揭說明， 本件原告主張被告應依約給付保險金，即不足採。五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付364,374 元 ，及自101年11月24日起至清償日止，按年息百分之10 計算 之利息，於法無據，應予駁回。至本件為簡易訴訟程序，本 院如為原告勝訴，應依職權宣告假執行，而原告亦聲明請本
院依職權宣告假執行，僅係促使本院注意職權假執行之宣告 ，是本件本院為原告敗訴之判決，自僅須諭知駁回原告之訴 ，併此敘明。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果 不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 102 年 12 月 20 日
臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭
法 官 林恒祺
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造當事人之人數附繕本），並按「上訴利益額」「百分之1.5 」繳納上訴裁判費。如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書。中 華 民 國 102 年 12 月 20 日
法院書記官 林心念
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