宣 示 判 決 筆 錄
102年度北保險簡字第5號
原 告 童小玲
訴訟代理人 郝燮戈律師
複 代理人 陳克易
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
林智偉
蔡士彥
上列當事人間102 年度北保險簡字第5 號請求給付保險金事件，
於中華民國102 年12月11日言詞辯論終結，同年月31日下午4時
在本院臺北簡易庭第3 法庭公開宣示判決，出席職員如下︰
法 官 沈佳宜
書記官 陳紀元
通 譯 黃蕙華
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、事實及其理由要領，記載於下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾萬肆仟伍百元，及自民國一零一年九月二十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣貳拾萬肆仟伍百元或同額之國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴原聲明第一項請求 被告應給付原告新臺幣（下同）221,500 元，及自起訴狀繕 本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利 息。嗣於訴訟進行中變更為被告應給付原告204,500 元，及 自民國101 年9 月21日起至清償日止，按週年利率百分之十 計算之利息，核屬減縮應受判決事項之聲明，合於上開條文 之規定，應予准許。
二、原告主張：原告於81年10月26日以自己為被保險人向被告投 保「萬代福211 終身壽險」，後於86年7 月26日轉換為「美 滿人生312 終身壽險」，嗣又於87年5 月14日附加「溫心住 院日額保險附約」（下稱溫心附約）、約定日額1,000 元，
並再於90年3 月8 日附加「新溫心住院日額保險附約」（下 稱新溫心附約）、約定日額500 元。後訴外人李梅桂即原告 之母又於91年7 月25日以原告為被保險人分別向被告投保「 鍾意終身保險」（保單號碼：0000000000號），並附加新溫 心附約約定日額1,000 元、「安康住院醫療終身健康保險」 （保單號碼：0000000000號）並附加新溫心附約約定日額1, 000 元。原告因右肩不適而於財團法人佛教花蓮慈濟綜合醫 院（下稱慈濟醫院）就診，經醫生建議在101 年7 月2 日辦 理住院以進行詳細檢查及疼痛控制，並於同年月10日進行「 右側人工肩關節手術後拔除部分植入物手術」，因右肩於術 後仍疼痛不止而續行住院接受疼痛控制，最後於同年8 月24 日出院，是經醫師診斷需住院並確實接受醫療之日數為54日 ，且合於上述溫心附約第3 條、新溫心附約第2 條第11項、 第3 條等關於住院治療之規定，然其依上述保險契約向被告 請求此部份期間之住院醫療保險金，卻遭被告以原告於前開 住院期間僅接受疼痛控制而無接受其他治療，且依原告之生 命跡象及行動能力得藉由門診進行上述治療，並無住院治療 之必要為由而拒絕給付保險金，爰基於上述保險契約關係請 求被告給付住院醫療保險金204,500 元等語。並聲明：㈠被 告應給付原告204,500 元，及自101 年9 月21日起至清償日 止，按週年利率百分之十計算之利息；㈡原告願供擔保請准 就前項聲明為假執行之宣告。
二、被告則以：上揭溫心附約第3 條、新溫心附約第2 條第11項 、第3 條中關於「經醫師診斷確定，必須且經住院治療」及 「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之意義，不應僅以實際 治療之醫師認定有住院必要性即為已足，更應指認以具有相 同專業醫師，於相同情形皆會診斷具有住院之必要性者，方 符合上述條款之規定。而對原告入院接受上述手術之事實， 被告已依約給付原告101 年7 月2 日至同年月21日之住院醫 療日額保險金及同年月10日之手術保險金，至原告於101 年 7 月22日至同年8 月24日之住院期間，因原告之術後傷口已 於101 年7 月20日癒合拆線，並無再行住院治療以處理傷口 之必要，且原告於該等住院期間除因輕度疼痛而接受疼痛控 制外，並未接受其他積極治療及處理，且該等疼痛控制實可 藉門診加以實施，實無住院接受治療之必要性，故與前述契 約條款不合，是被告拒絕給付此段住院期間的住院醫療日額 保險金自屬有理等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡願 提供國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單為擔保，請准 免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於81年10月26日以自己為被保險人向被告投保「萬代福 211 終身壽險」，後於86年7 月26日轉換為「美滿人生312 終身壽險」，嗣於87年5 月14日附加溫心附約，約定日額1, 000 元，90年3 月8 日附加新溫心附約，約定日額500 元。 ㈡原告之母李梅桂於91年7 月25日以原告為被保險人分別向被 告投保「鍾意終身保險」（保單號碼：0000000000號），並 附加新溫心附約約定日額1,000 元、「安康住院醫療終身健 康保險」（保單號碼：0000 000000 號）並附加新溫心附約 約定日額1,000 元。
㈢原告因右肩不適就診於慈濟醫院，經醫師診斷後建議入詳檢 及疼痛控制，於101 年7 月2 日辦理住院，並於同年月10日 進行「右側人工肩關節手術後拔除部分植入物手術」，術後 續住院接受疼痛控制，於同年8 月24日出院，共住院54日。 ㈣被告已給付101 年7 月2 日至21日之住院及手術保險金121, 450 元，惟拒絕給付原告在101 年7 月22日至8 月24日期間 之住院醫療保險金204,500 元。
四、原告另主張其於101 年7 月22日至8 月24日之住院醫療屬前 述溫心附約第3 條、新溫心附約第2 條第11項、第3 條中關 於「經醫師診斷確定，必須且經住院治療」及「經醫師診斷 ，必須入住醫院診療」之情形，故被告應依約給付住院醫療 保險金204,500 元等情，惟遭被告否認，並以前詞置辯。是 本件應審酌之爭點厥為原告於101 年7 月22日至8 月24日之 住院醫療期間是否屬前述溫心附約第3 條、新溫心附約第2 條第11項、第3 條中關於「經醫師診斷確定，必須且經住院 治療」及「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之情形： ㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則」，保險法第54條第2 項訂有明文。然按「解釋契約，固 須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契 約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨 契約文字而更為曲解」，已據最高法院17年上字第1118號著 為判例。查卷附溫心附約第3 條約定：「被保險人於本附約 有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷確定，必須且經住院 治療時，被告... 依照本附約的約定給付各項醫療保險金」 、新溫心附約第2 條第11款約定：「本附約所稱『住院』， 係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診 療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、安 康住院醫療終身健康保險契約條款第4 條第5 款約定：「本 契約所謂『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷 ，必須入住醫院診療時，經正式辨理住院手續並確實在醫院
接受診療者」（詳本院卷第83、90、96頁），是上述文字均 已表明若被保險人必須因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住 醫院診療，且經正式辦理住院並確實在醫院接受診療者，被 告即有依約給付「住院醫療保險金」之義務。
㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文。經查：
⒈原告因右肩不適就診於慈濟醫院，經其主治醫師陳英和診斷 後建議入詳檢及疼痛控制，於101 年7 月2 日辦理住院，並 於同年月10日進行「右側人工肩關節手術後拔除部分植入物 手術」，同年月20日接受傷口拆線後，慈濟醫院之護理人員 於101 年7 月21日上午9 時50分許曾為原告提供出院準備服 務，但後原告又出現身體活動功能障礙與急性疼痛等症狀， 後並經原告之主治醫師陳英和診斷認為原告之右肩除患有肩 關節病變外，尚合併交感神經失養症，且後者導致患部極度 疼痛，故101 年7 月20日雖行傷口拆線，然疼痛治療的必要 性仍存在，故須延長住院日期以敷患者醫療上的需求，而原 告之手術部位持續疼痛並無法以門診方式治療，必須住院以 接受疼痛控制，嗣慈濟醫院之護理人員於101 年7 月22日至 同年8 月24日間於原告表示其右肩酸痛時，施以配西汀50毫 克及抗組織胺30毫克治療等情，業有慈濟醫院診斷證明書、 被告提出之慈濟醫院陳英和醫師函覆各1 份及慈濟醫院住院 病患護理照護紀錄在卷足參（詳本院卷第105 、117 、20至 56頁），且為被告所不爭執，應堪信為真實。 ⒉至被告辯稱原告於101 年7 月22日至同年8 月24日在慈濟醫 院接受之疼痛控制實可藉由門診治療處理，且原告之疼痛狀 況於接受上述期間之疼痛控制後並未改善，同年8 月24日出 院後即攜帶口服藥物自行回家服用止痛，顯見原告之主治醫 師所為之診斷與其他醫師相較，欠缺專業判斷之一致性，故 原告於上述期間所接受之疼痛控制與上述契約條款之「必須 且經住院治療」之要件不合一節，經本院囑託財團法人臺灣 基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（下稱 馬偕醫院）就原告於101 年7 月22日以後是否仍有住院之必 要及原告於101 年7 月22日至同年8 月24日在慈濟醫院接受 之疼痛控制是否完全無法以口服藥物方式於門診接受治療進 行鑑定，鑑定結果認為根據慈濟醫院住院病患護理照護紀錄 只能了解被告於101 年7 月22日之後有疼痛加劇之狀況而有 感染的可能，但欠缺更進一步的資訊以判斷有無住院的必要 ，且上述護理紀錄雖有顯示原告相當頻繁的要求針劑止痛藥 物給予，但因無醫囑紀錄可顯示是否有用口服止痛藥嘗試作 疼痛控制，無法判斷是否可以改門診治療等語，此有該院10
2 年8 月5 日馬院醫骨字第0000000000號函附鑑定報告書在 卷可考（詳本院卷第181 頁），是無法僅憑上述鑑定報告逕 行認定原告並無於慈濟醫院住院並接受疼痛治療之必要性。 ⒊又兩造曾至請財團法人金融消費評議中心申請評議，該中心 評議委員會受理後曾向該中心顧問蔡文基醫師諮詢意見，而 蔡文基醫師認為原告之接受手術所生之傷口問題已於101 年 7 月20日癒合拆線時完成治療而無須再住院，但依原告護理 紀錄所載，原告於101 年7 月2 日入住慈濟醫院後，每隔6 小時即需施打1 次配西汀及抗組織胺，而手術後更需要每4 小時施打一次，故蔡文基醫師認原告是配西汀麻醉藥品成癮 的患者，延長住院只是因為無法戒斷配西汀藥物依賴等情， 業有財團法人金融消費評議中心102 年10月4 日金評議字第 00000000000 號函附之預審意見1 紙附卷可稽，經本院囑託 馬偕醫院就原告是否為配西汀麻醉藥物成癮之患者、延長住 院是否係因無法戒斷配西汀藥物依賴所致、併用配西汀麻醉 藥品及抗組織胺產生之作用、效果及是否會導致成癮等節再 行鑑定，該院函覆略以：自原告之病歷內容無法看出其是否 有配西汀及抗組織胺的成癮事實，但原告於開刀後三、四星 期後一日內多次要求施打前述藥物，確有物質濫用之疑慮； 而因原告之病歷未載有原告是否併用其他口服止痛藥物，故 難判定延長住院與使用配西汀及抗組織胺有關，但無法排除 該等可能性，而配西汀具有成癮風險、抗組織並無成癮性但 有嗜睡作用而致病人有可能對此感覺形成依賴等語，另有該 院102 年11月19日馬院字第0000000000號函附鑑定報告書1 紙在卷可參（詳本院卷第216 頁），則原告是否確為配西汀 麻醉藥物成癮之患者、延長住院是否係因無法戒斷配西汀藥 物依賴所致等情，尚非無疑，又未能見被告提出其他事證以 為證明，故被告就其有利之事實尚未盡舉證之責，自難認所 為抗辯為可採。
⒋綜上所述，原告確是因其主治醫師診斷確定並認有接受疼痛 治療之必要，方於101 年7 月22日至8 月24日入住慈濟醫院 並接受疼痛治療，而被告又未能舉證證明前開期間原告確實 並無住院治療之必要，是自應認被告即有依「美滿人生312 終身壽險」附加溫心附約、「鍾意終身保險」附加新溫心附 約給付保險金之義務。
㈢另原告主張其依上述保險契約得向被告請求如附表所示之保 險金204,500 元等情，業為被告所不爭執，自堪信為真實， 故原告自得依前述保險契約，向被告請求給付204,500元。 ㈣又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五
日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定 期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條 定有明文。經查，被告已於101 年9 月20日拒絕給付如原告 之第一項聲明所示之保險金204,500 元等情，已有被告101 年12月25日國壽字第000000000 號函在卷足憑（詳本院卷第 57至58頁），是原告請求被告給付自原告申請理賠15日後之 101 年9 月21日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之 利息，洵屬有據，應予准許。
五、綜上所述，原告依前述保險契約請求被告給付住院醫療保險 金204,500 元，及自101 年9 月21日起至清償日止，按週年 利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。六、本件係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決，依同法第389 條第1 項第3 款規定，應依職權宣 告假執行，並依同法第392 條第2 項規定，依職權宣告被告 如預供擔保，得免為假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不 生影響，爰不另一一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436 條第2 項準用第78 條之規定。
中 華 民 國 102 年 12 月 31 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
書記官 陳紀元
法 官 沈佳宜
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 12 月 31 日
書記官 陳紀元
附表：原告請求金額明細表及計算式
一、「美滿人生312終生壽險」附加溫心附約（保單號碼： 0000000000）約定日額1,000元、附加新溫心附約約定日額 500元應給付之保險金共為71,500元：（一）溫心附約約定日額1,000元部分，依溫心附約第10條約定 ，按投保金額乘以實際住院日數34天，故此部分得請求之 住院醫療日額保險金為34,000元。
（二）新溫心附約約定日額500元部分：
1、住院日額保險金共計29,000元：
(1)第21天至第30天部分，依新溫心附約第11條第1項第1款約 定，按投保金額乘以實際住院日數10天，共計為5,000元
。
(2)第31天至第54天部分，依新溫心附約第11條第1項第2款第 2目約定，按投保金額2倍乘以實際住院日數24天，共計為 24,000元。
2、出院療養保險金部分，依新溫心附約第12條第1項約定， 按投保金額之半數乘以實際住院日數34天，共計為8,500 元。
二、「鍾意終身保險」附加新溫心附約約定日額1,000元(保單號 碼：0000000000)部分應給付之保險金為75,000元：（一）住院日額保險金共計58,000元：
1、第21天至第30天部分，依新溫心附約第11條第1項第1款約 定，按投保金額乘以實際住院日數10天，共計為10,000元 。
2、第31天至第54天部分，依新溫心附約第11條第1項第2款第 2目約定，按投保金額2倍乘以實際住院日數24天，共計為 48,000元。
（二）出院療養保險金部分，依新溫心附約第12條第1項約定， 按投保金額之半數乘以實際住院日數34天，共計為17,000 元。
三、「安康住院醫療終身健康保險」附加新溫心附約約定日額 1,000元(保單號碼：0000000000)之住院日額保險金為 58,000元：
（一）第21天至第30天部分，依新溫心附約第11條第1項第1款約 定，按投保金額乘以實際住院日數10天，共計為10,000 元。
（二）第31天至第54天部分，依新溫心附約第11條第1項第2款第 2目約定，按投保金額2倍乘以實際住院日數24天，共計為 48,000元。
四、被告應給付之保險金總計為204,500元。
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