臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第316號
102年12月17日辯論終結
原 告 優生美地醫院
代 表 人 張茂森
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 莊專圓
林惠英
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部民國102
年8月5日衛部爭字第0000000000號全民健康保險爭議審定，提起
行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯 論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決 。合先敘明。
二、事實概要：原告為與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機 構合約，為被告之特約醫事服務機構。緣原告向被告申請之 民國101年9月份醫療費用，經被告抽樣送交審查後，對於保 險對象楊政陸等15案件之醫療費用不予支付。原告不服，提 出申復，經被告核定就楊政陸部分不予給付（即本件原處分 ）。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（簡稱爭 審會）就楊政陸部分申請審議，經該會以102年8月5日衛部 爭字第0000000000號爭議審定書駁回原告之審議申請。原告 仍不服，遂就保險對象楊政陸部分向本院提起給付訴訟。三、本件原告主張依據楊政陸的完整病歷記載及包含X光及超音 波檢查的影像學佐證，可以發現事實是1.楊政陸因復發右側 中段輸尿管結石合併右腎水腫，於101年4月15日在高雄市正 薪醫院門診實施體外震波碎石術一次。2.病人震波碎石術後 ，並未立刻回門診追蹤檢查。3.直到101年9月19日病人才又 因急性右腎絞痛、下腹痛，於晚上22時20分左右到正薪急診 。X光和超音波檢查診斷為右側下段輸尿管結石且右腎水腫 仍然未改善，當晚再震波碎石一次。4.101年9月19日實施第 二次體外震波碎石術前及術後泌尿科林雯雄醫師有詳細和病 患楊政陸討論他的病情，主要是右側阻塞性腎水腫對右腎功 能之影響，已經從101年4月15日BUN13.1CRTN0.8尚屬正常， 變成101年9月19日BUN16.7CRTN1.4eGFR57.99顯示腎功能有
明顯惡化現象。ESWL治療後約定一星期之後必須複診。若到 時病情仍未改善，就得行URSL（輸尿管鏡取石術及碎石術） 。5.101年9月27日病人楊政陸回正薪醫院複診，X光（KUB） 顯示右側下段輸尿管結石並未擊碎，且無往下移動現象，而 101年9月27日的超音波圖也明顯地看出右側腎水腫仍然存在 。楊政陸此時方正式決定以輸尿管鏡取石術及碎石術的方法 ，請林醫師儘快安排內視鏡手術。6.101年9月28日手術日因 正薪醫院龍年孕婦生產量多，開刀房不易安排，乃正式報備 於原告醫院實施右側輸尿管鏡碎石術，手術一切順利，右輸 尿管下1/3段結石順利被擊碎成小顆粒，因此並未於手術中 置入雙丁型輸尿管導管。7.因為原告醫院無X光設備，因此 病患楊政陸於101年9月29日（9月28日手術日隔天）回到正 薪醫院複診。101年9月29日X光顯示Residual Right low 1/3 ureter stones street，且9月29日超音波顯示右腎水 腫明顯改善。8.101年10月6日X光顯示右輸尿管小結石已完 全排出體外，且10月6日超音波顯示無右腎水腫，但已有輕 微右腎萎縮現象。9.因此事實是101年4月15日及101年9月19 日兩次的體外震波碎石術，均未能擊碎右側輸尿管結石，也 未能改善右腎水腫。101年9月27日的輸尿管鏡碎石術前評估 ，仍然是阻塞性右腎水腫，而101年9月29日腎臟超音波檢查 結果，呈現腎水腫明顯改善，應係林雯雄醫師於101年9月28 日在原告醫院提供楊政陸右側輸尿管鏡取石術及碎石術所得 到之結果，絕對不是爭議審定書內所言「應係101年9月19日 所施行之體外震波碎石術所致」。10.請再次詳閱病歷記載 及所附之超音波、X光片。本案件於101年4月15日因右輸尿 管中段結石，右腎水腫合併右腎絞痛，實施體外震波碎石術 第一次，直到101年9月28日才行輸尿管鏡碎石術，其實已經 過了5個月之久，當然病患對病情沒有insight，沒有疼痛就 以為病好了，是造成延誤治療的主因。本件被告核駁原告對 全民健康保險人楊政陸提供輸尿管鏡碎石手術之健保給付之 申請，容有違誤，爰聲明撤銷爭議審定及原處分，被告對於 原告101年10月9日申請，應作成准予核付101年9月28日病患 楊政陸健保給付新臺幣（下同）16,875元之行政處分。四、被告則答辯以：
（一）原告以新台幣「元」為訴訟標的，惟醫療費用之申請與給 付係依全民健康保險法第62條規定「…保險人應依前條分 配後之醫療給付費用總額及經其審查後醫療服務總點數， 核算每點費用，並按各保險醫事服務機構審查後之點數， 核付其費用」；及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫 療服務審查辦法第10條規定「…實施總額部門之保險醫事
服務機構，前項醫療費用之核定、爭議、行政爭訟案件， 每點核定金額之計算：以最近一季結算每點支付金額計算 ，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算；若受 理當月之預估點值尚未產出時，則以最近3個月浮動及非 浮動預估點值之平均值計算」等規定計算每點支付金額後 核付，是以原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行 政訴訟。惟若原告仍逕以「元」提起本件行政訴訟，應以 被告102年3月27日健保高字第0000000000號函所示101年 第3季醫療給付費用總額結算後平均點值0.00000000乘以 行政訴訟總點數，計算本次行政訴訟標的金額為15,975 元 (計算式：原核扣16,875點×0.00000000=15975.4368 元。小數點以下採四捨五入計算)。原告為辦理全民健康 保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合 約，依本合約第1條規定略以，原告應遵守健保法、健保 法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與 核付及醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服 務業務。依全民健康保險法第63條規定：保險人對於保險 醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質， 應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以 核付費用；…醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。另 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第19條規定：保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯 群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部 份之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。二、 非必要之連續就診。…十七、其他違反相關法令或醫療品 質不符專業認定。
（二）查本署高屏業務組於初審時如有核減，均於門診醫療服務 點數及醫令清單內列出本署專業審查不予支付理由（被證 五），申復時如不予補付，亦會於醫療給付門診診療費用 申復清單審核意見欄註明本署不予補付理由（被證六）。 該院爭議其101年9月申報楊姓保險對象輸尿管鏡取（碎） 石術（URSL）經本署高屏業務組初審及申復核減暨衛生福 利部全民健康保險爭議審議會審定駁回理由一事，查歷次 審查均係以不同專業醫師審定之結果，茲摘要爭審會102 年8月5日衛部爭字第0000000000號審定書內容如下「病患 101年9月19日接受體外震波碎石術 (ESWL)，復於101年9 月28日接受輸尿管鏡取（碎）石術（URSL），確如健保署 審核意見所載，且101年9月29日腎臟超音波檢查呈現腎水 腫明顯改善，應係101年9月19日所施行之體外震波碎石術
(ESWL)所致，尚難支持101年9月28日施行輸尿管鏡取（碎 ）石術（URSL）為必要之手術，自無法顯示需給付所請費 用之正當理由，健保署原核定應予維持」（被證七）。（三）為求審慎，謹就原告本次所提意見再次委請泌尿科專科醫 師於102年11月8日進行審查，所獲結果仍核定不給付，理 由係原告為楊姓保險對象短時間施行2項相同目的之醫療 處置，其所為之判斷不合理，未就病患病況施以最適之處 置。
（四）綜上所述，被告所為之核定，並無行政恣意之不當核減， 原告之請求顯無理由，被告並聲明：駁回原告之訴。五、本院之判斷：
（一）按行為時全民健康保險法第50條第1項、第2項、第51條第 1項分別規定「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費 用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務 之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之 醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每 點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付 其費用」、「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及 保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」。次按 ，行為時全民健康保險法第52條授權訂定之行為時審查辦 法（全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法）第10 條第1項、第2項、第15條、第15條之1第1項、第16條第1 項分別規定「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、 補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60 日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項 ）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務 案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近 1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮 動預估點值分別計算……」、「保險醫事服務機構不以住 院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查 有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服 務：一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。 三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與申報項 目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要 之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持 其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經2位審查醫師認 定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十 、用藥份量與病情不符。十一、未依臨床常規逕用非第一 線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。 十三、以論病例計酬案件申報，不符合其適應症。十四、
以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。十五 、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行 。十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。十 七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」、「保 險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有 下列情形之一者，應載明理由，不予支付：一、非必要住 院。二、非必要之主手術或處置。三、主手術或處置之醫 療品質不符專業認定。四、病情不穩定，令其出院」、「 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣 方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方 式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回 推」。復按兩造簽訂之健保特約第1條第1項、第10條第1 項約定「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫 療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、 行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理 全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務」、「甲乙雙 方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫 付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案 件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依 『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規 定辦理」。是以，兩造關於保險醫療服務費用之審查、給 付，應以上開規（約）定為據。
（二）此外，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國 民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔 部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、 心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。 是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必 須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約 本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務 費用。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會 審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其 標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療 服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業 審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象 病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診 療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫 師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規 定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保特約，則就醫 療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療
服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合 上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前 述審查辦法第15條、15條之1所由設也。易言之，保險醫 事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法 支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療 服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程 及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。（三）另按，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得 採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查 醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學 原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之 ；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務 案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之 其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保 險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於 保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於 受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由 原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查 醫師、藥師等醫事人員說明，分別經前揭醫療服務審查辦 法第16條第1項、第18條第1項、第2項、第31條第1項及第 3項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之 醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療 緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗 性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上 應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在 「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定， 但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承 認法院得例外加以審查。
（四）經查，病患楊政陸（就醫日期：101年9月28日）初審之專 業醫師審查認為不予支付門診送核申請費用16,875元理由 為「病人9/19才剛做完ESWL手術，9/28就急著就相同結石 行URSL手術，不符常理」（原處分卷第26頁）。申復送請 專業醫師審查認為不予補付理由為「依病歷所載，病患接 受體外震波碎石後，未有明顯急性症狀，於9/28又對同一 結石進行同類處置，未有合理性及必要性。且輸尿管鏡碎 石處置，屬住院之手術，術後需留院觀察，以維護病人安 全，以門診手術處理及申報不儘合理無法同意補付」（原 處分卷第31頁）。爭議審議駁回理由為：「查卷附資料， 病人右側1/3輸尿管結石，101年9月19日接受他院體外震 波碎石術(ESWL)，復於101年9月28日至申請人醫院接受輸
尿管鏡取石術及碎石術（URSL），依所附病歷顯示，確如 健保署審核意見所載，且依101年9月29日腎臟超音波檢查 呈現腎水腫明顯改善，應係101年9月19日所施行之體外震 波碎石術所致，尚難支持101年9月28日施行輸尿管鏡取石 術及碎石術為必要之手術，自無法顯示需給付所請費用之 正當理由，健保署原核定並無不合應予維持」。另被告於 102年11月8日再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同 意給付，理由為「病患於101年4月15日即發現右輸尿管結 石合併明顯右腎及輸尿管水腫當時以ESWL治療，經過5個 月，病患因相同結石再度至相同醫院及相同醫師治療。當 時檢查仍為右輸尿管結石及明顯右腎輸尿管水腫。泌尿科 醫學會之參考準則是指單純輸尿管結石而未合併其他問題 ，若以此病人經過5個月的阻塞，腎臟功能恐已產生不可 逆之變化，且5個月的結石，可能亦會造成輸尿管嚴重水 腫甚至息肉，若仍以ESWL治療，其及時性及成功率均比不 上URSL，若相同診治醫師若仍不清楚其差異性，則醫師判 斷之正確性及正當性則應受到質疑。診治醫師提及101.9. 19日已告知病患應採URSL，但病患仍堅持以ESWL治療並有 切結書云云。病患若極度排斥URSL，又為何101.9.27日願 意接受URSL？僅8天病患決定為何會改變？是否101.9.19 日（甚至101.4.15日）原醫師告知病患其疾病及所需選擇 之治療方式未盡周延，甚至有所偏差而導致病人做出之決 定會偏向某一特定治療方式？若所有結果都推說是病人的 決定，是否病患若因特殊目的（如領保險）要求醫師將正 常器官切除，醫師仍要照辦呢？治療原本就應有全盤及千 瞻性的計畫，綜述此病人101.9.19就診採ESWL治療原本就 不是合適方式，其再次治療應可預期對於病人病情延誤及 醫療資源浪費是可預見的，醫師應本專業之判斷及堅持做 最合理及正確得治療，非以投機心態先試試看再說」等情 ，有全民健康保險爭議審議委員會審定書、行政院衛生署 中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單、門診醫 療費用抽樣暨核減清單、歷次審查意見等件附卷可稽。且 經核上開被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，其委請 之審查醫師（被告並提出專業審查醫師清單供為佐證）等 醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急及服務 行為等之認定，均屬一致，且各自詳述其認定之依據，未 與原告之相關病歷資料相違悖，自難謂不合。
（五）本件原告申報之上開醫療服務案件，經被告所委請之審查 醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急及 服務行為等為專業性、經驗性之判斷在案。而原告雖然就
上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明 被告所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且查 該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明， 本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，認定上開 醫療服務案件有治療內容與病情診斷不符、以及病歷記載 不完全無法支持其治療內容等情形，乃依上開全民健康保 險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條之1第1項規定， 註明不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當 部分之門診醫療費用，經核即無不合。
（六）綜上所述，被告專業審查後，認定上開醫療服務案件有治 療與病情診斷不符、以及病歷記載不完全無法支持其治療 內容（手術治療未有合理性及必要性）等情形，乃依行為 時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條之 1第1項規定，核定不予支付前揭不當部分之門診醫療費用 ，爭議審定遞予維持，經核尚無不合。從而，原告聲明撤 銷爭議審定及原處分，以及被告對於原告101年10月9日申 請，應作成准予核付101年9月28日病患楊政陸健保給付 16,875元之行政處分，即乏所據，應予駁回。（七）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予 敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 12 月 24 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正， 即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由 應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資 料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 12 月 24 日
書記官 蔡凱如