台灣高等法院刑事判決 102年度醫上訴字第1號
上 訴 人
即自訴人 陳正男
自訴代理人 石宜琳律師
被 告 姜智耀
選任辯護人 劉雅雲律師
張家琦律師
林鳳秋律師
上列自訴人因被告業務過失致死案件，不服台灣台北地方法院98
年度醫自字第1號，中華民國101年12月28日第一審判決，提起上
訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、自訴意旨略以：被告姜智耀（下稱被告）係台北市立聯合醫 院仁愛院區（下稱聯合醫院仁愛院區）心臟外科主任醫師， 被害人覃廉潔（下稱被害人）係被告之病人，自訴人陳正男 為被害人之配偶，緣於民國（下同）97年1月31日上午10時 許，被害人因有視力模糊、頭痛症狀，乃赴國軍松山總醫院 就診，未久即陷於昏迷，經電腦斷層掃瞄結果，發現左後腦 有出血現象，需儘速開刀取出血塊，於當日17時許轉行政院 國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下簡稱台北榮 總），隔日（97年2月1日）進行開顱手術。術後手腳反應正 常，僅右眼視力稍受影響、記憶神經受損，惟醫院未能查出 致病原因。被害人術後歷經3個月之復健，記憶神經逐漸恢 復，惟於97年5月初產生咳嗽現象，繼而氣喘、嘔吐，故於 97 年5月29日上午至聯合醫院仁愛院區消化內科求診，消化 內科王朝欣醫師初步研判可能係肝臟有問題，並開出病危通 知，且建議住院作進一步徹底檢查，於當日下午即檢查得知 左心房長有一顆甚大之「黏液瘤」，須儘快進行摘除該黏液 瘤手術，院方即轉給心臟外科主任醫師即被告主治。蓋家屬 認為心臟手術應屬重大手術，擔心聯合醫院仁愛院區設備、 儀器、人力技術不足勝任，有意轉診台北榮總或台大醫院進 行手術，故院方轉給被告主治時，家屬除向其反映上述想法 外，並明白向被告表示：「病人覃廉潔於97年1月31日因左 腦有出血現象，曾於榮總緊急進行開顱手術，取出血塊，惟 無法查出致病原因」；然經被告回應說明：「因病人覃廉潔 左心房之黏液瘤已相當腫大，會有碎片剝落，順血液迴流至 腦部，致腦部出血栓塞現象，研判於上述榮總因腦部出血手 術，其病因應係心臟黏液瘤碎片剝落所致」，並表示伊做過
黏液瘤手術成功案例甚多，且稱「醫院設備、儀器均無問題 」，家屬遂放心交由被告準備進行心臟黏液瘤摘除手術。按 被害人之心臟黏液瘤已過大，且亦已曾發生碎片剝落迴流腦 部，發生血管栓塞現象，應屬緊急重大手術，有即刻進行手 術摘除必要，俾避免再度碎片剝落，造成再次腦血管栓塞危 險現象；詎料被告竟拖延，僅安排於8天後（即97年6月6日 ）上午始欲進行手術。家屬因恐8天後始進行手術，擔心手 術拖延，將可能再發生上述腦出血中風現象，亦曾於97年5 月30日（即診斷出心臟黏液瘤之次日）請求被告是否提前手 術，惟被告竟表示：「一切開刀時程已排滿（一周僅開3次 刀），不易更動，除非於夜間加開一刀，病患既於該院住院 ，一有狀況會及時處理，要家屬放心」云云，遂信賴被告之 說明，未再請求提前手術。於97年5月29日至97年6月4日間 ，被害人之咳嗽、氣喘、嘔吐日益嚴重，且於97年6月2日至 97 年6月4日期間，家屬向醫院反應被害人有血尿且尿量顯 著減少現象；迄97年6月4日17時許，被害人出現尿失禁、嚴 重失溫、盜汗、兩眼翻白、嘔吐、劇烈痛楚、意識不清等危 險症狀，家屬向醫院求救，惟僅護士、護理長前來處理，遲 遲不敢聯絡被告，經家屬再催促，約過半小時後，被告始來 處理，並表示此種狀況開刀後可改善；被告既表示上述狀況 開刀即可改善，但被告竟未及時緊急開刀，僅將病患移入加 護病房觀察評估，另告知隔日（即97年6月5日）上午7時始 進行手術，被告顯然已有延誤手術治療之情形。詎料於97年 6 月5日凌晨3時許，家屬接獲醫院緊急通知，被害人血壓下 降，須即刻開刀，被告並以被害人病情緊急，無暇向家屬溝 通與說明為由，即逕將被害人推入手術房進行手術；此從97 年6月4日17時許被害人已發生危險緊急狀況，迄97年6月5日 凌晨3時許，被告始緊急進行開刀手術，為時已逾9小時，亦 已明顯延誤手術治療。又被告欲緊急進行開刀手術時，明知 以被害人之心臟黏液瘤已過大，「已有」及「易發生」碎片 剝落致腦血管栓塞之病史或現象，竟疏忽未同時會診腦神經 外科，俾診斷是否有上述腦血管栓塞現象，以同時或先後進 行開顱手術，致97年6月5日上午9時開刀完畢，被害人術後 經5 小時仍未甦醒；家屬認為情況有異，乃面見聯合醫院仁 愛院區院長，由院長囑其副院長緊急成立醫療小組查明情形 ，經電腦斷層掃瞄結果，即確認出被害人腦部血管已發生嚴 重栓塞，以致未能甦醒之主因。事經家屬抗議，次日（即97 年6月6日）院方隨即召集會議向家屬說明，參與者為主席副 院長、心臟內、外科主任、社工人員等，會中相關專業人員 從病歷中得知被害人術前已休克、腦部中風，血管已有嚴重
栓塞現象，惟被告竟疏忽未處理該致命之「腦血管栓塞」部 分，導致被害人因此死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項 之業務過失致人於死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；無 證據能力、未經合法調查之證據，不得作為判斷之依據；不 能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事 訴訟法第154條第2項、第155條第2項、第301條第1項分別定 有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積 極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利被告之 認定，更不必有何有利之證據，復有最高法院30年上字第81 6號判例可資參考。又事實之認定，應憑證據，如未能發現 相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法 ，為裁判基礎；認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以直接證 據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其 為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而 得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證 明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為 有罪之認定，此亦有最高法院40年台上字第86號、76年台上 字第4986號判例可資參照。況刑事被告依法並無自證無罪之 義務，關於犯罪構成要件之證明，就具體之自訴案件，依據 刑事訴訟法第343條、第161條第1項之規定，應由自訴人負 舉證責任，所指明之證明方法，並須達於足可積極證明被告 確係犯罪之嚴格證明程度。倘自訴人所提出之證據不足證明 被告有罪，或自訴人所指證明之方法，無從說服法院以形成 被告有罪之心證，而認為被告犯罪嫌疑不足者，基於無罪推 定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。
三、本案自訴人認被告涉犯前開業務過失致人於死犯行，無非以 被害人之戶籍謄本、被害人於聯合醫院仁愛院區之病歷影本 、死亡證明書、「心臟黏液瘤併缺血型腦中風：病例報告」 、「冠狀動脈介入性治療年代的左心房黏液瘤」、「心房黏 液瘤－臨床分析與文獻回顧」、「cardiac myxoma」（心房 黏液瘤）、「心臟黏液瘤的外科治療－附51例報告」、「心 臟黏液瘤的診斷及外科治療」、「醫學百科」、「左心房黏 液瘤的急救治療」等醫學文獻、新聞報導資料、台北市政府 衛生局函、開會通知單、醫療爭議調處申請書、受理人民陳 情醫療爭議案件調處會議簽到單、受理人民陳情醫療爭議案 件調處不成立書等為主要依據。訊據被告對於其在聯合醫院 仁愛院區擔任外科主任醫師，為覃廉潔（下改稱病患）之主 治醫師，且確於前開時間為病患施行手術等事實均坦承不諱 ，然堅決否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：其對於
病患之診斷、評估及治療都沒有延遲；因病患有不明原因之 腦出血，腦部有開過刀，長期臥病在床，且有神經系統及呼 吸系統的問題，故須會診腦神經外科及呼吸治療科等相關醫 師，再依此等會診醫師之建議作檢查、評估及訓練，當時有 安排作腦部電腦斷層掃瞄檢查及呼吸功能檢查，因呼吸功能 之訓練及評估需要一段時間，於審慎檢查及評估後手術才是 最適切的。在97年6月4日下午接到護理人員通知後，其立即 趕到現場，就病患的狀況作立即處置，並且有跟家屬說明被 害人當時的狀況及可能需要緊急手術的可能，同時將病患轉 至加護病房，作立即的藥物治療，當時的判斷是病患有阻塞 性心臟衰竭情形，必須施予氣管插管及強心劑的使用，於穩 定後再做手術治療，其所為之醫療行為均有符合醫療常規， 並未延誤病患之治療，其並無過失等語。
四、按過失犯乃違背注意義務之行為，造成構成要件該當之結果 ，是以醫療行為人之於其救治之病患目前之危急狀態之評估 ，是否在主客觀上均違反其注意義務而有疏忽未為適當處置 ，應依一般醫療上之常規審視，倘其醫療行為合於醫療常規 ，且該注意程度係一具良知、理智而謹慎之人在該特定情形 下所被要求保持之注意程度，即無所謂過失可言，縱或有注 意義務之違反，然該構成要件之結果之發生與其注意義務之 違反並無相當因果關係，亦無從使其負過失罪責，茲就本案 病患之就醫歷程、疾病之進展狀況，分述如下： ㈠查病患有胃潰瘍病史，無吸菸及飲酒等習慣，無藥物或食物 等過敏病史，自96年起接受口服藥物治療。於97年1月31日 病患因突發性頭痛併暈眩、嘔吐及眼睛看不清楚，由家屬陪 同至國軍松山總醫院急診室就診，11時36分病患就診時意識 清醒，昏迷指數15分（E4V5M6，正常為15分，E為張眼反應 、V為語言反應、M為運動反應）、血壓159 /104毫米汞柱（ 偏高），脈搏80次/分，呼吸21次/分；身體檢查結果其胸部 聽診無心雜音，呼吸聲無囉音，經安排緊急腦部電腦斷層掃 瞄檢查後，確診為左側枕部顱內出血，遂安排繼續住院治療 。病患家屬於當日16時50分辦理自動出院，自行轉診至台北 榮總急診室就診。病患於97年1月31日17時42分抵達台北榮 總急診室就診時，昏迷指數為13分（E4V4 M5，屬輕度昏迷 ），血壓106/65毫米汞柱，脈搏73次/分，呼吸19次/分，體 溫36.1℃；再次安排緊急腦部電腦斷層掃瞄檢查後，確診為 左側枕部顱內出血及合併中線偏移，其他緊急檢查包括心電 圖（無心律不整、無心臟肥大或心衰竭）、胸部X光攝影檢 查（無心臟肥大或特殊陰影），結果均無發現異常；生化檢 驗及血液學檢查結果，除白血球數量偏高外（WB C：15100/
μL，正常值為5000/μL～9000/μL），並無發現其他異常 。於同日19時10分轉入加護病房續觀察治療。因出血部位非 常見腦出血部位，且病患無高血壓或糖尿病病史，臨床臆斷 為腦部動靜脈畸形破裂出血。安排於97年2月1日10時30分作 腦部血管攝影檢查，惟並無發現異常血管性病灶。97年2月1 日因病患昏迷指數由13分降為8分，併左側瞳孔擴大，疑似 有腦疝脫（uncal herniation）情形，遂於當日21時30分緊 急安排開顱合併顱內血腫清除手術。手術中所清除之血腫及 相關腦部組織，經病理檢驗後，確認為純粹血腫、無異常血 管組織。術後病患恢復意識，昏迷指數12分（E4V2M6，且有 運動性失語症）。於97年2月6日轉至一般病房，併開始接受 復健治療，臨床上仍有右側肢體無力（Hemi paresis）、運 動性失語症（Motor A phasia）及失讀症（Dyslexia）症狀 。而後病患於97年2月25日出院返家時，昏迷指數為15分。 病患於97年5月29日至聯合醫院仁愛院區消化內科門診就診 ，主訴噁心及嘔吐3日以上、併持續咳嗽約3週，門診身體檢 查發現病患鞏膜有黃疸現象、肝脾腫大及合併上腹部鈍痛， 疑似肝炎，遂安排病患住院治療，臨床臆斷為肝脾腫大合併 上呼吸道感染及疑似肝炎。病患住院時意識清醒，脈搏66 次/分，血壓131/96毫米汞柱，體溫36℃。身體檢查觸診結 果有肝脾腫大及上腹部壓痛、聽診呼吸有囉音（Basalrales ）、胸部X光攝影檢查結果可見雙側肋膜腔積水（Pleural effusions）及心臟肥大（Cardiomegaly）。臨床上病患有 心臟衰竭症狀，消化內科醫師遂會診胸腔科及心臟內科醫師 進行評估。97年5月29日經腹部超音波檢查，結果發現呈現 雙側肋膜腔積水及左側腎結石；經心臟超音波檢查，結果發 現左心房內異質性腫瘤（heterogenous mass），疑似黏液 瘤，左心室灌輸比率（Ejectionfraction）約79%（雖偏低 、但仍屬正常範圍內），同時可見心臟輕微主動脈瓣、二尖 瓣、三尖瓣及肺動脈瓣逆流（Regurgitation）。心臟內科 醫師建議會診心臟外科進行心臟腫瘤切除手術。遂於97年5 月30日經會診心臟外科之被告，由被告向家屬解釋病情及手 術過程後，經由家屬同意後轉科，由被告主治。97年5月30 日被告回溯病患病史，其6個月內曾因腦出血接受開顱手術 （2月1日於台北榮總），本次住院期間病患出現心臟肥大及 心臟衰竭等症狀，並有雙側肋膜腔積水，顯見手術及麻醉風 險較高，因此囑予會診神經外科及安排腦部電腦斷層掃瞄檢 查，並使用24小時心電圖監測，靜脈連續注射強心劑（pre- dopa），維持心臟肌肉等張收縮以避免心律不整，且會診胸 腔科以進行呼吸訓練及肺功能檢查。97年6月1日胸腔科醫師
建議病患需進行呼吸訓練（Triflow training），並告知其 手術及麻醉具有較高之風險，並提及病患胸腔訓練成效不佳 ，且配合程度不理想，術後併發症比例偏高。97年6月2日病 患主訴仍有咳嗽及不能配合使用呼吸訓練器之情形，但血壓 及食慾已有改善。97年6月3日病患接受腦部電腦斷層掃瞄檢 查，結果確認腦部有腦萎縮及頸動脈合併基底動脈狹窄等情 形。同時病患出現輕微血尿（尿液常規檢查結果為白血球12 －16/HPF、紅血球6－10/HPF、bacteria＋）及體溫38.1℃ 情形，被告囑咐使用靜脈注射抗生素，並進行尿液細菌培養 。依護理紀錄記載，97年6月4日9時病患有臉浮腫及呼吸急 促（SOB）之情形，經鼻導管給氧氣4L/min，Sp0 2為99%； 10時30分病患嘔吐1次；15時病患又有嘔吐現象；15時50分 白班期間，病患攝入及排出量（I/0）＋1148mL，被告囑咐 給予靜脈注射利尿劑（lasix 1/2amp iv）。18時病患因出 現呼吸急促、血壓下降及盜汗（cold sweating）等症狀， 病患囑咐增加強心劑藥物，並使用非重吸入面罩（Non-rebr eathing Mask），於20時15分至20時30分轉入加護病房。20 時30分病患血壓92/53mmHg、呼吸22次/分、心跳109次/分、 昏迷指數為7分（E2V1M 4）。因病患呈現有代謝性酸血症及 急性呼吸衰竭現象，被告遂會診麻醉科，安排緊急氣管插管 ，並與家屬討論進行緊急手術之風險及必要性。家屬於21時 40分簽署手術同意書，被告於97年6月5日3時為病患進行腫 瘤切除及心房缺損部位修補手術，手術於3時30分開始，8 時30分結束，8時35分病患入恢復室，術後被害人返回加護 病房，術中失血量共210毫升，主動脈鉗夾時間50分鐘，使 用體外循環器140分鐘，術中並發現左右心室及右心房嚴重 擴大、併收縮力不良，心肌衰竭現象明顯【依心臟血管外科 加護中心特殊護理記錄單所載，2時手術前被害人昏迷指數 8t分（E4VtM4，語言反應為插管），雙眼瞳孔均3公釐，且 有光照反射；術後9時至13時病患昏迷指數2t分（E1VtM1） ，雙眼瞳孔均2公釐，左眼有光照反射、右眼光照反射記錄 ＋－。16時昏迷指數3t分（E1VtM2），左眼瞳孔2.5公釐， 右眼瞳孔1.5公釐，左、右眼光照反射記錄＋－】。16時30 分病患仍呈現昏迷狀態，昏迷指數3t分（E1VtM2，屬重度昏 迷），雙眼瞳孔不等大（左側4公釐、右側2公釐），且無光 照反射（正常為有光反射）。被告緊急安排腦部電腦斷層掃 瞄檢查，發現有左側大腦動脈栓塞及右側中大腦動脈栓塞， 合併左側嚴重腦水腫及腦疝脫現象。17時35分醫療團隊與家 屬說明病情；20時10分家屬與台北榮總神經外科黃棣棟醫師 連絡後，拒絕接受左側顱骨切除減壓手術。於是被告會診神
經外科醫師，進行共同照護，並進行過度換氣治療合併甘油 醇注射，以治療急性腦水腫。97年6月9日病患昏迷指數2t分 （E1VtM1，屬重度昏迷），雙側瞳孔仍放大、無光反射，腸 道無蠕動，遂會診一般外科，施行全靜脈營養注射，病患同 時有血壓不穩定，出現中樞衰竭現象。6月12日病患昏迷指 數仍為2t分（E1VtM1，屬重度昏迷），雙側瞳孔仍放大，無 光反射，且同時有血壓持續下降及合併全身嚴重水腫。經被 告與家屬解釋病患病情惡化無法挽救，家屬要求辦理病危辦 理自動出院。病患返家後於6月12日10時50分死亡，且其死 亡原因（直接引起死亡之疾病或傷害）為「多器官衰竭合併 瀰漫性凝血病變、多發性腦梗塞合併顱內出血、心因性休克 、左心房黏液瘤急診手術後、陳舊性顱內出血手術後、泌尿 道感染」，以上各情有病患於聯合醫院仁愛院區之病歷影本 （見原審卷一第12至135頁）、死亡證明書（見原審卷一第 136頁）、台北市立聯合醫院98年4月14日北市醫仁字第0000 0000000號函暨檢附之病歷資料影本（見原審卷一第150至 306頁）、98年7月30日北市醫仁字第00000000000號函暨檢 附之X光光碟（見原審卷二第242頁）、行政院國軍退除役官 兵輔導委員會台北榮民總醫院98年7月9日北總企字第000000 0000號函暨檢附之病歷資料影本（見原審卷二第12至126頁 ）、98年7月28日北總放字第0000000000號函暨檢附放射醫 學檢查影像光碟片（見原審卷二第243頁）、國軍松山總醫 院98年7月7日醫松醫療字第000 0000000號函暨檢附之病歷 資料影本（見原審卷二第127至136頁）、98年7月27 日醫松 醫療字第0000000000號函暨檢附之影像檔案光碟片（見原審 卷二第245頁，以上各該光碟片置於原審卷二第246頁）等在 卷可按。
㈡病患於97年5月29日至聯合醫院仁愛院區消化內科門診就診 ，主訴噁心及嘔吐3日以上，並持續咳嗽約3週，門診身體檢 查有肝脾腫大現象及合併上腹部鈍痛情形，臨床臆斷為肝脾 腫大合併上呼吸道感染、疑似肝炎，經該院消化內科門診醫 師安排住院接受檢查，而後因腹部超音波檢查，發現有雙側 肋膜腔積水（Pleural effusion），遂安排胸腔超音波檢查 ，而發現左心房內有異質性腫瘤，故有心臟黏液瘤之診斷。 而後並會診胸腔科、心臟內科及心臟外科專科醫師，之後轉 由心臟外科之被告擔任被害人之主治醫師，被告已依被害人 病史及臨床表現，於5月30日會診神經外科及胸腔科醫師， 神經外科並已於6月1日回覆，有前開聯合醫院仁愛院區之病 歷資料可查，被告就該病患所為上開處置，係依病患臨床上 之病徵及疾病之進程而進行，當無違反醫療常規之情。
㈢按心臟外科手術進行前，需安排相關檢驗及檢查，以減少病 人接受手術時，因相關醫療措施（如：全身麻醉、體外心肺 循環維生系統等醫療設備）之使用而造成併發症之機率，其 基本項目包括：全血液血球數目及比例分析（CBC/ DC）、 凝血時間及比例（PT/APTT）、生化因子及電解質檢測、胸 部X光攝影、心電圖、心臟超音波、肺活量檢測（Pulmonary function test/FEVl）。同時需會診麻醉科及胸腔內科（或 呼吸治療科）專科醫師進行術前及術後風險評估。病人如有 其他重大疾病，如腦外傷或腦中風病史（6個月內）、肝臟 疾病、糖尿病或腎臟衰竭等慢性病、或凝血機能障礙等，則 分別依相關疾病類型，進行相關系統檢驗。且心臟外科手術 前，進行肺功能檢查及安排呼吸訓練實屬必要，目的在減少 手術後肺部擴張不全（atelac tasis）或吸入性肺炎（aspi ration pneumonia）等併發症發生；若未做術前相關之檢查 及處置而貿然手術，可能加重病人併發症之發生機率，此有 行政院衛生署100年6月9日衛署醫字第0000000000號書函暨 檢附該署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書（下簡稱 醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書，見原審卷三第15 至20頁）在卷可憑，被告亦曾告知自訴人及病患呼吸訓練之 重要性，業經自訴人於本院證述明確（見本院卷第105頁正 面）。經查本案病患於97年1月31日有腦出血，並於2月1日 接受開顱手術，至5月29日發現心臟黏液瘤僅相距4個月，有 前開醫院之病歷資料在卷可按。而被告在評估後認病患接受 開顱手術後6個月內不宜再接受心臟手術，惟因病患巨大左 心房黏液瘤必須手術移除，故被告安排相關檢查，並會診神 經外科，並依前開所述醫術常規排定心臟手術前為呼吸治療 及訓練，被告為病患所安排之檢查，既均為必要之檢查，並 就被害人過去病史，進行相關系統疾病專科醫師之會診及評 估，自此亦無違背醫療常規之處，醫事審議委員會鑑定結果 亦同此意見（見原審卷三第20頁），是本案就被告所為前開 手術排定前之醫療檢查及呼吸訓練等前置行為，尚無證據證 明有何客觀上違反其注意義務之情形。
㈣依自訴人所提相關期刊或報導顯示心臟黏液瘤需儘速進行手 術（見原審卷二第187至224頁），而被告亦曾向自訴人表示 病患之心臟黏液瘤需即時開刀，業經自訴人於本院以證人之 身分證稱：被告說心臟黏液瘤要即時開刀，如果不開刀，腦 中風會重複發生，屆時可能會死亡，其質疑仁愛醫院是否有 足夠設備及人力可以開刀，是否轉到榮總，被告說伊有經驗 可以放心，渠等就決定留下開刀，手術安全在住院後第8天 ，伊希望儘早，但被告說刀已排滿，如果有狀況，醫院會處
理，後來伊就沒有要求再提早開刀等語明確，然自訴人所提 「心臟黏液瘤併缺血性腦中風：病例報告」一文中，亦已說 明「腦中風病患於腦部循環的血管調節能力恢復後，才可施 予心臟手術」，所根據來源係1987年國際期刊「Circulatio n」所刊載之論文，有前開期刊資料在卷可憑（見原審卷三 第53頁）。而依據2006年國際期刊「NeurologicClinics」 中Ri sk Estimates of Stroke After Coronary Artery Bypass Gra ftand Carotid Endarterectomy一文中，第800 頁內文及第801頁表格中，均明示腦中風6個月內施行開心手 術為病人死亡率提高15%之重要因素。再雖然目前所有國際 期刊，均建議發現此種腫瘤後，需儘速進行手術，但並無提 出「最佳時機」或可供參考之日程。即便自訴人所提供之「 心臟黏液瘤併缺血性腦中風：病例報告」文獻中所提出之病 例，亦為發現後歷經1週方施行手術，有行政院衛生署101年 9月18日衛署醫字第0000000000號函附之醫事審議委員會編 號0000000號鑑定書（即本案第2次鑑定書）在卷可憑（見原 審卷三第111至119頁）。本案病患於97年5月29日經被告安 排檢查後隨即安排於8日後即97年6月6日手術，是否不算儘 速？病患於97年5月29日約4個月即97年1月31日上午10時許 因有視力模糊、頭痛症狀陷於昏迷，於當日17時許於台北榮 民總醫院（下簡稱台北榮總）進行開顱手術，迄至97年5月 29日至台北市立聯合醫院仁愛院區就診時已經接近4個月， 相較於被告於病患就診當日即確診並排定8日後手術（本案 事實上於6日後手術），是否能謂有所延誤？再以本案病患 案發前4個月發生腦中風而進行開顱手術之病程觀之，立即 手術所可能之風險為手術後肺部擴張不全或吸入性肺炎等嚴 重危及生命之併發症發生，已如前述，固然先作術前檢查及 呼吸訓練，降低手術之風險，急性腦中風可能於8日隨時發 生，然前開任何一種選擇均不可避免地承擔風險，究在幾日 後手術發生致命危險之機率最低，並無任何統計數字足佐， 自訴人單以本案最終之結果而論斷被告判斷錯誤延誤治療， 尚乏依據。被告認病患應先降低手術之風險而先安排檢查及 呼吸訓練，經認符合醫療常規，前開醫事審議小組第一、二 次鑑定結果均同此意見，此有上開鑑定書2份可憑（就此部 分之鑑定內容，見原審卷三第20、116頁），自訴人未能舉 證證明針對於6個月內曾經發生過腦中風之心臟黏液瘤病患 ，經確診後一般醫療院所之慣例會立即馬上手術，難認本案 被告未於97年6月5日之前為病患摘除黏液瘤已屬違背醫療常 規之行為。
㈤至自訴人雖稱被害人於97年5月29日至97年6月4日期間咳嗽
、氣喘、嘔吐日益嚴重，認應立即開刀，然依卷內之護理紀 錄單顯示，病患除5月29日18時及21時護理紀錄上分別記載 「頭痛」「噁心，但未吐出」，6月4日9時記載「咳嗽痰少 」同日10時30分、15時各「嘔吐」一次，其餘並無關於咳嗽 、氣喘、嘔吐之記載，有前開護理紀錄在卷可憑（見本院卷 第55至87頁），病患於6月4日有2次嘔吐情形，並於下午因 尿量減少而使用利尿劑，被告乃依病況決定隔日上午7時進 行開刀，嗣於同日18時在病患出現血壓下降及盜汗等症狀， 加強對病患施以心劑藥物並使用非重吸入面罩，而後於同日 20時15分至同日20時30分轉入加護病房，有前開護理紀錄及 病歷紀錄（見原審卷一第24頁反面）在卷可憑，病患於97 年6月4日晚上20時30分許，血壓92/53mmHg，呼吸22次/分， 心跳109次/分，昏迷指數7分，有心臟血管外科加護中心特 殊護理紀錄單在卷可憑（見原審卷一第47頁反面），因病患 有呼吸衰竭、代謝性酸血症，被告決定提前開刀，乃告知自 訴人病患血壓下降，很危急必須馬上開刀，有病患之前開護 理紀錄及病歷資料可憑，並經自訴人於本院證述明確（見本 院卷第103頁），病患家屬於同日晚上9時50分簽署手術同意 書，被告乃接受黏液瘤之摘除手術，然病患接受手術後昏迷 指數僅3分，屬重度昏迷，經腦部電腦斷層掃描檢查結果發 現病患左側大腦動脈栓塞及右側中大腦動脈栓塞合併左側腦 水腫及腦氙脫，有病歷紀錄及護理紀錄在卷可憑（見原審卷 一第35、47至55頁），自訴人因而認病患於97年6月4日下午 病情變化與被告未及時緊急開刀有關，然查：自訴人所指被 害人於97年6月4日17時許出現血尿、尿失禁、嚴重失溫、盜 汗、兩眼翻白、嘔吐、意識不清等危險症狀，此等症狀並非 腦血管栓塞之常見症狀，乃屬急性心臟衰竭合併呼吸衰竭症 狀，有醫事審議委員會第二次鑑定報告之意見在卷可憑（見 原審卷三第115頁反面），是自訴人以病患於97年6月4日出 現上開症狀時認定此時病患已經有腦血管栓塞之徵候，應有 誤會。再查：進行全身麻醉之風險之一即腦栓塞，非心臟黏 液瘤所獨有，心臟外科手術中，因其使用體外心肺循環機替 代部分心臟功能，術中發生腦血管栓塞之機率，較一般手術 為高（約3%）。惟心臟黏液瘤，亦有導致病人產生全身性血 管栓塞之風險，在手術前、手術中腫瘤未完全移除前，均有 發生腦部栓塞之危險。其發生此併發症之機率，較一般開心 手術為高（約4.2%）。再心臟黏液瘤手術死亡率一般報告在 <5%，而在心臟手術使用體外循環約有3～9%腦部損傷之風險 。腦部血管栓塞之成因，以心因性血栓（Cardiogenic embo li，佔42%）最常見，其次為心房顫動（Atrialfibrillati
on，佔33%），其他可能原因有術中低血壓（intraoperati onhypotentsion）、血液凝結功能過高（Hypercoagulation ）或病人先前有頸動脈狹窄，均為可能成因；本案病患所具 加重危險之因素計有：之前有腦中風病史、手術前狀況危急 、緊急手術及女性，故其術後產生中風之機率遠高於一般心 臟手術。因心臟黏液瘤佔全部心臟手術之極少數，鮮有單獨 心臟黏液瘤手術後中風率之報告，但理論上因其固有腫瘤碎 片栓塞之危險，故其中風之風險應高於其他心臟手術，且因 在全身麻醉下進行之外科手術中，腦血管栓塞本即為可能會 發生之風險。倘醫師即刻對病人施行摘除手術，仍有發生腦 血管拴塞之風險，再出血性腦中風病人最常見之成因，以高 血壓占大多數（約75～80%）。其他成因包括腦部先天性血 管異常，如動靜脈畸形（約佔10～15%）破裂出血；全身性 疾病如糖尿病、肝硬化及慢性腎衰竭等造成血管病變，導致 血管破裂出血（約佔5%）；其餘為心律不整或腫瘤等原因， 形成血栓、阻塞血管後，導致血管破裂出血（約佔1%）。其 中腫瘤碎片導致栓塞，進而造成腦出血之比例極微。「黏液 瘤」雖屬心臟原發性腫瘤最常見之情形（佔原發性心臟腫瘤 達50%），但卻屬人體所有腫瘤疾病中罕見情形（佔所有腫 瘤比率約0.05%），此觀前開醫事審議委員會編號第00000 00號鑑定書、0000000號鑑定書即明，且病患家屬於術前所 簽之同意書上亦記載明風險為：「可能手術死亡及併發症達 百分之20至30」「包含中風、休克、過敏、感染、心衰竭」 「腎衰竭、肺炎、敗血症」，麻醉同意書上記載風險為：「 對於已有或潛在性心臟血管系統疾病的人而言，於手術或麻 醉後較易引起突發性心肌梗塞、腦中風」「有可能造成吸入 性肺炎」等，有手術同意書、麻醉同意書在卷可憑（見原審 卷一第129至132頁），並經自訴人於本院證述前開同意書均 為家屬所簽立等情屬實（見本院卷第106頁），再本案依病 歷紀錄記載，因病患有腦中風病史，且先前電腦斷層掃描檢 查結果發現頸動脈合併基底動脈狹窄情形，然依其病情之變 化，97年6月4日發生之嘔吐等症狀亦非腦部栓塞典型症狀， 故與施行手術之時程，無從判斷其關聯性，次查本案病患前 於榮總取出腦內血塊檢驗結果，並無發現腫瘤碎片，有第一 次醫審會鑑定意見在卷可憑（見原審卷一第18頁），由於本 案病患發生腦栓塞後家屬拒絕開顱手術，且病患死亡後亦未 經過解剖採證，並無證據足證被告未能於94年6月4日下午手 術導致心臟黏液瘤碎片造成腦動脈栓塞，是縱令本案被告對 病患治療病患心臟黏液瘤之行為有違反注意義務之情形，亦 無從證明其注意義務之違反與本案發生術後併發之腦栓塞結
果有相當因果關係。
㈥原審將本案刑事卷宗連同卷內光碟片送行政院衛生署醫事審 議委員會鑑定被告於本案中所為之醫療行為有否違反醫療常 規後，該鑑定委員會2度經鑑定均認被告先後處置均無違醫 療常規，且不能證明病患腦中風與心臟黏液瘤之開刀時機有 任何因果關聯，有前開醫事審議委員會編號第0000000號鑑 定書、編號第0000000號鑑定書等在卷可按，再依證人即聯 合醫院仁愛院區副院長蕭勝煌於原審審理中所證內容，亦僅 足以證明於被害人死亡後發生醫療爭議時，確有召開協調會 ，且最後協調未成功等情節，另自訴人於本院證稱：其於台 北市政府醫療爭議機制聲請協調時，協調人都認為有醫療過 失，要負賠償責任及被告已經同意賠償等語，然此均無足證 明被告之醫療行為有何違反醫療常規而涉有過失，自訴人所 指均無從執為不利於被告之認定，本案並無任何積極證據足 資證明被告有何自訴人所指之業務過失致人於死之犯行，揆 之前揭說明，自難憑自訴人所提出之上開證據，遽論被告確 有自訴人所指之業務過失致人於死之犯行。
五、原審因認被告犯罪不能證明，而為被告無罪之諭知，於法核 無不合，自訴人上訴意旨認被告未於發現病患有心臟黏液瘤 時及於97年6月4日下午病患發生尿失禁、嘔吐、意識不清時 即時開刀，違反醫療常規，另未評估醫院設備及其業務負荷 量說服病患轉診，再延誤手術實施最佳時點，有違從事醫療 人員之善良管理人注意義務，然未據提出足以說服本院供作 不利被告之證據資料，自訴人以證人之身分於本院所為之證 詞，亦不足作為被告有罪之證據，本院在查無其他積極事證 足以證明被告有業務過失致死犯行之情形下，認原審所為認 事用法尚無違誤，自訴人之上訴無理由，應予駁回。六、自訴人於原審聲請傳喚證人羅雪瑩、陳德方，於本院準備程 序時再表示如未再具狀聲請即捨棄傳喚該2位證人，經查自 訴人迄至本院言詞辯論終結前均未再聲請傳喚，本院就此部 分之證據調查亦認為並無助於本院之判斷，再自訴代理人請 求再送鑑定及請求發函查明被告之手術紀錄及被告是否有領 取手術之開刀獎金，以證明被告確有延誤治療之情形，然查 本案業經醫事審議委員會鑑定2次，該鑑定之內容及結果一 致且無何矛盾或不合常理之處，無再予送鑑定之必要，且自 訴人是否領取手術獎金與本案手術日期之排定及日後緊急進 行手術是否違反醫療常規無直接關聯性，自訴人代理人請求 調查以上事項，亦無必要，均應予駁回，附此敘明。七、據上論斷，依刑事訴訟法第368條判決如主文。中 華 民 國 102 年 12 月 11 日
刑事第三庭 審判長法 官 周煙平
法 官 王屏夏
法 官 陳如玲
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」，但需符合刑事妥速審判法之規定。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。
刑事訴訟法第 377 條至第 379 條、第 393 條第 1 款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官 黃郁珊
中 華 民 國 102 年 12 月 12 日