臺灣嘉義地方法院刑事判決 101年度訴字第722號
公 訴 人 臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官
被 告 林坤右
選任辯護人 張巧妍律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（101年度偵
字第3129號），本院判決如下：
主 文
林坤右無罪。
理 由
壹、公訴意旨略以：被告林坤右係址設嘉義縣水上鄉○○村0 鄰 ○○000 號廣嘉紙業有限公司（下稱廣嘉公司）負責人，亦 為工作場所負責人，為從事紙容器製造業務執行之人；陳光 重（所涉業務過失致死罪嫌，由本院另行審結）係廣嘉公司 所聘僱之外籍勞工，平日擔任廠內外籍勞工班長職務，負責 管理外勞、操作廠內平軋機台及教導新進員工操作機台等業 務。被告林坤右對於該公司機械捲夾之危害，本應注意勞工 安全衛生法第5條第1項第1 款「雇主對左列事項應有符合標 準之必要安全衛生設備：一、防止機械、器具、設備等引起 之危害。」及勞工安全衛生設施規則第58條第5 款：「雇主 對於下列機械部分，其作業有危害勞工之虞者，應設置護罩 、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備：五、電腦數值控制 或其他自動化機械具有危險之部分。」之規定，採取捲夾危 害防止措施，且依其情況能注意，卻疏於注意，竟未在公司 平軋機後端紙板製品出料口設置護罩、護圍或具有連鎖性能 之安全門等設備。嗣民國100年8月16日晚上11時11分許，陳 光重發現該公司工廠內平軋機沒有整理及歸零工作，乃由被 害人鄧文石在平軋機台側邊操作機桿、協助陳光重用尺測量 紙板及站在機台後端窗口朝機台內觀看，陳光重調整完平軋 機設定後，在啟動前先到後端查看，看見被害人站在機台後 端，竟疏未注意叫被害人離去，以免發生危險，即貿然走到 前端控制面板處欲啟動按鈕試運轉，而站在機台後方之被害 人從後端窗口朝機台內觀看同時，以右手伸向後端控制面板 上紙板製品出料升降平台下降按鈕，並由平軋機後端紙板製 品出料口進入紙板製品出料升降平台，復因被告林坤右在後 端紙板製品出料口未設有護罩、護圍或其他具有連鎖性安全 門，陳光重未察，於當晚11時13分20秒，於未注意後方機台 處被害人是否已離去之情況下，隨即按下按鈕，平軋機台一 開始運作，致使當時在機台後方進入紙板製品出料口之被害 人遭抓紙牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治 死亡。因認被告林坤右涉犯刑法第276條第2項之業務過失致
死罪嫌，另公訴檢察官並於本院審理時以言詞補充被告林坤 右本件亦涉犯勞工安全衛生法第31條第 1項之雇主未設置安 全設施致生職業災害罪嫌云云。
貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決。刑事訴訟法第 154 條第2項、第 301條第1項分別定有明文。又事實之認定，應 憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能 以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。再認定不利於被告之 事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之 認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據 。而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接 證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之 證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真 實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一 程度，而有合理之懷疑存在，致無從為有罪之確信時，即應 為無罪之判決。又刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就 被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此， 檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉 證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明， 或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證 ，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高 法院30年上字第816 號、40年臺上字第86號、76年臺上字第 4986號、92年臺上字第128號判例意旨參照）。參、
一、再按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實； 有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其 認定之理由，刑事訴訟法第154條第2項及第310條第1款分別 定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之 基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據 能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之 依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無 罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂「應依證據認定」之 犯罪事實之存在。因此，同法第308條前段規定，無罪之判 決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證 據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之 證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞 證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳 聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（ 最高法院100年台上字第2980 號判決參照）。查本院既認檢 察官所提出之證據均不能為被告林坤右上開被訴犯行之證明
，而為無罪判決，則依上開說明，本件判決所援引之言詞及 書面陳述之證據，均無須再就該等證據之證據能力予以論述 說明，合先敘明。
二、另按勞工安全衛生法第31條第1項之罪，係以違反同法第5條 第1項或第8條第1項之規定，致發生第28條第2項第 1款之職 業災害者為其成立要件，詳言之，雇主倘未依中央主管機關 所定之標準，對各類勞工之工作環境、場合提供必要安全之 設備及措施，致勞工因而發生死亡災害者，始負本罪之刑責 。是以，本罪係規範企業主對物之設備管理疏失，導致發生 死亡災害，認雇主應負之監督疏失責任；而刑法第276條第2 項之業務上過失致人於死罪，乃以行為人對被害人之死亡有 直接防護避免之義務，能注意而疏於注意致發生死亡之過失 責任，二者之構成要件及規範目的各不相同。必雇主在現場 參與指揮作業，同時有管理或監督之疏失，致發生被害人死 亡等災害之結果，始有刑法第276條第2項及勞工安全衛生法 第31條第1 項之適用；倘非雇主，自毋庸負後者之管理或監 督疏失責任；至行為人應否負刑法第276條第2項之業務過失 致死刑責，仍應視其是否具有監督注意之義務而定（最高法 院89年度台上字第6396號、84年度台上字第1746號判決可供 參照）。因此，若雇主並不參與現場指揮作業，倘若對於勞 動場所之管理、監督在客觀上不能期待其隨時注意，則對於 造成他人死亡之結果，亦難遽行論以刑法第276條第2項之刑 責。
三、末按雇主對防止機械、器具、設備等引起之危害，應有符合 標準之必要安全衛生設備，此亦據勞工安全衛生法第5條第1 項第1款規定甚明；而同條第3項則授權中央主管機關就所稱 必要安全衛生設備之標準，予以訂定規範，勞工安全衛生設 施規則即屬上開法律授權下之法規命令明文化。復觀勞工安 全衛生設施規則第58條，首於83年 6月15日修正公布，起初 係針對「特定之機器部分，在作業上有危害勞工之虞者，應 設置護罩、護圍等設備」之誡命規範，然為因應95年 2月20 日勞工遭 CNC銑床瞬間高速運轉旋轉刀捲入致死職災，上開 條文於96年2月14日修正公布，配合增列第5款「電腦數值控 制或其他自動化機械具有危險之部分」，在作業上有危害勞 工之虞者，亦課予雇主同等義務，且應設置之安全設備，除 護罩、護圍外，亦增列「具有連鎖性能之安全門」，見諸修 法理由，乃源於上開職災事件發生後，因原有規範僅針對一 般、傳統機械為之，認有必要將電腦數值控制CNC(computer numerical control)自動化機械亦納入此安全防護規定，蓋 上開事件正係因自動化機械未設置具有連鎖(interlock) 性
能之安全門等裝置，致勞工於作業中打開安全門，將身體伸 入機器維修調整時，造成被夾致死職業災害（詳見本條於96 年 2月14日修正之立法理由）。揆諸勞工安全衛生設施規則 第58條第 5款之增訂，就文義而言，係課予雇主對電腦數值 控制或其他自動化機械具有危險之部分，於作業有危害勞工 之虞者，負設置安全措施之保護義務，已明確將設置義務限 定在此等機械「具有危險之部分」且「作業有危害勞工之虞 」，且由立法理由以觀，可知自動化機械有別於傳統機械， 縱然設有護罩、護圍之安全設施，然護罩、護圍通常非屬完 全封閉而無法開啟之設施，仍無法排除安全上之疑慮，此時 即應進一步設置連鎖性能安全門，始認雇主符合上開保護義 務，且自動化機械之所以納入規範，毋寧在於此類機械係透 過電腦以數值設定以進行運轉、生產，並非藉由人工之逐步 操作，故自動化機械所接收者乃電腦指令，且其運轉及生產 為循環、重複之過程，原則上並不會停止或斷電，從而，就 其危險部分且作業有危害之虞者，始需設置具有連鎖性能之 安全門，防範勞工不慎跌入或基於特定目的有意進入時，均 可中斷自動化機械原先僅聽取電腦指令之特性，使得危險部 分因此停止運轉、生產。是以，自動化機械倘非進行循環、 重複之運轉、生產作業，而係由人工逐步操作以決定機械的 每一個動作，此時自動化機器之危險性既繫諸於人為因素， 可藉由正確之操作方式排除危險，則此種人為因素所形成之 風險，即應不在本款保護義務之規範意旨內，始可區隔「物 之設置、管理疏失」與「人之作業、監督、指示疏失」二者 間界線何在，此亦可由立法理由中敘及：勞工於「作業中」 打開安全門，將身體伸入機器維修調整，造成被夾致死職業 災害等語中，強調自動化機械之「作業中」為本款之成立前 提，而獲得印證。
肆、公訴意旨認為被告林坤右涉有上開罪嫌，無非係以被告林坤 右於警詢及偵查時供述在卷，並有證人即共同被告陳光重於 警詢及偵查時之供述可佐，復有廣嘉公司之臺中市政府營利 事業登記證、經濟部工廠登記證、行政院勞工委員會南區勞 動檢查所（下稱勞委會南檢所）100年12月19 日勞南檢製字 第00000000000 號函檢附職業災害檢查報告書、嘉義縣警察 局水上分局（下稱水上分局）100年8月22日嘉水警偵字第00 00000000 號函檢附刑案現場勘察紀錄表（含勘察照片35張） 各1份及臺灣嘉義地方法院檢察署相驗筆錄2紙、相驗屍體證 明書1紙、檢驗報告書1份、水上分局100年8月25日嘉水警偵 字第0000000000號函檢附相驗照片14張等在卷可稽，為其主 要論據。
伍、訊據被告林坤右固不否認其為廣嘉公司之負責人，以及被害 人鄧文石於上揭時、地，因共同被告陳光重為將本件平軋機 歸零，在機台前端按下啟動按鈕試運轉時，機台內之抓紙牙 排運作，致使處在機台後方紙板製品出料口之被害人遭抓紙 牙排夾住頸部，當場因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡等情 ，惟堅詞否認有何業務過失致死、雇主未設置安全設施致生 職業災害之罪嫌。辯稱：實際上這台機器（指本件發生事故 之平軋機）是有雙層護罩，勞委會南檢所係對這台機器不是 很瞭解，才誤解機器的構造；而事發當天並不是加班，是陳 光重與被害人二人打翻漿糊，自願去清除，後來陳光重發現 平軋機沒有歸零校正，他就去操作，這項工作應該是要在每 日下班前，於停機前來完成，是有權限操作平軋機者之業務 範圍等語。辯護人則以：⑴案發時非被害人之工作時間，且 被害人之工作內容係整理紙箱，不包括協助陳光重操作平軋 機、及站在機台後端窗口朝機台內觀看，被害人違反公司規 定，於非上班時間操作非工作內容之機器肇災，非被告林坤 右所能防範，被告林坤右並無疏失；⑵肇災之平軋機於案發 時控制切換鈕係轉至「前」，其啟動、運轉僅需陳光重操作 前端控制面板，無需被害人在後端控制面板協助操作，而後 端控制面板可控制紙板出料升降平台（即收紙安全主台，下 稱主台）於紙張未滿量而未降至底部時，想取出時可操作取 出，然案發時主台並無紙張，故主台係於升起位置，被害人 卻於主台無紙張位處高點位置，於後端控制面板操作主台下 降，並打開收紙安全補台（下稱補台），進入站在主台上， 陳光重因不知被害人站在其內，仍繼續於前端控制面板操作 ，以致抓紙牙排運轉而夾住被害人頸部發生本件事故，惟被 害人自行於後端控制面板操作收紙台鈕，使主台下降鈕、補 台退鈕，以下降主台、打開補台、進入站在主台上致死之行 為，超乎常情，違背該機器原理與一般人經驗法則，非被告 林坤右所能預料；⑶本件之平軋機後端收紙台設計有兩層護 網，第一層即補台，僅於機器運轉時配合抓紙牙排抓紙，其 內無紙張抓取時，補台合上未打開，即令將主台降至底部， 人站在其下也不會有遭抓紙牙排夾傷之虞，第二層則為主台 ，此台於其內無紙張時位於最高點，隨著承接紙張數量增加 而下降，因為實心設計，接觸不到抓紙牙排，故人站在其下 也不會遭設置於收紙台上方之抓紙牙排夾傷之虞，除非將主 台下降、補台打開，然此時高度為127公分，成年人須屈膝 站於收紙台將頭伸出已打開之補台，機器運轉時才會遭抓紙 牙排擊中，故此平軋機之主台、補台設計，具有二層防護功 能，並無設計上之缺失或須另設置防護網，且如於收紙出口
設置防護網等裝置，機器自動運轉至紙板滿量時，欲收紙時 尚需打開防護網，增添不便，且縱令有此設置，如勞工有意 進入，亦得打開防護網後依上操作主台、補台並進入其內， 同樣可能在機器運轉時遭抓紙牙排夾傷，是就肇災平軋機台 ，被告林坤右並無疏失未設置防護設施，檢察官未詳予審酌 ，認被告林坤右涉有上開罪嫌，應有違誤等語，為被告林坤 右辯護。
陸、經查：
一、本件事故發生前，於100年8月16日晚上11時11分許，在被告 林坤右為負責人之廣嘉公司工廠內，共同被告陳光重為就本 件平軋機進行歸零校正之工作，其調整完平軋機設定後，站 在機台之前端控制面板處，欲啟動按鈕試運轉，當時站在機 台後方之被害人鄧文石則以右手將後端控制面板上「紙板製 品出料升降平台下降按鈕」按下，並由平軋機後端「紙板製 品出料口」進入「紙板製品出料升降平台」，於同日晚上11 時13分20秒，站在機台前端控制面板處之陳光重隨即按下啟 動按鈕，平軋機台一開始運作，致使當時在機台後方「紙板 製品出料升降平台」上之被害人遭抓紙牙排夾住頸部，當場 因頭頸部受有鈍力損傷而不治死亡等節，業經共同被告陳光 重於警詢、偵查時供陳在卷（見相卷第3至5、20至22、27至 28、92至94頁），並有廣嘉公司之臺中市政府營利事業登記 證、經濟部工廠登記證、水上分局100年8月22日嘉水警偵字 第0000000000號函檢附刑案現場勘察紀錄表（含勘察照片35 張）各1份、臺灣嘉義地方法院檢察署相驗筆錄2紙、相驗屍 體證明書1紙、檢驗報告書1份、水上分局100年8月25日嘉水 警偵字第0000000000號函檢附相驗照片14張等附卷可佐（見 相卷第19、24至66、76、79、125至152、134至135頁），此 部分事實先堪認定。又檢察官所提出之上揭證據，固然得以 證明被告林坤右為廣嘉公司負責人暨該公司工廠之場所負責 人，亦為陳光重與被害人之雇主，且被害人係因陳光重操作 本件平軋機之歸零校正工作時，遭平軋機台內之抓紙牙排夾 住頸部，致受有前述傷害而不治死亡等情無訛，惟公訴意旨 認被告林坤右就本件被害人之死亡，亦成立業務過失致死、 雇主未設置安全設施致生職業災害等罪，所依憑者應為上揭 勞委會南檢所提出之職業災害檢查報告書，當中敘及本件災 害發生之間接原因為：「對於平軋機之自動化機械具有危險 之部分未設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門等設備」 （見相卷第 129頁正面）。從而，被告林坤右既為廣嘉公司 之雇主，負有本件平軋機之設置、管理責任，經參酌公訴意 旨、被告林坤右及其辯護人之辯解後，本院認爭點應在於：
⑴本件平軋機既屬於自動化機械，則關於該機台後端紙板製 品出料口處，是否屬機械具有危險之部分且作業有危害勞工 之虞？若屬之，是否已有設置護罩、護圍或具有連鎖性能之 安全門？⑵事發當時，共同被告陳光重係就本件平軋機進行 歸零校正工作，因其按下啟動按鈕，使得機台內抓紙牙排運 作，致由紙板製品出料口進入機台內升降平台之被害人遭抓 紙牙排夾住頸部，最終因而死亡。就被害人之死亡結果，是 否亦係因平軋機後端紙板製品出料口未設置護罩、護圍或具 有連鎖性能之安全門，而可歸責於被告林坤右？另被告林坤 右對被害人之死亡結果，是否具有監督注意義務而可加以防 範？
二、首應探究者，在於本件平軋機之後端紙板製品出料口，是否 為具有危險之部分且作業有危害勞工之虞，肯定之下，再進 一步認定該平軋機關於安全設施之設置，是否已符合勞工安 全衛生設施規則第58條第5款之規定：
（一）為瞭解本件平軋機運作情形，本院於102年5月27日（第一 次）、102年10月18日（第二次）2次至廣嘉公司工廠內， 分別就該平軋機關於「機器外觀構造」、「機台後端紙板 製品出料口之構造及其操作」、「自動化生產紙板過程」 、「機器歸零校正工作」、「機器故障排除」、「危險排 除之設置」等項目進行勘驗，並拍攝取證照片，勘驗後顯 示：
1.「機器外觀構造」（第一次，勘驗結果第一、二、七、八 點；第二次，勘驗結果第一、二點）─
⑴勘驗機器為立盛機械有限公司生產之機器，機器前端控 制面板按鈕如100年度相字第474號卷照片編號 9所示， 後端控制面板如同卷同頁編號10所示。機器後端產出口 如同卷第41頁編號 4照片所示。（見相卷第41、44頁， 另可參照本院卷一第156、158、162、167頁之照片） ⑵機器後方產出台，生產過程會有鳴笛聲響，機台右側靠 鐵製階梯處，有鐵製格窗護欄。機器的主台是如本院卷 第91頁照片下方人手指處鐵製平台，補台如本院卷第89 頁照片上方隔柵欄所示。機台後方有1 個手拉之透明安 全門。（見本院卷一第 89、91頁，另可參照同卷第154 、160、170至171頁之照片）
⑶機器的右側目前設有鐵製柵欄，後端控制面板下方，設 有鐵製之柵欄，該柵欄係案發後，經南檢所指示所設。 詢問南檢所人員，南檢所檢驗報告所指未設柵欄，是指 機器後方紙箱板產出口。（見本院卷一第170 頁、本院 卷二第97頁之照片）
⑷機器前段為送紙部，中段為主機，後段為收紙部，拍攝 送紙部入口、左右側、主機左右側（見本院卷及收紙部 左右側、後端開口照片（見本院卷二第61至67、73至74 、89至90、92頁之照片）附卷。
⑸機器中段主機部份，左右側有金屬機殼包覆，後段收紙 部上方有玻璃隔離，收紙開口高度約126 公分，寬度約 183 公分，故除非進入該開口內部並站立，否則機器運 作時，人員不會接觸到主機內運作之抓紙牙排。 2.「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」（第一次， 勘驗結果第五點；第二次，勘驗結果第三點）─
⑴開關控制至前端時，後端控制鈕最左側主台、補台上下 鍵，及左方第二排最下方收紙台自動手動按鈕仍可操作 ，經命立盛公司人員現場操作後，切換到前端控制模式 ，發現後方，按主台、補台上下鍵，主台可正常上下， 補台可打開開關，但這只限於收紙台手動模式。 ⑵機器後端收紙部開口，由下依序往上為主台、補台及抓 紙牙排，抓紙牙排最靠近收紙部上方以玻璃隔離處，有 站立格柵狀之齊紙排（又稱後檔，打開隔離玻璃拍攝照 片附卷），在齊紙排上方有 2顆紅外線裝置，右側為平 行、左側為直立，2 顆紅外線高度有距離差，平行放置 的紅外線裝置控制補台打開，直立放置的紅外線裝置控 制補台打開之後主台下降的高度。補台下方與主台之間 另有2顆紅外線，該2顆紅外線設立位置在補台關閉位置 最前端，目的在有人進入為該 2顆紅外線偵測到時，補 台不會關閉，避免補台傷人（拍攝照片）。在後端收紙 部出口左下方有一微動開關（藍色）距離地面約29公分 。102年5月27日勘驗結果第五點應予補充。（見本院卷 二第48至50、53、55至56、58、60至61、68至71、85至 88頁之照片）
3.「自動化生產紙板過程」（第一次，勘驗結果第三點；第 二次，勘驗結果第四點）─
⑴機器生產時，補台會先關閉，主台上升，主台上會放一 棧板，隨著紙板生產數量越多，主台會往下，到一定數 量後，補台會關閉，再用堆高機棧板上紙板上帶出，重 複生產流程。
⑵機器自動生產時，一開始補台是關閉，主台上升，成品 先落在補台，達到約齊紙排一半高度時，補台打開，成 品落在主台，之後補台即未再關閉，主台則每隔一段時 間即會向下移動一段距離，成品堆疊於主台上，成品最 上方與運作中之抓紙牙排，由外觀看，並無明顯空隙，
經實際測量運轉後的成品在主台因微動開關作動而停止 在底部時，補台關閉，成品最高度距離補台約 9公分。 拍攝機器運轉過程、拍攝照片附卷。原102年5月27日勘 驗結果第三點應予補充。（見本院卷二第71至72、76至 83頁之照片）
4.「機器歸零校正工作」（第一次，勘驗結果第四、六、九 點；第二次，勘驗結果第六點）─
⑴一般正常作業情形，主台會下降到最下方，方便清理剩 餘紙張，補台打開，以方便清掃。要校正歸零時，必須 把開關切換至前端，並且把主台上升，補台關閉，作校 正者，必須按警鈴發出聲響警示，再按寸動按鈕，讓牙 爪組的位置定位，讓明日工作者不用再校正。
⑵機器校正時，按寸動，因本身機器構造是鏈條式排齒， 補台上方有直立柵欄狀齊紙器，左右兩側有側拍，寸動 按比較久時，排齒會快速往機器後方移動，會通過柵欄 狀的齊紙器。
⑶機器後方有一紅色警示燈，機器校正時，紅色警示燈會 亮，機器關閉時，紅色警示燈會熄滅，目前機器後方警 示燈是後來才安裝的。（見本院卷一第 155、170、172 頁）
⑷校正過程除如前次102年5月27日勘驗結果四所述情形外 ，經現場測試，將主台下降，補台打開時，在前端按寸 動，抓紙牙排仍會動作，如果這時將收紙台上方安全玻 璃打開，這時按前方寸動開關，抓紙牙排仍不會運作。 所謂機器校正，係指操作人員在前端按寸動裝置，使抓 紙牙排組中其中一個抓紙牙排定位在固定位置，這時軋 合台就在正確位置，避免軋合台變形，寸動開關按越久 ，抓紙牙排會作動越快。
5.「機器故障排除」（第一次，勘驗結果第十點；第二次， 勘驗結果第五點）─
⑴生產過程中，如遇到機器卡紙時，不管補台是關閉或開 啟，要排除故障或卡紙，須先將主台降下，排除卡紙後 ，先關閉補台，再將主台上升，重新按啟動才能生產。 ⑵生產過程中，如遇卡紙，機器會停止運作，所以如果成 品高度不足以讓補台打開，這時補台就是在關閉狀態， 如果成品厚度已達使補台打開，成品落在主台時，因機 器停止運作，補台仍會維持在開啟狀態，不管補台關閉 或開啟，要排除故障或卡紙，要切為手動模式，須先將 機器後端收紙部上方安全玻璃打開，打開後會斷電，除 了補台為方便維修，補台還可以開啟關閉外，均須將主
台降下，排除卡紙或故障後，先關閉補台，再將主台上 升，重新啟動才能生產，現場以紙板遮住齊紙排下方控 制補台開關紅外線開關時，按補台前進或退出的按鈕， 機器因紅外線作動，補台不會關閉。102年5月27日勘驗 結果第十點，應予修正補充。
6.「危險排除之設置」（第二次，勘驗結果第七、八點）─
⑴機器後端設有2個緊急按鈕，前端設有1個緊急按鈕，按 下緊急按鈕，機器不供電，抓紙牙排無法運作，補台也 不會運作。（見本院卷二第93至96頁之照片） ⑵被告林坤右、辯護人張巧妍律師表示這台機器為了避免 人為不當進入收紙台開口處站立造成危險，設有緊急按 鈕，按下後所有抓紙牙排、主台、補台都不會運作；打 開安全玻璃後，主台、抓紙牙排沒辦法運作，但補台仍 可開啟、關閉；如果碰到齊紙排下方偵測之範圍，補台 無法關閉，但這 2顆紅外線開關僅控制補台的關閉與開 啟，抓紙牙排不在該裝置控制的範圍。
（二）上開勘驗結果，有本院102年5 月27日及102年10月18日之 勘驗筆錄2份及取證照片70張、本院102年11月19日之審判 筆錄可稽（見本院卷一第150至172頁、本院卷二第42至97 頁、第111 頁正面）。經勘驗後可知，本件平軋機為自動 化機械，生產紙板之作業過程係經電腦數值控制，自屬勞 工安全衛生設施規則第58條第5 款之規範客體無疑，然對 本件平軋機具有危險之部分，於作業有危害勞工之虞者， 應以該平軋機處於「自動化生產紙板」之作業時，確實存 有特定部分足以危害勞工之人身安全，始可認被告林坤右 負有本款所定安全設施之設置義務，此業已詳述如前。從 而，本院認：
1.本件平軋機可分為機器前段送紙部、中段主機及後段收紙 部，而抓紙牙排為鏈條式排齒，正常運轉下係從機器中段 主機開始快速往後段收紙部移動，通過補台上方之直立柵 欄狀齊紙排後，於接近機器後段收紙部上方安全玻璃時， 即往回折返機器中段主機，呈現橢圓狀之循環路徑，故於 自動化生產時，抓紙牙排所通過之機器部位，就中段主機 ，在其左右側皆有金屬機殼包覆，另就後段收紙部，後端 下方入口（即公訴意旨所稱之紙板製品出料口，以下同） 之上方則有手拉安全玻璃隔離，是以，除非有意自機器後 端下方入口進入，並將主台下降，補台打開，站立在此開 口內部，否則本件平軋機於自動化生產時，人員並不會接 觸到運作中之抓紙牙排，此有前開「機器外觀構造」之勘 驗結果可供參佐。
2.再者，本件平軋機於自動化生產作業時，機器後段之收紙 部，就其後端而言，雖上方之安全玻璃為手拉式而得以開 啟，且下方之入口為開放式，得任意進入，惟查： ⑴自機器後端上方觀看，因平軋機自動化生產紙板時，抓 紙牙排之運轉路徑將通過或甚為接近此部分，而抓紙牙 排既為本件肇災之機械部位，當屬具有危險且作業有危 害勞工之虞之部分無疑，故在將安全玻璃拉開時，人員 即可能直接接觸到抓紙牙排，然此安全玻璃本身即係具 有連鎖性安全門之功能，將之拉開後，抓紙牙排便停止 運作，此節有上開「危險排除之設置」之勘驗結果可證 ，是當人員欲從此處進行抓紙牙排、齊紙排等部分之維 修、調整或障礙排除時，自無遭抓紙牙排傷及之疑慮。 ⑵另機器後端下方之入口，係呈開放式未予關閉之情形， 是以，任何人員均可在本件平軋機自動化生產時進入其 內。然查：機器在開始生產紙板時，係補台關閉，主台 上升，主台上並放有一棧板準備承接生產之紙板，而因 抓紙牙排係在主機內將紙張按設計軋合成模，隨後將紙 板成品帶到收紙部並掉落在補台上，起初補台為關閉狀 態，縱抓紙牙排通過補台上方，亦因有主台、補台之隔 離，無從令進入出料口之人員接觸到。嗣因裝置在接近 齊紙排處之兩顆紅外線依序作動，第一顆紅外線作動時 ，補台會打開，另一顆紅外線作動時，計時器就會開始 作用，控制主台之逐次下降時間，此等設計，使得紙板 成品在由主台承接後，其高度均高於打開後之補台，約 在補台上方之齊紙排一半左右；因此，補台打開後，紙 板成品即落在主台之棧板上，主台並每隔一段時間向下 移動，由外觀之，主台上因堆疊紙板成品，補台持續打 開未關閉，然隨著主台逐次下降，紙板成品量也堆疊得 更高，故主台與上方之抓紙牙排間，並無明顯空隙存在 ，而可使進入之人員接觸到。最後，當主台下降之位置 抵達離地面高度約29公分時，此際該入口左下方之藍色 微動開關因而作動，使主台直接下降至最底部，且因微 動開關將訊號傳至機器前端之進接開關，補台同時關閉 ，是縱然補台最終距離紙板成品最高處有 9公分之空隙 ，因產生此空隙之瞬間，補台已閉合，故進入該入口之 人員，亦甚難接觸到補台上方之抓紙牙排等情，除有前 揭「機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」、「自 動化生產紙板過程」等項目之勘驗結果足佐外，並經本 院於審判程序中，傳喚本件平軋機之銷售廠商立盛機械 股份有限公司之裝機、維修人員林朝章到庭後證述明確
（見本院卷二第26頁正面至第27頁正面）。由上顯見， 在自動化生產時，機器後端下方雖有開放式入口，然因 主台、補台之運轉模式，使得進入之人員並不會接觸到 抓紙牙排，故就公訴意旨所稱之紙板製品出料口而言， 縱為本件平軋機在自動化生產時具有危險之部分，然在 作業上並無危害勞工之虞，自無在此設置護罩、護圍或 具有連鎖性能安全門之必要。
⑶此外，本件平軋機之補台，屬於柵欄狀之支排設計，於 自動化生產過程中，因紅外線作動而打開後，依上說明 ，因紙板成品之堆疊使然，雖不會產生明顯空隙，然若 有人員於作業時仍進入到與補台等高之位置時，因補台 下方與主台間另設置有2顆紅外線，此2顆紅外線作用在 於偵測到人員進入時，補台即不會關閉，故有關其柵欄 狀之支排設計，即無傷及人員之危險，此情則有前揭「 機台後端紙板製品出料口之構造及其操作」之勘驗結果 為憑。末查本件平軋機之主台外觀上為鐵製，故於自動 化生產過程中，因紅外線作動後，依計時器設定而逐次 下降時，仍具有危險性，然證人林朝章證稱：主台馬達 有裝設煞車控制，機制是煞車一直運作中，維持主台不 會掉落，只有在接受到訊號有供電時，才會通電讓主台 下降，如果斷電或者機器卡紙停止運作時，主台的煞車 裝置還是有作用，不會掉下來等語甚詳（見本院卷二第 27 頁正面），是有關主台之瞬間墜落而傷及人員之危 險性，自可予排除。
3.另由勞工安全衛生設施規則第58條第5 款之立法理由觀之 ，自動化機械具有危險之部分且作業有危害勞工之虞，課 予雇主設置安全設施義務，正係欲防範勞工於作業中打開 安全門，將身體伸入機器維修調整時，可能造成捲夾致死 之職業災害所訂定，故本件平軋機於自動化生產紙板時， 若遇有卡紙、機器故障等情形時，操作人員便可能進到機 器內作上開狀況之排除或維修調整，而接觸到具有危險之 部分即抓紙牙排，故仍有必要檢視在此種情況下，該平軋 機是否已依上開規範設置安全設施。就此，證人林朝章證 稱：這台機器後端，要有手動之開關，一般作用是在方便 檢查，如果使用手動之方式，主台上升下降與補台開閉， 都是用手動的方式，故障排除、檢查成品、校正、清潔都 需要用到手動，如果切到手動，為了安全，機器應該要斷 電，等到故障排除或者工作完成，才復電回復運作，因此 要做故障排除等工作，必須先移到手動裝置，將主台補台 打開，斷電後再進行工作，這樣才是標準程序，這台機器
之安全玻璃，其功能在於機器前方、中段、後段，若有故 障需要排除時，故障若是在前方，打開安全玻璃，機器就 不會動等語綦詳（見本院卷二第27頁正反面、第28頁反面 ），亦有上揭「機器故障排除」之勘驗結果足稽。是以， 本件平軋機在生產過程中，如遇到機器卡紙時，機器會停 止運作，惟並非斷電狀態，此時補台是否打開，需視紙板 成品之厚度情形，是否已偵測到齊紙排附近之第一顆紅外 線而定，而不管補台係開啟或關閉，要進行卡紙或故障排 除時，應切為手動模式，目的在於得逕行操作主台之升降 、補台之開閉，調整出適當空間令人員得以入內至補台上 方，對卡紙或故障部位如收紙部、主機等處，進行維修調 整，然均須先將機器後端上方安全玻璃打開，打開後便會 斷電，除了補台仍可由機器之控制面板操作開閉外（然進 入之人員並無遭補台之柵欄狀支排傷及之可能，人員進入 後，主台、補台間之 2顆紅外線即會偵測，使得補台不會 於此際關閉，已如前述），主台及抓紙牙排均不會再運轉 ，直至排除卡紙或故障後，再關閉補台，將主台上升，重 新啟動後才能生產，此乃一標準操作程序，若人員遵循此 流程進行卡紙或故障排除之工作，自無遭抓紙牙排傷及之 危險。復參本件平軋機之手動切換裝置，係在機器後段左
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